RAPPORT D ENQUÊTE (version dépersonnalisée)

EN003672 RAPPORT D ENQUÊTE (version dépersonnalisée) Direction régionale de Valleyfield Accident mortel survenu à un travailleur De l'entreprise Excavations Bergevin & Laberge inc. Le 10 août 2006 sur un chantier de construction de route À Châteauguay Inspecteurs : Sophie Brouillard, ing. Jean-François Desmarais, ing. Date du rapport : 24 septembre 2007

Rapport distribué à : Monsieur «A», représentant du maître d œuvre ; Excavations Bergevin & Laberge Monsieur «B», président ; 9124-4277 Québec inc. Monsieur «C», ing. ; Le ministère des Transports du Québec Monsieur J. Roger Laberge, coroner Madame Jocelyne Sauvé, directrice de la santé publique CSD-Construction ; Centrale des syndicats démocratiques CSN Construction ; Confédération des syndicats nationaux FTQ-Construction ; Fédération des travailleurs du Québec Syndicat québécois de la construction CPQMC(I) ; Conseil provincial du Québec des métiers de la construction (International)

TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER 3 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 4 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL AU MOMENT DE L ACCIDENT 4 3.2 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 5 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 5 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 6 4.2.1 LE SEMI-REMORQUE 6 4.2.2 CAMION-BENNE 12 ROUES 8 4.2.3 MATÉRIAU TRANSPORTÉ 8 4.2.4 CARACTÉRISTIQUES DU SOL 10 4.2.5 STABILITÉ DU SEMI-REMORQUE 10 4.2.6 GESTION DE LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ 11 4.3 ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 11 4.3.1 LA CONCEPTION DU SEMI-REMORQUE FAIT EN SORTE QU IL EST INSTABLE PENDANT SON DÉCHARGEMENT 11 4.3.2 LA PORTE DE DÉCHARGEMENT DU SEMI-REMORQUE RESTE COINCÉE EN POSITION FERMÉE ET EMPÊCHE L ÉCOULEMENT DU CHARGEMENT 12 4.3.3 LE CUMUL DES FACTEURS DÉSTABILISANTS VERS LE CÔTÉ CONDUCTEUR ENTRAÎNE LE RENVERSEMENT DU SEMI-REMORQUE 13 4.3.4 LA GESTION DU DÉCHARGEMENT DES SEMI-REMORQUES SUR LE CHANTIER EST DÉFICIENTE 13 5 CONCLUSION 15 5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 15 5.2 AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 15 5.3 SUIVI DE L ENQUÊTE 15

ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 17 ANNEXE B : Liste des témoins et des personnes rencontrées 18 ANNEXE C : Références bibliographies 19

SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel Vers 15 h 30, le 10 août 2006, un semi-remorque à benne basculante procède au déchargement de sa cargaison de gravier sur un chantier de construction de route dans la municipalité de Châteauguay. Au moment où le gravier commence à s écouler, le semi-remorque se renverse en direction d un camionbenne 12 roues lui aussi en cours de déchargement. Le semi-remorque écrase la cabine du camion 12 roues. Conséquences Le conducteur du camion-benne est écrasé mortellement. Source : Service de police, Ville de Châteauguay Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 1

Abrégé des causes L enquête a permis de retenir les causes suivantes pour expliquer cet accident. La conception du semi-remorque fait en sorte qu il est instable pendant son déchargement. Le cumul des facteurs déstabilisants vers le côté conducteur entraîne le renversement du semiremorque. La gestion du déchargement des semi-remorques sur le chantier est déficiente. Mesures correctives Dans le cadre de l intervention ayant entouré cet accident, les inspecteurs de la Commission ont suspendu les travaux sur le chantier et apposé un scellé sur le semi-remorque ainsi que son tracteur le 11 août 2006 (RAP9072403 et RAP9072416). Ces actions ont été prises dans le but de recueillir les informations nécessaires à la réalisation de l enquête et jusqu à ce que des méthodes de travail sécuritaires soient élaborées. La reprise des travaux a été autorisée sur le chantier par étape en permettant d abord le déversement de matériel en vrac en utilisant des camion-benne et en établissant un périmètre de sécurité (RAP9072417, 14 août 2006) puis en utilisant également des semi-remorques (RAP9072420, 7 septembre 2006). Le semi-remorque est toujours visé par une interdiction de son utilisation jusqu à ce que les réparations et inspections nécessaires soient effectuées. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 2

SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier L accident s est produit sur le chantier de construction situé à l intersection du chemin Haute- Rivière et du boulevard René-Lévesque à Châteauguay. Ce chantier est dirigé en maîtrise d œuvre par l entrepreneur Excavations Bergevin et Laberge inc. Cette entreprise est responsable de la planification et de la construction du fond de route de la bretelle d accès au pont enjambant la Haute-Rivière selon les plans et devis. Elle doit fournir le matériel, la main-d œuvre et les équipements nécessaires pour la réalisation des travaux. Ces travaux consistent à construire les remblais d approche d un pont d étagement de la Haute-Rivière et d une rue projetée, près de l intersection du chemin de la Haute-Rivière et du boulevard René-Lévesque. Le maître d œuvre sur ce chantier y réalise la plupart des travaux, tout en ayant recours au service de plusieurs entrepreneurs en camionnage. Un de ces entrepreneurs est l entreprise 9124-4277 Québec inc., faisant affaire sous la raison sociale Noël et Fils. Le 10 août 2006, on retrouve approximativement 20 personnes sur le chantier. La plus grande partie de ces travailleurs sont à l emploi de l entreprise Excavations Bergevin et Laberge inc. Ils opèrent des véhicules de transport en vrac et divers équipements lourds. Les autres sont à l emploi d entreprises de transport en vrac ou des camionneurs artisans, ou bien effectuent des travaux de surveillance pour le compte du client, le ministère des Transports. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail La gestion de la santé et la sécurité du chantier est sous la responsabilité du maître d œuvre. Un comité de chantier n est pas une obligation réglementaire sur ce chantier et n a pas été formé. Le maître d œuvre met en application un programme de prévention. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 3

SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail au moment de l accident Les travaux réalisés sur le chantier consistent principalement à mettre en place les matériaux constituant l infrastructure et la sous-fondation de la route. Cette partie de l opération comprend l excavation et la préparation du sol, le dépôt de matériau granulaire, sa compaction et le dépôt d une épaisseur supplémentaire de 60 cm de gravier, sans compaction. Ce dépôt de matériau supplémentaire a pour objectif de constituer une réserve prête à déplacer pour utilisation ultérieure ailleurs, dans le cadre du même projet. Il est déposé sans être compacté autrement que par l action du bélier qui procède à son nivellement et le passage des camions de livraison. Le chantier est situé en bordure d une rue existante, le chemin de la Haute-Rivière. 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident La séquence des dépôts de gravier se fait en rangées successives du Nord vers le Sud, les chargements déposés les uns après les autres de l Est vers l Ouest. Les véhicules chargés de gravier pénètrent sur le chantier près de l intersection du chemin Haute-Rivière et du boulevard René-Lévesque. À cet endroit, un signaleur leur permet d entrer sur le chantier. Une fois sur le chantier, ils font demi-tour, de façon à reculer jusqu au point de déchargement indiqué par un deuxième signaleur. Dans la rangée en cours de remplissage, environ trois véhicules ont déjà été déchargés. L accident survient lorsque deux véhicules déversent simultanément leur chargement. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 4

4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le conducteur du semi-remorque chargé de gravier, monsieur «D», arrive sur le chantier vers 15 h 30 le 10 aout 2006. Le signaleur lui indique l endroit où il doit reculer et il positionne son véhicule à cet endroit. Il amorce les manœuvres nécessaires au déchargement de sa benne. Quelques instants plus tard, le conducteur de camion-benne 12 roues, monsieur «E», lui aussi chargé de gravier arrive sur les lieux. Il recule lui aussi à l endroit indiqué par le signaleur, parallèlement au semi-remorque environ 3 m à l Ouest de ce dernier. Il amorce également le déchargement de son véhicule. Le conducteur du camion-benne 12 roues complète en premier le déchargement de sa cargaison en élevant la benne de son véhicule. Le conducteur du semi-remorque a débuté les mêmes opérations quelques instants plus tôt. Le temps requis pour élever la benne du semi-remorque est supérieur au temps requis pour élever celle du camion 12 roues. Ainsi, la benne du camion 12 roues atteint son élévation maximale et se vide de son contenu pendant que celle du semiremorque continue à s élever. La benne du camion 12 roues amorce sa descente. Lorsque la benne du semi-remorque atteint un angle de 30 degrés relativement à l horizontale, elle se renverse vers l Ouest, i.e. en direction du camion 12 roues. La benne élevée du semiremorque bascule sur la cabine du camion 12 roues, passant sous la benne élevée de ce dernier. La cabine du camion 12 roues est écrasée, causant des blessures mortelles à son conducteur. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 5

