DOSSIER D INSCRIPTION Service de l Enseignement à distance Agrafer ici une photo d identité DIPLOME D UNIVERSITE LICENCE MASTER 1 CERTIFICAT D UNIVERSITE LICENCE PROFESSIONNELLE MASTER 2 NUMÉRO TUDIANT Avez-vous déjà été -Valéry Si oui, précisez vot -dessus oui non. Avez-vous fait votre candidature sur Admission Post-B? oui non ÉTAT CIVIL Nom patronymique Nom usuel ou marital Prénom 1... Prénom 2 Prénom 3 Numéro Identifiant National Étudiant (INE) ou Base-Élèves Académique (BEA) indiqué sur le relevé de notes du baccalauréat Date de naissance / / Sexe Masculin Féminin N du département ou pays de naissance Ville de naissance. NATIONALITÉ. SITUATION FAMILIALE Seul(e) sans enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant(s) En couple avec enfant(s) HANDICAP troubles intellectuels et cognitifs troubles viscéraux troubles auditifs troubles psychiques troubles moteurs plusieurs troubles associés troubles du langage et parole troubles visuels autres troubles SITUATION MILITAIRE PREMIÈRE INSCRIPTION Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fournie, ex-japd (7) Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté non fournie (en attente) (8) Exempté (3) Recensé (- de 18 ans) (6) Service accompli (4) Année de 1 ère (DAEU ou formation postérieure au baccalauréat) Année de 1 ère inscription dans une université française / Établissement.. Année de 1 ère -Valéry / BAC OU DISPENSE BAC Série Mention Lycée fréquenté en terminale N du département ou pays.. DAEU A B Mention n Dispense de bac (32) An N du département.. Titre étranger admis en équivalence (31) An.. 1
ADRESSE Si vous changez prévenez ead-licence-du@univ-montp3.fr / Master ead-master@univ-montp3.fr).... Code postal Commune Pays Téléphone fixe Téléphone portable Type Résidence universitaire (1) Foyer agréé (2) Domicile parental (4) Logement personnel hors chambre étudiant (5) Chambre étudiant (6) Autre (7) Adresse -2016.. Code postal Adresse e-mail personnelle @ INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE CATÉGORIE SOCIO- PROFESSIONNELLE Formation initiale (1) Formation continue financée (2) Formation par apprentissage (4) Statut Etudiant (01) Auditeur libre (02) Fonctionnaire stagiaire (03) (Voir la liste des professions en page 7) du chef de famille n du second responsable n ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE TUDIANT AU COURS DE E UNIVERSITAIRE Inactivité Dispositifs de conversion (CIF) Etudiant rémunéré au titre de ses études Aide éducateur Autre emploi jeune Etudiant fonctionnaire ou militaire Emploi inférieur ou égal à 1 mois Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois Emploi supérieur à 6 mois Si oui, précisez le type de contrat ci-dessous, présentez les originaux et joignez les photocopies du contrat de travail et du dernier bulletin de salaire Type de contrat étudiante (contrat du 1/10/2015 au 30/09/2016) SPORTIF DE (contrat du 1/10/2015 au 30/09/2016 plus de 60 h par mois ou 120 h par trimestre) Temps partiel ouvrant droit à la sécurité sociale étudiante (contrat du 1/10/2015 au 30/09/2016 moins de 60 h par mois ou 120 h par trimestre) HAUT NIVEAU National joignez les justificatifs RESSOURCES FINANCIÈRES SPÉCIFIQUES S- T- Bourse non exonérante (uniquement pour les M2) ÉCHANGES INTERNATIONAUX (uniquement pour les M2) Convention oui non Ville Pays Établissement 2
DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ Lycée (LY) Université (00) BTS (01) CPGE ou préparation intégrée (02) IUFM (14) Ecole de Commerce (03) Etablissement de formation Paramédicale ou Sociale(18) Etablissement d enseignement supérieur Artistique ou Culturel (06) Etablissement étranger d enseignement supérieur (10) Enseignement supérieur privé (5) Organisme de Recherche (RC) CNED préparation concours enseignement (17) Autres écoles ou cursus (15) N de département ou pays Dernière année fréquentée /. SITUATION E PRÉCÉDENTE (2014-2015) Enseignement secondaire (A) Université (hors IUT, IUFM) (H) BTS (B) CPGE (non inscrit à IUFM (F) IUT (C) Ecole de management, commerce, gestion (J) ENS Grands établissements (K) Etablissement préparant aux concours paramédicaux (Hors Univ.)