pour la soumission de demandes d approbation d adaptations tarifaires en assurance-maladie complémentaire

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1 GUIDE PRATIQUE pour la soumission de demandes d approbation d adaptations tarifaires en assurance-maladie complémentaire Edition du 18 juin 2015 But Le présent guide pratique est un simple instrument de travail et a pour but de faciliter la présentation de la demande portant sur les adaptations tarifaires en assurance complémentaire à l assurancemaladie sociale, lesquelles requièrent l approbation préalable de la FINMA en vertu de l art. 5 al. 1 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA ; RS ). Il ne saurait fonder aucune prétention. Il précise les modalités et énonce les prescriptions relatives au contenu et à la forme des demandes. Ce guide pratique n exclut pas la possibilité pour la requérante de fournir des renseignements complémentaires ou pour l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) d exiger des indications et des documents supplémentaires. La demande doit être présentée dans une langue officielle suisse. Champ d application Le présent guide pratique s adresse aux entreprises d assurance qui disposent de l agrément pour les branches d assurance B2, «maladie» en assurance dommages, ou A5, «assurance-maladie» en assurance sur la vie. Sont dispensées du régime d approbation les modifications de tarifs qui portent sur les produits d assurance collective d indemnités journalières en cas de maladie pour entreprises. Pour ces produits, l art. 123 de l ordonnance sur la surveillance (OS ; RS ) en relation avec l art. 157 OS est applicable. Sont également dispensées du régime d approbation les adaptations tarifaires des produits d assurance qui ne sont pas complémentaires à l assurance-maladie sociale (art. 4 al. 2 let. r LSA) ou qui couvrent des risques de maladie accessoires (cf. Cm 7 de la circulaire FINMA 2010/3 «Assurance-maladie selon la LCA»). Laupenstrasse 27, 3003 Berne Tél. +41 (0) , fax +41 (0)

2 I. Remise des demandes Les demandes d adaptation tarifaires appelées à entrer en vigueur au 1 er janvier de l année suivante doivent être déposées jusqu au 31 juillet de l année en cours. Les formulaires d adaptations de tarifs sont à télécharger à partir du site internet de la FINMA et à remplir conformément aux indications de ce guide pratique. Pour chacun des produits dont le tarif est appelé à être modifié, les documents suivants sont à remettre : fichier «Formulaire Adaptations tarifaires.xls», feuilles A, B, C, D, pour un tarif avec une adaptation non linéaire ou un tarif en assurance individuelle d indemnités journalières en cas de maladie, la feuille E, les feuilles tarifaires complètes avec les nouvelles primes, éventuellement les annexes explicatives si elles ne peuvent pas figurer sur la feuille B. Les fichiers Excel, et dans la mesure du possible les annexes et justificatifs, doivent être retournés par courrier électronique à l adresse tarifkranken@finma.ch. Une demande dûment signée, accompagnée des éventuels annexes et justificatifs qui n auraient pas été remis par courrier électronique, doit être envoyée à l adresse FINMA, Laupenstrasse 27, 3003 Berne. Pour des adaptations extraordinaires au sens des Cm 40 ss de la Circ.-FINMA 10/3, des informations supplémentaires sont nécessaires (cf. ch. IX). Le fichier Excel du formulaire d adaptations tarifaires peut également comporter une feuille X supplémentaire. Cette feuille ne concerne le cas échéant que des analyses ponctuelles. Les entreprises d assurance qui doivent remplir cette feuille X reçoivent dans tous les cas des instructions séparées à ce sujet. Sans instruction préalable, elle ne doit pas être complétée. II. Emolument En application de l ordonnance sur les émoluments et les taxes de la FINMA (Oém-FINMA, RS ), un émolument sera perçu pour l examen des révisions tarifaires. Les tarifs-cadres mentionnés dans l annexe à l Oém-FINMA prévoient, pour les décisions concernant l approbation des tarifs et conditions générales, un émolument compris entre mille et douze mille francs suisses (annexe Oém- FINMA, ch. 3.3). 2/8

