8 ème CFP 2 A 16 novembre 2012 Syndrome d apnées du sommeil Explorer : de la prescription à l interprétation Nicole Beydon, Guillaume Aubertin Hôpital Armand Trousseau, Paris
Conflits d intérêt Obligation de déclaration des liens d intérêt prévu à l article L4113-13 du Code de la Santé Publique 2009-2012 Nicole BEYDON Guillaume AUBERTIN Coordonnateur d études Investigateur d études Consultant Invitation à des congrès Orateur rémunéré Actionnaire
SAOS - SAHOS Problématique Arrêt ou diminution du débit aérien dans les VAS avec pour conséquences : hypoxie et/ou fragmentation du sommeil Spécificités pédiatriques Une offre qui augmente Matériel moins contraignant Discipline transversale : médecins du sommeil, chirurgiens ORL et maxillo-faciaux, pneumologues, orthodontistes Une demande qui explose Formation et sensibilisation des médecins Diagnostic dans de nombreuses pathologies chroniques
Epidémiologie Spécificités pédiatriques Apnées et hypopnées augmentent avec l âge Majoration par la privation de sommeil dont la fréquence augmente Physiologie du sommeil de l enfant Après 1 an, la compliance des VAS > adulte obstruction partielle (hypopnées) > complète, moins d hypoxie Seuil d éveil cortical plus élevé chez l enfant Eveil cortical non nécessaire à la reprise respiratoire Marcus CL. J Appl Physiol 1994 McNamara F. J Appl Physiol 1996 Moins d hypoxémie et moins de fragmentation critères diagnostiques (hypopnée, désaturation) difficiles à fixer, fluctuants moins de somnolence, plus de conséquences neurocomportementales
De la prescription à l interprétation La prescription La consultation de sommeil Le choix de l examen et sa réalisation L analyse L interprétation
La prescription Systématique pour certaines pathologies Symptômes en faveur d une obstruction des VAS Nocturnes Diurnes Ronflements fréquents, sonores Irrégularités respiratoires, apnées Respiration difficile (paradoxale) Respiration buccale (bouche sèche) Sommeil agité Réveils nocturnes, parasomnies Hypersudation Position anormale de sommeil Enurésie secondaire Réveils difficiles Céphalées matinales Somnolence diurne Respiration buccale Rhinite chronique, infections répétées VAS Troubles du comportement, agitation Irritabilité Troubles de l attention, de la mémoire Troubles de l appétit, de la croissance Au CT, Li AM. Pediatr Clin North Am 2009
La consultation du sommeil Vérifier l hygiène veille-sommeil (agenda du sommeil) Heure de coucher, d endormissement, de lever Durée et efficacité des siestes Prise de toxiques, médicaments, excitants Examen complet de l enfant Age, poids, taille, IMC, pathologie(s) associée(s) Facteurs prédisposants dento-faciaux Développement cognitif, retard mental, hyperactivité motrice Echelle de somnolence = Epworth (adapté pour les 7-13ans) Co-morbidités Obésité, syndrome métabolique Prématurité
La consultation du sommeil Autres symptômes non évocateurs de SAOS Prise de poids récente, troubles du comportement Cataplexie Douleurs des membres inférieurs (SJSR) Mouvements périodiques de jambe Clonies Contexte personnel environnement familial Antécédents et morphologie prédisposante familiaux Opposition de l enfant Aptitude de la famille à surveiller l examen au domicile
Examen du visage et endo-buccal FRIEDMAN 0-4 MALAMPATI MODIFIE I-IV Friedman M. Otolaryngol Head Neck Surg 2002
Etats veille sommeil Choix de l examen EEG, EMG mentonnier, EOG Signaux cardio-respiratoires Débit respiratoire (pression nasale, thermistance ± microphone) Effort respiratoire (ceintures thoraco-abdominales ± pression sus-sternale ± EMG intercostaux, grands droits ± ondes de pouls ± T TP) Echanges gazeux et ECG (SpO 2, PetCO 2 ou PtcCO 2 ± PtcO 2 ) PSG X X X X PV X X X Autres Capteur de position et actimètre EMG jambiers, vidéo IR ± ± ± ±
Polysomnographie Polygraphie ventilatoire
