Depuis plus de 10 ans, la lutte contre la douleur est devenue une priorité de santé publique. Elle est d ailleurs inscrite comme un droit fondamental de la personne, elle est devenue inacceptable et sa prise en charge a fait l objet de plusieurs programmes nationaux d action pilotés par les pouvoirs publics. Le dernier plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 se focalise sur les populations les plus vulnérables, notamment les enfants et les adolescents, les personnes polyhandicapées, les personnes âgées et en fi n de vie.
1 Pourquoi a-t-on mal La douleur est «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable», elle exprime une réaction de l organisme et peut être le résultat de plusieurs mécanismes : Après une blessure par exemple, la douleur est un signal d alarme qui permet d une part d informer notre corps de l existence d une agression et d autre part de la localiser. Un message douloureux est alors envoyé au cerveau pour l alerter et pour provoquer une réaction contre cette agression. On la qualifi e de douleur nociceptive. Dans d autres cas, par exemple après un zona, la douleur peut provenir d une lésion du système nerveux. La transmission de l information douloureuse par le cerveau ou les nerfs périphériques est défaillante. La douleur est dite neuropathique. Il existe également d authentiques douleurs sans lésion. Ce sont des douleurs d origine mal connue (douleurs idiopathiques) ou résultant de troubles psycho-pathologiques (douleurs psychogènes). 2 2 Quelle différence entre douleur aiguë et douleur chronique Une douleur aiguë est le plus souvent liée à une cause unique, limitée dans le temps et constitue un signal d alarme. Sa prise en charge nécessite d en déterminer l origine et de contrôler la douleur par un traitement antalgique adapté dès que les caractéristiques de cette douleur ont été identifi ées. Une douleur chronique est une douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne. Les douleurs chroniques sont toujours multifactorielles. Le traitement de la douleur s intègre dans le traitement global de la maladie et peut nécessiter une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, chirurgicale, comportementale ).
3 La douleur est-elle différente selon l âge On a mal à tous les âges de la vie. Le système de transmission de la douleur fonctionne très tôt, dès le sixième mois de la vie intra-utérine. Les nouveaux-nés peuvent donc percevoir la douleur. À l autre extrême de la vie, chez les personnes âgées, la douleur aiguë est souvent atypique ou absente ; en revanche, elles souffrent de plus en plus de douleurs chroniques notamment après 65 ans. Ce sont essentiellement des douleurs d origine musculo-squelettique ou cancéreuse. L âge est aussi un facteur de risque pour le développement de certaines douleurs neuropathiques comme les douleurs associées au diabète ou après un zona 4 Quelles sont les particularités de la douleur chez la personne âgée Chez la personne âgée, la douleur physique peut être associée à une souffrance morale. Elle peut s exprimer de manière trompeuse par un manque d appétit, une confusion ou une absence de parole, ce qui rend le diagnostic diffi cile. Les conséquences de ces douleurs, surtout lorsqu elles sont durables, sont importantes et peuvent entraîner une anxiété, une dépression, une régression, des troubles du sommeil et de l appétit, des troubles de la marche avec chutes, une perte d autonomie, tous signes aboutissant au fi nal à une altération des liens sociaux. La douleur peut être rapidement responsable d une réduction de la mobilité et d un handicap aggravé par l association à d autres maladies, à de multiples traitements ou à un isolement socio-familial. 3
5 Afi n d orienter la prise en charge de votre douleur, il faut la définir et identifier les caractéristiques suivantes : Quand survient-elle Quels sont les facteurs qui déclenchent, aggravent ou calment cette douleur Où est-elle située et quel est son trajet Reste-t-elle localisée à un endroit ou diffuse-t-elle vers d autres régions À quoi peut-on la comparer Par exemple : à un élancement, une brûlure, un tiraillement, une tension, des fourmillements Quelle est son intensité Légère, modérée ou sévère Quelle est sa durée Survient-elle de façon isolée ou répétitive 6 Comment décrire ma douleur Comment évaluer ma douleur Pour prendre en charge une douleur, il est indispensable d évaluer la douleur ressentie. Elle ne peut pas être mesurée en réalisant une prise de sang ou visualisée sur une image de scanner. On peut cependant évaluer son intensité avec, par exemple, une échelle visuelle analogique ou EVA. C est une réglette sur laquelle est inscrit sur une face, à l extrémité gauche «pas de douleur» et à l extrémité droite «douleur maximale imaginable». Vous positionnez un curseur entre ces deux extrémités en fonction de la douleur que vous ressentez. Sur l autre face, correspondent des graduations de 0 à 100 qui permettent de chiffrer votre douleur, grâce à la valeur correspondant à la position du curseur. Vous pourrez ainsi noter l évolution de votre douleur pour vérifier l efficacité d un traitement. Il faut noter qu il n y a pas forcément de lien entre l intensité ou la persistance de douleur et la gravité de la maladie qui la provoque. 4 Il existe d autres échelles d évaluation de la douleur qui seront utilisées en fonction des circonstances, des patients (enfants, personnes communicantes, non communicantes ) et des professionnels de santé.