4.2 Constatations et informations recueillies 4.2.1 Le semi-remorque Le semi-remorque porte l immatriculation RR65006. Sa largeur est 2,6 m et sa longueur totale est 11,25 m. La longueur de sa benne est 9,14 m de long. (Photo 1). Elle s élève en s appuyant sur deux pivots espacés de 140 cm situés à l arrière. Ces pivots démontrent une certaine usure, environ 6 mm du côté conducteur et 4 mm du côté passager. Photo 1 : Semi-remorque à benne basculante (source CSST) L élévation de la benne du semi-remorque est assurée par un cylindre hydraulique en 5 sections. La distance entre les assemblages de suspension sur l essieu est 110 cm. Cette suspension est constituée de lames et ressorts. Le semi-remorque est de fabrication unique par l entreprise Les Modifications de Camions Tardif & Fils inc. Cette dernière a utilisé une structure de remorque provenant d un fabricant inconnu telle qu elle lui a été fournie par son client et y a ajouté la benne ainsi que son mécanisme de soulèvement. Avant même l ajout de la benne basculante, la structure de la remorque avait été modifiée. On peut apercevoir une soudure sur la structure indiquant qu elle a été allongée d environ 140 cm à l avant. L ajout de la benne basculante a été réalisé il y a environ une dizaine d années, soit vers 1997. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 6

Au moment du renversement, trois sections et une fraction de la quatrième section du vérin d élévation de la benne sont déployées. L angle maximal pouvant être atteint par la benne par rapport à l horizontale lorsque son cylindre est en pleine extension est de l ordre de 45 degrés à 50 degrés. Au moment de son renversement, le semi-remorque a atteint une inclinaison d environ 30 degrés par rapport à l horizontale. L ouverture de la porte arrière de la benne est commandée par un système pneumatique dont l actionnement est fait par le conducteur. Ce dernier affirme avoir actionné le mécanisme d ouverture de la porte avant d amorcer le soulèvement de la benne. Le semi-remorque est tracté par un tracteur de type standard appartenant également à l entreprise Noël & Fils. La masse de l ensemble du véhicule vide s élève à 16 930 kg. La masse de l ensemble du véhicule chargé est 51 740 kg, ce qui signifie que le chargement de gravier MG-112 pèse 34 810 kg. Au moment de son renversement, le chargement du semi-remorque vient tout juste de commencer à s écouler. On estime la quantité de gravier déversé avant le renversement à environ le tiers du chargement. C est le sixième chargement de ce matériau qu il transporte au chantier depuis le matin. La masse des autres chargements transportés cette journée-là varie entre 29 860 et 35 950 kg. Après l accident, il est possible d observer qu une partie du matériau transporté par le semi-remorque s est effectivement déversé en tas directement derrière. Une inspection mécanique de la benne et du tracteur a permis de déterminer que ces deux pièces d équipement sont en bon état mécanique et de fonctionnement. Le dispositif de levée de la benne apparaît pleinement fonctionnel ainsi que le dispositif d ouverture de la porte arrière. Aucune anomalie de fonctionnement n a été identifiée. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 7

