UE 11 Revêtement cutané Pr. Boralevi Date : 01/02/2016 Promo : P2 2015-2016 Ronéistes : DA FONSECA Nicolas STH Sébastien Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignant : Pr. Boralevi I. Papules Lésions modifiant le relief de la peau 1. Papules épidermiques 2. Papules dermiques A. Oedémateuses B. Infiltrations cellulaires C. Métaboliques (par dépôt lipidique) D. Folliculaires E. Miliaires II. Nodules III. Tubercules IV. Végétations V. Tumeurs 1
Il va falloir que vous sachiez définir voire reconnaître une papule, un nodule, une végétation, un tubercule, un purpura, une tumeur (le mot tumeur est, dans la sémiologie, utilisé au sens de tuméfaction le mot tumeur n a aucune signification). Si on dit à un patient en général qu il a une tumeur, il entend qu il a un cancer. Tumeur ici signifie une tuméfaction. Ca peut être tout à fait bénin une tumeur mais c est quelque chose d assez volumineux. On est dans les lésions primitives, on a déjà fait les macules et là on va faire les lésions qui modifient le relief essentiellement ce sont : la papule, le nodule, la végétation et la tumeur (qu il manque). Cette diapo pas très bonne, elle a juste l intérêt de dire les lésions qui modifient le relief de la peau c est donc dans l idée que ce sont des lésions un peu épaisses. Il faut considérer que certaines de ces lésions sont épaisses mais peuvent être épaisses aussi en profondeur et vont être plutôt infiltrées plutôt qu avec un relief vraiment évident. Cette infiltration on ne la verra que lors de la palpation. Néanmoins cela fait partie du même groupe : ce sont des lésions en gros qui modifient le relief de la peau soit dans un sens soit dans l autre (soit dans la profondeur). Evidemment le relief ce n est pas uniquement le relief en surface. Ce sont des lésions palpables avec un contenu solide : papules, nodules etc. I. Les papules Papule : élevure cutanée, résistante et solide (mais pas forcément dure), ne renfermant pas de liquide. Dans le langage courant on pourrait parler de bouton. - Habituellement bien circonscrites (limitée) - Mesurant quelques mm de diamètre, en général moins d 1 cm - Peuvent s étaler ou s agglomérer pour former ce qu on appelle des plaques, des nappes papuleuses ou encore des placards papuleux (Habituellement parce que ça peut aussi être des papules isolées, typiquement des boutons de moustiques ce sont des papules isolées bien circonscrites qui ne mesurent que quelques mm de diamètre, mais parfois on pourra avoir des lésions en plaque, qu on appellera des plaques papuleuses, plus plaques d ailleurs que nappe.) Simplement à l examen, on peut avoir une idée de l origine de la papule : épidermique, dermique. Dans ce dernier cas, elles pourront être d origine œdémateuses, cellulaires, dysmétaboliques ou encore folliculaires. Une biopsie est parfois nécessaire mais l on peut très bien se retrouver face à une situation classique où le diagnostic sera purement clinique. 1. Papule épidermique : hyperplasie de l épiderme (acanthose) On a de petites lésions qui paraissent un peu colorées, comme pigmentées de petite taille qui sont millimétriques (environ 1 à 2 mm de diamètre) qui ont un léger relief. 2
Epaississement de l épiderme = acanthose. Petites papules épidermiques sont liées à une acanthose épidermique. Ces petites papules (situation commune) : forme de verrues, c est juste au niveau de l épiderme (on verra la verrue plus loin végétations) Ici pour ces toutes petites verrues qu on voit sur le visage (ce n est pas la localisation la plus commune, on la verra ça plutôt chez l enfant) ce sont plutôt des verrues planes. (Faux ami = petits éléments.) Si on fait une biopsie on verra juste un petit gonflement au niveau de l épiderme. Toutes les verrues sont dues à des papilloma virus qui infectent certains kératinocytes. Ce n est pas si fréquent que ça. Il n y a que quelques situations où on voit des papules