7 Quels médicaments pour quelles douleurs Le choix du traitement antalgique dépend de l intensité de votre douleur et de son caractère aigu ou chronique. Les médicaments, pour les douleurs nociceptives, sont classés en trois catégories : Les antalgiques de palier 1 ou antalgiques dits périphériques sont utilisés contre les douleurs d intensité légère à modérée. Le paracétamol, l aspirine et les anti-infl ammatoires non stéroïdiens à dose antalgique appartiennent à cette catégorie. Les antalgiques de palier 2 sont réservés aux douleurs d inten sité modérée à intense. Les antalgiques de palier 3 sont réservés aux douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible. Lors du choix d un traitement antalgique, l effi cacité doit être considérée au regard des contre-indications, précautions d emploi et éventuels effets indésirables. Chez la personne âgée, les médicaments antalgiques sont les mêmes que ceux utilisés chez l adulte. Mais il faut être plus vigilant car les personnes âgées ont bien souvent plusieurs maladies associées et prennent déjà plusieurs médicaments. Le médecin s assurera qu il n y a pas d incompatibilité entre les médicaments antalgiques et les traitements habituels. 5
8 Peut-on se soigner tout seul On appelle «automédication» le fait de prendre des médicaments sans avis médical direct. Par exemple, prendre un cachet d aspirine lorsque l on a mal à la tête. Le paracétamol, l aspirine et les anti-infl ammatoires non stéroïdiens à dose antalgique sont disponibles sans ordonnance en pharmacie. Cependant, la prise d un médicament ne se fait pas «à la légère». N hésitez pas à demander conseil à votre pharmacien ou à votre médecin car il faut prendre certaines précautions : Indiquez à votre médecin et à votre pharmacien les médicaments que vous prenez habituellement. Signalez les médicaments auxquels vous êtes allergique. Respectez précisément le traitement prescrit : la durée et la posologie indiquées sont adaptées à votre cas. Ne rajoutez pas de vous-même un médicament, car il peut y avoir des interactions médicamenteuses. Ne reprenez pas, sans avis médical, un médicament prescrit auparavant. Ce qui était adapté pour vous hier, ne l est plus forcément aujourd hui. Un traitement prescrit pour vous peut être dangereux pour une autre personne. Il est important aussi de rappeler que beaucoup de médicaments contiennent du paracétamol, de l aspirine ou des anti-infl ammatoires non stéroïdiens à dose antalgique. Pour éviter tout risque de surdosage, vérifiez l ensemble de votre traitement et les compositions de chacun de vos médicaments. 6 9 Quels professionnels peuvent vous aider Les professionnels de santé sont les mieux placés pour établir la cause de vos douleurs et vous proposer un traitement. Médecins, pharmaciens ou infi rmiers vous répondront en fonction de leurs compétences, de leur rôle et de leur disponibilité. Bien entendu, leur mission sera différente suivant l intensité, l urgence ou la gravité de votre douleur.