4.2.2 Camion-benne 12 roues Le véhicule 12 roues appartenant à l entreprise Excavations Bergevin et Laberge inc. est de marque International, modèle Paystar 2001. Il porte l immatriculation L219719. Au moment de l accident, il vient de décharger tout le concassé MG-112 qu il transporte dans sa benne, soit environ 20 000 kg. Aucune particularité n a été observée sur ce véhicule. Après l accident, sa cabine est complètement écrasée du côté conducteur (photo 2). Photo 2 : Cabine écrasée du camion-benne 12 roues (source CSST) 4.2.3 Matériau transporté Le semi-remorque et le camion-benne 12 roues transportent tous deux du concassé de grade MG-112. Ce matériau tient son nom de sa granulométrie qui se situe entre 0 et 112 mm. Il est facilement compactable et son angle d écoulement est environ 30 degrés. Il provient de la carrière exploitée par l entreprise 3091-3206 Québec inc., faisant affaire sous la raison sociale Les Agrégats Beauvais, à Khanawake. Les opérations de chargement à cette carrière sont toujours effectuées par une chargeuse à godet sur roues. Cette manière de procéder a généralement pour effet que le chargement de matériel en vrac dans la benne du véhicule ne peut être parfaitement centré, ce qui a pu Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 8

être observé à la carrière. En fait, nous avons observé que différents opérateurs ont tendance à charger le matériel préférentiellement d un côté de la benne ou de l autre, probablement en fonction des repères qu ils utilisent pour se positionner. Selon les informations obtenues à la carrière, un opérateur en particulier effectue la grande majorité des chargements. Nous avons observé que la plupart du temps, cet opérateur tend à déposer le chargement de vrac légèrement décentré vers le côté conducteur de la benne d une manière semblable à ce qui peut être observé sur la photo 3. Photo 3 : Chargement décentré à la carrière (source CSST) L écoulement du concassé MG-112 lors de son déchargement a également été observé. Lorsque la benne qui le contient s élève, le matériau commence à s écouler lorsqu elle atteint environ 30 degrés. Cet écoulement se fait au départ par tranches au bas du chargement et on peut observer ainsi le détachement de 3 à 4 tranches successives avant que l ensemble du matériel s écoule en entier. Ces tranches représentent chacune environ 10 pourcent du volume global de la benne. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 9

4.2.4 Caractéristiques du sol À l endroit où le semi-remorque s est renversé, au chaînage 71+040, le sol est recouvert de gravier MG-112. On y retrouve une épaisseur de 600 mm compactée à 95 pourcent puis une autre, en surface, de 600 mm non compactée, autrement que par le déplacement des véhicules de transport et de l équipement de nivellement, le tout conformément au devis. Les mesures de compaction ont été réalisées au nucléodensimètre selon la méthode ASTM 2929. Les chargements que le semi-remorque et le camion 12 roues livrent lors de l accident sont destinés à poursuivre le dépôt de cette dernière couche. Le taux de compaction de cette couche a été mesuré et s élève à environ 91 pourcent. Il est difficile d apprécier la stabilité du sol directement à l endroit où le semi-remorque s est renversé puisque le mouvement du véhicule se renversant a beaucoup remanié le gravier. Nous constatons cependant que les traces laissées par les pneus pendant le recul du semiremorque, juste avant qu il atteigne l endroit où il doit déverser, sont également enfoncées du côté conducteur et passager. L inclinaison du sol est environ 2 à 3 degrés, le côté Ouest, i.e. le côté conducteur du semi-remorque, étant le plus bas, conformément aux spécifications du devis. 4.2.5 Stabilité du semi-remorque La faible stabilité des semi-remorques avec benne basculante est un fait largement connu. Plusieurs publications en font d ailleurs état. L Association Sectorielle Transport Entreposage a préparé un Guide de prévention (Annexe C, réf. 1) sur ce sujet à l intention de sa clientèle. On y souligne le fait que les semi-remorques sur suspension à lames sont ceux ayant la moins grande stabilité si on les compare aux bennes montées sur suspension à air. Les autres facteurs affectant la stabilité de la benne sont la longueur de cette dernière, la base d appui du véhicule sur le terrain, l inclinaison du terrain, le type de matériel transporté, sa distribution dans la benne et l écoulement du matériel lors de son déchargement. On y souligne de plus le fait que la base d appui de la benne sur un essieu est très étroite dans le cas des véhicules munis de suspension à lames à cause des autres équipements présents sur l essieu comme les freins. L étude intitulée «Stabilité des camions et remorques à bennes basculantes» (Annexe C, réf. 2) explique que «la présence de suspension entre la remorque et la benne ajoute des degrés supplémentaires de liberté aux mouvements du véhicule» (p.51). Les auteurs comparent à la page 56, les inclinaisons qui entraînent le renversement des semiremorques sur suspension à air dégonflée avec celles qui permettent le renversement de semi-remorques de différentes dimensions montés sur lames. La caractérisation des dimensions se fait en mesurant la distance entre la lame de gauche ou droite et l axe médian du véhicule. Le tableau qui y est présenté nous indique que l angle de renversement passe de 13,1 degrés à 1,36 degrés lorsque l on passe d une suspension à air dégonflée à une suspension sur lames mesurant 0,65 m entre l axe médian et la lame. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 10

