Enseignement de capacité de Gériatrie «Pathologies chroniques» Vieillissement de l oreille et hypoacousie Didier Bouccara, service d ORL, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière et Hôpital Beaujon (AP-HP) & 54 rue Vasco de Gama 75015 didier.bouccara@bjn.aphp.fr
Audition et vieillissement Une approche interdisciplinaire (Gériatre, ORL, Orthophoniste, Audioprothésiste, Soignants
La surdité 1/1000 naît sourd profond ou sévère 1/700 sourd avant âge adulte Prévalence de la surdité: 48 % chez les adultes âgés de 48 à 92 ans: 48-59 ans: 20,6 %, 60-69 ans: 43,8 %, 70-79 ans: 66 %. La prévalence est significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes. (Cruickshanks 1998)
Prévalence de la surdité en France Population générale 5 182 000 malentendants en France Surdités profondes et totales chez sujets âgés de: - 60 à 74 ans: 8,8/1000 habitants - 75 ans: 37,3/1000 habitants - Sex-ratio 1/1 Handicap auditif en France, DRESS, Août 2007
Prévalence de la presbyacousie Analyse systématique de la Littérature pour l Europe Evolution de l espérance de vie: naissance au XXI siècle.centenaire (Christensen et al. Lancet 2011) Données retenues: perte de 30 db ou plus (OMS) Age / sexe Femmes Hommes 70 ans 20 % 30 % 80 ans 45 % 55 % Roth et al. Eur Arch. Otorhinolaryngol 2011; 268: 1101-7
Physiologie et Physiopathologie
Le système auditif: Des capteurs jusqu au cerveau
Comment ça marche? 4 étapes Oreille externe et moyenne: transmission de l onde sonore. Oreille interne: décodage Voies auditives: transmission du message Cerveau: intégration au niveau des aires auditives
Oreille externe et oreille moyenne: Transmission et amplification de l onde sonore
Oreille interne: lieu du codage: Transduction d un message mécanique en influx nerveux Organe de l audition et de l équilibre
Codage fréquentiel par l oreille interne
Prenons un microscope.
Les voies auditives centrales: schéma de Sparks, Goodglass et Nickel Dia JL Collette
- sélection de propriétés perceptives pertinentes, - orientation spatiale Les différents systèmes - orientation volontaire - analyse automatique - priorités de traitement Influences descendantes des deux premières zones renforcement des cibles, inhibition des distracteurs jusqu à la cochlée Dia JL Collette
Intégration du message au niveau cérébral
Fragilité du système auditif Exposé aux traumatismes externes du fait de sa localisation anatomique Un nombre limité de cellules ciliées, ne se renouvelant pas et dont le nombre diminue progressivement... Cellules ciliées internes: n= 3 500 Cellules ciliées externes: n= 12 000 à 16 000 Peu de systèmes de protection
Fragilité du système auditif Evolution «naturelle»: perte auditive liée à l âge
Presbyacousie= atteinte diffuse des voies auditives: Atteinte cochléaire, Lésions neuronales périphériques, Altérations du système nerveux central. Influence possible de pathologies associées.
Atteinte des voies auditives périphériques Pertes cellulaires et neuronales Anomalies mécaniques: perte d élasticité de la membrane basilaire Modifications vasculaires... Prédisposition génétique, exposition au bruit, ototoxicité
Atteinte des voies auditives centrales Altération des neurones, Diminution des connexions synaptiques, Diminution de la synthèse des neurotransmetteurs. Associés à une dégénérescence d autres voies neuronales influençant l attention,la localisation dans l espace, la mémorisation... Liens établis entre perte auditive et troubles de la mémoire
Diagnostic et bilan de la presbyacousie
Diagnostic de la presbyacousie Symptômes: gêne en situation bruyante, en réunion, progressive et lente...volontiers méconnue Parfois isolement, repli sur soi...y penser! Acouphènes fréquents Si vertige: démarche spécifique Otoscopie normale
«Premier contact» Qui a pris l initiative de consulter? La personne Son entourage Le médecin traitant Quelle est la demande? Gêne auditive dans le bruit Gêne auditive plus importante Acouphènes Bouchons de cérumen Les proches sont inquiets, ou exaspérés.. Autre: dépistage sollicité Quelles sont les attentes? Quel est le mode de vie: activités domestiques, familiales, associatives.
