CONTRÔLE DE LA QUALITE ANALYTIQUE AU LABO Août 2009 Hilde De Boeck
SOMMAIRE 1. Introduction 2. Mise en œuvre d un CQI 3. Préparation d un échantillon CQI 4. Calcule des valeurs cibles 5. Réalisation du CQI 6. Les règles de Westgard 7. Documentation
1. Introduction Assurance de Qualité (AQ): Programme complète pour s assurer que les résultats rapportés à chaque patient par le labo sont corrects. Contrôle de Qualité (CQ): Surveillance en continu de la qualité du processus analytique Evaluation du Qualité (= Proficiency testing, Quality Assessment) Vérification d efficacité des programmes de AQ et CQ, pour déterminer la qualité des résultats générés par le labo. Interne ou externe
1. Introduction Les variables qui influencent la qualité des résultats: Formation et l expérience du staff La qualité des échantillons La qualité des contrôles utilisés La qualité des réactifs et de l équipement L interprétation des résultats Transcription des résultats Rapportage des résultats
1. Introduction Valeur exacte (true value) le concept idéal, impossible d atteindre. Valeur acceptée La valeur approximative de la valeur exacte, avec une différence négligeable. Erreur la différence entre le résultat généré et la vraie valeur (ou valeur acceptée)
1. Introduction Les sources d erreurs Imprécision réfères au reproductibilité d un résultat, erreurs fait au hasard pipetage incorrect et variable mix insuffisant de l échantillon et réactif incubation inconsistante de l échantillon (temps, température) présence des substances interférentes Erreur d inexactitude différence entre la vraie valeur et la valeur obtenue (du test), erreurs systématique calibration incorrecte mauvaise qualité d une pipette automatique erreur de calcul consistent usage des réactifs, normes ou contrôle de qualité insuffisante
1. Introduction Erreurs aléatoires Erreurs systématique x x x x x True x x x x Value x x x x x x x x True Value x x x x x x x x x x Erreurs fait par hasard Varie d une façon imprévisible Diffusion caractéristique de résultats Difficile d éliminer, réduit par répétition Toujours la même façon Souvent difficile à détecter Possible à corriger en ajoutant une correction compensante
1. Introduction Pour le mise en œuvre d un contrôle de qualité il faut décider la type d analyse et le type de contrôle. Les différents types d analyse demandent un traitement différent. Les analyses quantitatif: Fournissent un résultat chiffré en relation directe avec une quantité de l analyse à mesurer. Les analyses qualitatif: N apportent pas d info sur la quantité mais seulement sur sa présence ou son absence (positif/négatif). Le résultat est obtenu par la lecture de la réaction d un observateur et reste comme ça subjective.
1. Introduction Les différents types de contrôle: Contrôle de Qualité Interne (CQI): Surveillance continue de la qualité du processus analytique pour assurer les analyses précises et fiables Réalisée au sein du laboratoire Renseignée sur la reproductibilité et la précision des résultats Effectuée avec un échantillon semblable à celui d un patient (idéalement plusieurs analyses: soit de niveau physiologique, soit pathologique) Validation des résultats en temps réel (détecter et corriger les erreurs immédiatement) On peut utiliser des échantillons: Titrés ou non titrés Commerciaux ou de fabrication in situ («pools»)
1. Introduction Contrôle de Qualité Externe (CQE) Utiliser les résultats de plusieurs laboratoires qui analysent le même échantillon avec le même système analytique. Renseigner essentiellement sur l exactitude des résultats Garantir l objectivité: la valeur des matériaux est inconnue pour l utilisateur, son résultat ne peut pas être influencé. Inconvénient: délai de retour des résultats Exactitude La proximité de mesure à la vraie valeur Précision Indique le degré de fluctuation
2. Mise en œuvre d un CQI Etablir une procédures écrite (nature des échantillons, périodicité, maîtrise statistique des procédés..) Assigner responsabilité pour contrôle et évaluation Formation du personnel Obtention du matériel de contrôle Collection des données Calculer des valeurs cibles Création du graph de Levey-Jennings Suivi le routine et les valeurs de contrôles Etablir et implémentation des actions correctives et guide de dépannage Etablir et assurance de la documentation complète et révision
2. Mise en œuvre d un CQI Comment choisir l échantillon de CQI? jamais l étalon ou ce qui est utiliser pour calibrer Qui est le plus similaire à ce du patient Idéalement avec valeurs physiologiques et valeurs pathologiques Homogénéité et stabilité: >1an si possible De préférence un échantillon liquide prêt à utiliser (des aliquotes) Si l échantillon commercial n existe pas, propres préparations des échantillons de contrôle Les contrôles contiennent souvent du matériel biologique, prenez des précautions universelles