Ils peuvent vous aider Médecin généraliste Médecin de garde et/ou d urgence Pharmacien Infirmier Kinésithérapeute Médecin spécialiste Structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur 10 Quel est le rôle de votre pharmacien Le pharmacien vous délivre les médicaments prescrits par votre médecin pour soulager votre douleur. Son rôle est alors de : vous préciser les doses, les horaires et la fréquence des prises. de vérifier les associations avec tous les médicaments que vous prenez déjà. de vous expliquer les éventuels effets indésirables de certains médicaments (constipation, nausées, sécheresse de bouche, somnolence ). Il est important que vous en soyez prévenu. Le pharmacien a également un rôle de conseil s il vous propose un médicament délivré sans ordonnance (aspirine ou paracétamol par exemple) ou si vous prenez un médicament de vous-même (automédication). 7
1 Sachez que vous pouvez avoir mal alors que vos examens sont normaux Le plus souvent, une douleur est associée à une maladie organique. Mais vous pouvez avoir mal alors que tous vos examens sont normaux. Ainsi, une maladie dépressive peut s exprimer uniquement sur un mode douloureux, sous forme de lombalgies ou de migraines par exemple. De même, l anxiété entraîne très souvent des manifestations douloureuses, surtout lors des crises. D où l importance pour votre médecin d identifier d abord les mécanismes qui provoquent votre douleur avant de vous proposer un traitement. 2 2 Consultez absolument un médecin pour certaines douleurs En effet, certaines douleurs peuvent révéler une maladie plus grave nécessitant un avis médical. Si la douleur est violente, inattendue et survient de façon brutale : par exemple, la douleur «serrant» fortement la poitrine ou la douleur de l appendicite. Si la douleur survient de manière répétitive sans cause apparente. En cas de douleurs s accompagnant d autres signes comme un état de malaise général, une forte fi èvre, un gonfl ement inhabituel de la zone douloureuse, une diminution de la force dans un membre... 3 Suivez bien les règles d utilisation des antalgiques 8 La stratégie de mise en place d un antalgique dépend des caractéristiques (intensité, localisation, durée ) de la douleur et des caractéristiques de l antalgique utilisé. L ajustement de dose
interviendra rapidement en fonction de l effi cacité ou des effets indésirables du traitement. Pour éviter le risque de surdosage, respectez la posologie prescrite par votre médecin ou conseillée par votre pharmacien : respectez un intervalle de temps suffi sant entre deux prises de médicament, ne dépassez pas la dose maximale journalière et évitez d associer ou d alterner des antalgiques de composition différente. La persistance de la cause de la douleur implique logiquement une couverture continue par les antalgiques. Et pour toute prise en charge de la douleur, il est nécessaire de réévaluer régulièrement l effi cacité du traitement antalgique afi n d adapter les posologies, si nécessaire, ou d arrêter le traitement. 4 Ne prenez pas de vous-même un traitement antalgique si : vous êtes atteint d une maladie grave des reins, du foie ou du cœur, vous avez un risque connu de saignement (maladie hémorragique, prise de médicaments anticoagulants ). Ne continuez pas de vous-même un traitement contre la douleur si : la douleur persiste, le traitement ne vous semble pas suffi samment effi cace, la douleur vous réveille la nuit. Dans tous ces cas, demandez l avis de votre pharmacien ou de votre médecin. 5 Sachez qu il faut toujours soulager votre douleur Avoir mal n est plus acceptable et on sait maintenant que la douleur est un symptôme qu il faut combattre et que les moyens thérapeutiques de prise en charge existent. Le traitement antalgique prend en compte l intensité de la douleur et le type de pathologie. Mais avant d envisager toute thérapeutique, il est indispensable de connaître la cause de la douleur et de faire préciser ses caractéristiques qualitatives (intensité, durée, localisation ). Une fois le traitement entrepris, il est important d évaluer le soulagement de la douleur. Il ne faut pas laisser une douleur s installer car la douleur est une perception et la mémoire d anciens souvenirs douloureux peut renforcer cette perception. 9
