Prothèse immédiate unitaire sur implant Bilan de 4 ans de pratique clinique

Prothèse immédiate unitaire sur implant Bilan de 4 ans de pratique clinique M. Le Gall / N. Le Gall La cicatrisation osseuse est un processus de réparation physiologique long à obtenir. En présence d une plaie osseuse, d une fracture avec déplacement, ou lors de la pose d une prothèse articulaire, on peut retenir parmi les conditions déterminantes de la réparation osseuse : l asepsie et l isolation de la plaie du milieu extérieur ; la bonne coaptation et la parfaite immobilisation des pièces osseuses et prothétiques [1]. En chirurgie orthopédique, cette immobilisation est généralement obtenue par des attelles externes ou mieux par des dispositifs mécaniques transfixiants, qui rétablissent la continuité de la zone fracturée et qui permettent souvent la remise en fonction immédiate, mais prudente, du membre fracturé. Lors de la pose d une prothèse articulaire, c est la stabilité, l immobilité et la résistance de l implant lui-même dans l os qui est un critère de succès, car la mise en fonction doit suivre la pose chirurgicale [2-4]. Les problèmes posés par la mise en charge immédiate des implants dentaires ne sont probablement pas si différents. S il est possible d obtenir, lors de la pose, l immobilité complète de l ensemble implant/restauration, dans un os périphérique de bonne résistance mécanique, il y a toutes les chances pour que le processus de cicatrisation suive un cours normal, à condition que, comme en orthopédie générale, des forces inférieures au seuil de résorption et/ou de résistance osseuse soient appliquées à la prothèse [3, 5, 6]. Les implants conventionnels multiples, immobilisés entre eux dans les trois plans de l espace par une les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 25

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique restauration prothétique fixée étendue à toute une arcade, posée immédiatement, sont devenus une technique fiable à la mandibule et montrent des résultats encourageants au maxillaire [7]. Qu en est-il des implants unitaires et des petites restaurations qui ne bénéficient pas de cet effet de contention étendue à toute une arcade? La réalisation d une prothèse immédiate dans ces conditions est controversée et les taux de succès et d échec sont contradictoires. L objectif de cet article est d analyser cette approche clinique : en menant une réflexion sur les critères de choix des implants les mieux adaptés à cette modalité de traitement ; en précisant les indications, leurs limites et les conditions de réussite en fonction du secteur concerné, du type d os et du biotype gingival ; en décrivant les modalités chirurgicales, prothétiques et occlusales contribuant au succès de cette technique ; en analysant les résultats obtenus sur plus de 230 implants posés à partir du début de 2002, pour que cette technique puisse être appliquée en clinique de façon prudente et sécuritaire. Critères implantaires et biologiques Les implants endo-osseux vissés introduits par Brånemark devaient achever leur ostéointégration avant toute connexion prothétique. Des restrictions, liées à la méconnaissance de la réponse biomécanique de l os et à la conception des systèmes implantaires, limitaient leur pose à la mandibule et au maxillaire antérieurs en éliminant les zones à risques et en limitant le champ d application prothétique. Progressivement, l expérimentation clinique a validé de nouvelles indications : les secteurs latéraux mandibulaires, les maxillaires postérieurs, avec ou sans élévation du sinus, les sites d extraction. À la condition de respecter un temps d ostéointégration suffisamment long, de nombreux implants avec des formes et des systèmes de spires différents donnent, en fonction de la zone et du type osseux, de très bons résultats dans le temps. Plus récemment, de nouveaux défis sont apparus, comme la possibilité de réaliser des prothèses immédiates sur les implants dans le but de donner, extemporanément, confort et esthétique aux patients et de réduire la durée des traitements. Les fabricants ont aussitôt imaginé de nouvelles formes d implants bénéficiant d une stabilité primaire améliorée en présentant des solutions apparaissant parfois comme contradictoires. De nombreuses formes d implants sont aujourd hui disponibles avec des caractéristiques très inégales [8-10]. Le trouble, l hésitation, le doute peuvent donc s installer dans l esprit du clinicien au moment du choix. Un critère de sélection de bon sens peut être d analyser les solutions de vissage qui ont été retenues par l industrie pour obtenir une bonne stabilisation dans différents types de matériaux et de les comparer aux solutions implantaires qui sont proposées. La prise en compte de paramètres biologiques spécifiques, tels que