Tarification dans le domaine du sauvetage Décision du Conseil fédéral du 26 mai 2004 (santésuisse Ticino contre le Conseil d Etat du canton du Tessin et la Federazione Cantonale Ticinese Servizi Ambulanze, FCTSA) Résumé de la décision du Conseil fédéral Les tarifs des prestations des services de sauvetage peuvent être calculés sur la base des coûts effectifs de ces mêmes prestations. Les frais d exploitation de la centrale d appels sanitaires urgents peuvent être intégrés dans le calcul des coûts. D éventuelles subventions allouées par le canton ne doivent pas obligatoirement être imputées aux coûts, tant que le droit à ces mêmes subventions n existe pas. Une comparaison avec les tarifs d autres cantons n est admissible que si la structure des coûts et les conditions géographiques et démographiques sont similaires. Le tarif peut prévoir des indemnités différentes pour les transports de patients nécessitant des soins urgents et les transports de malades planifiables ainsi que pour le déplacement du médecin urgentiste. L assurance qualité requise par la LAMal est garantie par la procédure de reconnaissance de l IAS de tous les services de sauvetage tessinois. La hausse des tarifs prévue par décret tarifaire n a pas d effet déterminant sur les primes d assurance (participation aux coûts du patient, moindre participation du domaine du sauvetage au coût total du système de santé) Remarque: La FCTSA a approuvé le présent document le 16 août 2004 pour être transmis aux tiers intéressés.
- 2-1. Point de la situation Suite à l échec des négociations entre santésuisse Ticino et la FCTSA sur la reconduction de la convention tarifaire, le Conseil d Etat a, par décret tarifaire du 19 juin 2003 (DE-2003), fixé les tarifs des prestations des services de sauvetage comme suit : Type de transport Transports primaires (transports d urgence avec ou sans atteinte des fonctions vitales) y c. matériel, nettoyage et désinfection, amortissement et entretien du véhicule Transport secondaire (transport de malades par ambulance) y c. matériel, nettoyage et désinfection, amortissement et entretien du véhicule Déplacement du médecin urgentiste Contribution des assurés: 50 % Taxe de base Première heure: CHF 1'000 Supplément par ¼ d heure: CHF173 CHF 465.- Supplément par km: CHF 4.43 CHF 355.- Les tarifs sont entrés en vigueur par décret le 1.1.2003. Santésuisse Ticino a recouru auprès du Conseil fédéral contre la décision du Gouvernement tessinois en vertu de l art. 53 LAMal. 2. Cadre légal selon la LAMal 2.1. Conventions tarifaires servant de base à la fixation des indemnités Les conventions tarifaires fixent l indemnité à verser par les assurances pour les prestations des services de sauvetage 1. La convention tarifaire est soumise à l approbation du gouvernement cantonal compétent 2. En cas de régime sans convention tarifaire entre fournisseurs de prestations et assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif après avoir entendu les différentes parties 3. Les fournisseurs de prestations (services de sauvetage), leurs associations respectives et les assureurs pratiquant à charge de l assurance-maladie et de l assuranceaccidents sont les partenaires contractuels des conventions tarifaires. On y distingue une grande diversité quant à l aménagement structurel des tarifs (définition des prestations), d une part, et la fixation de l indemnité respective (montant des tarifs), d autre part 4. Or cela complique singulièrement la comparaison des tarifs. Lors de la fixation des tarifs, il convient de veiller à ce que le calcul soit effectué selon les règles applicables en économie d entreprise et structuré de manière appropriée 5. 1 Art. 43 al. 4 LAMal 2 Art. 46 al. 4 LAMal 3 Art. 47 al. 1 et al. 3 LAMal 4 Voir à ce propos: Politique tarifaire dans le domaine du sauvetage en Suisse, Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) 5 Art. 43 al. 4 LAMal