Ainsi, sur le sujet des véhicules montés sur une suspension à lames, les auteurs ont conclu que «la distance entre la position des éléments gauche ou droit et l axe médian du véhicule prend une importance capitale dans la résistance du véhicule au renversement. Cette distance peut en effet varier entre 65 et 90 cm selon le type de semi-remorque et selon le fabriquant. Aucune norme adresse le sujet», (p.69-70). Rappelons ici que la distance entre l axe médian du semi-remorque qui s est renversé est 0,55 m, donc inférieur au minimum examiné par les auteurs qui ont conclu que la stabilité de ces semiremorques à benne basculante montés sur des suspensions à ressorts est très faible. 4.2.6 Gestion de la santé et la sécurité La gestion générale de la sécurité sur le chantier de construction est assurée par le maître d œuvre, Excavations Bergevin & Laberge inc. C est le maître d œuvre qui est responsable de veiller aux aspects de sécurité générale sur le chantier en vertu de l article 2.4.4 du Code de sécurité pour les travaux de construction. Ce même article établit notamment que le contrôle de la circulation est sous sa responsabilité. Ainsi, c est à lui que revient la responsabilité d établir les règles de sécurité générales qui touchent plusieurs entrepreneurs ou sous-traitants. Des règles comme l instauration d un périmètre de sécurité autour des semi-remorques pendant l élévation de leur benne ne peuvent être instaurées que par lui. Le signaleur à l emploi du maître d œuvre au point de déchargement sur le chantier a pour tâche d indiquer aux camionneurs l endroit où leur chargement doit être déposé en indiquant au chauffeur jusqu où il doit reculer. Il ne coordonne pas l opération de déchargement des différents véhicules de transport autrement qu en leur indiquant qu ils ont atteint le bon endroit. Lorsque la position désirée est atteinte par un véhicule, le chauffeur lui-même décide du moment où il amorce son opération de déchargement. Le signaleur ne joue aucun rôle dans ce processus. Les témoins questionnés nous ont indiqué que le déchargement des cargaisons de matériau en vrac se font depuis le début sur ce chantier en alignant jusqu à 3 véhicules côte à côte. Aucune règle n a été établie par le maître d œuvre pour libérer les abords des véhicules pendant leur opération de déchargement. Les personnes interrogées et le maître d œuvre lui-même connaissent bien la stabilité précaire des semi-remorques en cours de déchargement. 4.3 Énoncés et analyse des causes 4.3.1 La conception du semi-remorque fait en sorte qu il est instable pendant son déchargement Les semi-remorques à benne basculante sont des véhicules dont la stabilité est précaire d une manière générale. Plusieurs facteurs inhérents à la conception de chaque véhicule influencent cette stabilité, notamment le type de suspension, la largeur d appui de la Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 11