le risque d échauffement, de compression et de résorption osseuse lors de la pose, ainsi que des critères parodontaux esthétiques et fonctionnels propres à l implantologie reste bien entendu nécessaire : dans les métaux, des vis cylindriques à filets courts et serrés sont utilisées. Le profil de ces filetages a donné lieu à de nombreuses études [11] et adaptations spécifiques [12]. La grande solidité du support métallique permet à l ensemble de présenter une haute résistance aux sollicitations mécaniques ; dans les matériaux de dureté intermédiaire (des bois durs aux bois tendres et aux bois agglomérés), des vis coniques ou cylindriques autotaraudantes avec des spires plus espacées et plus développées sont utilisées pour compenser la diminution des qualités mécaniques du support et assurer la stabilité et la résistance de l ensemble ; dans les matériaux de faible densité et peu résistants ou d épaisseur limitée (bois agglomérés tendres, cloisons sèches, isolants alvéolés ), en dehors des systèmes transfixiants, des vis à corps large et conique avec des spires progressives très développées et très espacées sont utilisées. Elles sont souvent à deux étages et composées d une grosse vis bien stabilisée par ses spires larges dans laquelle vient se fixer une vis d usage à plus petit pas (comme le pilier dans le corps de l implant). L obtention de l immobilité et de la parfaite stabilité de l implant dans l os support, lors de la pose, est déterminante pour la réussite de la mise en charge immédiate (tant pour l obtention de l ostéointégration que pour la stabilité de la prothèse). Il paraît donc logique de chercher à s inspirer de solutions qui ont été largement éprouvées par l industrie. Au début des années 1980, les implants endo-osseux reproduisaient les spires des vis à métaux (fig. 1). Ils bénéficiaient d un temps d ostéointégration long et ils ont démontré leur fiabilité dans ces conditions. Mais lorsqu on a utilisé de tels implants pour la mise en charge immédiate de dents unitaires, des taux d échec importants ont empêché la validation de cette technique. Les caractéristiques de l os mandibulaire et a fortiori maxillaire se rapprochent-elles plus des métaux durs que de matériaux de dureté intermédiaire à faible? La réponse est non, même probablement pour l os cortical mandibulaire. Dans ces conditions, on peut considérer que pour l obtention de la stabilité immédiate dans l os des maxillaires, le dessin des spires des premiers implants était peut-être une erreur (comme d ailleurs celui des implants cylindriques, qui ont été dessinés à la même époque). 26 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall Les implants classiques à petites spires de type Brånemark montrent, dans les premiers mois de mise en charge après ostéointégration, une perte osseuse de l interface avec l implant au niveau de la crête osseuse [13, 14]. La première année de mise en charge passée, cette perte se stabilise et ces implants ont démontré par la suite des taux de succès élevés. Parallèlement, d autres formes d implants montrent dans les mêmes conditions des pertes osseuses plus ou moins élevées [15, 16]. Il est important de comprendre l origine de ce phénomène pour essayer d éliminer tous les facteurs de risque de perte osseuse, en particulier lors de la réalisation de prothèse immédiate sur implants : une contrainte de déformation excessive de l os, autour des implants articulaires, peut se traduire par une fracture de l os, mais peut aussi provoquer la résorption des cellules osseuses en milieu aseptique [3, 5, 6] ; la réponse biologique de l os aux tensions mécaniques développées autour des implants dentaires, réalisés dans les mêmes alliages, n est pas différente. Seules les formes des implants et les zones de concentration des contraintes changent ; il est démontré que la surcharge occlusale peut être une cause de la perte osseuse péri-implantaire [17-19] ; fig. 1 - La forme et le dessin des spires des premiers implants ostéointégrés ont été directement copiés sur les filetages des vis à métaux. les modules d élasticité d une dent et de l os cortical sont identiques alors que celui du titane est de 5 à 10 fois supérieur [20] ; l absence de ligament entraîne une réponse élastique linéaire de l implant, lors de l application des forces occlusales, alors que la dent a une réponse visco-élastique en deux temps [21] ; ces phénomènes provoquent dans l os de l interface, au niveau de la crête osseuse, une zone de stress de grande ampleur [22] ; la perte osseuse observée cliniquement et radiologiquement autour des implants (la première année) suit un contour semblable à celui de la zone de tension [22, 23] ; la perte osseuse se stabilise et devient minimale au bout de 1 an, grâce à l adaptation osseuse et malgré l augmentation du