Diagnostic de la presbyacousie Symptômes: gêne en situation bruyante, en réunion, progressive et lente, volontiers méconnue. Parfois isolement, repli sur soi, donc y penser!
Evaluation clinique Antécédents personnels et familiaux Exposition au bruit (loisirs, professionnel...) Facteur déclenchant Signes associés: vertiges, acouphènes... Examen clinique avec otoscopie
Pathologie du conduit auditif externe Eczéma et otites externes récidivantes Exostoses Malformations: Agénésie du CAE ATM saillantes
Audiométrie tonale et vocale Impédancemétrie
Confirmation du diagnostic de presbyacousie Surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les aigues Altération de l intelligibilité en audiométrie vocale en rapport avec la tonale Absence de signe associé Évolution lente
Evolution habituelle Perte moyenne (500, 1000, 2000 et 4000 Hz): - 0,5 db par année entre 60 et 70 ans, - 1 db par année entre 70 et 75 ans, - 1,5 db par année entre 75 et 80 ans, - 2 db par année à partir de 85 ans. Variabilité interindividuelle.
Au terme de la consultation ORL Presbyacousie peu évoluée, demande de la personne «claire»: indication d appareillage Forme évoluée avec retentissement important: évaluation pluridisciplinaire: orthophoniste, audioprothésiste, +/- avis gériatrique et/ou psychologique Réticence à l appareillage: information et nouvelle évaluation à 3-6 mois.
L information médicale: quel bénéfice peut on attendre de l amplification? Evaluation précise de la demande Confronter cette demande aux constatations cliniques et audiométriques: Lésions cochléaires, Atteinte des voies et centres auditifs Niveau des suppléances centrales Prise en compte des pathologies/handicaps associés (troubles visuels, arthropathie des mains ) Information sur le déroulement de la procédure avec l audioprothésiste
Quelles investigations complémentaires? Si diagnostic non établi avec certitude: explorations complémentaires: audiologiques, En relation avec le médecin traitant: Bilan biologique, Bilan cognitif, Evaluation du risque de chutes
Madame BOR, Née en décembre 1929 Vient accompagnée de sa fille qui se demande «si elle entend bien ou ne prête pas attention aux conversations» Vit seule et conserve des activités personnelles Ostéoporose sans autre pathologie Personne «vive», sans trouble mnésique mais soutenant plus ou moins son attention Ni acouphène ni vertige
2009 2011 Proposition d appareillage bilatéral renouvelée
Une presbyacousie évolutive
Madame JO (03/07/1941) Absence d antécédent médico-chirurgical notable Gêne auditive en 1991
Majoration progressive hypoacousie en 1998
Consulte à Beaujon en 2005 Prescription d aides auditives : bénéfice «limité» rattaché à des troubles des fonctions supérieures
Bilan de troubles des fonctions supérieures en mars 2005 Hospitalisation en Neurologie Absence de signe clinique notable Ponction lombaire normale Potentiels évoqués visuels sans particularité IRM sans injection: hypersignaux de la substance blanche, sans anomalie par ailleurs
Poursuite du suivi régulier Audioprothésiste & ORL
Evolution: apparition de troubles de l équilibre en 2008
Conclusion: symptomatologie atypique de schwannome vestibulaire Diagnostic «orienté» secondairement grâce au suivi régulier par l audioprothésiste et l ORL
Discussion L appareillage est basé sur un diagnostic clinique: dans le cas présent une presbyacousie modérée débutante Il implique, comme tout traitement, une surveillance La dégradation de l audition d un côté, la survenue de nouveaux symptômes conduit à rechercher une pathologie associée
Discordance des données tonale/vocale Evoquer une neuropathie auditive ou des troubles auditifs centraux
Neuropathie auditive chez les personnes âgées Etude rétrospective menée chez des personnes âgées de plus de 70 ans Karolinska Institute, Stockholm Diagnostic de neuropathie auditive évoquée dans 0,4 % des cas entre 70 et 75 ans et 10 % si plus de 85 ans. Int J Audiol 2011; 50: 578-81
Une atteinte sévère sur les aigues Patient né en 1951, Hypoacousie bilatérale évoluant depuis 10 ans, Appareillage numérique bilatéral en 2005, Bénéfice limité, compréhension imparfaite en particulier au téléphone
Diagnostic de l atteinte auditive: Zones cochléaires mortes (inertes)
Evolutivité de l atteinte auditive
Une évaluation multidisciplinaire Médecin traitant et ORL: Cause de l atteinte, de son évolutivité, retentissement, pathologie associée Recherche de troubles cognitifs débutants Orthophoniste: niveau de la communication, lecture sur les lèvres, troubles cognitifs latents Audioprothésiste: quelles possibilités avec les appareils auditifs? Psychologue: retentissement sur la vie quotidienne Consultation de gériatrie et bilan Neuropsychologique
Quel traitement pour la presbyacousie?