3 III. Justification des adaptations tarifaires Pour chacune des modifications de tarifs en assurance maladie complémentaire, les justifications spécifiques économiques et techniques sont à apporter dans le sens de l art. 38 LSA (maintien de la solvabilité et protection des assurés contre les abus). Elles doivent se référer aux méthodes et aux paramètres qui ont servi de base au calcul de l évolution des primes et des sinistres de l année en cours et de l année suivante. Par principe, ont valeur d adaptations tarifaires les modifications de primes qui résultent de l'évolution des facteurs extérieurs sur lesquels l'entreprise d'assurance n'a pas d influence (cf. Cm 38 Circ.- FINMA 10/3). Les écarts à caractère aléatoire ne sont pas adéquats pour servir de base à l établissement d un nouveau tarif ; ils doivent plutôt, selon le Cm 9 de la Circ.-FINMA 10/3, être compensés dans le temps. IV. Qualité des données L entreprise d assurance est responsable de la qualité et de l exactitude des données sur lesquelles l examen de la FINMA sera fondé. Cela inclut en particulier les données sur les produits livrées dans le cadre du rapport d activité (FIRST). La FINMA se réserve la possibilité de retourner pour mise en conformité les demandes qui seraient incomplètes. S il se révèle a posteriori que des projections utilisées pour justifier des adaptations tarifaires s écartent considérablement des chiffres comptabilisés et que ces projections étaient de nature à influencer la décision d approbation des tarifs, la FINMA peut exiger une correction du tarif. Les engagements contractuels sans influence quantifiable sur le risque assuré (cf. Cm 6 Circ.-FINMA 10/3) de même que les réductions de primes qui n ont pas valeur de rabais au sens des Cm 35 ss de la Circ.-FINMA 10/3 ne peuvent être pris en compte dans les résultats techniques. V. Eléments soumis à approbation Les adaptations de tarifs de même que celles des conditions générales d assurance doivent être soumises à la FINMA pour approbation (art. 5 LSA). Les modifications des franchises, des systèmes de rabais et d autres éléments ayant une incidence sur le niveau des primes doivent également être soumises pour approbation. Un système de rabais est soumis à approbation lorsqu il induit une réduction des encaissements de primes ou une hausse des frais de gestion (cf. Cm 35 Circ.-FINMA 10/3). L entreprise d assurance ne peut conclure de contrats d assurance avec les nouvelles primes avant d avoir reçu l approbation du tarif par la FINMA (art. 5 al. 1 LSA). La prime facturée à l assuré ainsi qu un éventuel rabais doivent reposer sur le tarif approuvé. 3/8

4 Les mesures publicitaires pour des tarifs et des rabais qui n ont pas encore été approuvés doivent être accompagnées d une réserve de l approbation par la FINMA qui soit claire et visible pour le consommateur (Cm 57 Circ.-FINMA 10/3). VI. Résultats techniques Le résultat technique d un produit forme le fondement de la détermination de la FINMA quant à la conformité d un tarif avec les exigences légales (cf. Cm 8 Circ.-FINMA 10/3). Le calcul du résultat technique prend en compte les variations des différentes catégories de provisions techniques. Aussi ces variations doivent être indiquées dans la feuille B. Lorsque les frais d administration imputés à un produit s écartent considérablement des frais d administration moyens, la différence doit être justifiée de manière circonstanciée. VII. Portefeuilles fermés et petits Selon la circulaire FINMA 2008/25 «Obligation de renseigner assureurs», la constitution d un portefeuille fermé en assurance-maladie complémentaire doit être annoncée à la FINMA. L art. 156 OS est applicable à un portefeuille fermé. Pour les portefeuilles petits et/ou fermés, seules sont approuvées les adaptations qui reposent sur une statistique fiable pour mesurer le renchérissement. Un résultat technique qui repose uniquement sur un portefeuille petit ou fermé ne constitue pas une base suffisante pour une adaptation de tarif. La statistique des sinistres doit en principe se rapporter à un cercle d assurés large et ouvert. La demande doit se prononcer sur les provisions techniques et sur leur utilisation potentielle. Des exceptions sont toutefois constituées par les portefeuilles fermés pour lesquels un droit de passage vers un portefeuille au moins équivalent et ouvert est garanti (cf. Cm 38 Circ.-FINMA 10/3) ou lorsqu ils peuvent mettre en péril la stabilité financière du portefeuille global. Si cette façon de faire devait entraîner une lacune dans le financement, le montant de celle-ci est à indiquer pour le produit concerné de même que la manière dont elle sera couverte. VIII. Produits récents ou dont l effectif a subi un développement irrégulier Pour les produits qui viennent d être introduits sur le marché ou qui ont subi de fortes modifications dans les effectifs, il n est pas suffisant de justifier une adaptation des primes uniquement par les statistiques de sinistres. Pour les adaptations tarifaires qui touchent des produits qui ont moins de trois années complètes d exploitation ou qui ont subi des changements déterminants au cours des der- 4/8