bras de levier axial dû à la perte osseuse initiale [24] ; le dessin des implants [15, 16, 25] et leur position peuvent modifier la distribution des forces et la perte osseuse à ce niveau ; d autres causes peuvent être impliquées dans cette perte : la position du «microgap» (1) plus que la formation de l espace biologique [19], le traumatisme et les suites chirurgicales, l infection liée ou non à l état de surface. (1) Microgap : petite zone de vacuité pouvant exister à la limite du corps de l implant et du pilier prothétique. Comment peut-on maîtriser et diminuer, si possible, le stress maximal développé dans cette zone crestale pour minimiser la perte osseuse? Plusieurs moyens peuvent être utilisés lors de la mise en charge après ostéointégration ou lors de la réalisation de prothèses immédiates sur implants, alors que l adaptation osseuse n est pas encore faite : en utilisant l effet de contention des restaurations plurales posées sur des implants conventionnels (après ostéointégration ou lors de la pose d une prothèse immédiate) ; en réalisant une mise en charge progressive des restaurations sur implants classiques unitaires, posés dans l os de très faible densité, car plus l os est dense, moins il y a de perte osseuse [19] ; en utilisant des implants dont le dessin a été optimisé dans ce but. Pour diminuer la déformation élastique et diviser les tensions développées au niveau de la crête, il faut augmenter la rigidité et la surface de dispersion de l implant à ce niveau en utilisant par exemple des implants coniques (comme les racines). La conicité, en rendant progressive la surface de dispersion de l implant, permet d augmenter celle-ci au col où se développent les plus fortes tensions et de mieux répartir les forces le long du corps de l implant. Pour simplifier, deux approches principales vont être envisagées : soit l utilisation d un corps d implant volumineux à conicité accentuée, mais avec des petites spires. Ce type d implant présente une bonne rigidité, mais est mal adapté aux sites d extraction antérieurs [26-28] et à l os de faible densité où il présente une stabilité très moyenne à la pose. Cette forme n est pas utilisée par l industrie dans les matériaux de moyenne ou faible densité ; soit l utilisation d un implant à conicité plus faible, mais avec des spires plus développées et à conicité progressive. Ce concept donne une bonne rigidité et est de nature à mieux les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 27

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique répartir les forces le long du corps de l implant. Lors de la pose, l immobilité et la stabilité de l implant sont améliorées et peuvent être obtenues immédiatement, même dans l os de faible densité. Ce type de forme est très utilisé par l industrie du vissage et représente une voie de développement privilégiée pour l implantologie orale ; en maîtrisant les autres facteurs de perte osseuse : en utilisant, par exemple, des implants en un temps chirurgical qui permettent la suppression d une chirurgie et du «microgap», potentiellement responsables de perte osseuse ; en utilisant des états de surface de rugosité moyenne pour améliorer l ostéointégration et la dispersion des forces, et non poreux pour éviter la perte osseuse d origine infectieuse (comme elle risque de survenir sur les surfaces très rugueuses et poreuses du type TPS). Afin d obtenir une autostabilisation et une solidité optimale du couple implant/os dès la pose, il paraît logique d utiliser les formes d implants les mieux adaptées à cet objectif. Donc des implants coniques dotés de spires semblables à celles utilisées par l industrie dans les matériaux de dureté intermédiaire ou faible (qui sont les plus proches de l os habituel des maxillaires). La réalisation immédiate de prothèses sur de tels implants ne devrait pas nuire à l obtention et au maintien de l ostéointégration. Un certain nombre d implants peuvent vraisemblablement remplir ces conditions [28]. Un implant qui correspond à ces critères, le SwissPlus conique (Zimmer Dental), a été utilisé pour la réalisation de prothèses implantaires immédiates unitaires en clinique habituelle depuis plus de 4 ans. Par comparaison avec les standards industriels (fig. 2), cet implant, disponible en 2 diamètres, semble bien adapté aux types osseux 1, 2 et même 3 pour une mise en charge immédiate. Les couples de pose dans un os simulé [9, 10] et la clinique confirment ces résultats. En ce qui concerne les implants posés dans un os de très faible densité, la mise en charge immédiate n a pas été réalisée, par prudence. Sur la même base implantaire on peut imaginer un système de spires encore plus développées, inspiré de l industrie, qui pourrait vraisemblablement permettre la prothèse immédiate dans un os de très faible