Cancer de la cavité orale

Cancer de la cavité orale Principes chirurgicaux Dr Olivier Houle Dr Carl Boucher Dr Luc Monette ORL CISSSO Congrès dentaire de l Outaouais 14 novembre 2015

Aucun conflit d intérêt

CANCERS DE LA CAVITÉ ORALE Objectifs Réviser l anatomie, l épidémiologie et la présentation clinique des cancers de la cavité orale Revoir la prise en charge, le staging et le pronostic des carcinomes épidermoïdes de la cavité orale Établir un plan chirurgical et déterminer l étendue de la résection (marges adéquates) Discuter les différentes approches chirurgicales Révision des évidements cervicaux Reconnaitre les principaux lambeaux régionaux Reconnaitre les principaux lambeaux libres

RAPPELS ANATOMIQUES Limites : Antérieure : Vermillon Postéro-supérieure : Jonction palais dur et palais mou Postéro-inférieure : Papilles circumvallées (linea terminalis)

RAPPELS ANATOMIQUES Sous-unités : Lèvre Crête alvéolaire Plancher de la bouche Langue antérieure Palais dur Trigone rétro-molaire Muqueuse buccale latérale

RAPPELS ANATOMIQUES

ÉPIDÉMIOLOGIE 10e cancer chez l homme 170 000 nouveaux cas/an Mortalité : 50% 15e cancer chez la femme 83 000 nouveaux cas/an Mortalité : 50% Âge moyen = 60 ans (95% au-dessus de 40 ans)

ÉPIDÉMIOLOGIE Aux USA Cancer ORL = 6e en incidence Sous-site le plus fréquent = Cavité orale (38%) 32% = langue mobile 20% = plancher de la bouche

ÉPIDÉMIOLOGIE Aux Canada en 2015 4 400 Canadiens auront un Dx de cancer de la cavité orale 1 200 Canadiens vont mourir d un cancer de la cavité orale 2900 H auront un Dx et 810 en mourront 1450 F auront un Dx et 390 en mourront

ÉPIDÉMIOLOGIE De 1975 à 2008 Baisse d incidence de 1% Baisse de mortalité de 1.5%

TYPES DE TUMEURS Carcinome épidermoïde

TYPES DE TUMEURS Tumeurs des glandes salivaires Malignes : Mucoépidermoïdes, Adénoïde kystique, À cellules acinaires Bénignes : Adénome pléomorphe, Warthin, Mucocèles Sarcomes Ostéosarcome, Rhabdomyosarcome, Fibrosarcome, Liposarcome Lymphomes Mélanomes muqueux Tumeurs neurogènes Métastases

CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES 90% des cancers de la cavité orale 75% sont reliés au tabac et à l alcool Tabac seul = Risque augmenté de 1,5 à 4x (10 vs 30 cigarettes/j) Après 9 ans de cessation, le risque diminue de 50% 40% de récidive ou 2e primaire si continue à fumer vs 6% si cessation

CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES Synergisme avec ROH : 2 pac/j + 4 consommations ROH/j = Risque augmenté à 35x ROH seul = Risque augmenté ad 10x (peu importe le type d alcool)

CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES VPH (virus papillome humain) Surtout VPH-16 (et 18) Surtout en cause dans l oropharynx Mais certainement un rôle encore mal défini Tabac chiqué Noix d Areca + tabac roulés dans feuille de Betel («Quid») En Inde et Asie du Sud-Est = Cause de 25-50% des cancers de la cavité orale

CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES Lichen plan Inflammation chronique Taux de transformation maligne = 2% À observer pour mettre en évidence changements suspects Biopsies orientées Transplantés de moelle osseuse allogénique

PRÉSENTATION

PRÉSENTATION Plusieurs présentations possibles Petite zone érythémateuse à volumineuse lésion exophytique Leucoplasie Risque 5-15 % Biopsie de base peu être indiquée Érythroplasie Risque 5 x plus grand Biopsie indiquée et suivi serré

PRÉSENTATION Plusieurs présentations possibles Lésion ulcérée Saignement sans trauma Douleurs persistantes Dent nouvellement instable sans facteur prédisposant Adénopathies cervicales

PRISE EN CHARGE Si suspicion de néoplasie Biopsie rapide avec résultat de pathologie en urgence

PRISE EN CHARGE Référence en ORL rapide pour biopsie et prise en charge multidisciplinaire Faire signaler l ORL de garde à l hôpital de Gatineau 819-966-3000 et demander ORL de garde Faxer la consultation avec les informations du patient FAX : 819-966-6271

