Cahiers de nutrition et diététique (2011) 46, S11-S25 Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) : bilan des études et résultats observés The French National Nutrition and Health Program (PNNS): Report of the studies and observed results Katia Castetbon a, Lionel Lafay b, Jean-Luc Volatier b, Hélene Escalon c, Corinne Delamaire c, Michel Chauliac d, Bernard Ledésert e, Serge Hercberg f,* a Unité de surveillance et d épidémiologie nutritionnelle, Institut de veille sanitaire, Université Paris 13, 74 rue Marcel Cachin, 93000 Bobigny, France b Anses, 27-31 avenue du général Leclerc 94701 - Maisons-Alfort, France c INPES, 42 Bd de la libération 93203 Saint Denis cedex, France d DGS, Ministère de la Santé 14 avenue Duquesne 75007 Paris, France e ORS Languedoc-Roussillon, Fédération nationale des Observatoires régionaux de la santé, 209 rue des Apothicaires 34196 Montpellier cedex 5, France f U557 Inserm/Inra/Cnam, Université Paris13, 74 rue Marcel Cachin, 93000 Bobigny, France MOTS CLéS Evaluation ; Surveillance nutritionnelle ; Etat nutritionnel ; Obésité ; Connaissances nutritionnelles Résumé Dès sa conception, le PNNS a programmé l évaluation de l atteinte des objectifs qu il s est fixé. Des structures de surveillance ont été mises en place, des méthodologies développées et des études d évaluation organisées pour évaluer l atteinte des objectifs fixés et mettre en évidence l évolution de l état nutritionnel, des habitudes alimentaires, des modes de vie liés à la nutrition, des connaissances et perceptions de la population française en matière de nutrition. Ces éléments permettent, aujourd hui de disposer d informations précises sur la situation nutritionnelle actuelle notamment au regard des objectifs du PNNS, de suivre l évolution des connaissances et perceptions de la population depuis la mise en place du PNNS et d évaluer les processus mis en place dans le cadre de certaines actions de communication. Ces données ont été collectées par les agences sanitaires nationales (InVs, ANSES, INPES) en charge de la surveillance, de l expertise et de la communication et de l éducation pour la santé. 2011 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary From the very beginning, the PNNS has a special agenda to evaluate the level of achievement of the objectives it has already defined. Surveillance structures have been set up, fitfor-purpose methodologies and evaluation studies have been organised to evaluate the *Auteur correspondant. s.hercberg@uren.smbh.univ-paris13.fr (S. Hercberg) 2011 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S12 K. Castetbon et al. Keywords Evaluation; Nutritional surveillance; Nutritional status; Obesity; Nutritional knowledges objectives achievement level and to determine the evolution of the nutritional status, the dietary habits, the food-linked lifestyles, the knowledge and perception of the French population regarding nutrition. At present, these elements are important tools to get precise information on the current nutritional situation in relation to the objectives of the PNNS, to track the evolution of knowledge and perception of the population from the time the PNNS was first set up, and to evaluate the procedures that were especially developed for communication purposes. Such data are collected by the national sanitary agencies (InVS, ANSES, and INPES) that are in charge of surveillance, expertise and communication and health education. 2011 Société française de nutrition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Le PNNS, dès sa mise en place en 2001, a eu l ambition d être un vrai programme de santé publique intégrant une dimension de surveillance et d évaluation de la réalisation de ses objectifs dans le temps du programme. Des structures ont été mises en place, des méthodologies développées et des études d évaluation organisées pour évaluer l atteinte des objectifs fixés et mettre en évidence l évolution de l état nutritionnel, des habitudes alimentaires, des modes de vie liés à la nutrition, des connaissances et perceptions de la population française en matière de nutrition. Ce chapitre reprend quelques uns de ces éléments qui permettent, aujourd hui, d évaluer la situation nutritionnelle actuelle, en France, notamment