purement épidermiques. Là ce sont quand même des jolies papules : on a une belle élevure, on est en surface de la peau boutons, plutôt circonscrits. Cela entraine un peu de démangeaison, il y a un peu d eczéma autour mais oublions ces trainées rouges à côté, ce qui compte ce sont ces 4/5 petits éléments en relief. D ailleurs si on veut être un petit peu plus précis : on voit au centre de la papule comme un petit cratère = papule ombiliquée, quand elles ont cet aspect comme un nombril, assez caractéristique de ces éléments. Ce ne sont pas vraiment des verrues, ce sont plus des molluscum contagiosum. Les molluscum contagiosum sont des lésions bénignes, extrêmement communes, extrêmement fréquentes chez l enfant, c est contagieux. C est pas dû à un HPV comme les verrues (c est pour ça que ce ne sont pas des verrues, le mot verrue est consacré aux lésions à papilloma virus) là c est dû à la famille des Pox virus (virus de la variole, qui a disparu mais c est un cousin éloigné qui persiste encore et beaucoup moins grave et qui va donner des infections souvent assez limitées assez durables (semaines ou mois) puis ça finit par disparaître). Donc on voit vraiment dans l épiderme une image en «corbeille à fruit». Ici, on parle de molluscum contagiosum. Dans les deux cas précédents, on peut en gros parler de «petites verrues». Il y a une infection des kératinocytes de l épiderme, ces derniers devenant globuleux, dystrophiques, amenant à une élévation de l épiderme. C est ici uniquement l épiderme qui intervient. 3
2. Papules dermiques A. Œdémateuses Ce sont des lésions papuleuses, pas toujours bien circonscrites. Ici, ce sont des lésions à bordures papuleuses. C est ce que l on retrouve dans l urticaire : lésion fugace, mobile qui amène à un gonflement de la peau. Le premier c est parce que les vaisseaux sanguins gonflent. Il y a une vasodilatation localisée, il y a même parfois un petit peu d œdème au niveau de l espace entre les vaisseaux et donc ça fait sur la peau des lésions qui ont des formes très variables. L urticaire Souvent l urticaire c est arciforme ou arrondi ou polycyclique, ça a un caractère mobile et migrateur, il y a un endroit souvent ou ça s efface et des endroits où ça recommence. Et on aura en surface des petites papules sans caractéristiques autres. C est souvent dans les lésions un peu arrondies c est la bordure qui est papuleuse. A droite sur les jambes : papules de tailles variables Les lésions beaucoup plus étendues sous forme de plaques papuleuses, ça donne souvent des dermatoses souvent très figurées, avec une bordure en relief avec un centre qui paraît assez clair à coté. On imagine donc bien que c est l œdème qui provoque ça. C est très aigu. Ce n est pas quelque chose qui dure sur des mois (il existe des formes chroniques mais pas ici) caractère fugace et migrateur. Mobile et fugace caractéristique de l urticaire. 4
Ici, c est vraiment ce qu on voit lors d un frottement avec une ortie par exemple. Ici ce ne sont pas des orties, mais c est une urticaire avec une vasodilatation qui est telle que ça finit par écraser les petits vaisseaux dermiques du coup ça apparaît blanc, entouré par un érythème (mal limité). Examen : On va reprendre cette image de dermographisme. Ici, on peut voir l aspect linéaire de la lésion, mais ce qui reste important, c est la notion de relief. 5