PRISE EN CHARGE Patient sera appelé et vu dans les JOURS suivants Consultation en ORL Examen ORL complet Naso-laryngo-pharyngoscopie flexible Biopsie le jour même de toute lésion suspecte et ou d adénopathies suspectes Bilan d extension sera demandé CT-scan cou et thorax +/- IMR +/- TEP-scan Annonce au comité de thérapie des cancers

COMITÉ DE THÉRAPIE DES CANCERS Principe de multi-disciplinarité Le standard dans la prise en charge des cancers Réunion tous les mercredi en fin de journée

COMITÉ DE THÉRAPIE DES CANCERS Qui en fait partie? Infirmière pivot Chirurgiens ORL Radio-oncologues Hémato-oncologues Dentiste Orthophoniste Nutritionniste

T (tumor) stage Definition 0 No primary tumor 1 Tumor 2cm 2 Tumor >2 cm and 4cm 3 Tumor > 4cm 4a Tumor involves deep structures / cortical bone (specific to oral cavity 4b subsite) e.g., mandible, skin, extrinsic Tumor involves carotid artery, masticator space, skull base, or N (node) stage pterygoid plates Definition 0 No pathologic lymph nodes 1 Single ipsilateral cervical node 3cm 2a 2b 2c Single ipsilateral cervical node > 3cm and 6cm Multiple ipsilateral nodes, 6cm Bilateral or contralateral node, 6cm 3 Cervical node or conglomerate of matted nodes > 6cm M (metastasis) stage Definition 0 No distant metastasis 1 Distant metastasis

STAGING N stage T stage 0 1 2/3 1 Stage I 2 Stage II 3 Stage III Stage IVa 4a The above table applies to T1-4a N0-3 M0 tumors. Stage IVb: T4b, any N, M0 Stage IVc: any T, any N, M1

Principes chirurgicaux Congrès dentaire de l outaouais 2015 Carl Boucher,ORL

Objectifs Établir un plan chirurgical et déterminer l étendue de la résection (marges adéquates) Discuter les différentes approches chirurgicales

Aucun conflit d intérêt

Cancer de la cavité orale Principe de la panendoscopie Laryngoscopie, oesophagoscopie +/- bronchoscopie But : établir l étendue de la lésion, sa texture, sa mobilité Important dans le planning chirurgical et la reconstruction Indiquée sauf cancer de lèvre

Cancer de la cavité orale Principe chirurgical: maintenir le plus possible Déglutition Respiration Phonation Sens spéciaux ( chaleur, goût, sensibilité ) Exposition adéquate Technique simple Minimiser les effets esthétiques

Cancer de la lèvre Objectifs de la chirurgie: Exérèse complète Préserver fonction du sphincter Apparence esthétique satisfaisante Réhabilitation rapide

Cancer de la lèvre Staging T1 < 2 cm T2 2-4 cm T3 > 4 cm T4 > 4 cm avec invasion musculaire,osseuse ou autre

Cancer de la lèvre Traitements possibles Chirurgie : Tx de choix Radiothérapie Curiethérapie

Cancer de la lèvre Panendoscopie non nécessaire Marges 5 mm Coupes extemporanées idéales Anesthésie locale pour t1

Cancer de la lèvre Préservation de l alignement du vermillon est primordial Résection en V ou W 1/3 de la lèvre avec fonction et mobilité acceptable Si > 1/3 résection rectangulaire et reconstruction par lambeau requise

Cancer de la lèvre

Cancer de la lèvre Si < 5mm commissure labiale Radiothérapie vs curiethérapie

Cancer de la lèvre supérieure Moins mobile Reconstruction est souvent nécessaire pour maintenir le sphincter Radiothérapie ou curiethérapie est souvent utilisée

Marge adéquate??? La marge adéquate dans le cancer de la cavité orale a toujours été matière à débat 5 mm est arbitraire mais acceptée par tous 4 catégories de marge: 1. Négative : >5 mm 2. Proche :< 5mm mais ne transgresse pas 3. Dysplasique : dysplasie à la marge 4. Positive : Ca qui transgresse la marge

Marge adéquate Marge Control loc. à 5 ans Risque relatif Prédicteur récidive Négative 91% 1,00 Classification T Proche 80.4% 3,79 Marge profonde Dysplasique 81.8% 5,29 Dysplasie sévère Positive 43.8% 7,89 H.Kurita et al / oral oncology 46 (2010)

Marge adéquate Facteurs influençant la marge: 1. Rétraction tissulaire : variable entre les centres de pathologie et les sites chirurgicaux 2. Effet de 3 dimensions qui limite le processus et l analyse du spécimen 3. Difficile d établir une définition standard d une marge adéquate 4. Coupes extemporanées sont importantes

