Nom de famille Prénom usuel Nom de famille à la naissance \ \

39$ Étude de dossier Demande d admission 1. IDENTIFICATION : Nom de famille Prénom usuel Nom de famille à la naissance Adresse complete Code postal \ Téléphone (Indicatif et numéro) Langue maternelle Langue d usage Numéro d assurance sociale Français Anglais Autre Français Anglais Autre Télécopieur (Indicatif et numéro) Statut au Canada État civil Sexe Courrier électronique Citoyenne ou citoyen canadien(ne) Résidente ou résident permanent(e) Permis de séjour pour étudier et détenteur d un visa Citoyenneté si autre que canadienne Célibataire Mariée ou marié Veuve ou veuf Divorcée ou divorcé H F de naissance Lieu de naissance (pays) 2. ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES : Avez-vous déjà fréquenté l Université de Moncton? Si oui, indiquez l année d étude pour votre dernière inscription : Centre universitaire Numéro de matricule ou Numéro d identification (NI) Oui Non - Avez-vous fait vos études secondaires en français? Si oui, indiquez le nom de votre école secondaire : Oui Non Études antérieures Commencez par le dernier établissement d enseignement fréquenté. Nom et localité des établissements d enseignement Années d études Diplôme obtenu ou niveau atteint 3. ADMISSION DEMANDÉE : Admission demandée pour l année Centre : Nom de la ville Province 4. SIGNATURE : J affirme qu au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés ci-dessus sont exacts. Je m engage à observer les règlements de l Université de Moncton. Signature de la candidate ou du candidat Verso : Section réservée à l administration

Demande d admission SECTION RÉSERVÉE À L ADMINISTRATION : Le comité d admission recommande : Session : L admission définitive L admission anticipée L admission conditionnelle Le refus De porter ce nom sur une liste d attente De différer la décision Automne Hiver Printemps/Été REMARQUE(S) N Signature

Questionnaire de référence SECTION 1 : À REMPLIR PAR LA CANDIDATE OU LE CANDIDAT M. Mme Mlle Nom Prénom de naissance \ SECTION 2 : À REMPLIR PAR LA RÉPONDANTE OU LE RÉPONDANT Le comité du programme de la maîtrise en administration des affaires (MBA) accorde une grande considération aux aptitudes personnelles du candidat ou de la candidate. Le comité vous prie de donner une évaluation objective de la personne selon la grille ci-dessous. Votre évaluation sera traitée de façon strictement confidentielle. INFORMATION SUR LA RÉPONDANTE OU LE RÉPONDANT Nom Titre et nom de l organisme \ Adresse Ville Province Code Postal \ Téléphone (Indicatif et numéro) Télécopieur (Indicatif et numéro) Courrier électronique QUESTIONNAIRE D ÉVALUATION DE LA CANDIDATE OU DU CANDIDAT 1. Depuis quand connaissez-vous cette personne? Années 2. Quelle est votre relation avec la candidate ou le candidat? LE CLASSEMENT DE LA PERSONNE DANS UN GROUPE DE CENT PERSONNES DE MÊME NIVEAU UNIVERSITAIRE OU HIÉRARCHIQUE. APTITUDES EXCELLENT TRÈS BON BON MOYEN FAIBLE Connaissances acquises Motivation Jugement (maturité) Capacité de travail en groupe Originalité Expression orale en français Expression écrite en français Expression orale en anglais Expression écrite en anglais Assiduité Évaluation globale NE PEUX PAS ÉVALUER Autres commentaires sur la candidate ou le candidat : Signature de la répondante ou du répondant Veuillez expédier ce formulaire accompagné d une lettre de recommandation à : Programme MBA, Éducation permanente, Université de Moncton, Pavillon Léopold-Taillon, Bureau 111, Moncton (NB) E1A 3E9 CANADA Téléphone : (506) 858-4121 Télécopieur : (506) 858-4480

OBJECTIFS DE CE QUESTIONNAIRE Questionnaire d intérêts académiques et professionnels 1. Permettre au comité MBA de mieux évaluer chaque candidate et candidat. 2. Orienter l étudiante et l étudiant vers une préparation adéquate pour sa carrière future. 3. Aider l Université à planifier le nombre de professeures et professeurs dans certains secteurs académiques. INFORMATION D ORDRE GÉNÉRAL Nom de famille Prénom usuel Nom de famille à la naissance Adresse permanente complète Code postal Adresse temporaire complète Code postal À DOMICILE AU TRAVAIL Téléphone (indicatif et numéro) Téléphone (indicatif et numéro) Télécopieur (indicatif et numéro) Télécopieur (indicatif et numéro) Courrier électronique Courrier électronique DONNÉES ACADÉMIQUES Est-ce que vous avez suivi des cours ou séminaires au courant des dernières années? Oui Non Si oui, donnez les titres ci-dessous : Selon vous, est-ce que vos résultats académiques reflètent vos habiletés? Oui Non Sinon, indiquez pourquoi : Est-ce que vous avez déjà reçu des certificats d honneur, prix de mérites, bourses, etc.? Oui Non Si oui, indiquez lesquels : Dans quel(s) secteur(s) académique(s) ont été vos études universitaires antérieures? (ex. administration, comptabilité, génie, éducation, etc.)

Questionnaire d intérêts académiques et professionnels Indiquez les domaines académiques qui vous intéressent davantage (ex. marketing, comptabilité, etc.) : Indiquez votre participation dans des activités académiques, sociales, sportives, etc. : Indiquez vos futurs plans de carrière : De façon claire et concise, indiquez les raisons qui vous motivent à suivre le programme MBA à temps partiel : Si vous n avez pas assez d espace pour rédiger vos raisons, veuillez utiliser une feuille distincte. EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES Titre du poste actuel d obtention de ce poste Nom de l organisme, compagnie, entreprise, etc. Adresse complète Ville Province Code postal Nombre d années d expérience sur le marché du travail Nombre d années d expérience en tant que gestionnaire Joignez votre curriculum vitae à cette demande. Signature de la candidate ou du candidat