Le traitement d apexification au mineral trioxide aggregate Apexification with the mineral trioxide aggregate Auteurs : Dr. Sanaa CHALA : Spécialiste en odontologie conservatrice endodontie PR. Sana RIDA : Professeur de l enseignement supérieur en odontologie conservatrice Faculté de médecine dentaire de Rabat. Université Mohamed V Suissi
Résumé : Le traitement endodontique de la dent permanente immature se révèle difficile dans la mesure où la réalisation d une obturation canalaire sans risque de dépassement s avère presque impossible. L avènement des techniques d apexification a permis de surmonter ce problème. Différentes techniques ont alors été décrites. L une des techniques des plus récentes fait appel au Mineral Trioxide Aggregate. Le but de cet article est de décrire la technique d apexification avec le MTA Mots clés : apexification- mineral trioxide aggregate- barrière apicale
Introduction Le minéral trioxyde aggregate (M.T.A.), découvert par Torabinejad et son équipe dans le cadre des recherches sur la mise au point de matériaux inducteurs de la minéralisation, a fait l objet de nombreuses études et a reçu l approbation de l «US Food and Drug Administration» en 1998. C est un matériau qui présente de nombreuses indications cliniques. Cet article traitera surtout son utilisation dans l apexification de la dent permanente immature. Qu est ce que le M.T.A. C est une poudre constituée de fines particules hydrophiles d oxydes minéraux. Les principales composantes de cette poudre sont des silicates tricalciques, des aluminates tricalciques, des oxydes tricalciques et des oxydes silicates. L hydratation de la poudre avec de l eau stérile forme un gel colloïdal qui se solidifie en milieu humide en une structure dure. [3-6-18] Le M.T.A est un matériau qui possède de nombreuses propriétés intéressantes qui permettent son utilisation dans de nombreuses situations cliniques [3-6-10-13] : la capacité de scellement du MTA a été confirmée par de nombreuses études in vivo et in vitro. Cette propriété est en fait liée au caractère hydrophile du matériau et à l absence de rétraction de prise. Il est aussi un matériau non résorbable. Les propriétés anti-bactériennes : le M.T.A est efficace contre les bactéries anaérobies facultatives mais n a aucun effet sur les bactéries anaérobies strictes. L effet anti-bactérien du M.T.A.
serait dû à son ph élevé (10,2 après mélange et 12,5 après sa prise). Holland et coll. (2001), en comparant le pouvoir antibactérien du M.T.A.et de l hydroxyde de calcium, ont conclu que l activité anti-bactérienne de l hydroxyde de calcium est supérieure à celle du M.T.A.car l hydroxyde de calcium possède un spectre plus large. Biocompatibilité : les études de biocompatibilité du M.T.A ont montré que c est un matériau qui ne présente pas d effets adverses notables sur les tissus environnants et que la réponse biologique reste favorable par rapport à d autres matériaux. [7-11] L induction de formation de tissus durs : l analyse des résultats des différentes études réalisées sur ce matériau ont permis d observer l apposition de cément en regard de ce matériau, la formation de ligament parodontal, l apposition de tissu osseux et la formation de pont dentinaire au contact du M.T.A. Le M.T.A. est radio-opaque grâce à la présence de poudre d oxyde de bismuth. Indications du MTA En plus de son utilisation dans le traitement d apexification [3-6-14], le MTA trouve son indication dans les situations suivantes : Traitement d apéxogenèse : le MTA est utilisé alors comme matériau de coiffage ou après pulpotomie pour stimuler la formation d un pont dentinaire [6-12-18]. Plusieurs études ont démontré que le MTA est un matériau de coiffage effectif capable de stimuler la formation de dentine réparatrice. Le pont
dentinaire formé est constitué de dentine tubulaire, sans défaut, en continuité avec la dentine adjacente et plus épais et se forme de façon plus reproductible qu avec l utilisation de l hydroxyde de calcium. [18-19] Le traitement des perforations : dans ce cas le MTA est utilisé pour fermer cette voie de communication iatrogène qui s est créée entre le système endodontique et le parodonte. [5-18] En chirurgie endodontique comme matériau d obturation à rétro : Torabinejad et coll. (1995, 1997) Back et coll. 2005, Economides et coll. 2003, constatent suite à l utilisation du MTA dans les obturations à rétro la formation du cément au contact du matériau et la régénération des tissus péri radiculaires jusqu à un état de quasi normalité. [2-9-15-18] Les techniques d apexification : Selon l American Association of Endodontists 2003, l apexification est définie comme étant l induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement d une dent immature dont la pulpe n est plus vivante. C est une technique thérapeutique adressée aux dents permanentes immatures laissées figées au stade d évolution où elles étaient lorsque l agent agresseur s est manifesté, il s agit en général d un traumatisme (photo n 1) [4]. L objectif du traitement de ces dents a été, et continue à l être actuellement, l induction de la guérison de la région apicale et la fermeture de l apex ouvert par la formation d une barrière apicale qui rende possible l introduction et la condensation d un matériau d obturation radiculaire.
