un cumul d inégalités

Absence de suivi gynécologique régulier en région parisienne : un cumul d inégalités individuelles et territoriales? F. GRILLO 1,2, E. CADOT 1,3, I. PARIZOT 1,4, P. CHAUVIN 1,2,5 1 INSERM, UMR-S 707, Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, Paris, France 2 Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S 707, Paris, France 3 Atelier parisien de santé publique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, France 4 Centre Maurice Halbwachs, Equipe de recherche sur les inégalités sociales (CNRS-EHESS-ENS), Paris, France 5 APHP, Hôpital Saint Antoine, Unité de santé publique, Paris, France Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 1

Contexte Un suivi gynécologique régulier est un élément important pour la santé des femmes information et accès à la contraception prévention et dépistage des IST dépistage des cancers féminins Il est, en France, majoritairement i t réalisé é en médecine libéralel gynécologues médecins généralistes Ses disparités sociales restent peu connues et peu décrites alors même que les inégalités sociales de morbidité et/ou de mortalité sont notables concernant la plupart des dimensions de la santé des femmes. Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 2

Objectifs Evaluer les principaux facteurs sociodémographiques, économiques et territoriaux du suivi gynécologique gq dans l agglomération parisienne Au-delà des caractéristiques individuelles des femmes, leur contexte de résidence peut-il jouer un rôle sur leur recours aux soins? Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 3

Méthodes (1) Cohorte SIRS 3000 adultes francophones interrogés (7% exclusion du fait de la langue) premier passage : octobre - décembre 2005 Population Agglomération parisienne Départements 75, 92, 93 et 94 ( 6 millions d habitants) Échantillon échantillon aléatoire représentatif à 3 niveaux (IRIS/ménage/adulte) sur-représentation des quartiers défavorisés pondération et calage a posteriori Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 4

Les quartiers (IRIS) enquêtés dans SIRS Parcs Aisé Intermédiaire Défavorisé Inhabité ou densité de population très faible Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 5

Méthodes (2) Questionnaire Questionnaire passé en face à face au domicile Variables indépendantes Statut Socioéconomique (SSE) Caractéristiques démographiques Couverture maladie Type du quartier de résidence Variable dépendante Absence de suivi régulier (auto-déclaration) Les femmes enceintes et /ou avec enfant de moins d un an ont été exclues de l analyse Analyses statistiques Régression logistique classique & modèle multiniveau Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 6

Description de la population d étuded N % pondéré Age 18-29 309 22,8 30-3939 411 20,00 40-49 351 17,8 50-59 309 14,2 60+ 463 25,2 Nationalité Française de 2 parents français 1223 66,5 Française d au moins un parent étranger 368 19,6 Étrangère 252 13,9 Vie de couple Oui 1190 74,9 Non 615 25,1 Niveau d étude Aucun ou primaire 245 10,5 Secondaire 785 38,7 Supérieur 812 50,8 Catégorie socioprofessionnelle Jamais travaillé 184 13,0 Artisane, commerçante, chef d entreprise 45 2,8 Cadre 338 21,0 Profession intermédiaire 447 25,4 Employée 719 33,6 Ouvrière 108 4,1 Revenu mensuel par UC <=1600 euros 1057 51,4 >1600 euros 786 48,6 Couverture maladie Sécurité sociale + mutuelle ou SS 100% 1531 83,7 AME ou CMU complémentaire 136 6,9 Sécurité sociale seule (standard ou CMU) 165 8,6 Aucune couverture maladie 11 0,8 Type de quartier de résidence Défavorisé 717 25,5 Intermédiaire 609 40,4 Aisé 517 34,1 Source : SIRS, 2005. Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 7

Suivi i gynécologique 76% des femmes de l agglo. parisienne sont suivies régulièrement % 100 Suivi gynécologique par classe d'age (p<0,0001) 87,7 88,5 83,6 100% Lieu de suivi par classes d'âge (p<0,03) 3,6 4,1 5,2 4,9 1,5 8,1 5,9 6,4 6,9 3,9 75 69,8 61,7 75% 50 25 30,2 12,3 16,4 11,5 38,3 50% 25% 82,0 81,6 82,6 85,1 83,8 0 0% 18-29 30-39 40-49 50-59 60+ suivi régulier pas de suivi régulier Source : SIRS, 2005. 6,3 8,4 5,8 3,1 10,8 18-29 30-39 40-49 50-59 60+ généraliste en ville gynécologue en ville médecin à l'hôpital autre Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 8

Les raisons déclarées d absence de suivi régulier Raisons par classes d'âge 18-29 30-39 39 40-49 49 50-59 59 +60 80 60 % 40 20 0 pas de médecin qui convient n'a pas besoin n'a pas le temps pour r raisons financiéres n'aime pas examens gynéco autres raisons Source : SIRS, 2005. Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 9