La réalisation de l examen Examen de référence = PSG en hospitalisation Enregistrement du sommeil Nuit : durée > 4-6 heures dont plusieurs périodes de sommeil REM Sieste : > 2 cycles de sommeil avec > 10% de sommeil REM Structure du sommeil (stades) Fragmentation et efficacité du sommeil Risques de la PV = sous-estimation du SAOS Phénomènes obstructifs non désaturants mais éveillants Sur-estimation du Temps Total de Sommeil Surveillance indispensable de l enfant
Analyse des données Analyse faite par du personnel formé Proscrire les analyses automatiques AASM 2007 2012 RPC SFRMS Apnées Obstructives Diminution du flux > 90 % pendant > 2 cycles Arrêt du flux respiratoire > 3s chez le nourrisson > 5s chez l enfant Hypopnées Diminution du flux > 50 30 % % pendant > 2 cycles ET micro-éveil, éveil ou désat 3% Diminution du flux > 50 % OU Diminution du flux 30 % et micro-éveil, éveil ou désat 4% Hypopnées sans (micro)éveil ni désaturation non comptabilisées alors que fréquentes A partir de 3% : +1% sur le seuil de désaturation diminue de 20 à 50% la fréquence des apnées-hypopnées Tang JP et al. Sleep 2002
AASM 2007 vs Stanford Stanford : anciens critères très sensibles Lin CH. Sleep Med 2011
Etude du sommeil (PSG) Quels résultats? Durée, fragmentation et efficacité Structure avec pourcentages et répartition N1, N2, N3, REM Fréquence des évènements selon les stades Evènements respiratoires Index d apnées AO, AM, AC (IA), durée des apnées Index d hypopnées (IH) Index de désaturation, SpO 2 minimale et temps < 90% PtcCO 2 éveil, sommeil et temps > 50 mmhg Index de ronflements si microphone IA+IH = IAH
Interprétation des résultats Normes IAO IAHO < 1 / h < 1.5 / h SpO 2 moyenne > 92 % Temps SpO 2 < 90 % 0 Index de désaturations Index de micro-éveils SAOS < 1.4 / h < 10 / h IAHO léger 1.5-5 /h Scholle S. Normative values of polysomnographic parameters in childhood and adolescence: cardiorespiratory parameters. Sleep Med 2011. modéré sévère 5-10 / h > 10 / h
Petit tour des pratiques en France P centre pédiatrique M centre mixte PSG PV P M P P P 72% 28% P n = 1534 / an P 3 centres enregistrements de sieste (9-30 %) P P M Temps d enregistrement minimal 4 heures 1 centre sans durée minimale 1 centre durée < 5 heures si pathologique
Une interprétation disparate Recommandations utilisées Adultes (6 18 ans) RPC 2010 (6) >> AASM 2007 (1) Pédiatriques SFRMS (4) > AASM 2007 (3) ou Composites (3) IAH < 1 < 1.5 < 3 < 5 < 6 < 10 < 15 absent 2 5 2 1 léger 5 2 2 modéré 3 1 3 2 IAH > 5 > 6 > 10 > 15 sévère 3 1 3 2 Autres paramètres qui pondèrent l IAH 7 centres index de désaturation et temps SpO 2 < 90 %, signes d effort respiratoire, index de limitation de débit, index de micro-éveils
AASM 2007 vs Critères composites Trousseau, sept oct 2012 (35 enregistrements de nuit) Apnées AASM 2007 Hypopnées = durée 2 cycles, diminution de débit > 50% OU > 30% avec désaturation 3 % ou (micro)éveil
AASM 2007 vs Critères composites Trousseau, sept oct 2012 (35 enregistrements de nuit) Apnées AASM 2007 Hypopnées = durée 2 cycles, diminution de débit > 50% OU > 30% avec désaturation 3 % ou (micro)éveil DEFAUT DE SEVERITE n = 5 12 discordants DEFAUT DE DIAGNOSTIC n = 7
Spécificités pédiatriques Analyse clinique Indications de l examen Autres pathologies Conclusion Examen adapté Matériel adapté à l enfant Enregistrement des signaux en fonction de la pathologie suspectée Conditions d examen selon la situation Personnel formé Installation des enfants Lecture et analyse des résultats
Questions à résoudre à l avenir Polygraphie ventilatoire suffisante pour diagnostic du SAHOS? Quels critères diagnostiques des évènements respiratoires utiliser? Pas de modification de la valeur du seuil diagnostique Possible modification de la sensibilité du diagnostic Possible modification des seuils de sévérité Evaluation de la pertinence clinique des critères utilisés