au regard des objectifs du PNNS, de suivre l évolution des habitudes alimentaires, de l état nutritionnel et des connaissances et perceptions de la population vivant en France depuis la mise en place du PNNS et d évaluer les processus mis en place dans le cadre de certaines actions de communication. Ces données ont été collectées par les agences sanitaires nationales (InVs, ANSES, INPES) en charge de la surveillance, de l expertise et de la communication et de l éducation pour la santé. Enfin ce chapitre présente également l effort méthodologique fait, avec l aide de la FNORS, pour harmoniser les études en nutrition pour les études réalisées au niveau régional ou local Le PNNS est constitué d un ensemble d actions et de mesures. Aucune, aussi-bien faite soit-elle, ne peut avoir, à elle seule, un réel impact sur les indicateurs des objectifs fixés, mais la cohérence, la complémentarité et la synergie des mesures peut être efficace. Il n est donc pas envisageable de mesurer l impact de telle ou telle action spécifique sur l état nutritionnel voire même sur les comportements alimentaires mais les grandes études nationales, ENNS, INCA2 et le baromètre Nutrition permettent de mesurer les indicateurs nutritionnels dont le niveau actuel ou l évolution est vraisemblablement déterminées par l addition des actions mises en place. L étude nationale nutrition santé (ENNS 2006-2007) : les enseignements pour le PNNS L Institut de veille sanitaire (InVS), en charge de la surveillance de l état de santé de la population en France, a mis en place dans le cadre du PNNS, une étude permettant de décrire les consommations alimentaires, l état nutritionnel et l activité physique sur un large échantillon de la population vivant en France. Cette enquête, «Etude nationale nutrition santé» (ENNS), a été réalisée en 2006-2007. Ses objectifs et méthodes ont été définis pour, en particulier, décrire la situation nutritionnelle au regard des objectifs nutritionnels et repères de consommation du PNNS [1]. L ENNS a porté sur un échantillon de 3 115 adultes de 18 à 74 ans et de 1 675 enfants de 3 à 17 ans tirés au sort sur l ensemble du territoire de la France métropolitaine. Après avoir été contacté par téléphone, chaque participant devait décrire aux diététiciens de l étude, l ensemble des aliments et des boissons consommés au cours de la journée précédant l interview. Ces informations étaient recueillies à trois reprises sur une période de quinze jours. Chaque enfant et chaque adulte ont été pesés et mesurés. Les deux tiers des adultes ont accepté une prise de sang, un prélèvement d urines et, pour certains, un prélèvement de cheveux pour des dosages biologiques. Les données alimentaires recueillies dans l ENNS ont été analysées au regard des repères de consommation du PNNS et les résultats présentés lors du colloque PNNS organisé par la DGS en décembre 2007. Le rapport détaillé est disponible sur http://www.invs.sante.fr/publications/2007/ nutrition_enns/index.html. Les consommations alimentaires en fonction des repères de consommation du PNNS Fruits et légumes : «au moins 5 par jour» Entre 18 et 74 ans, 43 % des adultes en consomment «au moins 5 par jour», (soit au moins 400 grammes par jour). Un tiers des adultes sont cependant des «petits consommateurs» avec une consommation inférieure à l équivalent de 3,5 par jour. La consommation de fruits et légumes augmente avec l âge : si les deux tiers des seniors de 55-74 ans en consomment «au moins 5 par jour», c est seulement le cas de 20 % des jeunes adultes de 18-29 ans. Seuls 20 % des enfants en consomment «au moins 5 par jour», plus de la moitié (58 %) moins de 3,5 portions par jour, («petits consommateurs»). Les consommations de fruits et légumes varient peu avec l âge et sont identiques entre les garçons et les filles. Pains, céréales, pommes de terre et légumes secs : «à chaque repas selon l appétit» Au total, 49 % des adultes (60 % des hommes et 38 % des femmes) suivent le repère du PNNS pour ces aliments sans le dépasser cependant (3 à 6 portions par jour). Les femmes sont rares à en consommer au-delà de la recommandation (2 %), tandis que 15 % des hommes consomment plus de 6 portions de féculents par jour.