2. Mise en œuvre d un CQI Différents types d échantillon CQI? Titrés ou non titrés Commerciaux ou de fabrication in situ («pools») In situ «pools» Mise en commune des échantillons diagnostiques appropriés, préservé dans des aliquotes Il faut que ça soit caractérisé et analysé Moins chère Produit commercial Moyen calculé par manufacteur Facile à utilisé chèrs
2. Mise en œuvre d un CQI Outils: Compétence d analyse statistique Méthode manuel graphique sur papier + Calculatrice Méthode automatique Ordinateur (fichier) Définition de la périodicité Il sera en fonction de: La fréquence de calibration la maintien la longueur des séries la durée d utilisation de l équipement Recommandations des fournisseurs
2. Mise en œuvre d un CQI Périodicité (en général): Système analytique simple: (glucomètre,..) à intervalle régulier, mais au moins toutes les deux semaines mais aussi, lors de : changement de lots des réactifs, nouvel étalonnage, changement de pipettes, Des problèmes techniques et après chaque service, changement de personnel (nouveau collaborateur), et dans tous les cas où il est nécessaire ou en cas de doute sur les résultats obtenus. Système analytique complexe (Coulter, FACS, etc.) au moins une fois par série d analyses, mais min. une fois par jour
3. Préparation de l échantillon de CQI Préparation d un positif faible: Collecte un «pool» d échantillons fortement positif Dilution en série du «pool» Sélection de dilution appropriée Entre les limites le détection et positif Au niveau qu on peut suivre la variabilité (en général 2 fois la limite de détection) O.D. Pos. Cont. Cut Off Neg. Cont. 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 Double dilution
3. Préparation de l échantillon de CQI Evaluation du stabilité CQI J7 J14 J21 J28-20 C ν ν ν v 4 C ν ν ν x R/T ν ν x x Dispense, identification et préservation des aliquotes Pour les contrôles commerciales, il est recommandé d utilisé une marque différente que votre système d analyse. Le fournisseur de votre système d analyse peut vous conseiller. Prenez garde aux valeurs limites indiquées par le fournisseur d échantillons de CQ
4. Calcule des valeurs cibles Estimation du titre du stock Collecte au moins 10-20 valeurs représentatif (différents opérateurs, différents jours) Calcule la moyenne, l écart type, le coefficient de variation CV (idéalement CV <10%, max. 20%) Moyenne: L ensemble des valeurs deviser par le nombre des observations ( X ) = X +... X 1 X + 2 X + 3 n n X = Moyenne X 1 = Premier résultat X n = Dernier résultat du série n = Nombre total des observations
4. Calcule des valeurs cibles L écart Type (SD, Standard Déviation) Distribution des valeurs autour de la moyenne Donne une estimation de la précision de la mesure Pour des valeurs avec une distribution normale, une valeur tombe dans la gamme: +/- 1 SD, 68.2% du temps +/- 2 SD, 95.5% du temps +/- 3 SD, 99.7% du temps X 68.2% 95.5% Il peut être calculé en utilisant la fonction statistique «écart type» incluse dans la plupart des calculatrices ou selon la formule présentée ci-dessous. 99.7% -3s -2s -1s Mean +1s +2s +3s
4. Calcule des valeurs cibles Il peut être calculé en utilisant la fonction statistique «écart type» incluse dans la plupart des calculatrices Exemple de calcul d un écart type (s) (ou déviation standard) pour glucose: Calcul de la moyenne (x) de 10 mesures du glucose: x = (4,0 + 4,1 + 4,0 + 4,2 +4,1 + 4,1 + 4,2 + 4,0 + 4,2 + 4,1) 10 x = 4,1 mmol/l Calcul de l écart type (s) (ou déviation standard) en suivant la formule ci-dessus
4. Calcule des valeurs cibles Le coefficient de variation (CV): L écart type en fonction du moyenne Idéalement < 10% CV = SD mean x 100
4. Réalisation du CQI Fixation de l intervalle de tolérance : l intervalle maximum de variation est de ± 3s autour de la valeur cible. (si les limites du fournisseur sont plus étroites, ce sont ces dernières qui sont à respecter) Création du tableau : Utilise l écart type (s) pour préparer le tableau Préparez et utilisez un tableau pour chaque analyse (et chaque niveau) Introduisez les valeurs de CQI de chaque analyse chronologiquement. Reportage sur un diagramme de Levey-Jennings Evaluation Il ne faut pas dépasser les tolérances maximales Utilisez les règles principales de Westgard et des actions correctives si nécessaire
4. Réalisation du CQI Les bonnes pratiques du laboratoire exigent des contrôles physiologiques et pathologiques. Etabli un tableau pour chaque analyse. Analyte: Glucose Date 01/09/2008 Contrôle AZF23 Appareil Réfletron Numéro de lot 123456 Réactif Roche Date de péremption 31/08/2009 Numéro de lot 59-81A Valeur cible* (X) 4,1 mmol/l Unité de mesure mmol/l *S il n y a pas d indications du fabricant, il convient de déterminer la valeur cible soi-même par des analyses multiples (> 10).