Approche chirurgicale Transorale directe : Voie la plus directe Le moins de morbidité Exposition peut être limitée (dents,trismus,cyphose ou grosse tumeur et localisation)

Approche transorale

Approche chirurgicale Mandibulotomie/Mandibulectomie Mandibule peut être une barrière à l exposition Mandibulaire swing Nécessite fixation interne (plaque et vis ) Morbidité significative (10-60% complications)

Approche chirurgicale Pharyngotomie Alternative à la mandibulotomie pour les tumeurs de la base de la langue, fosse amygdalienne inférieure, paroi pharyngée Latérale,transhyoïdienne,suprahyoïdienne Accès peut être limité Morbidité importante

Approche chirurgicale Microchirurgie transorale au laser (TLM) Usage de scopie rigide Peu de morbidité Nécessite expérience Utilisée surtout au niveau de la langue mobile

Approche chirurgicale Chirurgie robotique transorale (TORS) Développée depuis années 80 Utilisée par plusieurs spécialités ORL début des années 2000

Approche chirurgicale TORS : Liberté de mouvement des instruments Visibilité accrue Réduction de tremblements potentiels Courbe d apprentissage courte Nette diminution de trachéotomie pré-op ou de tube d alimentation

Approche chirurgicale TORS : robot Da Vinci ( 5 au Qc)

Approche chirurgicale

Cancer langue mobile Chirurgie = tx de choix Principes : Préservation fonction de la déglutition et de l articulation Panendoscopie SAG pour évaluation de la tumeur / palpation bimanuelle pour évaluation de la profondeur

Cancer langue mobile T1-T2 glossectomie partielle transorale est adéquate T3-T4 hémiglossectomie /glossectomie totale +/- mandibulectomie segmentaire souvent trachéotomie per op est nécessaire

Cancer langue mobile Glossectomie partielle Traction sur la langue Excision elliptique avec marge 1cm ( rétraction des marges est importante) Laser CO2 vs électrocautère Coupes extemporanées Attention nerf lingual et artère linguale Fermeture primaire ( sutures résorbables) vs guérison par seconde intention

Cancer langue mobile Glossectomie partielle

Cancer langue mobile Hemiglossectomie Nécessite parfois reconstruction vs greffe épaisseur partielle Glossectomie totale : préservation de la déglutition et de l articulation est un vrai challenge Peut nécessiter laryngectomie totale ( aspiration pulmonaire très probable ) Reconstruction obligatoire

Cancer langue mobile Glossectomie totale

Cancer plancher buccal Approche transorale pour T1-T2 Peut nécessiter split mandibulaire T1-T2 : guérison par deuxième intention vs greffe épaisseur partielle Trachéotomie est souvent nécessaire Marge de 1cm Attention nerf et artère linguale ainsi que canal de Wharton

Cancer plancher buccal Si atteinte mandibulaire : Résection segmentaire du mandibule Nécessite reconstruction (plaque et vis vs lambeau)

Cancer palais mou Approche transorale plutôt facile Utilisation de la luette pour reconstruction

Cancer palais dur Excision simple le plus souvent possible Guérison par seconde intention vs lambeau de rotation Maxillectomie partielle si atteinte osseuse

Cancer pharyngé latéral/amygdale Approche transorale si limité à l amygdale Split mandibulaire +/- swing mandibulaire souvent le plus utilisé Défi au niveau de la carotide Indication parfaite pour chirurgie robotique (TORS) Reconstruction nécessaire si split /guérison par seconde intention si TORS

Évidements cervicaux et reconstruction de la cavité buccale Congrès dentaire de l outaouais 2015 Luc Monette,ORL

Aucun conflit d intérêts

Objectifs Révision des évidements cervicaux Reconnaitre les principaux lambeaux régionaux Reconnaitre les principaux lambeaux libres

Plan Histoire des évidements cervicaux Classification des évidements cervicaux Types de lambeaux Choix de lambeau par unité de reconstruction

Évidements cervicaux: avant et maintenant! 1800: impossible de penser opérer un cou... Kocher 1880:incision et début des évidements Crile 1906: évidements radicaux Bocca-Suarez 1963-66: évidement radical modifié Linberg 1972: topographie du cou...suivront les évidements sélectifs et suprasélectifs

Classification des évidements cervicaux HNSO et AAO-HN 2001-2002-2008 1) évidement radical 2)évidement radical modifié 3)évidement sélectif 4)évidement extensif

Classification

Évidement radical Niveau 1-5 Inclu SCM-jugulaire interne et nerf spinal Incision de Apron Indication: atteinte extensive ou envahissement musculaire ou gros vaisseaux