(L) Etablissement étranger d enseignement secondaire (Q) Etablissement étranger d enseignement supérieur (R) CNED (G) Autres établissements ou cursus (S) Non scolarisé en 2014/2015 mais déjà inscrit dans l ens. supérieur Non scolarisé en 2014/2015 et jamais inscrit dans l ens. supérieur N de département ou pays... TYPE DU DERNIER DIPLÔME OBTENU Baccalauréat (001) DAEU / ESEU (002-003) DEUG (013) BTS (010) Attestation cursus CPGE (012) DUT (011) Licence (040) Licence Pro (041) Master (072) Maîtrise (050) Autres diplômes supérieurs (519) Diplôme d Ingénieur (073) Diplôme secteur paramédical/social (030 à 034) Diplôme étranger secondaire (520) Diplôme étranger universitaire (521) Aucun diplôme supérieur (987) tablissement N de département ou pays / AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN 2015-2016 Oui Non Si oui, précisez et Lycée Université CPGE Autre Etablissement INSCRIPTION ADMINISTRATIVE E UNIVERSITAIRE EN COURS (2015-2016) 1. Entourez le niveau et du diplôme Licence Mention et parcours Master Mention et parcours Préparation ou DU ou C2I 1 2 3 1 2 ÊTES-VOUS BOURSIER? Oui Non N de Boursier Échelon Si oui, joindre obligatoirement au dossier les pages 1 et 2 de la notification conditionnelle de bourse. 01 02 Bourse du gouvernement français (pour les étudiants étrangers) 2. Si vous souhaitez faire une seconde filière, e Licence Mention et parcours Master mention et parcours Préparation ou DU ou C2I 1 2 3 1 2 Intitulé du diplôme Année Nom et Type... 3
COUVERTURE SOCIALE ET DROITS Entourez la catégorie socio-professionnelle de la personne dont vous dépendez pour vos remboursements de santé, et votre âge Profession des parents  -2016 Entre 16 et 19 ans Né(e) entre le 01/10/1996 et le 30/09/2000 20 ans Né(e) entre le 01/10/1995 et le 30/09/1996 Entre 21 et 28 ans Né(e) entre le 01/10/1987 et le 30/09/1995 Salariés et assimilés Salariés du privé Exploitants agricoles Banque de France Fonction Publique Profession médicale conventionnée Artistes et auteurs indemnisés Chambre de Commerce et Industrie de Paris Travailleurs non salariés Artisans, commerçants Professions libérales Régimes dérogatoires (justificatifs obligatoires) Militaires EDF, GDF, RATP Personnels des mines Sénat Fonctionnaire international Employés et clercs de notaire Cultes Autres régimes dérogatoires (justificatifs obligatoires) Port autonome de Bordeaux Marine marchande Théâtre National et Comédie Française Assemblée Nationale Agents de la SNCF (justificatifs obligatoires) OBLIGATOIRE ET GRATUITE Ayant-Droit Autonome de sécurité sociale du parent/tuteur assureur. Nom patronymique du parent/tuteur assureur Prénom Date de naissance SÉCURITE SOCIALE DES PARENTS sécurité sociale étudiante) SÉCURITE SOCIALE DES PARENTS sécurité sociale étudiante) OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les étudiants boursiers SÉCURITE SOCIALE DES PARENTS sécurité sociale étudiante) AYANT DROIT DES PARENTS OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les étudiants boursiers Pour les étudiants étrangers (hors EEE et Suisse) ou bénéficiaires de la CMU obligatoire et payante sauf pour les boursiers du gouvernement français. Attention Obligation de souscrire une assurance civile notamment en vue de stage convention de stage remise à la composante. AFFILIATION A LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTE MOTIF DE NON- AFFILIATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE Organisme choisi pour le remboursement des frais médicaux MEP réseau Emévia LMDE http//www.mep.fr/ http//www.lmde.com/ ( -affiliation et les justificatifs, voir la page 8) Cotisation déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit de ses parents Ayant droit de son conjoint salarié à caractère permanent Salariés minimum 60 h par mois ou 120 h par trimestre (contrat du 1/10/2015 au 30/09/2016) CF un -québécois) Plus de 28 ans (sauf dérogation prévue) Dispense autre régime (Précisez le ) N SÉCURITÉ SOCIALE PERSONNEL MODE DE PAIEMENT Carte bancaire Chèque bancaire ou postal Mandat cash Virement Le paiement en octobre 2015, pour un montant minimum de 100 euros. Le paiement en trois fois requiert un compte bancaire en France et peut entrainer des frais bancaires. SIGNATURE -2016 ications de ma situation intervenant À le Signature de Initiales du vacataire contrôle Initiales du vacataire saisie 4
