DEMANDE DE FINANCEMENT

Cadre réservé au Fongecif. Ne pas remplir. Nom :... Prénom :... N Salarié :... DOSSIER DEMANDE DE FINANCEMENT Nom :... Prénom :... CIF CDI CIF CDD FORMATION HORS TEMPS DE TRAVAIL Cadre réservé au Fongecif (ne pas remplir) GED Date réception Date commission

NOTICE EXPLICATIVE VOUS DEVEZ : Remplir le FORMULAIRE SALARIÉ, sans oublier le signer en bas page. A LIRE IMPERATIVEMENT - DOCUMENT IMPORTANT Madame, Monsieur, Vous êtes en possession du dossier qui vous permettra déposer une man financement pour la prise en charge d un Congé Individuel Formation ou d une Formation Hors Temps Travail. Il est important compléter les rubriques avec précision. Tout dossier incomplet sera retourné. Tout dossier nous parvenant en hors s délais, cités dans le «Livret d information au service votre projet professionnel», sera retourné et considéré comme irrecevable. Avant l envoi votre dossier au Fongecif Aquitaine, vous vez vous assurer qu il est complet. Pour cela, suivre les consignes suivantes : Pour un CIF, écrire à votre employeur pour manr une autorisation d absence, au moins 0 jours avant le début la formation (cf modèle page ). Rédiger une lettre expliquant votre projet, à l ai la partie : PRESENTATION DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL (page ) Cette lettre est très importante. Rédigez-la avec soin et fournissez toutes les précisions possibles. A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DEMANDE. Fournir les documents suivants : Si vous êtes en CDI Photocopies vos rniers bulletins salaire (le rnier si formation hors temps travail) Votre curriculum vitae Votre projet professionnel Votre reconnaissance MDPH si vous êtes Travailleur Handicapé Si vous êtes en CDD Photocopies vos justificatifs mois d activité (0 jours) au cours s rnières années (bulletins salaires ou certificats travail). Pour les périos dans le secteur public, joindre la copie s contrats. Photocopies vos justificatifs mois d activité (0 jours consécutifs ou non) au cours s rniers mois (contrats + certificats travail + bulletins salaire) Votre projet professionnel Votre Curriculum Vitae Votre RIB + copie votre attestation droits la Caisse Primaire d Assu- -rance Maladie Votre reconnaissance MDPH si vous êtes Travailleur Handicapé Si vous êtes en CDD et avez moins ans Photocopies vos justificatifs mois d activité (0 jours) au cours s rnières années (bulletins salaires ou certificats travail). Pour les périos dans le secteur public, joindre la copie s contrats. Photocopies vos justificatifs mois d activité (0 jours consécutifs ou non) au cours s rniers mois (contrats + certificats travail + bulletins salaire) Votre projet professionnel Votre Curriculum Vitae Votre RIB + copie votre attestation droits la Caisse Primaire d Assu- -rance Maladie Votre reconnaissance MDPH si vous êtes Travailleur Handicapé L ORGANISME DE FORMATION DOIT : Remplir et vous remettre le FORMULAIRE FORMATION et le CALENDRIER dûment complétés, et RIB. Vous fournir : - Le scriptif pédagogique la formation (programme) conforme aux articles L- et suivants du co du travail et à la circulaire DGEFP du novembre 00. - Un vis détaillé comportant le nombre d heures facturées, le taux horaire, la TVA si assujetti, le coût global. Ces documents sont à joindre à votre man financement SI VOUS ÊTES SALARIÉ EN CDI OU CDD SOUS CONTRAT, VOTRE EMPLOYEUR DOIT : Remplir et vous remettre le FORMULAIRE EMPLOYEUR dûment complété. Ce document est à joindre à votre man financement