PNNS : bilan des études et résultats observés S13 Un tiers des enfants (33 %) consomment 3 à 6 portions de féculents par jour : 38 % des garçons contre 28 % des filles. Entre 15 et 17 ans, 8 % des garçons consomment plus de 6 portions par jour. Viandes, produits de la pêche, œufs : «1 à 2 fois par jour» La moitié des adultes (52 %) suivent ce repère. Mais près de 30 % des hommes ont une consommation supérieure à ce repère, surtout les jeunes hommes (près d un quart en consomment l équivalent de plus de 2 fois par jour). Globalement, les produits de la pêche restent trop peu consommés : seuls 30 % des adultes en mangent au moins deux fois par semaine (28 % chez les hommes et 32 % chez les femmes). Près de la moitié des enfants (47 %) consomment des «viandes, produits de la pêche, œufs» 1 à 2 fois par jour. Les garçons dépassent plus fréquemment le repère du PNNS que les filles (32 % contre 23 %). Chez les jeunes enfants de 3 à 10 ans 40 % dépassent le repère de consommation. De façon comparable à ce qui est observé chez les adultes, seuls 28 % des enfants mangent du poisson au moins deux fois par semaine. Produits laitiers : «3 par jour» Seuls 29 % des adultes ont des apports en produits laitiers conformes au repère du PNNS. Cette consommation est insuffisante pour 44 % des hommes et 56 % des femmes. En revanche, un quart des hommes en consomment trop. A nouveau, les seniors de 55-74 ans sont les plus nombreux à avoir une consommation conforme au repère du PNNS (la moitié des hommes et 40 % des femmes). Près de la moitié des enfants (43 %) consomment 3 (ou 4) produits laitiers par jour. Peu d enfants en consomment plus (moins de 10 %) mais un pourcentage élevé de filles de 15-17 ans (plus de 70 %) en consomme moins que le repère du PNNS. Apports en sel : «à limiter» En moyenne, les apports en sel s élèvent à 8,5 grammes par jour chez les adultes avec une différence importante selon le sexe : 10 grammes par jour pour les hommes et 7 pour les femmes. Au final, 54 % des adultes respectent l objectif visé dans le cadre du PNNS avec une consommation de sel inférieure à 8 grammes par jour. En revanche, 24 % des hommes (et 5 % des femmes) ont une consommation qui dépasse 12 grammes par jour. Les trois quart (77 %) des enfants consomment moins de 8 grammes par jour de sel (et 52 % en consomment moins de 6 grammes par jour). Mais ces apports en sel augmentent avec l âge et sont plus élevés chez les garçons que chez les filles. Ainsi 23 % des garçons de 15 à 17 ans ont-ils des consommations en sel supérieures à 12 grammes par jour, seuil considéré comme néfaste à la santé. L adhésion globale aux repères de consommation du PNNS Un score a été développé pour décrire de façon globale, l adhésion des adultes aux recommandations du PNNS [2]. Ce score, appelé PNNS-GS (pour «PNNS guideline score»), comprend 13 composantes, 12 sur l alimentation et 1 sur l activité physique. Il a été montré qu une meilleure adhésion globale aux recommandations, comme décrite par le PNNS-GS, est associé à de meilleurs apports en nutriments et à un meilleur état nutritionnel [3] et présente un bénéfice à moyen terme pour la santé, en permettant par exemple un gain de poids moindre au cours de l âge adulte [4]. Le principe général est d attribuer un point lorsque la recommandation est atteinte, voire 1,5 ou 2 points lorsque l individu a un comportement «meilleur» que celui actuellement recommandé en France (par exemple, < 6 g/j pour le sel ; plus de 7,5 portions de fruits et légumes par jour...). Des points intermédiaires ont aussi été attribués lorsque la recommandation n était que partiellement atteinte (3,5 à 5 portions de fruits et légumes par exemple), tandis que des points ont été soustraits lorsque le fait de dépasser des apports recommandés est considéré comme néfaste à la santé (sel > 12 g/j). Enfin, son calcul intègre une notion de «pénalisation proportionnelle», lorsque les apports énergétiques dépassent les besoins, estimés en tenant compte du métabolisme de base et de l activité physique. Ce score a permis de montrer que, en moyenne, les hommes atteignent 6,7 recommandations et les femmes, 7,2 (Tableau 1) sur 13 recommandations prises en compte. La distribution de ce score montre que 4,7 recommandations étaient atteintes pour le 1 er quartile et 8,8 pour le