TROUBLES DU SOMMEIL DE L ENFANT

TROUBLES DU SOMMEIL DE L ENFANT Patricia Franco Unité de Sommeil Hôpital Debrousse Lyon

TROUBLES DU SOMMEIL DE L ENFANT L insomnie Les parasomnies L hypersomnie Les troubles du rythme circadien Le syndrome d apnées du sommeil

L INSOMNIE

DEFINITION «L insomnie correspond à un trouble de l installation et du maintien du sommeil» Elle se traduit par : des difficultés d endormissement des éveils nocturnes un réveil précose

ETIOLOGIES DEPENDENT DE L ÂGE Les insomnies du nourrisson et du petit enfant Les insomnies en âge scolaire de l enfant prépubertaire Les insomnies en âge scolaire de l adolescent

L INSOMNIE DU NOURRISSON ET DU PETIT ENFANT

Importance des éveils physiologiques Eveils physiologiques lors changements de cycle de sommeil: 3 mois 8x/nuit durée: 1-10 min 18 mois 4-5x/nuit diminuent surtout après 18-24 mois

INSOMNIE DU PETIT ENFANT EPIDEMIOLOGIE Augmentation des éveils entre 9 m et 2 ans 21% à 38% des enfants de 1-3 ans réveillent leurs parents Diminution des éveils après l âge de 3 ans 2% des enfants de 5 ans réveillent leurs parents

INSOMNIE DU PETIT ENFANT EPIDEMIOLOGIE Troubles du sommeil se retrouvent chez: 35% des enfants de moins de 2 ans 23% des enfants de 2-3 ans 14% des enfants de 4-6 ans Ottoviano F et al. Sleep 1996 2,889 enfants suivis de la naissance à 6 ans Des chiffres entre 25 à 50% sont retouvés dans la littérature (Beltramini 1983, Kerr 1994, Scher 1995, Owens 2001)

ETIOLOGIE 146 enfants de < 5 ans. Consultation du sommeil en hospitalier. 73,3% Les Insomnies comportementales: 73,3% Les Insomnies symptomatiques: 20,5% 6,2% Les Mauvaises interprétations: 6,2% 20,5% Kahn et al. Pediatrics 1989; 4:595-603

ETIOLOGIE A. Insomnies Comportementales Liés au mode de vie Conditionnement anormal à l endormissement Absence de limites Erreurs alimentaires Mauvaise organisation des siestes

1. Le mode de vie Bruit Horaires parents Cosleeping..

1. Mode de vie Association entre heures passées devant la télévision et sommeil 2068 enfants de 4 à 35 mois 0,9 h/j enfants < 12 mois 1,6 h/j enfants de 12 à 23 mois 2,3 h/j enfants de 24 à 35 mois Relation entre horaires irréguliers des siestes et de l heure du coucher Thompson & Christakis Pediatrics 2005

2.Conditionement anormal à l endormissement Malentendu Interventions précoces (< 5 min) Endormissement inapproprié (bercement, biberon, télé, voiture, lit parent bras )

Les éveils nocturnes (60 à 90 min) (5 min)

Conséquences du conditionnement anormal La présence des parents à l endormissement est associé à Une augmentation de la latence d endormissement Une réduction du temps de sommeil nocturne Une réduction du temps de sommeil total Une augmentation des éveils nocturnes Ottoviano F et al. Sleep 1996

Enfant 2 ans 1/2

Alimentation nocturne et Asthme - La prise d un biberon de lait couché dans le lit avant de dormir dans la première année chez les enfants de parents allergiques favorise la survenue d asthme à 5 ans Celedon et al. 2002

3. Absence de limites Entre 2 et 3 ans, l enfant apprend l autonomie et affirme son autorité. Certains parents ont des difficultés à poser des limites à leurs enfants. Certaines oppositions au coucher et même certains éveils nocturnes sont liés à cette absence de limites.