Évidement radical modifié Niveau 1-5 Préservation de SCM-jugulaire interne et nerf spinal Diminution de morbidité Indication: Atteinte N2 ou N3 sans fixation ou infiltration des tissus avoisinants

Évidement sélectif Très souvent utilisé Cavité buccale: niveau 1-3 Oropharynx: 1-4 Utilisé principalement lorsque N0-N1 Certains N2

Évidement sélectif N0 Lèvre: T3-4 Crète alvéolaire: N0: 15% métastases. T2-4 Plancher buccal: 50% métastases T1> 2mm et T2-4mm Langue: T1-T2 20%-30% métastases T1> 4mm Trigone rétromolaire: 50% métastases Muqueuse buccale: 72% sont N0 Palais dur: peu de métastases

Oropharynx Base de langue: T1-T4 Amygdale: T1-T4 Palais mou: T2-T4 Évidement sélectif niveau 1-4 Évidement bilatéral à considérer très souvent

Reconstruction Complexité des voies aérodigestives Phonation Déglutition Apparence esthétique Approche par unité, sélection du lambeau

Option de reconstruction

Lambeaux locaux FAMM Flap Lambeau sous mentonier Lambeau platysma Lambeau supra claviculaire

FAMM flap Zhao 1999 Lambeau myomuqueux du buccinateur Flot rétrograde artère faciale Attention au canal de Sténon

Lambeaux régionaux Grand pectoral Grand dorsal Trapèze Sternocléidomastoïdien

Grand pectoral Très bien vascularisé Facile à transférer Fermeture primaire du site donneur Beaucoup de bulk

Lambeau Grand pectoral

Grand dorsal 1er lambeau myocutané décrit Lambeau libre ou régional Palette cutanée jusqu à 40 cm Artère thoracodorsale

Lambeau Grand dorsal

Lambeaux libres Antébrachial ALT Grand dorsal Péroné

Antébrachial Yang 1981 Chinese flap Artère radiale, veine céphalique, veines concomitantes Grande flexibilité Test de Allan Long pédicule Peau 35*15 cm

Lambeau antébrachial

Lambeau du péroné Lambeau ostéocutané Transfert possible de 25 cm os Artère péronéale Longueur de 12 cm de pédicule

Lambeau du péroné

Reconstruction: cavité buccale Langue mobile Importance du déficit Garder propulsion du bolus, protection voie respiratoire 1 er choix: lambeau antébrachial Glossectomie subtotal: ALT

Plancher buccal Atteinte glande sublinguale et espace sous maxillaire Atteinte cortex mandibulaire? Lambeaux locaux ( FAMM, platysma ) Lambeau antébrachial

Muqueuse buccale Prévenir le trismus Greffe libre Sternocléidomastoïdien Antébrachial

Crète alvéolaire Atteinte périneurale Atteinte osseuse ou périoste FAMM flap Antébrachial et résection marginale Résection segmentale mandibule: Péroné libre

Palais dur

Triangle rétromolaire Souvent maladie avancée Atteinte mandibulaire Mandibulectomie marginale fréquente Lambeau antébrachial vs ALT

Reconstruction: oropharynx Base de langue Amygdale Palais mou

Base de la langue Proximité du larynx Déficit de plus de 30% Déficit composé(amygdale,palais) Importance du bulk Grand pectoral Grand dorsal, ALT, Antébrachial

Palais mou Obturateur Voix hypernasal Insuffisance vélopharyngée On veut une fermeture oronasale! Lambeau uvulopalatin, buccinateur ou pharyngé Lambeau antébrachial

Amygdale/Pharynx Radiothérapie/Chimiothérapie Chirurgie de rattrapage Split mandibulaire Grand pectoral( beaucoup de bulk ) Lambeau libre ( gold standard ) Antébrachial ( workhorse )

Conclusion Évidements cervicaux: Staging et localisation de la lésion très important Préservation des vaisseaux cervicaux pour reconstruction Reconstruction cervicaaux faciales Fonction à conserver Meilleur choix de lambeau à connaitre selon site anatomique et type de patient Expertise au niveau de certains lambeaux

Références Atlas of Regional and free flaps for Head and neck surgery reconstruction Cumming Otolaryngology Head and Neck Surgery NCCN 2015 Bone that best matches the property of the mandible,j of Otolalyngology 2003, Seikaly Reconstructive Surgery for Head and Neck Cancer patients, M.M Hanasono 2014 Tumour tickness as predictor of nodal metastases in oral cancer, Oral oncology, 2014 BAILEY S HEAD AND NECK SURGERY-OTOLARYNGOLOGY AJCC