FORMULAIRE SALARIE Nom.................................................................................................................... Prénom...................................................................................................................... Nom jeune fille.............................................................................................................................................................................................................. Adresse................................................................................................................................................................................................................................... Co postal Ville.............................................................................................................................. Téléphone (personnel) Téléphone (travail) E-mail personnel................................................................ @........................................................................................ Date naissance n Sécurité sociale Ville naissance, Pays naissance, Nationalité.............................................................................................................. Date d entrée dans la vie active Situation familiale Célibataire Divorcé Marié Veuf Vie maritale SITUATION ACTUELLE En activité salariée CDI En congé parental du En arrêt travail puis le Sans emploi suite à un CDD au En cours CDD Autre situation (à préciser)................................................................................................................................ Reconnaissance travailleur handicapé oui (fournir impérativement la photocopie la décision MDPH) Non En cours DIPLÔMES (joindre impérativement un Curriculum Vitae)...... Niveau (I à V) Intitulé du diplôme Obtenu (oui/non) Année Je soussigné(e) (nom, prénom)................................................................................................................................ Ce rtifie l exactitu s renseignements portés ci-ssus et atteste répondre aux critères du dispositif mandé. Certifie être en CDI puis le et justifie mois d activité salariée. Certifie avoir été en CDD du au et justifie mois d activité salariée au cours rnières années, dont mois consécutifs ou non en CDD au cours s rniers mois. Ou ayant moins ans, justifie mois d activité salariée au cours s rnières années dont mois CDD au cours s rniers mois....... M engage à informer le Fongecif Aquitaine toute modification ma situation en cours formation Reconnais avoir pris connaissance s modalités prise en charge du Fongecif Aquitaine Informe le Fongecif Aquitaine d une man cofinancement auprès :................................................................................................................. M engage à fournir toute pièce permettant justifier l ouverture s droits au CIF Fait à............................ Le Signature Les informations recueillies font l objet traitements informatiques stinés à la gestion interne s données, la réalisation d enquêtes, statistiques et contrôles par le Fongecif Aquitaine et, éventuellement, par un prestataire extérieur. Conformément à la loi «informatique et liberté du 0/0/, vous bénéficiez d un droit d accès et rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication s informations vous concernant, ou vous opposer au traitement vos données, veuillez adresser un courrier à la direction du Fongecif Aquitaine. ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNÉ Vous vez adresser votre dossier au Fongecif Aquitaine en respectant les délais précisés dans le «Livret d information au service votre projet professionnel» remis avec le dossier man financement à l adresse suivante: Fongecif Aquitaine Les Bureaux du Lac II - Immeuble M - Rue Robert Caumont - 0 BORDEAUX CEDEX Vous recevrez un accusé réception, par courrier ou par courriel. Le service chargé l instruction votre man la vérifiera et pourra être amené à vous manr s compléments d informations. Il vous informera par courrier ou par courriel la suite donnée à votre man.

PARTICIPATION AUX FRAIS DE TRANSPORT ET D HÉBERGEMENT DOCUMENT FACULTATIF, à ne remplir qu en cas man effective, sinon rayer le document. LES FRAIS DE TRANSPORT NON PRIS EN CHARGE PAR LE FONGECIF AQUITAINE PEUVENT ÊTRE DÉDUITS DES FRAIS RÉELS SUR VOS IMPÔTS. VOTRE DEMANDE POURRA ÊTRE EXAMINÉE SI LA DIFFÉRENCE (C) EST SUPÉRIEURE À 0 KMS ALLER POUR LES FRAIS DE TRANSPORT ET SI LA DIFFÉRENCE (C) EST SUPÉRIEURE A 0 KM ALLER POUR LES FRAIS DE TRANSPORT ET DE NUITÉES. La Commission Paritaire d'examen du Fongecif Aquitaine peut accorr une participation aux frais transport et d'hébergement. Le montant cette participation est calculé sur la base la différence entre : La distance du domicile au lieu formation en centre pendant la pério formation prise en charge au titre du CIF ou la Formation Hors Temps Travail, La distance du domicile au lieu travail, Pour les ex-salariés en CDD, la distance prise en compte est celle entre le lieu domicile et le lieu formation. Nombre kilomètres entre le domicile et le lieu votre formation (A).................................... km Aller Lieu formation :... Nombre kilomètres entre le domicile et le lieu travail (B).... km Aller Lieu travail :... Nombre kilomètres supplémentaires occasionnés par la formation (C) = (A) - (B)... Km Aller Choisissez la fréquence s déplacements : aller/retour par jour aller/retour par semaine aller/retour par mois La formation occasionnera-t-elle s coûts d'hébergement? OUI NON Conservez-vous votre logement actuel durant la formation? OUI NON (si OUI, vous vrez nous transmettre un justificatif logement) Votre man participation aux frais inclut-elle les périos stages d'application en entreprise, s'il y a lieu? OUI NON Indiquez le lieu du stage si connu :... Souhaitez vous participer aux frais transport? OUI NON Montant votre participation:.... Souhaitez vous participer aux frais d hébergement? OUI NON Montant votre participation:.... Je certifie sur l'honneur l'exactitu s renseignements portés ci-ssus et atteste que la formation envisagée m'occasionne s frais supplémentaires, J accepte les modalités versement établies par le Fongecif Aquitaine, notamment en ce qui concerne les justifications présence en formation et la périodicité s versements, Je m'engage à fournir à la man du Fongecif Aquitaine toute pièce justificative, Je m'engage à fournir au Fongecif Aquitaine toute modification ma situation. Je soussigné(e) (nom, prénom).... Fait à... Signature : Le...