Quelques remarques Il ne sert à rien d attendre la gêne ne s améliorera pas toute seule, Le risque: réduire les activités impliquant la communication: vie familiale, professionnelle, loisirs. La correction par un appareil auditif ne dégrade pas l audition Expliquer, encourager et conseiller
Evolution de la technologie du traitement du signal
Différentes situations Handicap Prise en charge Pluridisciplinaire Difficultés Corriger-Evaluer Gêne Dépister Informer- Suivi
Première situation: gêne sociale Proposition thérapeutique: appareillage bilatéral
Apports technologiques récents Conduit auditif externe ouvert Suppression des sifflements et effet Larsen Détection de la voix Analyse de l environnement sonore Compression du bruit de fond Adaptation au(x) téléphone(s)
TRAITEMENT DU SIGNAL Gain fréquentiel Compression du signal Système anti-larsen Réducteur de bruit Renforcement phonétique Transposition de fréquences Directivité microphonique Multi programmes Fonctionnement binaural. Dia C. Renard
Réducteurs de bruit Réduction automatique du gain si bruit non vocal Evolution très importantes Grandes variations d efficacité selon les appareils Dia C. Renard
Anti-larsen Élimination immédiate du larsen engendré par des changements environnementaux Mesure permanente d augmentations soudaines et importantes du signal à la sortie Si présence d un signal dont la signature est celle du larsen, réduction du gain dans le ou les canaux où le larsen a été détecté jusqu à disparition complète du larsen Fonction indépendante dans chacun des 24 canaux Dia A. Coez
Multi programmes Dia C. Renard
Les microphones directionnels Adaptatif Dans plusieurs bandes En fonction de l analyse de la scène auditive environnement calme Parole Moulin à café 800-2800 Hz Sifflet cocotte minute > 2800 Hz Camion (fenêtre ouverte) < 350 Hz Dia E. Bizaguet Lave linge 350-800
Aides complémentaires Téléphone Télévision Baladeur, MP3 Bluetooth Boucle magnétique Systèmes HF
Les intra auriculaires Meilleure fiabilité Plus esthétique Ventilation plus efficace Dia C. Renard
Les systèmes ouverts Dia C. Renard
Les systèmes ouverts Amplification sélective des aigus Pas de résonance de la voix Pas de sensation d oreille bouchée Dia C. Renard
Les écouteurs dans le conduit Indications élargies par rapport aux systèmes ouverts Dia C. Renard
Les contours d oreille Dia C. Renard
Modalités de prescription Recommandations: Consultation ORL, Audiométrie en cabine insonorisée, tonale et vocale, et éventuellement tests dans le bruit. Essai de prothèse au moins durant 15 jours, Information de l ORL par l audioprothésiste (gain obtenu, adaptation ) Si insatisfaction: consultation avec l ORL.
Aspects pratiques Bonnes pratiques de soins en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes www.sante.gouv.fr/img/pdf/ehpad-2.pdf
Aspects pratiques Bonnes pratiques de soins en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes www.sante.gouv.fr/img/pdf/ehpad-2.pdf
Aspects thérapeutiques:prise en charge multidisciplinaire Education auditive, de l attention, de la mémoire...rééducation orthophonique Soutien psychologique Adaptation prothétique Prise en charge des pathologies associées: médecin traitant, gériatre, autres spécialistes.