LISTES DES PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER D INSCRIPTION SUITE À UNE CANDIDATURE APB Lettre de décision CIELL2, si vous vous inscrivez en DU ou en Prépa en plus de votre L1. Relevé de notes du baccalauréat et diplôme du baccalauréat (si diplôme antérieur à 2015) ou attestation de réussite du DAEU Justificatif de la situation militaire Recensement pour les étudiants de moins de 18 ans Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ou ex-japd) pour les étudiants de moins de 25 ans. Sans ce document, vous ne pourrez pas retirer votre carte multi-services et vous ne pourrez pas retirer vos diplômes. Étudiants boursiers -2016 (pages 1 et 2). Étudiants de moins de 20 ans, nés entre le 01/10/1996 et le 30/09/2000 A.D.A (Ayant-droit autonome) versité (du 01/10/2015 au 30/09/2016) Selon les conditions, fiche de non-affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. attestation nominative Carte bancaire (sur site uniquement en cas de 1 ère inscription) / mandat cash / Virement / Chèque. Pas de paiement en espèces. octobre 2015, pour un montant minimum de 100 euros. SUITE À UNE CANDIDATURE CIELL2 Lettre de décision CIELL2. Relevé de notes du baccalauréat et diplôme du baccalauréat (si diplôme antérieur à 2015) ou attestation de réussite du DAEU Justificatif de la situation militaire Recensement pour les étudiants de moins de 18 ans Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ou ex-japd) pour les étudiants de moins de 25 ans. Sans ce document, vous ne pourrez pas retirer votre carte multi-services et vous ne pourrez pas retirer vos diplômes. Attestations de résultats annuelles. photocopie du diplôme. Fiche Étudiants boursiers -2016 (pages 1 et 2). attestation nominative Étudiants de moins de 20 ans, nés entre le 01/10/1996 et le 30/09/2000 A.D.A (Ayant-droit autonome) université Selon les conditions, fiche de non-affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. Carte bancaire (sur site uniquement en cas de 1 ère inscription) / mandat cash / Virement / Chèque. Pas de paiement en espèces. 5
Lettre de décision CIELL2 (pour un changement de formation en L2, L3, L Pro ou M1). Photocopie de la c Justificatif de la situation militaire Recensement pour les étudiants de moins de 18 ans Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ou ex-japd) pour les étudiants de moins de 25 ans. Sans ce document, vous ne pourrez pas retirer votre carte multi-services et vous ne pourrez pas retirer vos diplômes. Attestations de résultats annuelles. photocopie du diplôme. Étudiants boursiers -2016 (pages 1 et 2). universitaire (du 01/10/2015 au 30/09/2016) Étudiants de moins de 20 ans, nés entre le 01/10/1996 et le 30/09/2000 A.D.A (Ayant-droit autonome) t. attestation nominative Selon les conditions, fiche de non-affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. Carte bancaire / mandat cash / Virement / Chèque. Pas de paiement en espèces. pour les in octobre 2015, pour un montant minimum de 100 euros. Pour les virements bancaires RIB joint (Merci de noter vos Nom / Prénom / EAD ). -Valéry. Lettre de décision (téléchargée sur votre page de candidature CIELL2). Pour les étudiants titulaires de diplômes étrangers (néo-entrants CEF Etudes en France - VATEM2) Visa D = visa pour études pour les étudiants concernés re de séjour). Pour les étudiants étrangers copies de la traduction officielle en français. ère année). Étudiants boursiers pages 1 et 2 de la notification conditionnelle de bourse 2015/2016. Etudiants boursiers du gouvernement français attestation officielle de la BGF. ou passeport. Étudiants étrangers toute photo déjà Justificatif de la situation militaire Certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ou ex-japd) pour les étudiants de moins de 25 ans. Pour les étudiants reconnus adultes handicapés joindre la notification de décision de la MDPH. immatriculation à se procurer auprès de la mairie de la ville de naissance. Selon les conditions, fiche de non-affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. Carte bancaire / mandat cash / Virement / Chèque. Pas de paiement en espèces. octobre 2015, pour un montant minimum de 100 euros. Pour les virements bancaires RIB joint. -Valéry. 6
LISTE DES PROFESSIONS 10 Agriculteurs exploitants 48 21 Artisans 52 22 Commerçants et assimilés 53 23 54 31 Professions libérales 55 33 Cadres de la fonction publique 56 Contremaîtres, agents de maîtrise Employés civils et agents de service de la fonction publique Policiers et militaires Employés de commerce Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs et professions scientifiques 61 Ouvriers qualifiés 35 spectacles 66 Ouvriers non qualifiés 37 69 Ouvriers agricoles 38 71 Retraités agriculteurs exploitants 42 Instituteurs et assimilés 72 Retraités artisans, com 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 73 Retraités cadres et professions intermédiaires 44 Clergé, religieux 76 Retraites anciens employés et ouvriers Professions intermédiaires administratives de la fonction 45 publique 81 Professions intermédiaires administratives et commerciales 46 des entreprises 82 Sans activité professionnelle 47 Techniciens 99 Non renseigné (inconnu ou sans objet) BOURSES 1. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE (juillet, septembre, octobre) Les étudiants doivent joindre au dossier leur notification conditionnelle de bourse (pages 1 et 2) -2016. 2. INSCRIPTION PEDAGOGIQUE (septembre) Les étudiants doivent effectuer leur contrat pédagogique depuis leur ENT pour le choix de leurs examens. 3. LES OBLIGATIONS Suivre les stages obligatoires à la formation Se présenter aux examens En cas de non-respect de ces obligations, le versement de la bourse peut être suspendu et son remboursement (partiel ou total) réclamé. Ce dossier est à retourner à l adresse suivante Université Paul Valery Service de l Enseignement à Distance Route de Mende 34 199 Montpellier Cedex 5 7
Direction des Études et de la Scolarité Enseignement à Distance - EAD Université Paul-Valéry Montpellier 3 Route de Mende 34 199 MONTPELLIER Cedex 5 http//ead.univ-montp3.fr NON-AFFILIATION AU RÉGIME ÉTUDIANT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Nom Prénom Né(e) le / / Lieu de naissance MOTIF DE NON-AFFILIATION Cocher la case concernée et fournir obligatoirement les justificatifs réclamés Ne remplir cette fiche QUE si vous êtes concerné(e) par une des situations décrites en page 4 du dossier Étudiant salarié Copie du contrat de travail. Le contrat doit couvrir sans interruption la période du 01/10/2015 au 30/09/2016 à raison de 60h par mois ou 120h par trimestre. Copie du dernier bulletin de salaire. En cas de cessation d'activité durant l'année universitaire 2015- auprès de la Direction des Études et de la Scolarité, et s'affilier à la sécurité sociale étudiante. À partir de janvier 2016, la prise en charge de la sécurité sociale étudiante est effective à compter du 1er du mois suivant l'affiliation. Affiliation par le conjoint salarié Copie du justificatif de concubinage ou de Pacs, acte de mariage. figure. Droits déjà acquittés dans un autre établissement Copie du certificat de scolarité 2015/2016 sur lequel doit apparaître le centre payeur et le montant de la cotisation de sécurité sociale. Parent dont le régime de sécurité sociale est particulier (travailleurs non-salariés, régimes dérogatoires) Nom de la caisse de sécurité sociale du parent lidité du parent/tuteur assureur sur - figure. 01/10/2015 au 30/09/2016) ou de l'attestation d'une assurance privée couvran Copie de l'attestation de mobilité entrante -québécois). Étudiant de plus de 28 ans (sauf dérogation prévue) Dispense autre régime -2016. s de ma Date et signature de 8
Direction des Études et de la Scolarité Enseignement à Distance - EAD Université Paul-Valéry Montpellier 3 Route de Mende 34 199 MONTPELLIER Cedex 5 http//ead.univ-montp3.fr Ne remplissez cette fiche QUE si vous avez déjà été inscrit(e) en université Nom Prénom Nationalité Adresse mail Né(e) le / / Tél Adresse postale N INE Études universitaires post-baccalauréat Mentionner chaque inscription annuelle Année universitaire Inscription Résultats (Admis Ajourné Absent- En cours) 2014 / 2015 2013 / 2014 2012 / 2013 2011 / 2012 L'intéressé(e) déclare sur l'honneur que les renseignements figurant ci-dessus sont exacts et qu'il n'a fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire ou exclusion. Toute fausse déclaration, en particulier sur le nombre d'inscriptions entrainera l'annulation de la procédure d'admission sur transfert de dossier. Niveau L1 L2 L3 L PRO M1 DU 1er niveau DU 2nd niveau Prépa Filière Motif de la demande de transfert Favorable Défavorable Motif Favorable Défavorable Motif -VALÉRY MONTPELLIER 3 Date Signature Date Signature Signature de la composante 9