A gauche : c est un patient qui vient nous voir parce qu il a sur la peau un certain nombre de lésions. On les décrirait comme des macules pigmentées avec un bord un peu irrégulier, sauf qu il en a beaucoup et elles apparaissent progressivement. On parle ici du signe de DARRIER (œdème qui apparaît sur une lésion pigmentée lorsqu on la frotte) spécifique de la maladie qui est la mastocytose. C est une maladie où l on a de façon anormale des mastocytes qui lorsqu ils vont être frottés, vont libérer de l histamine. Les mastocytoses sont parfois des maladies graves donc à connaitre! La piqûre d insecte peut être considérée comme une papule qui aura dans un premier temps un aspect purement oedémateux puis oedémateux et cellulaire par la suite.. Ici ce sont des piqures d insecte : ce sont des papules œdémateuses. Si on faisait de la vitropression on verrait que ça disparaît, c est vraiment uniquement de la vasodilatation. Si on a beaucoup gratté, on a un peu irrité, abimé, du coup il peut y avoir un peu de purpura qui est lié simplement au frottement (mais c est anecdotique). Mais normalement dans une lésion commune ça disparait à la vitropression. Donc voilà, ça c est un autre exemple de papule œdémateuse une jolie piqure d insecte. B. Infiltration cellulaire Ce sont des lésions dues à une réaction cellulaire, avec de nombreuses cellules pouvant être impliquées : des cellules inflammatoires, des cellules tumorales Dans certains cas, la couleur peut avoir un intérêt selon les cellules impliquées. 6
En haut à droite : des papules monomorphes : on a l impression qu elles sont toutes à peu près de la même taille et font environ 2 mm. Dessous on a des papules d un peu plus grande taille (3-5 mm). Ces papules (d après l histoire clinique) sont assez durables (le patient a ça depuis plusieurs semaines. Quand on a ça, ça n évoque pas de lésion urticarienne (pas de pourtour érythémateux etc... Si on frotte un peu dessus ça ne fait rien) mais plutôt des papules par infiltration cellulaire. C est à dire qu il se passe quelque chose dans le derme et on a un afflux de cellules par endroits qui provoque du coup ces lésions. Quand on biopsie, on imagine qu on va trouver dans la biopsie un paquet cellulaire au niveau dermique. Ça c est la papule par infiltration dermique. Avec parfois des lésions qui sont à la fois des papules mais qui peuvent être distribuées sur des zones photo exposées (photo distribuées). Ici c est un lupus 7
Là c est une situation qu on voit chez les enfants en particulier, ce sont des petites papules (coloration un peu orangé) par infiltration due à des cellules : des histiocytes (ce ne sont plus des mastocytes). Les histiocytes se chargent de gras (histiocytes spumeux) et donnent cet aspect un peu jaunâtre à la lésion. Ce sont des histiocytes spumeux. On voit aussi des cellules un peu en couronne. C est classique d une certaine forme d histiocytose. Cela donne des papules dermiques de coloration orangée. C. Papules métaboliques par des dépôts lipidiques Voilà d autres exemples de papules orangées. Ce sont des papules dues à un dépôt de lipides à certains endroits de la peau. C est ce que l on va retrouver dans les xanthomes (= accumulation de lipides dans la peau, assez courant). On parlera de xanthelasma quand ce dépôt se fera au niveau de l œil (paupière, dans l angle en général). D. Folliculaires Dans la peau il y a aussi des annexes : des follicules pileux et des glandes sébacées associées aux follicules pileux. 8
Donc on peut avoir des petites papules (commun) en particulier chez les enfants (au niveau du visage) et chez les gens plus âgés (c est plutôt sur la face externe des bras et la face externe des cuisses qui donne un aspect un peu rugueux). Ces petites papules sont liées à une accumulation de matière donnant des kystes épidermiques (kératine) au niveau des orifices des pores de la peau. Ça donne des toutes petites papules parfois un peu fermes, un peu blanches (ce n est pas du pus qu il y a dedans, c est de la kératine) ce sont des papules folliculaires. Ici en l occurrence ce sont des kératoses folliculaires. C est très fréquent. Plus de 10% de la population, (10-20%). On parle de kératoses pilaires, fréquentes également chez les fumeurs par l accumulation de sébum. Exemple de papule purement folliculaire. Ce n est plus ni l épiderme, ni le derme, c est le follicule qui donne la papule. E. Papule miliaire Elles surviennent en général chez les nourrissons, au niveau des plis, là où on a des difficultés à évacuer la sueur. On peut donc avoir quand il fait chaud, des petites tâches rosées sur la peau. Ceci est dû au fait que le canal sudoral ne s abouche pas à la surface de la peau mais juste en dessous. C est à l endroit où il y a les glandes sudorales, on peut avoir une inflammation au niveau des glandes sudorales (canaux sudoraux) et donc ça donnera des petites papules par-ci par-là qui sont essentiellement dans les plis, ça touche avant tout les tout petits bébés. 9
