18, rue Catherine Ségurane 06300 NICE T e l : 04.92.00.55.00 F a x : 04.92.00.55.01 Fiche de Candidature 2014 BAPAAT «Loisirs du jeune et de l enfant» Cadre réservé à l UFCV Lieu de formation demandé : Toulon - Nice photo obligatoire à coller ou à agrafer IDENTITE DU CANDIDAT NOM :.. Nom de jeune fille :. PRENOM :... Age :.. né(e) le.../.../... à... Dept :. Nationalité :... Adresse :...Code Postal :... Ville :.... :... :.. M@il :.. N Sécurité Sociale :. Adresse de votre Sécurité Sociale :. Nom et numéro de tél de la personne à contacter en cas d urgence :.. FORMATION DANS L ANIMATION : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie FORMATION SCOLAIRE : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie BAFA BAFD BASE PSC1/AFPS Brevet des collèges Date... Brevet Fédéral Sportif : CAP Spécialité :. Date... Spécialité :..Date... BEP Spécialité :.... Date.. Autre diplôme dans l animation et/ou le sport : Diplôme :....Date... BAC Série :.... Date.. Autre diplôme : (le plus élevé) Diplôme :... Date.. SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI SALARIE : OUI NON Type de contrat : Temps Complet Temps partiel : Nbre d heures/semaine : Date d embauche :././.. Date de fin de contrat :././.. DEMANDEUR D EMPLOI : OUI NON Indemnisation Pôle Emploi jusqu au :././.. Inscrit au Pôle Emploi de :. N d identifiant : Pour les moins de 26 ans suivi par la mission Locale de :.. Je suis reconnu(e) travailleur handicapé RSA autre(s) revenu(s) :..
Merci d indiquer ici la liste de vos expériences sans les détailler EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (quel que soit le secteur d activité): Entreprises (Raison sociale et adresse) Fonction Dates Du... Au... ACTIVITES BENEVOLES Mouvement, Organisation ou Association Responsabilité exercée et auprès de quel public Dates Du... Au... Êtes-vous inscrits dans un autre organisme de formation pour passer des sélections?oui Non Si oui, quels organismes? Pour quelle formation : BAPAAT BPJEPS «Je certifie exacts et complets les renseignements me concernant» «Lu et approuvé» date : Signature du candidat
FINANCEMENT DE LA FORMATION IL existe différentes modalités de financement de formation, elles dépendent de votre situation personnelle. Nous nous tenons également à votre disposition pour pouvoir vous orienter dans vos démarches si nécessaires Financement du Conseil Régional PACA (Pour les demandeurs d emploi orientés par la mission locale ou Pôle Emploi) Financement personnel J envisage de financer moi-même la formation. Montant de ma participation : Financement employeur Si mon employeur donne son accord de financement, il remplit l attestation de prise en charge ci-dessous : Je soussigné(e)... Responsable de la structure : Adresse.CP..Ville atteste prendre en charge de la formation de M./Mlle/Mme pour un montant de.euros Date : Cachet et signature de l employeur Le Congé Individuel de Formation (CIF) Je suis salarié(e) ou demandeur d emploi suite à une fin de CDD et je souhaite bénéficier d un Congé Individuel de Formation.. Je me renseigne auprès de l OPCA auprès duquel mon employeur ou ancien employeur cotise pour connaitre les modalités. Autre (précisez)
A cocher par le candidat Pièces administratives à joindre au dossier de candidature Tout dossier incomplet vous sera renvoyé pour complément. Cadre réservé à l UFCV 2 photos d identité (dont une collée sur le devant du dossier) 1 photocopie d une pièce d identité recto/verso en cours de validité Attestation de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense (JAPD) pour les moins de 25 ans de nationalité française L extrait de votre casier judiciaire n 3 (a demander sur www.cjn.justice.gouv.fr) Un certificat médical «de non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre avec port de charge de 8 à 10 kilos» - modèle ci-joint à faire compléter par votre médecin. 1 enveloppe (format A4 : 224 x 329 mm) affranchie à 1.55 avec vos noms et adresse Un curriculum vitae détaillé Une lettre de motivation La photocopie de tous vos diplômes. Si vous êtes titulaire d un diplôme non français, veuillez nous joindre obligatoirement la copie du Ministère attestant son niveau en français. Financement de la formation : Je sollicite un financement par le Conseil Régional PACA et je joins la fiche validant mon orientation à cette formation établie par la Mission Locale (- 26 ans) ou Pôle Emploi (+ 26 ans) ou Cap Emploi (personne reconnue travailleur handicapé) Je sollicite une aide auprès d un OPCA je joins dès réception la copie de la notification de décision de prise en charge de l organisme Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations que nous détenons en vous adressant au secrétariat de l UFCV Côte d Azur Certaines informations ou documents pourront être diffusées auprès du Conseil Régional et de la DRJSCS. Vous pourrez modifier ces informations en contactant directement ces organismes DOSSIER DE CANDIDATURE A RETOURNER PAR COURRIER A L ADRESSE CI-DESSOUS Avant le 18 octobre 2013 (Les dossiers reçus hors délai seront retournés) Pour suivre la formation à Nice UFCV 18 rue Catherine Ségurane 06300 NICE Pour suivre la formation à Toulon UFCV 12 rue de Chabannes 83000 Toulon Isabelle.voclerc@ufcv.fr 04 92 00 55 00 Carine.poivey@ufcv.fr 04 94 93 45 54
Annexe 1 Certificat Médical de non contre indication Je soussigné Dr..., docteur en médecine, certifie que l'examen de Mme, Mlle M.... ne met pas en évidence de contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre avec port de charge de 8 à 10 kilos Certificat fait à :... Date :... Signature Tampon