Claire 2 ans

- Conditionnement anormal à l endormissement ou Malentendu - Problèmes de limites 60% des plaintes pour troubles du sommeil jeune enfant

4. Erreurs alimentaires et sommeil Enfant de 3 ans, Réveils précoses

QUANTITE 4. Erreurs alimentaires et sommeil - Alimentation insuffisant Faim - Alimentation excessive ou faible nombre de repas (< 5 repas/j avant 6 mois) Reflux, vomissements (volumes), vessie pleine,.. QUALITE - Allaitement prolongé Eveils fréquents Problème de limites - Déséquilibre du contenu Insuffisance en graisses Consommation excessive de protéines Kahn et al. Alimentation et sommeil. Le Nid

Alimentation et sommeil Allaitement Les nourrissons allaités - pleurent plus fréquemment pendant la nuit et le jour - dorment +/- 80 min de moins que les nourrissons nourris au biberon. NUTRITIONNEL OU ATTITUDE DES PARENTS? Thomas KA. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000 Lucas A Early Hum Dev 1998;53:9-18. Lee K Early Hum Dev 2000;58:133-140 Wolke D J Pediatr 1998;133: 224-231

Caractéristiques du sommeil et Efficience de sommeil (%) Allaitement Nourrissons allaités (N=20) Nourrissons biberons (N=7) sans céréales 79.4 (59.4-83.6) 80.3 (63.9-93.4) NS Eveils intra-sommeil (%) 15.8 (0-28.8) 10.5 (2.4-20.4) NS P Eveils intra-sommeil (min) 84 (3-141) 55 (12-103) NS Fréquence des éveils 0.61 (0.28-1.52) 1.72 (0-3.31).040 No des repas durant la nuit Fréquence des éveils non nutritionnels 1 (0-4) 0 (0-1).020 0.35 (0-1.31) 1.67 (0.39-3.31).012 Scaillet et al. Données personnelles

Erreurs alimentaires et sommeil Allaitement de longue durée (> 12 mois) Allaitement nocturne souvent jusqu à 4 à 6 mois de vie. Après 6 mois, alimentation nocturne ne se justifie pas au niveau nutritionnel. => Conditionnement à l éveil Diminution progressive des repas nocturnes en une dizaine de jours.

Erreurs alimentaires et sommeil Déséquilibre du contenu Déficience en graisses : < 40% à 1-3 ans excès en sucres % diarrhée, coliques excès en protéines % énurésie, soif boissons nocturnes EVEILS

5. Mauvaise organisation des siestes Rappel sieste normale 3 siestes à 6 mois 2 siestes entre 9 et 12 mois 1 sieste à partir de 15-18 mois Le temps diurne est stable +/- 2 h entre 2 et 6 ans Disparition de la sieste entre 3 et 6 ans A partir de 2 ans, corrélation négative entre durée du sommeil diurne et celle du sommeil nocturne.

5. Mauvaise organisation des siestes

ETIOLOGIE B.Les Insomnies symptomatiques Causes organiques Causes psychologiques

Les causes médicales de mauvais sommeil : 10 à 20% la douleur Coliques (1 à 4 mois) Poussées de dents (< 1 an) Infections ORL (otites) Reflux gastro-oesophagien Infection urinaire Hernies Vers intestinaux Tumeur,

Les autres problèmes médicaux Les antécédents périnataux: prématurité,.. - multifactoriel: inquiétude parentale, plus de SAS, médications (corticoïdes,..) Les maladies neurologiques: retard mental, déficits neuro-sensoriels Les problèmes dermatologiques: eczéma Intolérance alimentaire Les problèmes respiratoires L asthme Les apnées obstructives

Insomnie chronique chez 146 enfants < 5 ans (Hôpital Universitaire) Les Insomnies Comportementales 73,3 % Les Insomnies Symptômatiques 20,5 % Intolérance au lait de vache 11.6 Lésions cérébrales 2.7 Reflux oesphagien acide 2.7 Otite moyenne 2.1 Hernies de parois abdominales 0.7 Asthme nocturne 0.7 Les Parasomnies 6,2 % Kahn et al. Pediatrics 1989; 4:595-603

Intolérance aux protéines du lait de vache et troubles du sommeil 10% des troubles du sommeil sévères, inexpliqués et persistants (peu fréquente, mais sévère) Enfants habituellement < 1 an; parfois eczéma/otites Agitation intense le jour, sommeil fragmenté la nuit (> 8 éveils/n) Disparaît - naturellement après l âge de 3 à 5 ans - après arrêt LV (en 3-4 sem), reversible

