I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine Bridge provisoire direct collé à la résine et élément de bridge composite avec bande de fibres de verre imprégnée de résine Auteur_Dr Clarence Tam, Nouvelle-Zélande Fig. 1_Long biseau sur les dents 11 et 22 pour la préparation des revêtements composites. Fig. 2_Bande de fibres de verre imprégnée de résine (GrandTEC) mise en forme et photopolymérisée. _Liste des traitements (nomenclature FDI) _Dent 22 mbd : revêtement composite direct par mordançage à l'acide. _Dent 21 mbd : couronne-élément de bridge composite direct. _Dent 11 mbd : revêtement composite direct par mordançage à l'acide. _Matériau d'obturation _Reconstitution de la lame linguale pour élément de bridge collé à la résine : GrandioSO A1 (VOCO), reconstitution de la dentine : GrandioSO A1, couche d'émail : GrandioSO A3.5 (médio-labial), GrandioSO Flow incisal et GrandioSO A2. _Présentation de la technique de stratification inversée. _Technique adhésive _Dents 22 et 11 : micro-abrasion par air (50 µm d'oxyde d aluminium) et préparation avec un adhésif de la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus) avec mordançage à l'acide. _Introduction Le patient âgé de 24 ans se présenta à mon cabinet pour un nouvel examen d'urgence en raison d'un «déchaussement» dû à un détachement de la dent 21. L'anamnèse avait révélé qu'un autre dentiste avait, après un traumatisme subi par la dent 21, procédé à un traitement radiculaire alors que le patient était encore très jeune. Après un deuxième traumatisme, la dent fut munie, il y a 3 ans seulement, d'un pivot en fibres de verre et d'une nouvelle couronne, pratiquement sans effet Fig. 1 Fig. 2 30 I 2_2014
cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine Fig. 3 de férule. Le patient fut averti de la fragilité à long terme de ce type de restauration, mais il préféra voir combien de temps la dent naturelle tiendrait. À l'examen, la dent 21 présentait une fracture radiculaire du tiers moyen compliquée de 5 mm en sous-gingival buccal, 3 mm en sous-gingival distal, 4 mm en sous-gingival mésial et 2 mm en sous-gingival médio-palatin. Un morceau du pivot était cassé et logeait dans le reste de la racine. Pour le reste, l'unité couronne-moignon-racine semblait intacte. Le diagnostic radiologique montrait une zone d'atrophie osseuse horizontale localisée, de modérée à sévère à proximité de la 21, comme on l'observe fréquemment en présence de fractures radiculaires du tiers moyen anciennes. La fracture est probablement ancienne et l'infection eut tout le temps de se propager dans l'os. Le patient nécessitait un traitement immédiat et n'était pas enthousiasmé à l'idée de se faire arracher la dent, car il devait assister à une cérémonie le weekend suivant. Vu les impératifs du moment, mais aussi la nécessité d'une augmenta- tion osseuse avant de procéder à une restauration à long terme avec une couronne implanto-portée, la solution la meilleure consistait à laisser la racine fracturée in situ et à la traiter avec un bridge provisoire collé à la résine. Cette option respecte la sauvegarde des tissus mous et notamment le soutien des papilles interdentaires, étant donné l'atrophie osseuse horizontale massive. Le contour des tissus durs reste conservé dans ce cas par la sauvegarde de la pointe de la racine, qui stabilise la corticale buccale. Le plan de traitement établi en même temps prévoyait l'extraction de la dent avec restauration implanto-portée et augmentation osseuse. I Fig. 4 Fig. 3_Restauration par bridge de palatin à buccal, avec façonnage prudent et adaptation sous-gingivale à la pointe de la racine. Fig. 4_Restauration par bridge bucco-linguale terminée et revêtements composites grossièrement formés des éléments 11 et 22 (le tout avec GrandioSO A1). _Antécédents médicaux Maladies : hypertension limite de la classe I (14/8). Médication : aucune. Allergies : codéine. Sensibilité aux AINS. _Plan de traitement pour le sextant antérieur supérieur _Préparations pour bande de fibres de verre imprégnée de résine (GrandTEC, VOCO) sur les Fig. 5_Bridge collé à la résine terminé entre les dents 11 et 22 au premier jour, avant la finition ; une seule teinte fut utilisée pour les trois dents. On remarque le ton légèrement plus clair de la dent 21. Fig. 6_On remarque le ton légèrement plus clair de la dent 21 lorsque le patient sourit. Fig. 6 Fig. 5 2_ 2014 I 31