Différentes techniques d apexification ont été décrites : Les techniques dites en plusieurs séances : l apexification avec l hydroxyde de calcium, est l une des techniques les plus anciennes et la plus utilisée par les praticiens. Elle fait appel à une induction de la fermeture apicale moyennant l obturation du canal par l hydroxyde de calcium renouvelé jusqu à l obtention d une barrière apicale. C est un traitement qui s avère long puisque 6 à 18 mois voire plus sont nécessaires pour obtenir une barrière apicale. La durée du traitement peut décourager certains patients qui peuvent être perdus de vue avant la fin du traitement. En plus, certaines études comme celle d Andreasen et coll. en 2002 ont montré que les dents qui ont été obturées pendant une longue période avec l hydroxyde de calcium présentaient un risque de fracture accentué.[1] Les techniques dites en une séance : sont basée sur le principe de mise en place d un stop apical permettant l obturation correcte du système endodontique. C est ainsi que Coveillo et coll. 1979[7] ont proposé l utilisation des phosphates tricalciques, Rossmeisl et coll. 1982 [17] de l os fraisé séché, Rossmeisl et coll. 1982 [18] de la dentine fraisée séchée. Mais ces techniques sont restées au stade expérimental sans aucune application clinique directe. Plus récemment, le mineral trioxide aggregate (MTA) a été proposé et a subi une série d expérimentations ayant montré son efficacité et son innocuité.
Protocole opératoire d apexification avec le MTA La désinfection du système canalaire : Après pose du champ opératoire, la dent à traiter doit être trépanée en veillant à éliminer tous les surplombs, ensuite la longueur de travail (photos n 2 et 7) est déterminée en se référant à la paroi la plus courte. La préparation canalaire est réalisée sous irrigation abondante à l hypochlorite de sodium à une concentration de 2.5%. Le système canalaire est ensuite séché et une médication intracanalaire à base d hydroxyde de calcium est mise en place afin d assurer une bonne désinfection du système endodontique. Une semaine à 15 jours plus tard la ré-intervention doit être programmée. Après rinçage soigneux du canal radiculaire à l hypochlorite de sodium afin de désobturer l hydroxyde de calcium, le canal doit être séché. Il faut savoir qu à ce stade le canal doit être parfaitement sec, car la persistance d une suintement ou de sérosités empêcherait la prise du MTA. La mise en place du MTA : On procède au choix du fouloir vertical qui doit pouvoir arriver à la longueur de travail moins 3 à 4mm sans frottement avec les parois canalaires. La réalisation d une radiographie avec le fouloir choisi en place est souhaitable pour vérifier la présence d une hauteur suffisante pour mettre le MTA. (photo n 3) Le matériau est préparé juste avant son utilisation en mélangeant la poudre à de l eau stérile dans un rapport de 3/1 sur un support de verre ou de papier glacé avec une spatule plastique ou métallique. On obtient un gel colloïdal.