Seconde situation: atteinte auditive profonde
Une évaluation par plusieurs professionnels Médecin traitant et ORL: Cause de l atteinte, de son évolutivité, retentissement, pathologie associée Recherche de troubles de la mémoire débutants Orthophoniste: niveau de la communication, lecture sur les lèvres, troubles cognitifs latents Audioprothésiste: quelles possibilités avec les appareils auditifs? Psychologue: retentissement sur la vie quotidienne +/- Bilan Mémoire
Indication d implant cochléaire gauche
Effets de l appareillage au niveau cérébral
Impact de l appareillage au niveau cérébral? Prise en compte des pathologies associées à l atteinte auditive Pathologies sensorielles: troubles visuels Troubles cognitifs Effets de l appareillage sur l organisation cérébrale
Conséquences sur l organisation cérébrale auditive et les performances perceptives (GDR Prothèses auditives Lionel COLLET) Etude avant et après appareillage Tests effectués sans aide auditive Résultats observés après appareillage: Amélioration de la perception de la sensation d intensité des sons Meilleure discrimination fréquentielle Amélioration de la latéralisation auditive (écoute dichotique) Meilleure discrimination temporelle. Philibert B, Collet L, Vesson JF, Veuillet E. Intensity-related performances are modified by long-term hearing aid use: a functional plasticity? Hear Res. 2002 Mar;165(1-2):142-51. Philibert B, Collet L, Vesson JF, Veuillet E. Auditory rehabilitation effects on speech lateralization in hearing-impaired listeners. Acta Otolaryngol. 2003 Jan;123(2):172-5. Thai-Van H, Micheyl C, Norena A, Collet L. Local improvement in auditory frequency discrimination is associated with hearing-loss slope in subjects with cochlear damage. Brain. 2002 Mar;125(Pt 3):524-37. Thai-Van H, Micheyl C, Moore BC, Collet L.Enhanced frequency discrimination near the hearing loss cut-off: a consequence of central auditory plasticity induced by cochlear damage? Brain. 2003 Oct;126(Pt 10):2235-45.
Audition et cognition
Projection de la prévalence des démences Doublement tous les 20 ans jusqu en 2050 > 100,000,000 en 2050 MONDE
Troubles cognitifs et presbyacousie Uhlmann JAMA 1989 Anstey /Australian Longitudinal Study of Ageing. Psychol Aging 2003 Lin /SOF JAGS 2004 Valentijn/ Maastricht Aging Study. JAGS 2005 Vergnon/ Acoudem Revue de Gériatrie 2007 Tay/ Blue Mountains Eye Study Gerontology 2006 Lin/ Baltimore Longitudinal Study of Aging Arch Neurol 2011
Audition, mémoire et appareillage (GRAP) 75 85 ans Troubles de L audition Absence de troubles de l audition Total Troubles cognitifs 37 60 97 Absence de troubles cognitifs 18 61 79 Total 55 121 176 Sup 85 ans Troubles de L audition Absence de troubles de l audition Total Troubles cognitifs 63 35 98 Absence de troubles cognitifs 19 26 45 Total 82 61 143 Etude ACOUDEM La Revue de Gériatrie, Tome 32, N 6 JUIN 2007
Perte auditive et cognition Baltimore Longitudinal Study of Aging. Perte auditive associée baisse tests cognitifs (mémoire et fonctions exécutives) 347 participants 55 ans sans troubles cognitifs légers ou démences au départ : audiométrie et tests cognitifs entre 1990 et 1994, Plus grande perte auditive associée significativement avec baisse MMSE, fonctions exécutives ( Stroop, TMT B) Perte auditive de plus de 25dB est équivalente à une différence d âge de 6,8 au niveau des performances cognitives. Lin FR et al. Neuropsychology. 2011 Nov;25(6):763-70
Hearing Loss and Incident Dementia Baltimore Longitudinal Study of Aging 639 participants suivis médian 11,9 ans Tests neuropsychologiques et examen neuro : critères démences DSM III-R ou NINCDS-AD Incidence toutes causes démences:,» 1.89 (1.00-3.58) perte auditive minime,» 3.00 (1.43-6.30) perte auditive modérée,» 4.94 (1.09-22.40) perte auditive sévère. Lin FR et al Arch Neurol. 2011;68(2):214-220
La perte auditive peut être liée à la démence,éventuellement par le biais 1. De l'épuisement des réserves cognitives, 2. De l'isolement social, 3. D une déafférentation de l environnement, 4. Ou une combinaison de ces voies.