densité. Indications de la prothèse immédiate Les cas retenus concernent la zone esthétique incisivo-canine et prémolaire chaque fois que les caractéristiques osseuses ont permis, le jour de la pose de l implant, la réalisation immédiate fig. 2 - La forme et le dessin des spires du SwissPlus conique sont inspirés de concepts utilisés dans l industrie du bois. Cette figure évoque les modifications progressives pouvant conduire d une forme validée par l industrie à celle d un implant. d une prothèse unitaire (fig. 3a à c), ou de petits secteurs ne dépassant pas 3 dents. Les sites d extraction immédiate, certaines élévations légères du sinus ont fait partie des indications ; les secteurs molaires, exclus par précaution au départ, font maintenant également partie des indications, mais avec réserve pour les molaires maxillaires. Les prothèses immédiates ont été soigneusement équilibrées, pour supprimer, dans un premier temps, les guidages antéro-postérieurs d incision et transversaux de mastication. Chaque fois que cela a été nécessaire et/ou possible, des contacts punctiformes légers en occlusion d intercuspidie maximale ont été maintenus. Modalités chirurgicales La préparation du site implantaire est réalisée classiquement à l aide d une série de forets de diamètre progressif. Le foret terminal est différent selon le type d os rencontré : implant avec un diamètre de 3,7 mm : dans l os de faible densité, le foret terminal est cylindrique avec un diamètre de 2,8 mm ; dans l os dense, le foret terminal est étagé avec un diamètre de 3,4/2,8 mm ; implant avec un diamètre de 4,8 mm : dans l os de faible densité, le foret terminal est cylindrique avec un diamètre de 3,5 mm ; dans l os dense, le foret terminal est étagé avec un diamètre de 4,2/3,8 mm. La forme conique et le concept rendent inutile le taraudage. L implant est ensuite inséré par vissage à l aide d une clé à cliquet ou d un manche cannelé de diamètre important donnant une bonne évaluation tactile de la résistance osseuse péri-implantaire et de l ancrage de l implant. Os dense et intermédiaire Le foret terminal utilisé dans un os dense est étagé, de forme proche de celle de l implant, mais très légèrement sous-dimensionné. 28 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall fig. 3a - Couronne céramo-métallique sur implant unitaire sur 21, posé dans un site d extraction avec prothèse temporaire immédiate le 20 06 2002. fig. 3b - Radiographie de contrôle le 9 11 2002. fig. 3c - Radiographie de contrôle le 20 06 2005. Noter la densification et le niveau osseux, largement au-dessous de la première spire, à la limite du col usiné. La forme conique du corps permet de ne commencer le vissage que lorsque environ un tiers ou la moitié de l implant est enfoncé. Ce fait, associé à la présence de doubles spires, limite considérablement le nombre de tours à effectuer et réduit d autant le risque d échauffement. L augmentation légère et progressive du diamètre permet un contact osseux important et bien réparti sur toute la hauteur de l implant. L ancrage primaire, perçu par l opérateur manipulant les instruments, paraît exceptionnel. Cette impression est confirmée par l étude expérimentale des couples appliqués lors de la pose (tabl. I) [9-10]. Dans ces conditions, la prothèse immédiate avec mise en fonction limitée de l implant a été réalisée chaque fois que la stabilité initiale de l implant a été jugée suffisante, en respectant des conditions draconiennes pour éviter toute surcharge occlusale au départ. Bien qu il existe des moyens d appréciation de la densité osseuse comme l évaluation densitométrique au scanner (indice Hounsfield) ou la mesure du couple de forage (contre-angle dynamométrique) [29-31], c est l appréciation du couple final d insertion de l implant qui a servi de référence, car c est une indication fiable de la stabilité initiale de l implant. Ce paramètre dépend de la densité osseuse, de la forme de l implant et du jeu ménagé par la préparation du site implantaire. Un couple de serrage terminal mesuré à 40 Ncm est une valeur minimale de référence [32] pour obtenir une immobilité suffisante des implants et permettre leur ostéointégration [31]. Cette valeur est régulièrement dépassée largement par les implants SwissPlus, permettant ainsi de limiter les micromouvements à l interface os/implant à une valeur très faible pendant la cicatrisation initiale. Rappelons qu elle doit être inférieure à des chiffres de l ordre de 50 µm [33, 34]. La stabilité d un implant, lors de sa pose, peut être évaluée et optimisée par l appréciation subjective de la résistance offerte au vissage, par l application d un couple de serrage prédéterminé, ou par la mesure objective de la fréquence Tableau I - Couple appliqué à l implant en Ncm, mesuré lors du dernier tour d insertion (d après Rosenlicht, 2002 [9, 10]). SwissPlus SwissPlus ITI SynOcta conique cylindrique cylindrique autotaraudant autotaraudant taraudé Os de faible densité (balsa) 7,68 Ncm 5,42 Ncm 2,49 Ncm Os de densité élevée (chêne) 108,1 Ncm 75,7 Ncm 2,50 Ncm les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 29