suspension sur les essieux et la base d appui du véhicule sur le terrain. Dans le cas qui nous intéresse, on retrouve un semi-remorque à suspension de très faible largeur sur lames. Plusieurs chercheurs se sont penchés sur la stabilité de ces véhicules. La principale étude consultée, l étude intitulée «Stabilité des camions et remorques à bennes basculantes» par Bourassa et Khan, (Annexe C, réf. 2) traite de la faible stabilité des semi-remorques en général et fait état que les plus instables du groupe se retrouvent parmi celles montées sur suspension à lames. On y présente l effet d une faible largeur entre les appuis de la suspension sur les essieux. La plus faible largeur étudiée s élève à 65 cm (distance entre l axe médian et l appui de la suspension sur l essieu). Pour cette dimension, les chercheurs ont conclu qu une inclinaison du véhicule d aussi peu que 1, 36 degré peut entraîner son renversement. On peut déduire que la réduction de la distance entre l axe central et l appui de la suspension sur l essieu d un autre 10 cm pour la porter à 55 cm pour le semi-remorque impliqué dans l accident, une réduction de plus de 15%, rend ce véhicule encore plus instable que ceux étudiés par les auteurs. Cette cause est retenue. 4.3.2 La porte de déchargement du semi-remorque reste coincée en position fermée et empêche l écoulement du chargement L ouverture de la porte de déchargement à l arrière de la benne est déterminante dans la stabilité de l équipement pendant le processus d élévation. Le maintien de la porte en position fermée aurait pour effet d élever le chargement du matériau en vrac en empêchant son écoulement. Pour plusieurs semi-remorques de transport en vrac, cette situation à elle seule peut entraîner le renversement. Plusieurs personnes ont avancé la possibilité que la porte soit demeurée coincée en position fermée comme cause possible de l accident. Aucun témoin n a cependant observé que la porte est restée coincée. De plus, nous avons observé un amas de concassé derrière le semi-remorque, à l emplacement qui correspond avec son point de déversement avant qu il se renverse. Ces informations nous indiquent que la porte de déchargement s est ouverte normalement. Un examen mécanique du mécanisme d ouverture de la porte de déchargement du semiremorque a été fait dans le but d identifier un mauvais fonctionnement. Cet examen n a pas permis d identifier quelque problème de fonctionnement de ce mécanisme. Cette cause est rejetée. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 12

4.3.3 Le cumul des facteurs déstabilisants vers le côté conducteur entraîne le renversement du semi-remorque Même dans le meilleur des cas, le déchargement d un semi-remorque chargé de vrac rend ce véhicule instable. En effet, la stabilité du véhicule en cours de déchargement dépend notamment de l inclinaison du terrain, du type de matériau transporté, de sa distribution dans la benne et de l écoulement du matériau lors de son déchargement. Dans le cas qui nous intéresse, le chargement du semi-remorque à la carrière est probablement plus important de côté chauffeur bien qu il ne soit pas possible d établir ce fait avec certitude. Cette situation a pour effet d incliner la semi-remorque de ce côté, puisque la suspension sur lames subit de cette façon une contrainte plus importante du côté le plus lourd. De plus, le terrain sur lequel le semi-remorque est installé est incliné de 2 à 3 degrés du côté conducteur. Ce fait vient ajouter à l instabilité déjà fournie par le chargement inégal. À environ 30 degrés d élévation, lorsque les premières tranches de matériau se détachent et s écoulent de la benne, l importance de la charge en hauteur relativement à la charge au bas, i.e. celle contribuant le plus à la stabilité de la benne augmente et accentue le déséquilibre du semi-remorque du côté conducteur. L addition de ces facteurs au moment où les premières tranches de matériel quittent le bas de la benne, lorsque cette dernière atteint environ 30 degrés d élévation, vient rompre le fragile équilibre qui la maintient à la verticale et provoque le renversement du semiremorque. Ainsi, le cumul de ces facteurs déstabilisants est responsable du renversement du semi-remorque pendant son déchargement. Cette cause est retenue. 4.3.4 La gestion du déchargement des semi-remorques sur le chantier est déficiente Le positionnement des véhicules de livraison de gravier est dirigé par un signaleur sur le front de dépôt du matériau. Cette personne indique aux camionneurs l endroit où ils doivent décharger leur cargaison de façon à faciliter le nivellement du matériel par le bélier mécanique par la suite. Bien que la faible stabilité des semi-remorques à benne soit un fait bien connu du dirigeant du chantier, i.e. le maître d œuvre, aucune mesure de prévention n a été mise en place pour pallier à cette lacune. Aucune directive n est donnée au signaleur relativement à l établissement d un périmètre exempt de personne autour des semi-remorques en cours de déchargement. Le signaleur se contente d indiquer l emplacement de déchargement aux conducteurs et ces derniers amorcent les opérations de déchargement à leur guise sans aucune autre directive ou autorisation. Bien que cette situation soit sans grande conséquence pour les camion-benne 10 ou 12 roues, il en est tout autrement pour le semiremorque à benne dont la stabilité est très faible. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 13