5 nières années (fermeture du produit, transfert de portefeuille, etc.), il doit être montré que les adaptations de primes sont rendues nécessaires par des facteurs d influence extérieurs, comme par exemple le renchérissement chez les fournisseurs de prestations. Le ch. IX s applique s il se révèle nécessaire, au vu des premières expériences après le lancement du produit ou après un changement notable dans l effectif, de procéder à une modification importante de la structure tarifaire. IX. Modification de la structure tarifaire Les modifications de primes qui, en raison d une divergence importante par rapport aux bases techniques appliquées, conduisent à une refonte de la structure tarifaire, notamment par le biais d'une redistribution importante des composantes de répartition, d un remodelage des classes tarifaires ou de l introduction d une nouvelle caractéristique tarifaire, ont valeur d adaptations extraordinaires au sens du Cm 40 de la Circ.-FINMA 10/3. De telles adaptations doivent être motivées de manière circonstanciée. A ce titre, les indications selon les Cm 63 ss de la Circ.-FINMA 10/3 qui sont pertinentes pour la demande doivent être produites. Il doit en particulier être précisé dans quelle mesure les composantes de répartition sont modifiées et, cas échéant, quelles conséquences en résultent au niveau du système de financement et des provisions techniques. L examen de tels projets tarifaires est souvent plus complexe que celui des adaptations ordinaires. Il est recommandé de faire parvenir les demandes suffisamment tôt. X. Points à vérifier avant la remise de la demande d approbation tarifaire Le produit pour lequel une demande d adaptation est soumise entre dans la catégorie des produits d assurance-maladie complémentaire à l assurance sociale. L adaptation tarifaire respecte les éventuelles restrictions à l évolution des primes inscrites dans les conditions d assurances ou dans d autres documents contractuels (par exemple définition des classes d âge, restriction de la progression de la prime en fonction de l âge, garantie de rabais). Les provisions techniques reportées par produit ainsi que leurs variations respectent les modalités décrites dans le plan d exploitation. Les feuilles tarifaires des produits pour lesquels des adaptations sont soumises sont remises avec la requête. L adaptation tarifaire n induit pas d incohérences tarifaires (par exemple primes plus élevées pour des prestations moins étendues). Si des provisions techniques sont transférées à d autres produits (par exemple lors d un transfert de l effectif du fait d un droit d option ou droit de libre passage) ou s il intervient des mécanismes 5/8