4. Réalisation du CQI Création d un tableau de Levey-Jennings Ce tableau présente les valeurs de contrôle de qualité chronologiquement (série par série ou jour par jour) Chaque analyse et chaque niveau de contrôle : son propre graphique. Utilisez l écart type (s) Les limites des intervalles de contrôle sont à ± 1s, ± 2s et ± 3s de la moyenne
5. Les règles de Westgard Il y a 6 règles de Westgard, élémentaires. Ils permettent de détecter les mesures inexactes. Sur les appliquant il est possible de décider si on déclarera un résultat acceptable ou non. Les principales sources d erreurs : Erreurs de transcription des résultats Mauvaise compréhension des règles et diagrammes Mauvaise utilisation des contrôles Mauvais étalonnage de l appareil
5. Les règles de Westgard Dans le tableau de Leveys-Jennings ci-dessous 1. Les résultats 1-2-3-4-8-9-10 sont compris entre ± 2s et sont CONFORMES. 2. Les résultats consécutifs 5 et 6 sont au-delà de +2s et ne sont PAS CONFORMES. 3. Le résultat 7 est au-delà de +3s et n est PAS CONFORME. Dans ces deux derniers cas, il est essentiel de rechercher les différentes sources d erreurs et de prévoir des mesures correctives.
5. Les règles de Westgard La valeur mesurée est comprise entre les seuils d avertissement: = résultat conforme CONFORME OU NON CONFORME? La valeur mesurée est comprise entre le seuil d avertissement et le seuil d alarme : = avertissement La valeur mesurée est en dehors du seuil d alarme = résultat non conforme
5. Les règles de Westgard
5. Les règles de Westgard
5. Les règles de Westgard Comment gagner du temps et de l efficacité: Différents niveaux de contrôle Idéalement le CQI devrait être effectué en parallèle sur 2 niveaux de concentrations : un niveau physiologique et un niveau pathologique Si on cumule les informations obtenues aux deux niveaux de mesure et qu'on applique sur chaque niveau certaines des règles déjà décrites, on peut deux fois plus rapidement et avec deux fois moins de données se rendre compte d'un éventuel dysfonctionnement Les règles appliquées à deux niveaux de contrôle ne s appliquent que si chaque résultat individuellement respecte les règles de Westgard. Par exemple, la violation de la règle 13s par un seul résultat (pathologique ou physiologique implique l arrêt des mesures.
5. Les règles de Westgard
5. Les règles de Westgard
6. Documentation et Archivage But? Garder une trace des contrôles de qualité interne effectués par le laboratoire. Une archive comprend: La représentation graphique des résultats liés à une analyse Le tableau des valeurs correspondantes Fait manuellement ou automatisé en utilisant un logiciel qui donne les graphiques dynamiques en temps réel.
6. Documentation et Archivage Enregistrement manuel: Initiales du laborantin Echantillon CQI: N lot, échéance, échéance de l aliquote Kit réactif: N lot, échéance Calibration, date Indique avec des symboles simple sur le Graph de Levey-Jennings le changement des ces données pour trouver plus facilement les causes en cas de problèmes.
6. Documentation et Archivage
6. Documentation et Archivage Pour la validité opérationnelle il faut établir un document avec des info claires sur: Stratégie du contrôle de qualité Spécifications ou limites acceptables (objectifs à atteindre) Mise en œuvre: matériaux, fréquence, conduite à tenir en cas de rejets,.. Enregistrement et traitement statistiques des données obtenues Conclusion et décision au regard des limites acceptables fixées.