- données dénommé APOGEE ayant pour finalités ent la gestion des inscriptions administratives et pédagogiques ; la gestion comptable des paiements et remboursements de droits ; la constitution d'une carte d'étudiant permettant de gérer l'accès de l'usager à des services universitaires ou la préparation des sessions d'examen ; la gestion des épreuves et de l'ensemble des activités d'évaluation (notes, stages, autres); la gestion des travaux de recherche des étudiants (thèses, mémoires, autres travaux) et leur exploitation, des habilitations à diriger des recherches (HDR), la gestion des extractions pour la sécurité sociale et les mutuelles ; la gestion de façon périodique et automatique des transferts des inscriptions administratives des la remontée des inscrits Post-Bac vers Admission post-bac (APB) via un web service. 2. De mettre à la disposition des usagers des espaces numériques de travail (ENT) leur permettant d'accéder, via un point d'entrée unique et sécurisé, à un bouquet de services numériques. 3. De permettre un pilotage administratif et pédagogique à partir d'un outil de requêtage ou d'édition de données. 4. De permettre aux établissements, par l'intermédiaire du traitement Sise, une remontée d'informations à des fins de statistiques et de répartition des moyens vers l'administration centrale du ministère chargé de l'enseignement supérieur. 5. De permettre la mi leur insertion, d'autre part, conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur. 6. D'organiser les élections statutaires. Les informations qui vous sont demandées sont obligatoires, sauf mention contraire indiquée sur les formulaires, pour permettre la gestion de votre dossier. Sont destinataires des informations traitées, dans la limite de leurs attributions respectives, et aux seules fins de l'accomplissement de leurs missions 1. les agents habilités de l'université a) des services de la présidence, de la direction générale des services ou du secrétariat général de l'établissement et de l'agence comptable ; b) des services de scolarité centrale, des composantes et services communs; c) de tout autre service universitaire ou interuniversitaire de gestion des enseignements et activités périscolaires proposés aux usagers ; d) du corps professoral susceptible d'accéder aux informations relatives à la saisie des notes. 2. les agents habilités du ministère (DGESIP, DGRI, DGEFIP); 3. les agents habilités de la chancellerie des universités et du service statistique académique; 4. les agents spécifiquement habilités des organismes de sécurité sociale et des mutuelles étudiantes, de l'observatoire statistique public, de la Trésorerie Générale, de l'agence bibliographique de l'enseignement supérieur (Abes), de l'admission post-bac (APB); 5. les agents spécifiquement habilités des organismes publics et privés partenaires de l'établissement d'enseignement, uniquement dans le cadre de la création de structures interuniversitaires (COMUE, UNR, fondations, autres structures), de conventions de formation ou bien de l'accueil de stagiaires ; 6. les agents spécifiquement habilités des établissements de droit public ou de droit privé, membres de la fédération Éducation-Recherche, uniquement pour fournir les services numériques en ligne définis par cette fédération. obligatoire. votre inscription et pour l'édition de votre carte d'étudiant, est. nécessaire, par exemple au moment des examens. Toute autre utilisation par l'université fera l'objet d'une demande d'autorisation préalable sur votre adresse électronique institutionnelle. Si vous êtes mineur, seul votre représentant légal (parent(s) titulaire(s) de l'autorité Conformément à la loi Valéry Montpellier, gnement à Distance, route de Mende, 34199 Montpellier Cedex 5. 10
D.E.S. Service de l Enseignement à Distance Décompte des droits universitaires 2015-2016 Reçu de carte bancaire Initiales/VAC N de quittance NOM PRÉNOM Licence (Prestations EAD incluses) Non exonérés Boursiers 1 inscription en licence 309,10 125,10 2 inscriptions en licence 551,10 245,10 Inscription AJAC (L1 / L2 ou L2 / L3) 429,10 245,10 1 inscription en licence + 1 DU 829,10 645,10 1 inscription en licence suite à une inscription principale à l'université de Montpellier (sur présentation du justificatif) 270,00 270,00 Master (Prestations EAD incluses) Non exonérés Boursier /s total 1 inscription en master 381,10 125,10 1 inscription en master + 1 inscription en licence 623,10 245,10 2 inscriptions en master 669,10 245,10 1 inscription en master + 1 DU 901,10 645,10 1 inscription en master suite à une inscription principale à l'université de Montpellier (sur présentation du justificatif) 342,00 342,00 Diplôme Universitaire (Prestations EAD incluses) Total /s total 1 DU (Diplôme universitaire) 575,10 /s total Affiliation à la sécurité sociale étudiante Total Non boursier 215,00 /s total Renouvellement de la carte multi-services (perte ou vol) 6,00 /s total Attention Le paiement en trois fois s'effectue par carte bancaire et n'est possible que pour les inscriptions administratives effectuées jusqu'au 1er octobre 2015 Date limite d'annulation d'inscription 23 octobre 2015 11