6 de répartition, déclarés dans le plan d exploitation, entre produits ou classes de produits (par exemple en cas de droits d option, financement d un produit pour enfants par un produit équivalent pour adultes), ces interactions sont correctement prises en compte dans le calcul des résultats techniques des différents produits. Les modifications tarifaires de portefeuilles récents, fermés, avec de petits effectifs ou présentant un développement irrégulier sont justifiées de manière adéquate, conformément aux indications de ce guide pratique. XI. Formulaire de saisie Le formulaire d adaptations de tarifs doit être remis avec les demandes. Il est à remplir selon les indications suivantes. XI.1 Feuille «A Général» Les données générales telles que dénominations des produits, numéro de la société et personne de contact doivent être saisies sur cette feuille. Le nom court et l enregistrement interne de la société doivent correspondre aux données indiquées dans FIRST. Les commentaires insérés dans les cellules précisent où trouver ces informations dans FIRST. Des lignes sont à introduire pour chaque produit appelé à subir une adaptation tarifaire. L abréviation correspond au nom indiqué dans FIRST alors que les dénominations des produits correspondent aux noms indiqués dans les conditions d assurances et sur les polices. La dénomination du produit est à mentionner dans les trois langues officielles (en vue de la publication dans la Feuille fédérale de la décision d approbation). Si un produit indiqué dans FIRST regroupe plusieurs produits commerciaux différents, il est nécessaire de saisir une ligne pour chaque nom commercial utilisé. La colonne H contrôle que le produit se retrouve dans la feuille «D Données par classe d âge» (cf. ch. XI.4). XI.2 Feuille «B Résumé par produit» La feuille de base «B Résumé par produit» est à copier autant de fois que le nombre de produits pour lesquels une adaptation tarifaire est soumise. Chaque feuille est alors à nommer sous la forme «B Résumé NOMPRODUIT». Les informations demandées sont à fournir dans les champs en couleur. 6/8

7 XI.3 Feuille «C Données par produit» Sur la feuille «C Données par produit», une ligne est à introduire pour chaque produit concerné par une adaptation tarifaire. Les informations suivantes sont à fournir par produit : effectif des risques, primes brutes acquises, montants payés pour sinistres (année de paiement), provisions techniques totales et frais d'administration. Les valeurs pour l exercice suivant et l'exercice en cours sont des valeurs estimées. Il doit être vérifié que la définition, la délimitation et la dénomination d un produit sont les mêmes que dans FIRST. XI.4 Feuille «D Données par classe d âge» Sur la feuille «D Données par classe d âge», des données par classe d âge sont à remettre pour chaque produit concerné par une adaptation tarifaire. Les informations suivantes sont à fournir par classe d âge réel : effectif des risques, primes brutes acquises, montants payés pour sinistres (année de paiement). Les valeurs pour l exercice suivant et l'exercice en cours sont des valeurs estimées. Il doit être vérifié que la définition, la délimitation et la dénomination d un produit sont les mêmes que dans FIRST. Pour les produits selon l âge réel, les classes d âge doivent correspondre aux classes d âge prévues dans les conditions d assurance ou aux classes d âge indiquées dans le plan d exploitation en vigueur. Pour les produits selon l âge d entrée, les statistiques doivent être remises selon l âge réel, en utilisant la granularité des classes d âge indiquées dans l exemple. XI.5 Feuille «E Données par classe de risque» Uniquement pour les produits pour lesquels est soumise une adaptation non linéaire et pour l assurance individuelle d indemnités journalières en cas de maladie : La feuille de base «E Données par classe de risques» est à copier autant de fois que le nombre de produits pour lesquels une adaptation non linéaire est soumise. Chaque feuille est à nommer sous la forme «E NOMPRODUIT». Une nouvelle ligne est à introduire pour chaque classe de risques concernée par l'adaptation non linéaire (par ex. sexe et classe d'âge). Les informations suivantes sont à fournir par classe de risques : adaptation en CHF minimale du tarif mensuel, adaptation en CHF maximale du tarif mensuel, adaptation en pour cent, effectif des risques, primes brutes acquises et montants payés pour sinistres (année de paiement). Les valeurs pour l exercice suivant et l'exercice en cours sont des valeurs estimées. Il est à vérifier que les totaux correspondent aux indications saisies dans la feuille «C Données par produit». Pour les adaptations qui sont linéaires par région, avec toutefois des taux d adaptation différents selon les régions, une ligne est à remplir pour chacun des taux d adaptation. Pour l assurance individuelle d indemnités journalières en cas de maladie, les données doivent être séparées entre les assurés qui ont conclu l assurance sans examen de santé suite à un droit de libre 7/8

8 passage prévu dans l assurance collective, d une part, et les autres assurés, qui ont passé un examen de santé, d autre part. XII. Renseignements Veuillez adresser les demandes de renseignements complémentaires à tarifkranken@finma.ch ou au chargé de surveillance attaché à votre entreprise d assurance. 8/8