Absence de suivi gynécologique facteurs individuels associés (régression logistique) ORa (IC 95 %) Age*** 18-29 ans Ref 30 29 ans 0,57 (0,32-1,01) 40-49 ans 0,70 (0,39-1,25) 50-59 ans 1,14 (0,64-2,02) 60 ans et plus 4,18 (2,56-6,82), Nationalité* Française de 2 parents français Ref Française d au moins un parent étranger 1,55 (1,07-2,42) Étrangère 1,70 (1,07-2,68) Vie de couple*** oui Ref non 2,69 (2,00-3,62) Enfants* N a pas eu d enfants Ref A eu des enfants 0,59 (0,40-0,86) CSP** Jamais travaillé Ref Artisante, commerçante, chef d entreprise 1,38 (0,58-3,22) Cadre 0,35 (0,20-0,63) Profession intermédiaire 0,58 (0,35-0,93) Employée 0,59 (0,37-0,92) Ouvrière 0,73 (0,35-1,51) Revenu mensuel par UC *** Jusqu à 1600 euros Rf Ref Plus de 1600 euros 0,56 (0,40-0,77) Couverture Maladie*** Sécurité sociale + mutuelle, ou SS 100% 0,34 (0,21-0,55) AME ou CMU complémentaire 0,22 (0,10-0,48) Sécurité sociale seule (standard ou CMU) Ref Aucune couverture maladie 1,07 (0,25-4,50) 450) Source : SIRS, 2005. Notes:*** p<0.001; ** p<0.01; *p<0.05 Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 10

Absence de suivi gynécologique facteurs individuels associés (régression logistique) Ne pas être en âge reproductif Ne pas vivre une relation stable Ne pas avoir eu d enfants Être d origine dorigine étrangère Avoir un revenu moins élevé N avoir Navoir jamais travaillé Ne pas avoir de couverture maladie complète Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 11

Absence de suivi gynécologique facteurs individuels et contextuels associés (modèle multiniveau) Modèle v ide Modèle 1 Modèle 2 + Caracté ristiques + Type de quartier individuelles ORa ( IC 95%) Type de quartier de résidence Défavorisé Ref Inte rmédiaire 0,64 ( 0,45-0,90) Aisé 0,47 ( 0,31-0,71) Me dian Odds Ratio ( MOR) 1,66 1,41 1,28 Part de variance ( PVC) expliquée par rapport au modèle précédent - 46,6 % 49,6 % Modèle vide Modèle 1 Modèle 2 MOR = 1,66 : un effet du quartier de résidence est mis en évidence MOR = 1,41 : cet effet persiste après ajustement sur les caractéristiques individuelles Près de 47% de la variance entre quartiers est expliquée par l introduction des caract. individuelles après ajustement individuelles, les habitantes des quartiers les plus défavorisés ont 2 fois plus de risque de ne pas être suivies Près de la moitié de cette variance résiduelle est expliquée par le type de quartier de résidence MOR = 1,28 : une partie de l effet quartier reste inexpliquée Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 12

Conclusion Cette étude a mis en évidence un cumul des inégalités individuelles et contextuelles du suivi gynécologique Les facteurs de composition (liés à une distribution différente des femmes selon les quartiers en terme de situation démographique et socioéconomique) n expliquent pas toute la différence observée entre les quartiers D un Dun point de vue de santé publique, identifier des groupes à risque de non suivi gynécologique régulier et des territoires en situation péjorative pourrait permettre de cibler des programmes et des actions dans le domaine de l information sur la contraception, de la prévention des grossesses non désirées, de la prévention et du dépistage des IST, du dépistage des cancers féminins. Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 13

Limites et perspectives Limite : variable dépendante déclarative Perspectives : Mieux caractériser le suivi i gynécologique (fréquence, motifs et types des recours) Etudier d autres dimensions du contexte de résidence : Notamment l offre de soins Identifier des corrélations inter-niveaux (individu*quartier) : Des femmes sont-elles en situation particulièrement péjoratives en fonction des caractéristiques de leur quartier de résidence? Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 14

Remerciements Service des enquêtes de l INED La constitution de la cohorte SIRS a bénéficié du soutien de : Inserm Agence Nationale pour la Recherche (ANR) Institut de recherche en santé publique (IReSP) Direction générale de la santé et DRASSIF Délégation interministérielles à la Ville (DIV) Conseil Régional d Ile-de-France Mairie de Paris Fond Social Européen Congrès national ORS, Marseille 16-17 octobre 2008 15