On notera que les papules ont le plus souvent une origine dermique! II. Les nodules Les deux seuls termes à bien connaitre dans cette partie sont les nodules et nouures. 1. Les nodules Nodule : soulèvement cutané d origine dermique profond ou dermohypodermique. > 1cm - tubercule, nodosité, nodule, nouure - hypodermite - gomme - biopsie souvent nécessaire Dans le langage courant, le patient va venir vous voir en disant qu il a une boule sur la peau. Il a fallut arbitrairement distinguer la papule du nodule (il y a un moment où on passe de la papule au nodule pour une histoire de taille). En gros un nodule c est une lésion qui fait plus d 1 cm. En général plutôt arrondi, un peu plus en relief et un peu plus gros. C est un peu une définition arbitraire. (Petit nodule, grosse papule) Il y a un continuum. Des nodules purement épidermiques c est assez rare. Pour être gros ça sera soit des nodules cutanés (certaines situations : ce sont les mêmes maladies qui donnent des papules comme elles peuvent donner des nodules et des maladies qui sont proprement nodulaires.) Ca peut-être encore plus profond. Ça peut être des nodules dermiques mais même dermohypodermiques. Dans ces nodules on va avoir plus fréquemment recours aux biopsies. Avec les nodules on va introduire les termes de tubercule, de nouure / nodosité 10
Voilà un nodule (cuir chevelu pas terrible) sur la joue c est plus net. Lésion en relief qui fait un bon centimètre. On peut également voir ici qu il y a une réaction inflammatoire. Tous les nodules ne sont pas identiques à ça mais ici on peut dire que c est un nodule de la joue. Si on demande une description de l image précise : nodule sur la joue chez un enfant avec une lésion qui est plutôt érythémateuse, périphérie érythémateuse avec une lésion mal limitée, on perd l érythème progressivement et il n est pas exclut que ce nodule soit un peu souple, un peu mou, il y a peut être un liquide dedans on ne sait jamais mais normalement un nodule c est plutôt plein. 2. Nouures et érythèmes noueux Une nouure peut être définit comme un nodule en profondeur, sans relief de la peau! Ce sont des lésions qui sont sur quasi exclusivement sur la face antérieure des jambes, avec des lésions érythémateuses qui sont chaudes au toucher, très très dures à la palpation et si on demande au patient, elles sont douloureuses. A première vue on pourrait penser à une macule mais le caractère douloureux et épais nous faire dire que c est une nouure. Il n y a quasiment qu une seule maladie où on retrouve ça : l érythème noueux. On retrouve souvent ça chez les enfants, les jeunes femmes Sémiologiquement elles se ressemblent toutes mais les causes de ces érythèmes peuvent être variées : inflammatoires etc 11
C est très épais. On retrouve l épiderme tout en haut et on a en dessous tout une zone importante avec un infiltrat cellulaire très dense et qui a totalement mangé l hypoderme. III. Les tubercules On parle de tubercules pour des nodules, c est quelque chose de dur, de ferme. On peut dire que c est un stade évolué de la papule. Sémiologie peu utilisée à l heure actuelle, désignant des «nodules profonds». Infiltration plus profonde que celle des papules : elle atteint toute la hauteur du derme. Les tubercules sont habituellement saillants, plus gros que les papules et surtout plus infiltrés. Ils sont habituellement