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique fig. 4a - L utilisation de l Osstell, conjointement à l appréciation du couple de pose, permet de décider, à l aide de données chiffrées, de la réalisation d une prothèse immédiate (Osstell, Integration Diagnostics). Un implant a été posé immédiatement dans le site d extraction de 11. L ISQ est de 82. Une prothèse a pu être réalisée extemporanément. fig. 4b et c - Radiographies avant et après la pose. 4b 4c de résonnance de l implant après sa mise en place (fig. 4a à d) [35]. L appréciation conjointe de la qualité de l os et de la stabilité primaire permet de décider ou de renoncer à la mise en charge immédiate [29, 30]. Cette modalité validée pour des restaurations complètes mandibulaires sur implants conventionnels [7] peut également s appliquer aux restaurations unitaires [36-39] ; sur des implants posés dans un environnement occlusal en équilibre fonctionnel, à condition que : la surface portante implantaire soit suffisante ; fig. 4d - Prothèse transitoire. les bras de levier horizontaux et verticaux soient réduits ; la prothèse temporaire soit maintenue, par précaution, en sous-guidage fonctionnel total au départ [40] ou, dans le meilleur des cas, avec un contact léger et punctiforme ne délivrant que des forces axiales. L autostabilisation et l immobilité dans l os des implants coniques Swiss Plus, obtenue immédiatement lors de la pose, facilitent et augmentent le champ des indications de ce procédé. La prothèse provisoire évolutive permet également l optimisation des tissus osseux et gingivaux [38] et des papilles interdentaires (fig. 5a à k) [41], particulièrement lors de la pose immédiate dans un site d extraction [26, 27]. Chaque fois qu un doute sur la qualité de l ancrage primaire a été ressenti lors de la pose, la mise en charge immédiate n a pas été réalisée. Os de très faible densité maxillaire et mandibulaire Les forets terminaux utilisés dans un os de faible densité sont cylindriques et de diamètres inférieurs à ceux utilisés dans un os dense. La forme des implants utilisés permet une densification axiale et latérale de l os de faible densité automatiquement lors du vissage de l implant conique dans le logement cylindrique. L ancrage primaire est assuré par la présence de spires rétentives sur toute la hauteur de l implant et la forme légèrement conique de l ensemble donne un appui régulier sur toute la hauteur. Cependant, les couples de pose, même améliorés, ne semblent pas suffisants pour tenter la mise en charge immédiate dans un os de très faible densité. 30 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall 5a 5d fig. 5d - La densité osseuse et la qualité de l ancrage primaire ressenties lors de la pose autorisant l indication de la réalisation immédiate d une dent temporaire. 5h fig. 5h - La dent temporaire a permis de guider la cicatrisation et la reconstitution des pupilles. 5e fig. 5e - La tête implantaire a été posée enfouie jusqu au niveau osseux. 5b 5f 5i fig. 5i - Trois mois plus tard, l ostéointégration est confirmée par la radiographie. 5c fig. 5a à c - En remplacement de 21 absente (traumatisme) chez une jeune femme de 18 ans, pose d un implant conique SwissPlus (Zimmer Dental) de 3,7-14 mm de diamètre. 5g fig. 5f et g - L utilisation de la chapetransfert en résine, adaptée à la tête de l implant et fournie avec le pilier, guide la réalisation des sutures et sert de support à la dent provisoire réalisée par adaptation immédiate d un moule préformé rempli de résine acrylique chémopolymérisable. 5j fig. 5j - La dent permanente peut alors être réalisée. Une chape-transfert est utilisée pour la prise d empreinte. les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 31

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique 5k fig. 5k - Il existe une réplique spécifique pour le laboratoire. Le contour gingival et les papilles s intègrent parfaitement. fig. 6 - L implant doit dépasser de l alvéole d extraction de 2 à 3 mm et être stabilisé par ses spires dans la partie apicale. Il doit être placé en position palatine, car ses spires coronaires ne doivent pas engager la corticale vestibulaire. La paroi palatine doit être préparée de façon optimale, pour éviter une version vestibulaire de l implant. Pose immédiate dans un site d extraction [26, 27, 42] Les principaux obstacles à la pose immédiate d un implant dans un site d extraction sont le risque infectieux et la difficulté d obtention de la stabilité