Ainsi, la présence de personnes dans le périmètre autour d un semi-remorque peu stable en cours de déchargement a fait en sorte que le conducteur de camion 12 roues est blessé mortellement lorsque la cabine de son véhicule a été écrasée par le semi-remorque qui s est renversé. Cette cause est retenue. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 14

SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes pour expliquer cet accident : La conception du semi-remorque fait en sorte qu il est instable pendant son déchargement. Le cumul des facteurs déstabilisants vers le côté conducteur entraîne le renversement du semi-remorque. La gestion du déchargement des semi-remorques sur le chantier est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Dans le cadre de l intervention ayant entouré cet accident, les inspecteurs de la Commission ont suspendu les travaux sur le chantier et apposé un scellé sur le semi-remorque ainsi que son tracteur le 11 août 2006 (RAP9072403 et RAP9072416). Ces actions ont été prises dans le but de recueillir les informations nécessaires à la réalisation de l enquête et jusqu à ce que des méthodes de travail sécuritaires soient élaborées. La reprise des travaux a été autorisée sur le chantier par étape, en permettant d abord le déversement de matériel en vrac en utilisant des camion-benne et en établissant un périmètre de sécurité (RAP9072417, 14 août 2006) puis en utilisant également des semi-remorques (RAP9072420, 7 septembre 2006). Le semi-remorque est toujours visé par une interdiction de son utilisation jusqu à ce que les réparations et inspections nécessaires soient effectuées. 5.3 Suivi de l enquête Pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise, la CSST demandera à l'association sectorielle paritaire Construction (ASP - Construction) et à l'association des constructeurs de routes et grands travaux du Québec (ACRGTQ) d'informer les employeurs qui effectuent ou qui font exécuter du déversement de matériaux de s'assurer d'établir une séquence de déversement des camions et d'en superviser la mise en application de manière à interdire la présence de personnes et d équipements de chantier à proximité d'un camion à benne semi-remorque lorsqu'il déverse son contenu. La zone d'exclusion se situe de chaque côté du camion sur une distance minimale égale à la longueur de la benne. De plus, la CSST demandera à l'association sectorielle transport et entreposage (ASTE) ainsi qu'à l'association nationale des camionneurs artisans (ANCAI) d'informer les transporteurs de matériaux en vrac à l'aide de camion à benne semi-remorque pour qu'ils interdisent à leurs camionneurs d'élever la benne de leur camion lorsqu'une personne ou un équipement de chantier se situe à l'intérieur de cette zone d'exclusion. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 15

Dans le cadre de son partenariat avec la CSST visant l intégration de la santé et de la sécurité au travail dans la formation professionnelle et technique, le ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport, diffusera à titre informatif et à des fins pédagogiques le rapport d enquête dans les établissements de formation qui offrent les programmes d études : Transport par camion et conduite d engins de chantier. L objectif de cette démarche est de supporter les établissements de formation et les enseignants dans leurs actions pédagogiques destinées à informer leurs étudiants sur les risques auxquels ils seront exposés et des mesures de prévention qui s y rattachent. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 16

ANNEXE A Accidenté Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 17

ANNEXE B Liste des témoins et des personnes rencontrées Monsieur «C», ing ; Le ministère des Transports Monsieur «A» ; Excavations Bergevin & Laberge inc. Monsieur «B» ; 9124-4277 Québec inc. Monsieur «D» ; Monsieur «F», stagiaire ; Tecsult Monsieur «G», sergent, Service de police ; Ville de Châteauguay Monsieur «H», technicien génie civil ; Qualitas Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 18

ANNEXE C Références bibliographiques 1. Tartre, A., «Stabilité des semi-remorques avec benne basculante», Association Sectorielle Transport Entreposage, 1997. 2. Bourassa, P.-A. et Khan, M., «Stabilité des camions et remorques à bennes basculantes», Institut de recherches en santé et en sécurité du travail du Québec, 1998. Chantier routier Châteauguay, 10 août 2006 page 19