circonscrits, mais peuvent s agglomérer pour former des nappes profondément infiltrées. Les nouures sont des nodules très profonds, et qui ne donnent pas de relief. Les tubercules c est un peu l équivalent pour des papules : ça donne des plaques infiltrées mais pas autant que des nouures c est un peu plus superficiel mais ce sont des grands placards infiltrés. Donc on appelle ça des tubercules (il n est pas convaincu de l intérêt d un terme comme celui ci pour décrire finalement des plaques papuleuses infiltrées). C est très peu utilisé. Retenez que ce sont des nappes papuleuses infiltrées. 12
Comme on peut utiliser ce terme de nappe papuleuse infiltrée, on utilise assez peu le terme de tubercule qui venait d une infection assez connue : la tuberculose (la tuberculose cutanée ce n est pas très fréquent, c est plutôt pulmonaire, ganglionnaire, vésicale, etc. La lèpre peut donner aussi des tubercules. Un peu comme la tuberculose, ce sont des mycobactéries. D autres exemples de plaques papuleuses. 13
IV. Les végétations De loin, on dirait que ça ressemble à des papules en relief, d origine épidermique. Ce qui diffère avec des papules, c est l aspect physique de la lésion, qui n est pas lisse, qui a une forme de chou-fleur, de corail. Ce sont en réalité plein de petites lésions qui sont regroupées, formes irrégulières. On a un aspect exophytique. Les végétations ont principalement des origines virales. Ici, on parle de verrues «vulgaires» (= «commun» en latin). Les verrues sont des infections des kératinocytes par le virus du HPV. Sur les muqueuses (zone péri-anale, génitale ), on parlera de condylomes (par HPV aussi, mais d une autre catégorie). 14
(En bas à gauche au niveau de la lèvre : neurofibromatose) Il y a des végétations sur la peau sèche et des végétations à caractère très exophytique. V. Les tumeurs Le mot tumeur est souvent utilisé dans le sens de tuméfaction (synonyme). On parle ici de lésions assez volumineuses, de lésions qui poussent. Dans l idée on aurait dans l ordre : la macule, la papule, le nodule et le stade au-dessus qui est la tuméfaction. Ce sont des lésions solides, de taille variable. Le terme de tumeur peut être très souvent utilisé car on parle tout simplement de quelque chose qui est en train de grossir. En relief ou incluse dans la peau Unique ou multiple Bénigne ou maligne Développées à partir de : - l épiderme (carcinome, mélanome) - éléments du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes) - cellules anormalement présentes dans la peau (métastases, lymphomes) Devant les patients il vaut mieux employer le mot tuméfaction, ça fait moins peur. Si on donnait des diamètres : < 1 cm c est plutôt des papules, entre 1 et 3 cm c est plutôt un nodule > 3 cm c est de la tuméfaction / tumeur. Les tumeurs peuvent se développer à partir de différents compartiments de la peau. 15
Ici on peut hésiter entre nodules et papules. Celle de l oreille à droite c est sûr c est une tuméfaction. C est plus gros qu un nodule. C est surtout la taille qui change. Cela peut toucher la peau et les muqueuses. Ici tumeur dans l angle interne de l œil. Ici elle est assez étendue (à gauche) malheureusement le patient a attendu. Par chance tumeur certe maligne mais à malignité locale. Souvent c est le cas : les patients qui ont des tumeurs cutanées attendent trop. Il y a les deux extrêmes avec ceux qui viennent tous les 15 jours pour tout et n importe quoi. Comportement un peu particulier face aux tumeurs : des patients qui ont presque honte de venir en disant «j ai laissé évolué ce truc la» et ils n osent pas prendre RDV. (Souvent sous pression familiale) Pour les carcinomes basocellulaires ce sont des tumeurs qui ne métastasent pas. Néanmoins c est quand même des tumeurs malignes si on ne veut pas que ça récidive, il faut tout enlever à cet endroit et ça fait un gros trou. Pour la lèvre (à droite) c est pareil. 16