Intolérance aux Prot Lait Vache: Insomnie sévère Temps d endormissement No Eveils nocturnes Durée des éveils Transpiration nocturne Temps de sommeil (5,5 h/24 h) 292 enfants (4 sem à 4 ans) insomnie 240 enfants (82,8%) guérison par modifications des habitudes des parents 30 enfants (10,7%) insomnie rebelle

CARACTERISTIQUES POLYSOMNOGRAPHIQUES AVANT ET APRES EXCLUSION DES PROTEINES DU LAIT DE VACHE 50 46 45 40 40 39 35 32 30 27 % 25 20 Avant Après 15 12 10 6.6 7 5 0 0 1 REM NREM1 NREM2 NREM3 No Eveils Valeurs médianes Kahn et al. Sleep 1988; 11:291-297

Intolérances alimentaires et pleurs nocturnes Lait de vache Soja (45% LV) Gluten Monoamines: café, thé, chocolat Vitamines Autres: oeufs, poisson, arachides

AAP Pediatrics 2002 Syndrome d apnée obstructive du sommeil Prévalence : Ronflement primaire: 9 à 12% Syndrome d apnée du sommeil :1-3 % plus fréquent entre 3 et 6 ans HYPERTROPHIE ADENO-AMYGDALIENNE = ¾ des cas

Les problèmes respiratoires: Syndrome d Apnée du Sommeil EEG EOG EMG ECG Pr Nas Therm Ceintures Saturation PTT CO2

Sur quels symptômes suspecter une étiologie médicale? Caractéristiques générales : - Présence de certains symptômes comme: Troubles alimentaires, régurgitations anormales Ronflement anormal, hypersudation - Présence de signes physiques Cassure staturo-pondérale Fièvre - Evéils nocturnes soudains (douleur)

Les causes psychologiques de mauvais sommeil Facteurs psychoaffectifs Anxiété

LES INSOMNIES EN AGE SCOLAIRE CHEZ L ENFANT PREPUBERTAIRE

La durée de sommeil La durée de sommeil diminue à mesure que l enfant grandit, Temps passé au lit d un enfant de 6 ans : +/- 11h 18 min de 12 ans: +/- 9 h 58 min. La différence en durée de sommeil est +/- 1h 20 min. L enfant perd, entre 6 et 12 ans, 10 à 20 minutes de sommeil par an. 4255 enfants de 6 à 12 ans 70 écoles primaires Province de Luxembourg Noël S. 2001

Enquête sur 1.000 écoliers âgés de 6 à 12 ans (Bruxelles) Insomnies 14% Parasomnies 29% Troubles du sommeil 43% Kahn et al. Pediatrics 1989

Enquête sur 1.000 écoliers âgés de 6 à 12 ans (Bruxelles) Mauvais sommeil (difficultés d endormissement et éveils fréquents): 14 % des enfants Prise fréquente de somnifères: 4 % Corrélation significative entre troubles du sommeil et problèmes scolaires (redoublement) Kahn et al. Pediatrics 1989

INSOMNIE DE L ENFANT EN AGE SCOLAIRE PREPUBERTAIRE 15 à 27% des enfants d âge scolaire auraient des troubles du sommeil. (Ottaviano Sleep 1996, Owens J Dev and Behav Pediatrics 2000, Neveus Acta Paediatr 2001).

ETIOLOGIES Causes environnementales Causes médicales Causes psychologiques

Les causes environnementales 495 enfants (3 écoles) +/- 10 ans New England (USA) 26% des enfants ont un poste TV dans leur chambre Nombre d heures passées devant la TV Surtout au moment de l endormissement Lorsque le poste TV est dans la chambre de l enfant Résistance au sommeil Retard d endormissement anxiété au sommeil temps de sommeil

Les causes médicales Maladies chroniques : asthme, eczéma, diabète (Pillar 2003),. Maladie des jambes sans repos (5,9% Kotagal 2004; 0,5% chez l enfant, 1% chez l adolescent Picchietti 2006) Médications psychostimulantes (Ritaline,..) Maladies neurologiques: retard mental, déficits neurosensoriels, épilepsie ORL: otite chronique, syndrome d apnées obstructives du sommeil Reflux-gastro-oesophagien Les causes psychologiques