FORMULAIRE FORMATION ORGANISME DE FORMATION Nom du stagiaire........................................................... Prénom du stagiaire..................................................... Organisme gestionnaire (Siège social)..................................................................................................................... N déclaration activité N SIRET Statut................................................................................................................................................................. Adresse............................................................................................................................................................... Co postal Ville............................................................................................................................... Téléphone Fax E-mail..................................................@.................................................................................................................... Nom du correspondant pour cette formation............................................................................................................. Téléphone La notification décision et les règlements seront envoyés à cette adresse n PARCOURS DE FORMATION PROPOSÉ : Date début Date fin Intitulé la formation....................................................................................................................................... Adresse formation Co postal Ville................................................... VALIDATION DE LA FORMATION Diplôme ou titre à finalité professionnelle délivré au nom l'etat (CAP, Bac Pro, BTS, licence, titre professionnel,...) Type diplôme ou titre : Niveau validé à l issue la formation I II III IV V Aucun Co CPF s il y a lieu BILAN ÉVALUATION DU CANDIDAT Positionnement préalable oui non Validation s acquis oui non en cours ADMISSION / INSCRIPTION En attente oui non Date résultat Le candidat est inscrit oui non Le candidat est admis oui non DÉROULEMENT DE LA FORMATION Le Stage d'application en Entreprise (SAE), se déroule-t-il dans l'entreprise d'origine? oui non Nombre d heures théoriques Nombre semaines théoriques............................................................................................................................... Diplôme ou titre à finalité professionnelle délivré par s organismes en leur nom (DU, Titre CCI,...) Type diplôme ou titre :........................................................................... RNCP : oui Certificat Qualification Professionnelle délivré par une branche professionnelle (CQP) Attestation stage................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nombre d heures SAE Nombre semaines SAE Montant total la formation non - - - - a indiquant les périos d'interruption

CALENDRIER DE FORMATION Cadre Horaire hebdomadaire la formation théorique Heures Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Cadre B: Horaire hebdomadaire du stage en entreprise Heures Lundi Mardi Mercredi (prévisionnel) Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Cadre D : Horaire hebdomadaire travail du manur dans son entreprise Heures Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Matin Matin CALENDRIER DE FORMATION Matin Après-Midi Total du nombre d heures par jour Après-Midi Total du nombre d heures par jour Après-Midi Total du nombre d heures par jour (Indiquer, le cas échéant, les périos d examen) MOIS DE DEMARRAGE MOIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 formation mensuelle Réservé au Fongecif Aquitaine Cachet et signature l'organisme formation Cachet et signature l'entreprise Signature du manur Le... à... Le... à...... Le... à...