Mélanome = lésion pigmentée qui non seulement déjà a des critères déjà particuliers ou ils sont polychromes (noir avec zones + claires), la forme (naevus plutôt homogène). (Caractère bénin en général il faudrait un ou deux axes de symétrie) Il y a une homogénéité en queue de comète, puis au centre, il y a une lésion ulcérée, mais plus encore elle est bourgeonnante. C est en ça que c est une tumeur. Après avoir eu une phase de développement superficiel extensif, à un moment ils se mettent soit à aller vers la profondeur, soit aller vers la surface. D ailleurs il vaut mieux que ça aille vers la surface parce que si profondeur, elle va aller métastaser partout. C est une tumeur pigmentaire, ulcérée. Là on est dans une situation un peu différente. Si on décrit cette lésion à gauche : on dit qu il a une tuméfaction sous-cutanée cervico-occipitale. Il n y a pas du tout de modification de la surface cutanée. Ni en couleur, ni en aspect. Il y a juste cette lésion en aspect qui a gonflé. A droite, un autre patient avec une lésion au niveau du dos qui est en relief sans modification de la couleur de la peau, c est une tuméfaction cutanée ou sous cutanée on ne sait pas trop. (Vie de la peau? profondeur? ou ganglion?) et qui ne donne pas de réaction inflammatoire). Lipome : tumeur développée au dépend des adipocytes (en général assez souple) c est mou (du gras), assez bien circonscrit par des fascias, etc et finir par avoir une certaine tension : rénitant (élastique, jamais dur). Il peut exister des liposarcomes : tumeur développée certes au dépend des adipocytes mais qui deviennent des tumeurs malignes et qui risque d être un peu plus fermes. La localisation cervico-occipitale est une maladie particulière qu on appelait : la bosse de bison. Ce sont des maladies lipidiques qui sont à l origine de ça, des lipomes, avec une topographie assez particulière. 17
Question/réponse : Furoncle = nécrose du follicule pilo sébacé : lésion rouge, douloureuse, chaude et avec un léger relief, lésion profonde, donc qui va donner moins de relief. (Mélange de débris, s infecte et devient purulent, mais c est quand même un nodule qui s infecte). Ici on a une lésion plus importante avec un enfant. Lésion qui est un gros nodule ou une tuméfaction érythémateuse, bien arrondie. Si on touche c est assez ferme, voire dure. Ça s ulcère en surface. On a un peu tous les éléments pour caractériser une lésion maligne (ulcération de surface, dur à la palpation, pas toujours douloureux, dépend de la localisation). Ici c est une forme de lymphome particulier chez l enfant. Le problème des lésions à évolution rapide, c est qu elles ont tendance à se nécroser, car elles n ont pas la vascularisation adéquate. Des tuméfactions peuvent être cutanées ou sous-cutanées etc. Lésion : tuméfaction souple, qu on voit chez des enfants petits, très commun (de cette taille là pas très fréquent) ce qui est fréquent c est la lésion (5 à 10 % des nourrissions qui ont une lésion de cette nature). Plus ou moins grosse lésion. Ce sont des hémangiomes = tumeurs bénignes vasculaires. Prolifération de vaisseaux sur des zones de frottement (nécrose). Donne de vastes tumeurs à aspect nécrotique. Question/réponse : Lésions qui ont un bon potentiel de guérison spontanée mais processus très lent (lésion qui pousse en 6 mois mais prend 6-7 ans pour régresser qui ne veut pas dire disparaître totalement). 18
L AMM du médicament a été donné le mois dernier D autres exemples de tuméfaction : Très superficielles à gauche, érythémateuse avec une lésion pas forcément très en relief, bien limitée. A droite une tuméfaction sous cutanée (profonde) qui donne un aspect bleuté à la peau qui ne donne pas grand chose en surface. Lésions de même nature = hémangiomes selon leur localisation en profondeur. On peut avoir aussi des hémangiomes dans le foie ou dans les autres organes, ce n est pas que la peau. 19