primaire, alors que l ostéointégration n est pas encore effective et qu il existe des vacuités entre l os et l implant, parfois importantes. Si le risque infectieux est présent, la pose de l implant doit être différée. La stabilité primaire résulte a priori d une bonne adéquation entre la forme de l implant et celle de l alvéole, ce qui semble privilégier des formes d implants à conicité prononcée, homothétique de la forme de la racine extraite. Cependant, dans les secteurs esthétiques antérieurs, les corticales vestibulaires des racines naturelles sont généralement très fines et fragiles ; les parois palatines et linguales sont, en revanche, plus résistantes. La recherche de la stabilité d un implant à conicité prononcée, par un engagement osseux des spires dans le tiers cervical de l alvéole, se traduit généralement par une version de l implant vers la corticale vestibulaire la plus fragile provoquant une fracture et une résorption partielle de cette dernière (l implant suit l axe de moindre résistance) (fig. 6). Par ailleurs, par rapport à une racine naturelle, il faut chercher à obtenir une corticale vestibulaire plus épaisse autour 7b 7c fig. 7a - Objectif optimal : une corticale vestibulaire d au moins 2 mm d épaisseur. Si le «microgap» vestibulaire est inférieur à 2 mm : greffe osseuse de comblement inutile. Si le «microgap» vestibulaire est supérieur à 2 mm : greffe de comblement indispensable [43]. fig. 7b et c - Noter l orientation du foret pour privilégier la préparation de la paroi palatine. 32 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall d un implant pour éviter sa récession [43]. Ces données privilégient donc l utilisation d implants à conicité moins accentuée comportant des spires apicales prononcées pour obtenir une bonne stabilité primaire par un dépassement par l implant de la longueur de la racine (de 2 à 3 mm) et un engagement osseux ferme de cette partie et/ou de la partie apicale de l alvéole (fig. 6). Dans cette région, le risque de fracture vestibulaire est réduit, car la corticale est généralement plus épaisse. Dans le tiers cervical de l alvéole, la stabilité primaire est confortée par la pose de l implant en appuis palatins et proximaux, libérant une zone vestibulaire libre de contact favorable à l augmentation de l épaisseur de la corticale par régénération. Dans certains cas, le respect de la corticale vestibulaire nécessite même une préparation accentuée de la paroi palatine du site (fig. 7a à c) [25-27]. La forme de l implant utilisé dans cette étude clinique correspond à ces nécessités. Dans un nombre de cas très important (107 sur 233), la stabilité primaire dans le site d extraction a été telle qu une prothèse transitoire a pu être réalisée immédiatement. 8a 8b Pose avec élévation légère du sinus par voie crestale [44, 47] Lorsqu une limitation de hauteur existe dans un os de bonne qualité mécanique, une élévation légère du sinus par voie crestale peut être compatible avec la prothèse unitaire immédiate sur implant (fig. 8a à c et 9a à c). 8c fig. 8a à c - La modification en cupule de la tête d un implant [48] lui confère le rôle d un instrument d ostéotomie. Le détachement d un petit fragment du plancher sinusien par effet d emporte-pièce rotatif devient alors possible en toute sécurité. Les dents provisoires réalisées immédiatement ne doivent transmettre aucune force transversale à l implant pendant les premières semaines. 9a 9b 9c fig. 9 - Vue clinique des piliers 4 mois plus tard. a La prise d empreinte est réalisée à l aide du transfert en résine. b Une réplique spécifique est alors utilisée. c Vue clinique de la prothèse finale un an plus tard. les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 33

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique Modalités prothétiques Dans cette étude, par précaution, la prothèse provisoire a été maintenue pendant pratiquement autant de temps qu une ostéointégration habituelle, soit de 2 à 4 mois. Au départ, les forces transmises aux implants sous-jacents par cette prothèse doivent être réduites et atraumatiques. En effet, l application de forces faibles mille fois inférieures à la charge de rupture peuvent déclencher et accélérer le remodelage osseux autour de l implant [49] ; l application de forces excessives, en particulier les forces transversales, risquent au contraire de provoquer résorption et fractures osseuses, dans un os encore inadapté. Les rapports occlusaux de la prothèse immédiate ont privilégié un recouvrement réduit, avec des faces occlusales de dimensions inférieures à la normale. Lors de l équilibration initiale, les contacts établis en intercuspidie maximale ont été très minorés, voire éliminés, et les guidages d incision et de mastication, antéropostérieurs et transversaux, supprimés. Cette stimulation