- 3 - De plus, on fera en sorte que l offre sanitaire soit de haute qualité et adaptée à son but, à des prix aussi avantageux que possible 6. De surcroît, la convention tarifaire doit obéir au principe de l économicité et de l équité 7. 2.2. Prestations de l assurance obligatoire des soins Selon l art. 25 al. 2 let. g LAMal, les prestations de l assurance obligatoire des soins comprennent «une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu aux frais de sauvetage». Cette contribution est fixée dans l ordonnance sur les prestations de l assurance des soins. On distingue le «sauvetage» et le «transport médicalement indiqué de malades», ce qui suppose dans les deux cas une participa- tion du patient aux coûts de 50% ainsi qu une contribution maximale de l assureur 8. Les transports médicalement nécessaires d un hôpital à l autre font partie du traitement hospitalier. Les frais en incombent à l hôpital mandant. 9 2.3. Exigences applicables aux fournisseurs de prestations Les prestations à charge de l assurance-maladie doivent être «efficaces, appropriées et économiques. L efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques» 10. Les fournisseurs de prestations et leurs associations ont en outre l obligation d élaborer des conceptions et des programmes concernant les exigences en matière de qualité des prestations et de promotion de la qualité. Les mesures destinées à l assurance qualité peuvent être fixées par convention tarifaire ou, en particulier, par des contrats d assurance qualité. Les dispositions doivent satisfaire aux normes généralement re- connues, en tenant compte de l économicité des prestations 11. 6 Art. 43 al. 6 LAmal 7 Art. 46 al. 4 LAMal 8 Art. 27 OPAS: contribution aux frais de sauvetage L assurance prend en charge 50% des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5'000 francs par année civile. Art. 26 OPAS relatif à la contribution aux frais de transport L assurance prend en charge 50% des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l assuré a le droit de choisir, lorsque l état de santé du patient ne lui permet pas d utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile. Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas. 9 Art. 33 let. g OAMal 10 Art. 32 LAMal 11 Art. 77 OAMal, art. 58 LAMal
- 4-3. Principes relatifs à la tarification selon la décision du Conseil fédéral 3.1. Distinction entre sauvetage et transport de malades La LAMal fait une distinction entre sauvetage et transport de malades médicalement indiqué, sans en définir plus avant les notions. Les critères suivants sont appliqués dans les différentes conventions tarifaires : Sauvetage 27 OPAS Non planifiable Urgence Transport primaire D1 et D2 D 3 Mise en danger des fonctions vitales, risques pour la santé Transport de malades 26 OPAS planifiable pas d urgence transport secondaire, s il n y a pas urgence Le décret tarifaire tessinois fait la distinction suivante: transport de patients nécessitant des soins urgents : transport non planifiable (avec ou sans mise en danger des fonctions vitales) transport de malades : transport planifiable Dans sa décision, le Conseil fédéral a qualifié de matériellement correcte la distinction faite dans le décret. Dans le cas de transports de patients nécessitant des soins urgents, il n est donc pas nécessaire de différencier si la mise en danger des fonctions vitales est supposée ou effective 12. La distinction faite dans le décret tarifaire tessinois entre transport de patients nécessitant des soins urgents, non planifiable transport de malades, planifiable transport du médecin urgentiste est également appliquée dans des conventions tarifaires récentes, en particulier dans le domaine de l assurance-accidents 13. 3.2. Différenciation des tarifs Le Conseil fédéral juge opportun de fixer des tarifs différents pour les interventions d urgence et les transports de malades planifiables. Le tarif plus élève pour les transports de patients nécessitant des soins urgents est motivé par le fait qu y sont affectés du personnel qualifié et des véhicules mieux équipés et qu en plus il y a lieu de garantir la préparation aux interventions d urgence. 12 Le décret tarifaire utilise les notions de transport primaire (= transport de personnes nécessitant des soins urgents, non planifiable) et de transport secondaire (= transport planifiable). Cela pose problème dans la mesure où des transports urgents existent aussi dans le secteur secondaire. Comparaisons de la terminologie : Terminologie dans le domaine du sauvetage, IAS 2003 13 Divers contrats passés entre la Commission des tarifs médicaux CTM, l Office fédéral de l assurance militaire, l Office fédéral des assurances sociales (IAS), resp. les assureursmaladie et les fournisseurs de prestations