Le mélange ne doit pas être sec et s effriter. L excès d humidité peut être éliminé avec une compresse si le site d application est très humide. Toutefois, si le mélange est laissé en absence d humidité, il se déshydrate et sa consistance devient celle de sable sec. Le matériau préparé est déposé à l aide d un fouloir à amalgame à embout plastique à l entrée canalaire et ramené avec des fouloirs verticaux jusqu à la longueur de travail prédéterminée. Un bouchon apical de 3 à 4 mm minimum est créé. Son extension et sa densité sont contrôlées radiographiquement. En cas de manque de densité, le MTA est rincée abondamment avec de l eau distillée afin de le désobturer et l opération est recommencée dans la même séance. Si la radiographie de contrôle révèle une obturation adéquate (photos n 4 et 8), une boulette de coton humide est placée dans la cavité d accès qui est refermée avec une obturation provisoire étanche. Le temps de prise de ce ciment est de 3à 4 heures en milieu humide, il se solidifie en une structure dure. Une fois le ciment durci, l obturation canalaire à la gutta peut être réalisée (photos n 5 et 9) [3-6-12-14-18]. En effet, ce bouchon de MTA jouera le rôle d une barrière artificielle qui permettra d assoire le matériau d obturation canalaire. Un suivi clinique et radiologique est alors instauré afin de contrôler l évolution de la guérison dans le temps (photos n 6) et la formation de barrière calcifié (photon 10)
Résultas : Shabahang et coll. en 1999 ont montré que le pourcentage de fermeture apicale était supérieur au niveau des racines traitées au MTA qu avec l hydroxyde de calcium. D autres études chez l animal ont démontré la présence de néoformation cémentaire avec régénération du ligament alvéolodentaire. [2-3-13] Pour Holland et coll. en 2001 le fait de mélanger le MTA avec de l eau serait à l origine de la formation de l hydroxyde de calcium qui va réagir avec le dioxyde de carbone produisant des cristaux de calcites qui sont impliqués dans la formation de barrière de tissus calcifiés. [12] Le mécanisme exact impliqué dans la formation de cette barrière de tissu calcifié demeure encore inconnu. Cependant, on sait qu une apexification réussie dépend de la formation d une barrière de tissu calcifié. Celle-ci provient de la migration de cellules, à partir des tissus péri-radiculaires sains vers l apex, qui sont capables de se différencier sous l influence d un signal spécifique en cellules sécrétant la matrice organique du cément, ostéo-cément ou ostéodentine. Des facteurs de croissance pourraient être impliqués dans ce mécanisme. [11-12-14] Conclusion Le pouvoir inducteur du MTA dans la formation de tissus durs l a rendu très intéressant pour de nombreuses applications cliniques. Dans le traitement d apexification, le MTA a permis un gain de temps considérable mais son coût reste élevé. Cependant, si l on compare le
coût de séances répétées lors de l apexification avec l hydroxyde de calcium la différence peut être minime ou inexistante. Le recul clinique dans le traitement d apexification avec le MTA reste inférieur à celui de l hydroxyde de calcium. En effet, différentes études histologiques réalisées sur l animal de laboratoire ont montré son intérêt au niveau des dents immatures. Cependant, nous constatons l absence d études cliniques randomisées comparant les résultats chez l homme par rapport aux matériaux déjà utilisés. ICONOGRAPHIE Cas n 1 Photo n 1 : radiographie révélant la présence d une lésion périapicale au niveau de la 11 immature dont un traitement d apexification s impose Photo n 2 : radiographie lime en place pour déterminer la longueur de travail qui sera diminuée d 1 mm
Photo n 3 : radiographie rétro-alvéolaire avec fouloir vertical vérifiant la présence d une hauteur suffisante pour mettre le MTA Photo n 4 : radiographie de contrôle prise après mise en place du MTA Photo n 5 : radiographie rétro-alvéolaire prise après obturation du reste du canal radiculaire pour vérifier la qualité de l obturation canalaire Photo n 6 : radiographie rétro-alvéolaire prise 6mois plus tard objectivant la présence d une barrière calcifié au niveau apical
Cas n 2 Photo n 7 : radiographie lime en place de la 21 immature qui présente une lésion apicale. La longueur de travail a été diminuée de 2 mm Photo n 8 : après avoir utilisé l hydroxyde de calcium dans un but de désinfection, un bouchon de MTA est alors mis en place. Photo n 9 : radiographie de contrôle après obturation canalaire à la gutta Photo n 10 : radiographie réalisée 18 mois plus tard montrant une guérison apicale avec formation de tissu calcifié Bibliographie : 1-ANDREASEN JO, FARIK B, MUNKSGAARD EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture.
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Summery: The endodontique treatment of the immature permanent tooth is difficult. Filling of the canal is difficult and hinder the formation of an adequate apical stop. In such cases, in order to allow the condensation of the root filling material, apexification has been proposed. Different techniques have been described then. One of the techniques of the most recent is the use of Mineral Trioxyde Aggregate to induce the formation of apical barrier with hard tissue. The goal of this article is to describe the technique of apexification with the MTA