FORMULAIRE EMPLOYEUR (NE PAS REMPLIR SI FORMATION HORS TEMPS DE TRAVAIL) Notice : Afin vous permettre remplir au mieux le dossier : - Compléter l'autorisation d'absence - Dans le cadre D remplir l'horaire hebdomadaire du salarié en entreprise (cf calendrier pages et ) - Signer aux endroits prévus à cet effet - Joindre un Relevé d'intité Bancaire L'ENTREPRISE Raison sociale......................................................................................................................................................... N SIRET Co NACE OPCA dont relève l'entreprise................................................................ Nombre salariés dans l'entreprise....................................................................................................................... Personne à contacter: Nom Fonction Téléphone Fax E-mail @.............................................................................................................................................. AUTORISATION D ABSENCE Je soussigné(e) (nom, prénom, qualité)...................................................................................................................... - Autorise le salarié désigné ci-ssous Nom Prénom............................................................................... Emploi occupé Catégorie socioprofessionnelle Date embauche à s'absenter pour suivre la formation indiquée dans le formulaire formation dans le cadre d'un Congé Individuel Formation selon les horaires indiqués cadre D (cf page, cadre D à remplir impérativement) du - Certifie que son salaire mensuel brut s'élève à ce jour à pour un horaire mensuel heures Taux congés payés auquel l entreprise est soumise..................... % - Taux charges patronales............ % - Certifie que : Le stage prévu dans le cadre la formation se déroulera au sein l entreprise du salarié Le stage prévu dans le cadre la formation ne se déroulera pas au sein l entreprise du salarié - Certifie l exactitu s renseignements indiqués. - Ai pris acte que pendant la (les) pério(s) fermeture l organisme formation (congés scolaires ou universitaires), aucune prise en charge ne sera faite par le Fongecif Aquitaine. - Affirme que pendant ces périos, et en accord avec le salarié, celui-ci : Réintégrera son poste travail ou son emploi Se trouvera en situation congés non rémunérés Se trouvera en situation congés annuels rémunérés Fait à..........................................................le Signature :

MODÈLE DE DEMANDE D AUTORISATION D ABSENCE A TRANSMETTRE A VOTRE EMPLOYEUR AU MOINS 0 JOURS AVANT LE DEBUT DE LA FORMATION Si vous êtes salarié(e) en Contrat à Durée Indéterminée ou CDD sous contrat, pour bénéficier d un Congé Individuel Formation : Vous vez formuler une man d autorisation d absence au plus tard 0 jours avant le début la formation (voir modèle ci-ssous). À réception votre lettre, votre employeur dispose d un mois maximum pour répondre à votre man. VOS COORDONNÉES Madame, Monsieur le Directeur, LES COORDONNÉES DE VOTRE EMPLOYEUR À......................................................, le... Je vous prie bien vouloir m accorr une autorisation d absence afin suivre une formation dans le cadre d un Congé Individuel Formation (Art. R - du Co du Travail) sous réserve la prise en charge financière par le Fongecif Aquitaine, mon admission à la formation mandée et du respect par le centre formation s dates conformes à la présente man. Nom l organisme formation :... Intitulé la formation :... Cette formation débutera le... pour se terminer le... Certaines interruptions pouvant intervenir dans le déroulement cette formation (congés du formateur, fermeture du centre formation etc...), je vous remercie bien vouloir m indiquer les dispositions que je dois prendre (retour en entreprise, congés payés, R.T.T., congés sans sol), le Fongecif Aquitaine ne prenant pas en charge lesdites périos. Les dates prévues ces interruptions sont : Du... au... Du... au... Du... au... La man prise en charge du financement du Congé Individuel Formation sera examinée par: Fongecif Aquitaine Les Bureaux du Lac II - Immeuble M Rue Robert Caumont 0 BORDEAUX CEDEX Tél : 0 0 MODÈLE Vous remerciant l attention que vous voudrez bien porter à l examen ma man, je vous prie croire, Madame, Monsieur le Directeur, en l expression mes salutations les plus distinguées. Signature :