DIAGNOSTIC Anamnèse: histoire médicale et du vécu de la famille de l enfant Observation et examen de l enfant Apparence (cerné, pâle) Croissance Comportement (agitation, agressivité) Performances scolaires

«Contribuent» aux malentendus et aux problèmes de limite : l histoire Histoire des parents Education des limites, abandon, deuils («difficultés de la séparation») Histoire de l enfant Grossesse, accouchement, maladies («l enfant fragile») Histoire de la famille Disputes, tensions dans le couple («l enfant paratonnerre»)

AIDE AU DIAGNOSTIC Objectivation des éveils (nombre et moments) Carnet de sommeil Enregistrement à domicile (actimétrie, son, vidéo) Polysomnographie (laboratoire)

Carnet de sommeil

Actimetrie

Polysomnographie

Valeurs normatives moyennes des différents stades de sommeil en fonction de l âge, en pourcentage du temps de sommeil total nocturne. Efficience du Sommeil (%) 3 mois- 2 ans 3-6 ans 6-12 ans 89-96 91-96 % SP 34-26 26-21 22-19 % SL 32-35 23-32 21-38 Latence du SP(minutes) 15-70 66-126 123-160

TRAITEMENT Etapes pratiques Importance de l approche comportementale Explications à l enfant à la famille (parents) Consignes Intervention progressive (5-10 - 20 ) Prescription médicamenteuse rare Hospitalisation (examens, traitement) très rare

Les éveils nocturnes 5 min 10 min 20 min

Traitements comportementaux Extinction complète (mise au lit en ignorant les pleurs). Extinction graduelle (mise au lit avec contrôles réguliers). Rituel positif du coucher. Education des parents. Les traitements comportementaux donnent des résultats fiables et durables. 94% des études ont montré l efficacité de la prise en charge; 80% des enfants s améliorent. Mindell J Pediatr Psychol 1999

En l absence de prise en charge: -Persistance des troubles avec l âge si non traités (Klackenberg 1982; Kataria 1987, Zuckerman 1987) -Retentissement socioéconomique Arrêts de travail, conflits conjugaux, perte d emploi, maltraitance, dépression ou insomnies ou chez l adulte (Paavonen Acta Padiatr 2000) => Le dépistage et l intervention précoces visant les problèmes de sommeil chez l enfant peuvent éviter son développement, diminuer le stress familial et améliorer les relations parents-enfants (Hiscock British Med J 2002)

LES INSOMNIES EN ÂGE SCOLAIRE CHEZ L ADOLESCENT

MATURATION DU SOMMEIL DE L ADOLESCENT 10 ans-16 ans 16 enfants 22h-08h temps des sommeil profond (40%) temps sommeil lent légèr = temps sommeil total et = temps sommeil paradoxal Carskadon Sleep 1980

% Sommeil Lent Profond avec la maturation pubertaire - en qualité Jenni O & Carskadon M sleep 2004

Diminution du Sommeil Lent Profond: reflect de la maturation cérébrale en relation avec la diminution du nombre de synapses corticales?

Somnolence diurne surtout entre 13h30 et 15h30 Carskadon Sleep 1980 HYPERSOMNIE PHYSIOLOGIQUE?

Avec la maturation pubertaire, évolution vers une typologie vespèrale au lieu de matinale Carskadon M Sleep 1993

L heure d endormissement est plus tardif avec la maturation pubertaire Taylor et al. 2003 RETARD DE PHASE PHYSIOLOGIQUE?

Diminution du sommeil total avec la maturation pubertaire Fallone G Sleep Med Review 2002 +/- 2 h entre 10 et 20 ans: 10 ans 9h de sommeil 20 ans 7h de sommeil

Diminution du sommeil total avec la maturation pubertaire durant les semaines d école 11h 10h 9h 8h 7h 6h 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ohayon et al. Sleep 2004

02:00 01:00 00:00 23:00 22:00 21:00 20:00 Heure du coucher 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ohayon et al. Sleep 2004 11:00 10:00 9:00 8:00 7:00 6:00 5:00 Méga-analyse 65 études 3.577 sujets de 5 à 102 ans Polysomnographie et Actimétrie Heure du lever 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