I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine Fig. 7 Fig. 8 Fig. 7_Vue de face réalisée dans un rapport de 1 à 2 au premier jour, avec une ombre grise et un manque d'intensité chromatique sur l'élément de bridge 21. Fig. 8_Deuxième jour : l'incision centrale labiale s'étend sur 1 mm de profondeur, d'incisal en cervical. Fig. 9_Application de GrandioSO A3.5 dans la zone labiale centrale, pour simuler les propriétés des dents voisines. Fig. 10_Après application de GrandioSO Flow incisal. faces proximo-palatines des dents 22 et 11 jouxtant l'espace édenté. Profondeur de préparation 0,7 mm env. _Préparations sur la face vestibulaire des dents 22 et 11 pour façonner et obtenir une transition harmonieuse avec l'élément de bridge. Les éléments 22 et 11 ont été traités au préalable avec des revêtements composites directs. _Séparation avec bandes de Mylar ou séparation similaire des dents voisines. Micro-abrasion par air (50 µm d'oxyde d'aluminium) sur les faces buccales, proximales et incisales des dents 11 à 22. _Mordançage, bonding et GrandioSO Flow A1 (VOCO) fluide pour fixation sur les préparations palatines de la bande de fibres de verre mise en forme. _Élargissement de la lame palatine de l'élément de bridge en sous-gingival jusqu'à la face incisale du fragment de racine, afin de garantir le soutien des tissus mous. Reconstitution avec GrandioSO A1. Reconstitution de la masse dentinaire avec GrandioSO A1 dans le sens palatin-buccal. Reconstitution de l'émail également avec GrandioSO A1 (manque de temps le premier jour). _Revêtements composites directs monochromes pour les dents 11 et 22 avec GrandioSO A1, puis Fig. 9 32 I Fig. 10 2_ 2014 reconstitution de l'élément de bridge 21 avec un composite Bulk. _Finition et polissage du bridge collé à la résine le premier jour. _Le désir de mieux caractériser les surfaces vestibulaires nécessitait un nouveau rendez-vous pour le patient afin de modifier la surface. Nous avons, avant la micro-abrasion par air avec 50 µm d'oxyde d aluminium et la silanisation de l'élément de bridge, pratiqué une incision vestibulaire centrale d'incisal à gingival. Nous avons utilisé A2 sur la partie cervicale, A3.5 comme patch vestibulaire central et Flow incisal pour le quart incisal. Ce procédé est une technique de stratification inversée consistant à caractériser la teinte sur la couche d'émail et non sur la dentine. _Rapport du cas clinique Le patient est représentatif de la patientèle actuelle ayant des exigences élevées en termes d'esthétique, mais disposant de moyens financiers limités. La solution implantaire de cette fracture radiculaire centrale de la dent 21 paraît tout autant naturelle que l'augmentation osseuse et éventuellement, une transplantation de tissus conjonctifs
cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine I Fig. 11 Fig. 12 pour obtenir un contour buccal naturel des tissus mous. Dans le cas présent, une cérémonie im - minente, des contraintes financières et la peur du dentiste, fréquente, ont conduit à renoncer à extraire la dent et au lieu de cela, à rechercher une restauration provisoire d'une grande qualité esthétique. Après l'anesthésie buccale par infiltration avec une ampoule d'articaïne à 4 % adrénalinée au 1/100 000 (3M ESPE), nous avons pratiqué un biseau long sur la face vestibulaire des revêtements composites des éléments 11 et 22 (Fig. 1). Cette coupe permet, notamment avec un produit opaque à effet caméléon comme GrandioSO, avec lequel les caractérisations s'effectuent de préférence dans la couche d'émail, de contrôler la forme et la couleur du bridge collé à la résine par l'intermédiaire de la symétrie. Nous avons en même temps mesuré les éléments 11 et 22, 3 à 4 mm au-delà de la ligne d'angle linguale proximale, jusqu'à la surface linguale. Nous avons délimité cette surface avec un crayon, avant de la réduire de 0,5 à 0,7 mm avec une fraise diamantée à rotation rapide. Nous avons ensuite coupé un morceau de bande de fibres de verre imprégnée de résine GrandTEC (VOCO) à la longueur voulue et l'avons intégré dans les préparations. Les dents ont été isolées avec des bandes de matrice en Mylar, puis traitées par micro-abrasion par air avec 50 µm d'oxyde d aluminium. Nous avons ensuite appliqué de l'acide phosphorique à 33 % pendant 30 secondes. Nous avons utilisé ici un agent de pontage de la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus). Une fois le siège et le contour interdentaire contrôlés, nous avons commencé par appliquer le matériau composite fluide GrandioSO Flow A1 sur les espaces préparés, puis nous avons mis la bande en place. Nous avons ajouté une nouvelle couche de Flow fluide sur la surface nue de la bande avant de la mettre en forme. Nous avons ensuite pho - topolymérisé chaque dent pendant 30 secondes côté palatin et seulement 20 secondes côté bande (Fig. 2). La bande étant façonnable, elle peut être mise dans la forme voulue avant qu'elle ne durcisse, ce qui en fait un instrument supplémentaire polyvalent dans les restaurations, apportant une stabilité complémentaire. Une fois ces travaux terminés, la réalisation de la lame palatine joue un rôle décisif. Si vous pouvez vous permettre le luxe de confectionner avant la séance un modèle de diagnostic wax-up, une matrice palatine de silicone ou une clé seront d'une aide très précieuse pour la précision dans la réalisation de la lame palatine. Dans notre cas, nous ne disposions que de quelques heures pour Fig. 13 Fig. 11_Vue occlusale du bridge collé à la résine, terminé dans le maxillaire. On remarquera la formation des espaces interdentaires buccaux. Fig. 12_Obturation finie et polie avec Dimanto (VOCO), un système de polissage en une étape. Résultat final au deuxième jour. Fig. 13_La radiographie postopératoire montre l'ampleur de l'atrophie osseuse horizontale dans la zone de la dent 21, ainsi que la forme sous-gingivale et l'adaptation de l'élément de bridge à cet endroit, nécessaires pour conférer un maximum de soutien aux tissus. Il faut, lors de l'augmentation osseuse et/ou de la mise en place d'un implant, enlever en même temps l'élément de bridge et la pointe de la racine. 2_2014 I 33