6 Ne vous isolez pas, faites appel à votre entourage Avoir mal longtemps entraîne des changements de comportement. Les personnes s enferment dans leur douleur. Les relations avec les autres se modifi ent. La douleur modifi e ainsi votre vie avec des conséquences sur les relations avec votre famille, vos amis, les loisirs, le travail, le sommeil ou les habitudes alimentaires. Essayez de conserver une vie sociale normale. Pour y parvenir, n hésitez pas à vous faire aider, communiquez avec votre entourage. Si la personne malade est découragée, désespérée, se sent isolée, il est donc nécessaire de faire intervenir un professionnel de santé pour identifi er avec elle les attitudes, les comportements, les représentations (catastrophisme, absence de projet, isolement ) qui peuvent accentuer ou faire perdurer le tableau douloureux. 7 Pour avoir moins mal, gardez l esprit occupé La douleur change et se transforme. Son intensité peut donc varier selon le contexte familial, professionnel, social, les émotions perçues, le niveau d anxiété ou de dépression. Quelques idées pour s occuper l esprit ou se détendre : écoutez de la musique, regardez la télévision, participez à des jeux de société, à vos loisirs habituels, pensez à des choses agréables : lieu de vos prochaines vacances, choix de sorties, visites de votre famille. 8 Construisez votre plan d action anti-douleur Que ce soit en situation professionnelle, en situation familiale ou lors de loisirs, de sports ou d activités culturelles, le patient doit être actif dans sa lutte contre la douleur en établissant un programme graduel et progressif. 10
Voici un exemple de chemin à suivre basé sur la construction d un «plan d action» pour lutter contre la douleur : 1- Utilisez la relaxation. 2- Suivez votre traitement aux heures prescrites. 3- Améliorez votre hygiène de vie. 4- Forme physique : donnez la priorité à votre sommeil. 5- Communiquez avec votre entourage. 6- Adaptez vos activités quotidiennes en fonction de votre seuil de douleur. Une activité physique doit être reprise progressivement par des sports «doux» comme la marche et la natation que vous pratiquerez à votre rythme. 9 Vous pouvez éviter l apparition de certaines douleurs Il est possible de prévenir l apparition de certaines douleurs en adoptant de bonnes habitudes d hygiène de vie comme par exemple : Pour les douleurs dentaires : avoir une bonne hygiène buccodentaire et voir régulièrement le dentiste. Pour les douleurs de dos : réaliser des exercices physiques pour renforcer les muscles du dos, changer de posture, maigrir en cas de surpoids. Pour certains maux de tête : faire un examen ophtalmologique régulièrement. Pour la pratique de certains sports : porter des protections si nécessaire. 10 Votre douleur peut être soulagée autrement que par la prise de médicaments Il existe d autres moyens, non médicamenteux pour soulager certaines douleurs, comme la masso-kinésithérapie, les contentions (corset de maintien lombaire, collier en mousse), ou l électrothérapie. La relaxation et différentes psychothérapies peuvent diminuer l anxiété et le stress, réduisant la perception de douleur. Certaines douleurs peuvent être calmées par l application de poche de glace (contusion), d autres sont soulagées par l application de bouillotte (douleurs de règles). 11
LES SOURCES D INFORMATION Plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Ministère de la Santé et des Solidarités. 3 mars 2006. La douleur en questions. Par le Ministère de la Santé et de la Protection sociale et la Société d Étude et de Traitement de la Douleur (SETD). Novembre 2004. Douleur de l adulte. Bien vous soigner avec des médicaments disponibles sans ordonnance. Afssaps juin 2008 (ANSM depuis mai 2012). www.ansm.sante.fr BIBLIOGRAPHIE Plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Ministère de la Santé et des Solidarités. 3 mars 2006. La douleur en questions. Par le Ministère de la Santé et de la Protection sociale et la société d étude et de traitement de la douleur (SETD). Novembre 2004. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l évaluer et orienter le patient. HAS, Argumentaire, décembre 2008. Douleur de l adulte. Bien vous soigner avec des médicaments disponibles sans ordonnance. Afssaps juin 2008 (ANSM depuis mai 2012). Automédication http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/se-soigner-soi meme.html. Que faire en cas de douleur http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/que-faire-en-casde-douleur.html. Rôle du pharmacien http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/pharmacien.html. Ginies P. Créer, organiser et développer une structure anti-douleur. Université de formation à l art médical. Édition Prime Time SAS 2004. Afssaps. Mise au point dans la prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses en partenariat avec la SFR et la SFETD. Juin 2011 (ANSM depuis mai 2012). www.ansm.sante.fr M. Bagot. Prise en charge de la douleur. Ann Dermatol Venereol 2000 ; 127/761-4. S. Lefèbvre-Chapirot et al. Particularités de la douleur et de sa prise en charge chez les personnes âgées. La presse médicale 19 février 2000/29/n 6. Moreaux T. Thibault P. Place des méthodes psychocorporelles dans la prise en charge et la prévention de la douleur provoquée par les soins chez l enfant, l adulte et la personne âgée. Revue de la littérature, 2 e journée de la CNRD, oct. 2007. - 7000004213-02/2013