EVOLUTION DU SOMMEIL DE L ADOLESCENT Avec Puberté Diminution importante du temps moyen de sommeil de 9 h à 10 ans à 7 h à 20 ans Privation de sommeil les jours scolaires plus importante chez les filles Allongement du temps de sommeil pendant les week-end et vacances Retard du coucher et du lever pendant weekend et vacances Irrégularités du rythme veille-sommeil

Age (retard de phase) FACTEURS DE RISQUE Pression scolaire (Collège au Lycée) Pression sociale Diminution de l influence parentale Hygiène de vie et de sommeil Consommation télévisuelle et informatique trop importante Téléphone portable (Van den Bulck Sleep 2003, 2004), Caféine, alcool, tabac avant le coucher (Pollak Pediatrics 2003) Aspects psychologiques (Stress, anxiété, difficultés scolaires) Problèmes psychopathologiques (dépression, début schyzophrénie,..) Problèmes organiques (apnée du sommeil, Impatience, narcolepsie..

INSOMNIE EN AGE SCOLAIRE DE L ADOLESCENT Epidémiologie 25 à 87% des adolescents pensent qu il ne dorment pas assez Morrisson et al. 1992, Vignau et al. 1997, Allen et al. 1992 30 à 60% se plaignent de somnolence Andrade et al. 1993, Viot-Blanc et al. 2006 17% se plaignent d insomnies Patois et al. 1993, Manni et al. 1997, Liu et al. 2001

EPIDEMIOLOGIE TROUBLES DU SOMMEIL Manni et al. 1997: 869 étudiants 17 ans (339 garçons) 16,5% mauvais dormeurs (19% filles, 11,7% garçons) Liu et al. 2001: 1365 adolescents 12-18 ans 4,6h/nuit 17 % insomnie > difficultés d endormissement 10,8% maintien de sommeil 6,3% réveil précose 2,1% Médications:2,3% Coucher après minuit: 22% (< 1x/sem)

Enquête sur le sommeil de l adolescent en France (SOFRES 2005) 55% des adolescents se sentent somnolents dans la journée au moins une fois par semaine 65% des adolescents se sentent somnolents au réveil au moins une fois par semaine 30% des adolescents ont une tendance pathologique aux endormissements dans la journée (EPWORTH > 10), 1 sur 10 en a parlé à son médecin traitant 502 adolescents de 15 à 19 ans 52% Garçons.

Les adolescents ne dorment pas assez en semaine et récupèrent le WE VEILLE D UN JOUR DE SEMAINE TEMPS MOYEN : 7h 45mn VEILLE D UN JOUR DE REPOS/WEEK-END TEMPS MOYEN : 9h 10mn Moins de 7 heures 7 heures 14 26 8 heures ou moins 78% Moins de 8 heures 8 heures 17 17 9 heures 16 8 heures 9 heures ou plus 22 38 10 heures 11 heures ou plus 21 29 10 heures ou plus: 50 %

Heure moyenne de coucher: un décalage modéré le WE + 1h 35 VEILLE D UN JOUR DE SEMAINE 22h 43mn VEILLE D UN JOUR DE REPOS/WE 00h18mn Avant 22h 17 Avant 23h 11 22h-22h45 36 23h-23h45 28 23h Après 23h 24 23 23h ou après 47% Minuit Après minuit 24 37 23h ou après: 89%

Heure moyenne de lever: un décalage important le WE JOUR DE SEMAINE JOUR DE REPOS/WE : 6h 46mn + 3h 35 10 h21mn 6h ou plus tôt 23 Avant 9h 12 6h15-6h45 31 à 7h ou avant 85% 9h-9h45 10h-10h45 20 28 7h Après 7h 15 31 11h-11h45 Midi ou plus tard 21 19 à 9h ou après 88% un facteur de déstabilisation du rythme veille-sommeil?