PRÉSENTATION DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL P our vous air à r édiger le document présentation votre projet professionnel Parce que votre parcours est unique, le Fongecif Aquitaine vous accompagne et vous conseille développer votre projet par le biais d un document d accompagnement, nécessaire à l examen votre dossier. Il permettra à la Commission Paritaire d Examen s dossiers Plusieurs pages peuvent être nécessaires, dactylographiées préférence. du Fongecif Aquitaine d évaluer la pertinence et la cohérence votre projet. N'hésitez pas à joindre tous les documents complémentaires qui vous sembleraient nécessaires (promesse d'embauche, résultats validation s acquis l'expérience, dossier création d'entreprise, etc...) Pour vous air à le présenter, nous vous invitons à développer les points suivants : Quelle est votre situation professionnelle actuelle? Décrivez brièvement votre métier, votre poste, vos activités et votre parcours. Quels sont les éléments déclencheurs qui vous amènent à changer situation ou à améliorer votre situation actuelle? Bilan, passion, challenge, souhait d évolution, mutation, restructuration, contexte professionnel / personnel, problème santé..... Quel métier ou quel nouveau poste souhaitez-vous occuper? Nommez-le et présentez le précisement. Que connaissez-vous du métier, ses fonctions, son statut, ses conditions d exercice et ses perspectives d emploi? Souhaitez-vous l exercer dans votre entreprise actuelle ou au sein d une autre entreprise? Vos motivations Préciser les raisons qui vous ont fait choisir ce nouveau métier ou cette nouvelle fonction. Quelles sont les expériences ou les qualités personnelles que vous posséz en lien avec ce projet? Quelles démarches avez-vous effectuées pour préparer votre projet? Résumez les principales étapes qui vous ont permis construire votre projet. Par quels moyens vous avez obtenu s informations sur le métier, quels professionnels ou employeurs vous avez rencontrés? Pourquoi avez-vous choisi cette formation? La formation proposée est-elle reconnue par les entreprises pour exercer le métier visé? Avez-vous comparé plusieurs formations et plusieurs organismes formation? Quelles nouvelles connaissances / compétences en attenz vous? Pourquoi avez-vous choisi ce déroulement parcours formation (exemples : discontinu/temps partiel/à distance/hors temps travail)? Bénéfices attendus Que vous apportera ce changement professionnel? Où et comment vous voyez-vous exercer ce metier plus tard? Pour vous air dans la construction votre projet, nous vous invitons à visiter notre site : www.fongecifaquitaine.org zoom sur le CIF : www.fongecif.org Vous y trouverez s informations sur les métiers, l emploi, les formations, le changement professionnel etc...

VOICI UNE LISTE D INTERROGATIONS CONCERNANT LA FORMATION CHOISIE Quelles sont les conditions d entrée à la formation (diplôme, entretien, test )? Quel est le contenu la formation, son programme? Quelles sont les dates et la durée la formation? Y-a-t-il plusieurs sessions par an? Quel est le rythme la formation (temps complet, temps partiel)? Comporte-t-elle s interruptions? Quel est le lieu la formation? Y-a-t-il s déplacements à prévoir? La formation est-elle organisée par module? Si oui, y-a-t-il possibilité dispenses par validation s acquis professionnels? Quel est le coût pédagogique la formation? Y-a-t-il s frais d inscription, dossier, fournitures? Quel est le nombre stagiaires par session? Quelles sont les méthos pédagogiques? Quelles sont l expérience, la formation s formateurs? Quelle est la part travail personnel? Quel est le matériel utilisé? Comment sont les locaux? Comment sont contrôlées les connaissances (en continu, par épreuves )? Y-a-t-il s rencontres avec s professionnels? Y-a-t-il un ou plusieurs stages en entreprise? Quelles sont leurs durées, objectifs? Y-a-t-il un accompagnement à la recherche d emploi (rédaction CV, lettres )? La formation est-elle diplômante ou conduit-elle à une attestation? Quels sont les débouchés à l issue cette formation en terme métier? Quel est le taux réussite aux examens? Quel est le taux placement s stagiaires? Y-a-t-il un suivi s stagiaires? Une association d anciens élèves? Est-il possible d avoir les coordonnées d anciens élèves?

Pour votre projet professionnel, renz vous sur... www.fongecifaquitaine.org Zoom sur le CIF : www.fongecif.org lieux permanences Nontron Blaye Pauillac Libourne Boraux Périgueux Bergerac Sarlat Arcachon Langon Marman Villeneuve sur lot Labouheyre Mont Marsan Dax Aire/Adour Bayonne Orthez Pau Oloron-Ste-Marie Agen Impression et création Agence LapinRouge SIRET 0 000 RCS Boraux POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLÉMENTAIRE : Les Bureaux du Lac II - Immeuble M Rue Robert Caumont 0 Boraux Cex NOS BUREAUX SONT OUVERTS SANS INTERRUPTION du lundi au jeudi h0 à h00, le vendredi h0 à h0. Tél : 0 0 Fax : 0 E-mail : contact@fongecifaquitaine.org Site Internet : www.fongecifaquitaine.org