I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine restituer de jolies dents. L'application à main le - vée était donc notre seule chance. La lame palatine mesure environ 0,3 mm et s'étend dans notre cas sur 2 mm en sous-gingival jusqu'au fragment sous-gingival de la racine. Les différentes couches ont été appliquées successivement en direction buccale, le produit ayant été posé en sous-gingival avec précaution, afin d'éviter des lacunes du recouvrement (Fig. 3). La couche bucco-linguale complète de l'élément de bridge a été réalisée de fait le premier jour, avec une seule teinte (GrandioSO A1). Les revêtements com - posites remplacés sur les dents 11 et 22 étaient également en GrandioSO A1 et furent appliqués en technique multicouches (Fig. 4). Nous avons procédé à la finition et au polissage du bridge collé à la résine entre 11 et 22, après avoir contrôlé et corrigé l'occlusion (Fig. 5). GrandioSO est comme un caméléon et s'adapte à la structure dentaire naturelle. Il est suf fisamment opaque pour recouvrir le cas échéant des décolorations, mais il laisse suffisamment passer la couleur pour obtenir la profondeur optique recherchée aux endroits voulus. Le profil d'émergence et l'élément de bridge étaient agréables à voir lors du contrôle (Fig. 6). Les radiographies postopératoires montraient une bonne adaptation ou une bonne approche du fragment de racine. La symétrie avec la dent 11 n'était toutefois pas parfaite, la teinte de l'élément de bridge étant plus claire que celle de la dent voisine. Les dents 11 et 21 présentaient en central labial une zone d'une intensité chromatique plus élevée (Fig. 7). Nous avons décidé qu'il était possible d'améliorer la couche d'émail de l'élément de bridge, pour optimiser la symétrie au résultat final. Le deuxième rendez-vous eut lieu 3 mois plus tard et ne nécessita pas d'anesthésie, seul l'élément de bridge devant être préparé. Une partie du revêtement composite de la dent 22 était cassée, le patient l'ayant exposée à des sollicitations de mastication exagérées. Dans les revêtements composites directs, la teinte est en général intégrée dans la couche de dentine. La couche d'émail est moins colorée et d'une transparence laiteuse. Grâce à l'apparence opaque, mais aussi optiquement transparente de GrandioSO, nous avons pu tester une technique de stratification inversée qui intègre la couleur dans la couche d'émail. Nous avons pratiqué une incision labiale centrale de 1 mm environ de profondeur dans l'élément de bridge, du bord incisal jusqu'en cervical (Fig. 8). Après une micro-abrasion par air avec 50 µm de poudre d'oxyde d aluminium, nous avons appliqué un agent de pontage de silane préhydrolysé (3M ESPE Keramik Primer) que nous avons laissé sécher à l'air. Nous avons ensuite appliqué, puis pho - topolymérisé une résine non chargée (Cos medent Complete). Le «patch» central labial d'une in - tensité chromatique plus claire a été réalisé avec GandioSO A3.5 (Fig. 9). La zone cervicale fut légèrement teintée avec GrandioSO A2, la zone incisive réalisée avec GrandioSO Flow incisal, un produit fluide blanc laiteux (Fig. 10). Nous avons réparé la dent 22 de façon con - ventionnelle avec une couche de GrandioSO A1. Le résultat, après la finition et le polissage, parle de lui-même. La vue occlusale du maxillaire montre la formation correcte des espaces interdentaires buccaux (Fig. 11). La symétrie au niveau des couleurs des dents 11 et 21 est nettement meilleure et l'esthétique de l'élément de bridge s'harmonise bien avec les dents voisines (Fig. 12). La polyvalence esthétique et la résistance au cisaillement de GrandioSO et des bandes de fibres de verre imprégnées de résine GrandTEC nous ont permis de mettre en place une solution provisoire de longue durée, que l'on pourrait même qualifier de définitive. l auteur Dr Clarence Tam travaille à Remuera, Auckland, en Nouvelle-Zélande. Son cabinet dentaire est spécialisé dans l'odontologie restauratrice esthétique. Née au Canada, elle a suivi ses études de médecine dentaire à l'university of Western Ontario, au Canada. Elle est présidente et directrice de la New Zealand Academy of Cosmetic Dentistry. Clarence Tam, HBSc, DDS Cosmetic and General Dentistry 18 Morrow Street Newmarket, Auckland 1023 Nouvelle-Zélande Tél. : + 64 9 524-8399 clarence.tam@gmail.com www.clarencetam.co.nz www.cosmeticdental.co.nz 34 I 2_2014