Problèmes d insomnie: 37% des adolescents concernés (prédominance des filles) Oui, fréquemment Oui, occasionnellement Oui, rarement Non, jamais 19 18 24 39 37% 63%

Problèmes importants de stress, anxiété ou déprime: une situation fréquente (prédominance des filles) Oui, fréquemment Oui, occasionnellement 11 23 34% Non, rarement Non, jamais 30 36 66%

Un adolescent sur 10 prend des médicaments pour lutter contre le stress, l anxiété ou pour dormir (prédominance des filles) Oui, de façon relativement continue Oui, par périodes Non, rarement 2 8 8 10% Non, jamais 82 90%

CONSEQUENCES NEUROPSYCHOLOGIQUES Comportemental, de l humeur et cognitif - Coucher tardif, lever tardif en week-end, horaires irréguliers, temps de sommeil diminué en semaine scolaire - Mauvais sommeil (difficultés à l endormissement, éveils nocturnes, perception d un mauvais sommeil, Dette de sommeil et Somnolence diurne - Problèmes émotionnels,problèmes d attention-concentration, mauvais résultats scolaires, usage d alcool, de tabac, de café Giannotti et al J Sleep Res 2002 Tendance dépressive 19,3% idée suicidaire 10,5% tentative de suicide < 6 mois 16,9% insomnie 48,9% cauchemars Relation entre tentative de suicide et durée de sommeil < 8h Présence de cauchemars Liu et al. Sleep 2004 Accident de roulage: 55% des accidents due à la somnolence ont < 25 ans Pack al. Accid Anal Prev 1995

CONSEQUENCES NEUROPSYCHOLOGIQUES Fonctions cognitives supérieures comme la pensée abstraite et la créativité verbale sont affectées par une seule nuit de privation de sommeil. 16 enfants de 10-14 ans (11 heures de sommeil versus 5 heures). Randazzo et al. Sleep 2006

CONSEQUENCES METABOLIQUES Relation entre durée de sommeil et obésité Après ajustement pour obésité et éducation parentale, niveau économique, TV, jeux vidéo, ordinateur > 3h/j, peu activité physique, allaitement. Même résultats: < 10h30 de sommeil à 30 mois 422 enfants 5-10 ans 1,45 X risque obésité à 7 ans Chaput Int J Obesity 2006 8234 enfants Reilly BMI 2005

11 jeunes adultes 4h/nuit 6 nuits-12h/nuit 6 nuits Effet de la privation de sommeil sur les secrétions endocriniennes SECRETIONS ENDOCRINES En privation de sommeil: -TRH - tolerance glucidique - Cortisol en fin de journée - La balance sympathovagale => Risque de diabète et d hypertension Spiegel et al. Lancet 1999 - Leptine - Ghreline Risque d obésité Spiegel et al. Sleep 2003

RATINGS OF APPETITE AFTER 2 DAYS OF SLEEP RESTRICTION OR EXTENSION FOOD CATEGORIES p level % change HIGH FAT, HIGH CARBOHYDRATE NUTRIENTS SWEETS 0.03 +33% SALTY FOOD 0.02 +45% total 0.02 +33% LOW FAT, HIGH CARBOHYDRATE NUTRIENTS STARCHY FOOD 0.03 +33% FRUITS & FRUIT JUICES 0.07 +17% VEGETABLES 0.02 +21% total 0.01 +23% HIGH PROTEIN NUTRIENTS MEAT, POULTRY, FISH, EGGS 0.11 +21% DAIRY 0.21 +19% total 0.12 +17% GLOBAL APPETITE 0.01 +23% Spiegel et al, Ann Int Med, 141 (2004), 846-850

Utilisation de médicaments 70% des enfants de 1 mois à 4 ans reçoivent des sédatifs ou hypnotiques pour insomnie. Cet usage est d autant plus fréquent que les mères en consomment elles-mêmes. 21% d enfants et adolescents âgés de 12 à 20 ans reçoivent des psychotropes. A 18 ans, 28% des sujets sont concernés alors que 12% le sont à 12-13 ans. (Pelissolo, Arch Pediatr 1999; AFSSAPS 2003)

Hygiène de sommeil Chronothérapie Traitement - Par avance de phase de 15 en 15 min. - Par retard progressif de 3 h en 3 h de l heure du coucher jusqu à l heure désirée d endormissement Luminothérapie : 2500 lux au réveil, diminution de la luminosité le soir Mélatonine : 1 à 3 mg avant l heure désirée d endormissement (se méfier chez l adolescent?) Psychothérapie : dépression, désinsertion sociale, phobie scolaire