douce initiale étant de nature à accélérer l ostéointégration, la réalisation plus rapide de la prothèse permanente est testée dans une seconde étape. Des rapports d occlusion, assurant la même fonction que la dent remplacée, sont établis sur la face occlusale de la prothèse permanente. L équilibration atraumatique pendant la déglutition et la mastication est réalisée en fonction de la mobilité clinique des dents voisines. Dans ces conditions, il n y a pas de perte osseuse et l adaptation osseuse se poursuit autour de la prothèse d usage (fig. 10a à c). Plusieurs modalités prothétiques sont applicables, mais un système est particulièrement bien adapté aux prothèses immédiates. Il s agit d un petit pilier qui utilise la connexion longue interne et qui s appuie sur le cône morse, seul ou associé à l octogone interne. Ce système prothétique à visée esthétique est également disponible avec ses propres transferts et répliques de laboratoire (fig. 5a à k, 9a à c, 11a à h). Il présente une très bonne fiabilité mécanique [8], facilite la réalisation des prothèses immédiates, l harmonisation gingivale et donne des résultats esthétiques optimaux dans la zone antérieure. Résultats et discussion L échec d une mise en charge immédiate survient rapidement et se traduit par la mobilité et la perte de l implant. Pour cette raison, les cas cliniques récents, ayant passé 3 mois sans incidents avec un examen clinique et radiographique satisfaisants ont été comptabilisés dans les taux de succès. Dans ces conditions, 233 implants SwissPlus unitaires et jusqu à 3 éléments ont été posés depuis début 2002, avec réalisation d une prothèse immédiate. La répartition est la suivante : secteurs incisivo-canins : 80 implants ; secteurs prémolaires : 123 implants ; secteurs molaires : 29 implants ; au maxillaire : 145 implants ; à la mandibule : 88 implants. Il est à noter que 107 implants ont été posés et mis en charge immédiatement après extraction. Deux échecs ont été constatés ; tous deux avec des implants posés dans un site d extraction. L un est imputable à un éclatement de la corticale vestibulaire non détecté, l autre à une surcharge occlusale. Ils sont apparus très rapidement au cours du mois qui a suivi la pose. Les implants ont été retirés immédiatement. De nouveaux implants ont été reposés ultérieurement avec succès, mais sans mise en charge 10a 10b 10c fig. 10 - Radiographies : a le jour de la pose de la prothèse permanente ; b et un an plus tard. c L adaptation osseuse s est poursuivie, alors que des guidages équilibrés pendant la mastication ont été établis sur la face occlusale lors de la pose [40, 50, 51]. 34 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall 11a 11b 11c fig. 11a à c - Vue clinique d un implant en situation de 24. Désépithélialisation du lambeau replié ensuite sur lui-même. Une chape polyvalente, parfaitement adaptée au col de l implant et à son pilier en place, est fournie dans le même conditionnement stérile que le pilier. Elle peut servir : de base à la dent provisoire ; de transfert d empreinte, car il existe une réplique de l implant avec son pilier en place ; de base calcinable pour la coulée de l armature prothétique. fig. 11e - Noter la finition et l état de surface. 11e 11d fig. 11d - Une facette évidée ou un moule préformé, adapté au profil gingival, est rebasée à l aide de résine acrylique chémopolymérisable sur la chape. fig. 11f - Les sutures sont réalisées après positionnement de la chape de résine sur le pilier. L ensemble est scellé à l aide d un ciment provisoire et maintenu en sous-occlusion en intercuspidie maximale et pendant la mastication durant les premiers mois. 11f les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 35

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique fig. 11g - Vue clinique de la restauration après scellement. 11g fig. 11h - Radiographie de contrôle prise le même jour. 11h immédiate. Un autre échec survenu plus de 4 mois après la pose est imputable au tabac. Il s agit d un fumeur non déclaré, fumant plus de 30 cigarettes par jour. Des échecs survenus préalablement à cette évaluation clinique, avec des implants vissés conventionnels, nous ont amenés à tester la prothèse unitaire immédiate sur les implants SwissPlus avec beaucoup de prudence. C est pourquoi le nombre de cas réduit au départ va en s amplifiant au fur et à mesure de la constatation des taux de succès et de l intégration de cette technique dans la pratique clinique habituelle du cabinet. Le taux de succès à ce jour s établit donc à 98,7 %. L expérimentation clinique doit cependant se poursuivre pour en tirer des conclusions définitives. Certaines constatations paraissent déjà intéressantes : les radiographies de contrôle montrent que l adaptation osseuse se poursuit souvent après la