- 5-3.3. Calcul des tarifs Lors du calcul des tarifs, la FCTSA se fonde sur la structure tarifaire proposée dans la convention conclue entre l IAS, H+ et santésuisse 14. Le tarif a été calculé sur la base des coûts effectifs déterminés par les établissements et leur ventilation par type d intervention. Les coûts suivants ont été déterminés : frais de personnel véhicules matériel Sont également inclus les coûts de la centrale d appels sanitaires urgents et de l administration centrale de la FCTSA. La méthode de calcul des tarifs appliquée par la FCTSA et le Conseil d Etat a été approuvée par le Conseil fédéral 15. Celui-ci ne croit pas que les coûts pourraient encore être abaissés par des mesures supplémentaires de réorganisation. 3.4. Subventions du canton La LAMal ne prescrit pas que les cantons doivent subventionner les prestations des services de sauvetage. Si le canton prévoit de subventionner les prestations et si le fournisseur de prestations est en droit de revendiquer des subventions, il convient alors d en tenir compte lors du calcul du tarif. Dans le canton du Tessin, le soutien prévu aux services de sauvetage ne remplit toutefois pas ces conditions. Il ne devra dès lors pas en être tenu compte lors du calcul du tarif. 3.5. Comparaison avec les tarifs d autres cantons (Benchmarking) Santésuisse Ticino a recouru contre le décret tarifaire en particulier au motif que, dans d autres cantons, les tarifs étaient nettement plus bas. Selon la décision du Conseil fédéral, il n est toutefois pas permis sans autre de faire une comparaison avec les tarifs d autres cantons (Genève, Grisons, Valais, Vaud et Zoug). Une comparaison implique une analyse approfondie des conditions géographiques, de la densité démographique et du système de financement des services de sauvetage 16. Pour l heure, il n est pas possible de se livrer à une comparaison intercantonale des tarifs. 3.6. Qualité et économicité de la fourniture des prestations Selon la décision du Conseil fédéral, l exigence de l assurance qualité est à considérer comme remplie par la reconnaissance énoncée dans les directives de l IAS. En outre, les normes de qualité définies dans ces dernières s appuient sur des critères économiques 17. La satisfaction des normes de qualité prescrites se situe aussi dans l intérêt du patient. 14 Convention IAS, H+, Santésuisse du 1.7.1997 (n a pas été approuvée par l OFAS pour des raisons formelles) 15 Pour les détails, voir à ce propos le Rapporto tariffe autoambulanze 2003», Dipartimento della sanità e della socialità, 3.2.2003 16 En particulier, se pose ici la question du soutien par les pouvoirs publics 17 S agissant de l équipe requise, elles vont moins loin que les critères de qualité formulés par la convention IAS, H+, Santésuisse.
- 6-3.7. Impact sur les primes d assurance Pour les assurances, l aménagement du tarif doit être économiquement supportable en prévision de la structure des primes. Selon la réglementation actuelle, les assurés assument eux-mêmes une partie des coûts. L impact sur les primes d assurance en est dès lors restreint. Etant donné de surcroît que les prestations du sauvetage représentent moins d un demi-pour cent des prestations financées par les assurances, l impact sur les primes est extrêmement réduit. 4. Conclusions La décision du Conseil fédéral revêt une grande importance en vue de la tarification future dans le domaine du sauvetage. Il en ressort ce qui suit : Les tarifs peuvent être aménagés de façon à couvrir les coûts des prestations des services de sauvetage et de la centrale d appels sanitaires urgents. Un calcul des tarifs sur la base des coûts exige toutefois des données fiables concernant les coûts des prestations des services de sauvetage et de la CASU. Des conditions géographiques et démographiques différentes justifient aussi une tarification différente. Les différences au niveau de la tarification sont également dues au co-financement des prestations des services de sauvetage et de la CASU par les cantons. La LA- Mal n exige pas de telles subventions. L assurance qualité requise par la LAMal est garantie par la reconnaissance IAS. Susanne Imbach Le 28 juillet 2004