Prévention et dépistage de la presbyacousie?
Quel niveau de prévention? (Gordon 1983, Woolf, Jonas & Kaplan-Liss 2008, Weinstein 2011) Prévention Primaire Prévention Secondaire Prévention Tertiaire Cadre Prévenir ou réduire l affection avant son début «biologique» Détecter l affection à un stade précoce pour en minimiser les conséquences Prévenir l évolution de l affection Actions possibles Modifications des comportements (exposition au bruit ) Programmes de dépistage à un stade précoce Prise en charge des comorbidités, améliorer la qualité de vie, restaurer la fonction auditive.
Impact du niveau d étude, de l exposition au bruit et de la profession (Cruickshanks et al Hear Res 2010;264:3-9) Suivi de cohorte sur 10 ans Questionnaires Age: 48-92 ans Pas de lien évident avec activité en milieu bruyant Impact de sexe (homme), niveau socio économique
Perspectives : préciser les mécanismes génétiques en cause Etudes chez l animal: modèle de la souris à vieillissement prématuré : souris SAMP 8 (Professeur Jean Luc Puel:Inserm Montpellier): Vieillissement du système nerveux, cardiovasculaire et cognitif. Altérations du système auditif: strie vasculaire, cellules ciliées externes de la base, neurones
Les traitements médicamenteux: quelles pistes? Mesures diététiques (restriction calorique) Traitements antioxydants Traitements par les salicylates (protection contre l ototoxicité du bruit, des médicaments ) Traitements in situ Bielefeld et al. Hear Res 2010; 264: 98-107
Dépistage Le dépistage permet un diagnostic précoce de la presbyacousie. Il permet une prise en charge individuelle adaptée : A l importance de la perte auditive Au mode de vie. Il oriente vers : Un appareillage auditif précoce Un suivi pluridisciplinaire (Réseau de soins)
Dépistage Dépistage précoce des troubles sensitifs et cognitifs Sensibiliser les professionnels: médecins traitants, spécialistes, aidants Questionnaires de dépistage Audition: Dépistage au téléphone (test «Hein» 0892 790 791 ) Tests audiométriques centraux: écoute dichotique
Quel dépistage? Tests téléphoniques Auto test fonctionnel par téléphone Appréciation de l intelligibilité de la parole dans le bruit Chez les appelants: âge, genre, les temps de réponse, le score SNR Le système rend le résultat avec 3 classes: bon, insuffisant, mauvais. Conseil pour le suivi en fin d appel. (# 4 mn)
Orthophonie et Presbyacousie «J entends mais je ne comprends pas» Un complément pour une meilleure prise en charge En collaboration avec audioprothésiste et/ou gériatre Sur prescription médicale La rééducation orthophonique s appuie sur les capacités auditives restantes, et vise à optimiser les suppléances en adaptant les modalités à la personne, son âge, sa perte auditive, ses pôles d intérêt, les atteintes associées.
Orthophonie et Presbyacousie La rééducation : Le canal auditif :» Entrainement auditif» Stimulation de la mémoire auditive de travail» Entrainement aux situations difficiles et redoutées (milieu bruyant, téléphone, radio, musique ) La lecture labiale Entrainement des fonctions cognitives si nécessaire. Guidance de l entourage : bonnes conditions de communication
Conclusions Diagnostic précoce par un dépistage facile Médecin traitant Gériatre Evaluation cognitive nécessaire. Importance d une prise Audioprothésiste Patient ORL en charge pluridisciplinaire Orthophoniste coordonnée
Diagnostic de presbyacousie facile, mais doit être précoce et précis Conclusions Médecin traitant Gériatre Atteintes les plus Audioprothésiste Patient ORL sévères: évaluation et information interdisciplinaire Orthophoniste Suivi régulier nécessaire www.sofresc.com