première année ; pour les implants posés en site d extraction, ou après préparation du col osseux, les radiographies montrent très souvent une amélioration progressive du niveau osseux autour du col de l implant pendant la première année et souvent après ; le niveau osseux se stabilise généralement à la limite du col usiné, largement au-dessus de la première spire ; l optimisation esthétique de ces implants est remarquable ; le confort du patient est notablement amélioré par la prothèse immédiate ; le gain de temps du praticien est considérable (présentation de cas cliniques : fig. 12a à c, 13a à c, 14a à d, 15a à c). Il apparaît déjà que les clés incontournables du succès des prothèses unitaires immédiates sur implants sont mécaniques. Deux paramètres paraissent essentiels : la stabilité initiale de l implant, suggérant l utilisation obligatoire de formes d implants et de spires optimisées pour le type d os dans lequel ils sont insérés ; la maîtrise du facteur occlusal, suggérant une mise en charge limitée au départ. Pendant l ostéointégration, la prothèse ne doit transmettre, à l implant et l os, que des forces axiales légères à l exclusion de toutes forces transversales fonctionnelles ou parafonctionnelles. Si ces conditions sont remplies, la pratique prudente de la prothèse immédiate sur implant peut s inscrire dans la pratique habituelle de l implantologie, comme elle l est déjà devenue dans notre cabinet. 36 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall Cas n 1 12a 12b 12c fig. 12 - Deux implants mandibulaires supportant 2 couronnes céramo-métalliques jumelées ont été mis en équilibre fonctionnel lors de la pose. a Radiographie. b Trajets fonctionnels. c Un an plus tard, l adaptation osseuse se poursuit et le niveau osseux péri-implantaire s est amélioré [40, 50, 51]. Cas n 2 13a 13b 13c fig. 13 - Pose d un implant dans le site d extraction de 44 avec temporisation immédiate. a Le résultat esthétique contrôlé un an plus tard est optimal. L adaptation osseuse s est effectuée avec un léger gain osseux : b radiographie à la pose ; c et un an plus tard. les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006 37

Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique Cas n 3 14a 14b 14c fig. 14a et b - Pose d un implant avec prothèse immédiate après avulsion de 22 début 2004. fig. 14c - Plus de 18 mois plus tard, le résultat esthétique est optimal. Cas n 3 (suite) Cas n 4 15a fig. 15a - Pose d un implant avec temporisation immédiate en situation de 21. L occlusion croisée défavorable a été partiellement corrigée et équilibrée. 14d fig. 14d - La densification et l amélioration du niveau osseux péri-implantaire sont notables. 15c 15b fig. 15b et c - Dix-huit mois plus tard, le résultat esthétique est très bon et le maintien osseux autour du col lisse et évasé de l implant remarquable. 38 les cahiers de prothèse n o 134 juin 2006

M. Le Gall, N. Le Gall Conclusion Dans une publication récente Ganeles et Wismeijer [52] ont critiqué des articles, qui donnaient des taux de succès comparables entre les mises en charge immédiates d implants unitaires et les protocoles conventionnels ou de mise en charge précoce en affirmant : «Il devrait être reconnu que ces conclusions peuvent être une interprétation trompeuse des statistiques par les auteurs, car la plupart des publications ont été écrites par des praticiens ayant une expérience exceptionnelle et très habiles avec un nombre d implants et de patients trop réduits d un point de vue statistique pour en tirer des conclusions.» La bonne adéquation entre la forme et les caractéristiques stabilisantes de l implant avec le type d os dans lequel il est posé apparaît comme une clé de la réussite d une prothèse unitaire immédiate sur implant. Ce paramètre ne dépend pas de l habileté de l opérateur. Avec une telle diversité de formes et de caractéristiques d implants disponibles, il ne faut pas s étonner de constater des taux de réussite si différents. En cas de taux d échec élevé, c est souvent le choix de l implant qui n est pas judicieux. La prise en compte des paramètres du succès d une prothèse unitaire immédiate sur implant doit permettre l amélioration des gestes techniques et de la capacité de jugement du clinicien. Il devient alors plus facile de mieux choisir, parmi la grande diversité de l offre implantaire, les formes d implants et les procédures, qui permettent de rendre le meilleur service aux patients, d assurer leur satisfaction et la tranquillité future du praticien. Marcel Le Gall Nicolas Le Gall 42, rue de la Belle-Fontaine 56100 Lorient bibliographie 1 Winemaker MJ, Thorhill TS. Complications of joint replacement in the elderly in the aging skeleton. In: Rosen C, Glovacki J, Bilezikian JP, eds. 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