Vous avez besoin de soins Nous vous accompagnons. Informations pour les soins à domicile et en EMS

Transcription

1 Vous avez besoin de soins Nous vous accompagnons Informations pour les soins à domicile et en EMS

2 Vos soins Soins requis et prise en charge Vous avez besoin de soins et d aides personnalisés. Les soins dont vous bénéficiez doivent être prescrits par un médecin. L infirmière spécialisée ou l infirmier spécialisé en charge de votre dossier clarifie vos besoins en matière de soins. Dans le cas de soins à domicile, le spécialiste estime vos besoins en termes de temps de soins. Il remplit pour cela une évaluation des besoins. Le temps nécessaire pour vos soins est remboursé selon la contribution en francs correspondante fixée par la loi. En EMS, cet investissement correspond à un certain niveau de soins. Des instruments spécifiques servent à définir ces différents niveaux (BESA, RAI-NH, Plaisir), qui sont liés à une durée et payés sur la base de la contribution en francs correspondante fixée par la loi. Prestations obligatoires Les prestations de soins prises en charge par l assureur-maladie au titre de l assurance de base sont définies légalement dans l article 7 de l ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS). Prestations non obligatoires Toutes les prestations qui ne figurent pas dans l OPAS sont des prestations non obligatoires. Il s agit par exemple d une aide ménagère, de frais d assistance ou d hôtellerie, etc. Nous participons à de tels coûts, sous certaines conditions, au titre de nos assurances complémentaires. Prestations au titre des assurances complémentaires Si vous avez contracté une assurance complémentaire pour prestations de soins, veillez à le signaler.

3 Examen de l obligation de verser des prestations, contrôle des soins La loi prévoit que votre assurance-maladie vérifie les prestations facturées. Il est nécessaire à cet effet de consulter les documents relatifs à vos soins. Ce contrôle est effectué par les collaborateurs du Groupe Helsana, qui sont des infirmiers qualifiés dotés d une expérience professionnelle de longue date dans le domaine des soins. Nous vous informons au préalable, ainsi que les fournisseurs de prestations, de cette forme d examen et vous en communiquons les résultats par écrit. Protection tarifaire La loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) comporte une liste exhaustive des mesures de soins prises en charge au titre de l assurance obligatoire des soins (AOS). Si l EMS ou le service d aide et de soins à domicile facture des prestations en sus déjà définies dans la loi, il peut s agir d une violation de la protection tarifaire, ce qui est interdit. Les prestations complémentaires telles que le temps de trajet et les suppléments administratifs sont des prestations légales contenues dans le tarif des soins. Nous vous prions de toujours vérifier attentivement vos factures et de vous adresser à la personne responsable des soins en cas de question. Financement des soins Les coûts relatifs aux soins sont financés par un assureur-maladie du Groupe Helsana, le canton et vous-même en tant que bénéficiaire de soins. Les assureurs-maladie remboursent dans toute la Suisse des contributions définies par la loi. Le montant de votre contribution et celle du canton dépendent des conditions régionales et des lois cantonales.

4 Qu est-ce que cela signifie concrètement pour vous? En tant que personne nécessitant des soins, vous payez désormais au maximum 20% de la contribution obligatoire maximale de l assurance obligatoire des soins (AOS), en plus de la franchise et de la quote-part. Aide financière octroyée par un tiers Si, pendant au moins une année, vous n êtes plus en mesure de vous lever, de vous habiller et de vous nourrir seul(e), vous avez peut-être droit à une allocation pour impotent. Veuillez pour cela vous adresser à l office AI/AVS compétent de votre commune de domicile. Important Cette contribution journalière ne dépend pas de vos besoins en matière de soins. Elle ne peut être facturée qu une seule fois par jour. Vous ne payez aucune contribution dans le cas de soins aigus et de transition. La loi réglemente la contribution maximale imputée au patient. Votre canton de domicile dispose des compétences correspondantes pour fixer votre contribution effective. Si vous ne disposez pas de moyens financiers suffisants pour couvrir des coûts subsidiaires tels que ceux dus pour des prestations domestiques ou d hébergement, vous avez peut-être droit à des prestations complémentaires. Veuillez pour cela vous adresser au service des prestations complémentaires de votre commune de domicile. Pour toute question relative à votre contribution, veuillez vous adresser aux autorités de votre commune de domicile.

5 Des soins doivent vous être prodigués par un EMS, une organisation d aide et de soins à domicile ou une personne soignante indépendante? Cette nouvelle situation suscite certainement quelques questions. Outre les questions auxquelles peut répondre la personne soignante, cette brochure vise à vous informer de nos prestations, examens, coûts et autres thématiques en lien avec la perception de vos prestations de soins.

6 HEL fr Pour tout complément d information, n hésitez pas à vous adresser à la personne soignante, l EMS ou votre médecin compétent. Vous trouverez de plus amples informations sur Nous nous tenons également à votre disposition au numéro de téléphone de votre Service clients qui figure sur le courrier d accompagnement. Nous demeurons à votre disposition. Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances, Helsana Assurances complémentaires, Helsana Accidents, Avanex, Progrès et Sansan. Groupe Helsana Service spécialisé de la direction Hôpital et soins Case postale 8081 Zurich