dernier. Ces variations étaient particulièrement importantes pour les fruits et légumes, les produits complets, les produits de la pêche, le type de matières grasses ajoutées, les produits sucrés et l activité physique. C était également le cas pour le groupe des «viandes, volaille, produits de la pêche, œufs» et le sel chez les hommes, et les produits laitiers chez les femmes. Ce sont des groupes d aliments sur lesquels les actions de santé publique devraient être particulièrement ciblées. L état nutritionnel des adultes L état nutritionnel est un reflet des consommations alimentaires et de l activité physique pratiquée, d autres éléments pouvant interférer. La mesure des marqueurs de l état nutritionnel permet de rendre objectifs les déséquilibres alimentaires supposés et de décrire les risques de maladies associées à la nutrition. L ENNS a permis la mesure de nombre de ces marqueurs chez les adultes grâce aux mesures et aux prélèvements biologiques réalisés : quelques uns sont présentés ici. Près de la moitié (49 %) des adultes de 18-74 ans sont classés en surpoids ou obèses d après les références de l Organisation mondiale de la santé : Indice de masse corporelle [IMC = poids (kg) / taille² (m)] supérieur ou égal à 25. Les hommes (16 %) sont autant concernés que les femmes (17 %) par l obésité (IMC 30). Les hommes sont en revanche plus fréquemment en surpoids (30 > IMC 25) que les femmes : 41 % comparé à 24 %. Ces fréquences augmentent avec l âge quel que soit le sexe. Ainsi, l obésité concerne près d un quart des adultes de 55-74 ans contre 8 à 10 % des jeunes de 18-29 ans. A noter que 11 % des jeunes femmes de 18-29 ans ont un IMC inférieur à 18,5 et sont donc considérées comme «maigres». Différents facteurs sociodémographiques sont associés au surpoids et à l obésité, de façon un peu différente chez les hommes et les femmes [5]. La pression artérielle a été mesurée dans des conditions standardisée au moment de l enquête. L hypertension artérielle (PAS/PAD supérieures à 140/90 mmhg ou traitement
S14 K. Castetbon et al. Tableau 1. Proportions a d adultes adhérant aux recommandations du PNNS selon les quartiles de score PNNS-GS b. Etude nationale nutrition santé, 2006-2007 Hommes (n = 952 c ) Femmes (n = 1625 c ) Q1 Q2 Q3 Q4 Tous Q1 Q2 Q3 Q4 Toutes Bornes de PNNS-GS dans chaque quartile 6,30 ]6,30-7,75] ]7,75-9,00] > 9,00 7,30 ]7,30-8,55] ]8,55-9,80] > 9,80 % d adhésion à chaque recommandation du PNNS Fruits et légumes 19,4 34,1 45,6 78,8 44,2 24,6 30,2 49,9 76,1 44,3 Pains, céréales, pommes de terre et légumineuses 46,5 58,2 61,4 70,7 59,0 34,0 32,3 37,4 53,2 38,9 Produits complets 5,4 13,0 10,6 25,6 13,5 5,9 10,0 22,3 41,8 19,4 Lait & produits laitiers Viandes, volaille, produits de la mer, œufs Produits de la mer Matières grasses ajoutées Type de matières grasses 21,5 31,3 32,7 39,9 31,2 13,1 26,6 32,3 44,3 28,5 34,6 47,7 53,8 66,5 50,4 40,9 57,0 54,7 66,9 54,4 12,2 16,1 31,5 52,2 27,9 11,6 24,4 36,0 60,4 32,3 80,6 82,9 90,2 93,8 86,9 75,1 77,9 84,5 91,1 81,9 18,4 37,1 43,8 68,0 41,5 25,8 35,5 56,4 75,3 47,5 Produits sucrés 45,8 77,5 82,6 93,6 74,4 45,7 80,9 82,9 93,3 74,8 Boissons non alcoolisées Boissons alcoolisées 51,0 65,7 75,1 78,5 67,4 53,4 66,7 82,0 86,2 71,6 69,1 71,9 87,6 91,9 80,1 88,6 94,3 96,0 97,6 94,0 Sel 19,2 23,2 29,6 44,9 29,2 62,8 65,3 76,2 76,6 70,0 Activité physique 48,2 54,4 75,7 78,5 64,1 41,9 59,7 69,8 87,3 63,9 Nombre moyen de recommandations atteintes 4,7 6,1 7,2 8,8 6,7 5,2 6,6 7,8 9,5 7,2 a : Données pondérées et redressées. b : «Programme National Nutrition Santé Guideline Score». c : effectif non pondéré. anti-hypertenseur) concerne 31 % des adultes dont un peu plus de la moitié est traitée par des médicaments. La fréquence de l hypertension artérielle augmente fortement avec l âge : elle concerne moins de 5 % des adultes de 18-29 ans, mais plus de la moitié de ceux de 55-74 ans. La mesure des lipides sanguins (cholestérol et triglycérides) est l un des éléments d appréciation du risque cardiovasculaire. Les anomalies lipidiques ou la prise de médicaments permettant de les traiter concernent 44 % des adultes (définition HAS). Comme précédemment, leur fréquence augmente avec l âge : les deux tiers des hommes et 60 % des femmes de 55-74 ans sont touchés (contre un peu moins de 20 % entre 18 et 29 ans). Quel que soit l âge, les hommes présentent plus fréquemment des anomalies lipidiques (ou sont sous traitement pour cette indication) que les femmes. Par ailleurs, 3,4 % des adultes enquêtés prennent un médicament contre le diabète, cette fréquence augmente avec l âge et concerne près de 9 % des adultes de 55-74 ans. Une des vitamines mesurées dans l ENNS est la vitamine D. D après les analyses biologiques réalisées, seuls 4,4 % des adultes sont concernés par un déficit modéré en vitamine D (25OH-Vitamine D compris entre 5 et 10 ng/ml). Les valeurs < 5 ng/ml sont quasi inexistantes. Il n y a pas de variations statistiques entre les hommes et les femmes, ni selon l âge. La fréquence de l anémie ferriprive (hémoglobine < 12 g/dl et ferritinemie < 15 microg/l) est estimée à 3,0 % chez les femmes de plus de 18 ans non ménopausées. Ce pourcentage correspond à l objectif fixé par le PNNS. Par ailleurs, près
PNNS : bilan des études et résultats observés de 7 % de ces femmes présentent des taux plasmatiques en folates < 3 ng/ml, qui peut constituer un risque de malformation fœtale au cours d une grossesse. Cela souligne l importance des mesures de supplémentation mises en place en période périconceptionnelle. Le surpoids et l obésité chez les enfants D après les mesures de poids et de taille recueillies dans l étude ENNS, 18 % des enfants de 3 à 17 ans sont considérés en surpoids ou obèses ; parmi eux, 3,5 % sont obèses (cf. infra). Au total, les données de l étude ENNS permettent de dresser un panorama complet de la situation nutritionnelle en France. Elles sont particulièrement utiles pour orienter les décisions de santé publique, notamment dans le cadre du PNNS comme pour la loi de santé publique. La situation nutritionnelle est contrastée selon les aspects considérés. En effet, certains indicateurs montrent une situation relativement satisfaisante comme pour l anémie ferriprive chez les femmes en page de procréer, le déficit en vitamine D ou encore les consommations alimentaires de certains groupes d aliments qui sont perfectibles mais montrent que des améliorations pourraient être atteintes en améliorant l information et l accessibilité d aliments de bonne qualité nutritionnelle. Pour autant, il reste des efforts à produire pour éviter une dégradation de la situation, notamment envers les populations les plus défavorisées d un point de vue économique. Evolution des consommations alimentaires et des apports nutritionnels en France entre les études INCA1 (1998/1999) et INCA2 (2006/2007) La comparaison des études nationales sur les consommations alimentaires des adultes et des enfants INCA1 en 1999 et INCA2 en 2007 permet de mettre en évidence des évolutions en termes de consommations alimentaires et d apports nutritionnels. Pour estimer les apports en nutriments, ces données de consommation alimentaire sont couplées à la banque de données de composition nutritionnelle que gère le Centre d Information sur la Qualité des Aliments (Ciqual) de l Anses [8]. L étude INCA2 a porté sur 2 624 adultes de 18 à 79 ans (dont 1 087 Hommes et 1 537 Femmes) et 1 455 enfants de 3 à 17 ans (dont 574 de 3-10 ans, 456 de 11-14 ans et 425 de 15-17 ans). Un carnet de consommation alimentaire de sept jours rempli par chaque participant ou les parents des jeunes enfants a permis de recueillir 28 169 journées de consommations alimentaires, 118 823 repas et prises alimentaires. L échantillon représentatif de la population métropolitaine a été tiré aléatoirement dans le recensement. Les données ont été analysées après un redressement effectué selon plusieurs critères socio-démographiques. Des informations détaillées sur la méthodologie de l étude INCA2 et sur la comparaison avec INCA1 sont fournies dans un rapport disponible sur internet [9] ainsi que dans des publications scientifiques [10, 11]. Les comparaisons ont porté sur les moyennes évaluées sur 1 345 et 1 918 adultes et sur 1 128 et 1 444 enfants respectivement pour INCA1 et INCA2. Les principales évolutions des consommations alimentaires et des apports nutritionnels, chez les adultes et les enfants, sont présentées dans le tableau 2. Evolution des consommations alimentaires Dans la population des adultes (18-79 ans) Plusieurs évolutions peuvent être considérées comme favorables au regard des recommandations du PNNS : La consommation quotidienne de boissons alcoolisées continue à diminuer entre 1999 et 2007 : - 27 % chez les femmes et - 9 % chez les hommes. La consommation de fruits frais augmente de 11 % chez les hommes et de 22 % chez les femmes et celle des fruits cuits et transformés de 44 % chez les femmes. La consommation de légumes (hors ingrédients) reste stable à 135 g/j chez les hommes et a augmenté légèrement de 7 % chez les femmes pour atteindre 141 g/j. Au total, la consommation de fruits et légumes reste cependant insuffisante chez beaucoup de consommateurs. D autres évolutions sont moins significatives ou moins aisées à interpréter. C est notamment le cas des produits d origine animale : La consommation de produits laitiers est en baisse de 16 % chez les femmes et de 6 % chez les hommes et ce sont principalement les consommations de lait et de fromages qui diminuent alors que celle des yaourts et fromages blancs augmente légèrement. La consommation de viandes (bœuf, porc, veau, mouton) continue sa lente décroissante constatée depuis plusieurs décennies (-18 % pour les femmes et -7 % pour les hommes). La consommation de poissons reste stable, voisine de 30 g/j aussi bien chez les hommes que chez les femmes alors que les recommandations portent sur au moins deux portions par semaine soit environ 45 g/j. Les consommations de produits glucidiques suivent des évolutions contrastées : Baisse de la consommation : du groupe «sucre et dérivés», qui inclut, notamment, le sucre de table, les confitures, le miel et les confiseries. Cette baisse est de 27 % chez les hommes et 22 % chez les femmes, des viennoiseries, pâtisseries, gâteaux et biscuits : une baisse un peu plus marquée chez les hommes (-16 %) que chez les femmes (-10 %). Augmentation de consommation pour d autres groupes de produits comprenant du sucre comme ingrédient augmentent par ailleurs : les glaces et desserts glacés augmentent de 37 % chez les hommes et de 27 % chez les femmes, les chocolats et produits à base de chocolat de plus de 50 %. La consommation de produits céréaliers et féculents reste stable en moyenne aussi bien chez les hommes (294 g/j) que chez les femmes (203 g/j), mais certains aliments de ce groupe connaissent une diminution modérée de leur consommation - par exemple, le pain dont la consommation diminue de 11 % et 7 % respectivement chez les hommes et les femmes - tandis que d autres voient leur consommation augmenter - par exemple, la consommation de riz augmente de plus de 20 %. Enfin, les aliments de «snacking» tels que les pizzas ou les sandwichs restent stables, proches de 50g/j chez les hommes et de 32 g/j chez les femmes. S15
S16 K. Castetbon et al. Tableau 2. Evolution des consommations alimentaires moyennes et des apports nutritionnels moyens entre les études INCA1 (1998/99) et INCA2 (2006/07) chez les adultes et les enfants Groupes d aliments (g/j) Hommes 18-79 ans Femmes 18-79 ans Enfants 3-14 ans Enfants 15-17 ans Groupe produits céréaliers et féculents -4,0 %* -4,8 %* -9,0 %*** -0,5 % dont pain et panification sèche -11,2 %*** -7,1 %* -17,8 %*** +2,8 % dont pâtes, riz, blé dur concassé +19,5 %*** +4,2 % +7,0 % +5,8 % Groupe aliments sucrés -13,5 %*** -8,8 %** -15,1 %*** -3,0 % dont viennoiseries, pâtisseries, gâteaux, biscuits sucrés -16,2 %*** -10,2 %** -19,3 %*** -8,8 % dont glaces et desserts glacés +37,1 %* +26,5 %* +20,7 %* +29,9 % dont chocolat +58,8 %** +56,5 %*** +2,8 % +53,8 %** dont sucres et dérivés -26,8 %*** -22,3 %*** -26,9 %*** -28,4 %* Groupe produits laitiers -6,1 % -16,1 %*** -10,5 %*** -8,3 % dont lait -14,8 %* -31,4 %*** -14,9 %*** -1,7 % dont ultra-frais laitier +14,3 % +7,7 % +2,8 % -16,3 % dont fromages -14,8 %*** -18,1 %*** -13,9 %*** -24,3 %** Groupes des viandes, poissons, œufs -6,5 %*** -9,1 %*** -12,7 %*** -12,7 %** dont œufs et dérivés -25,3 %*** -7,6 % -8,3 % -26,7 %** dont charcuteries -6,7 % -4,7 % -7,7 %* +7,7 % dont viandes -7,5 %* -17,9 %*** -18,9 %*** -19,7 %*** dont volailles et gibiers +6,0 % -14,3 %** -17,3 %*** -8,0 % dont produits de la mer (poissons, crustacées et mollusques) -6,6 % +5,5 % +0,5 % -12,0 % Groupe des fruits et légumes +6,3 %* +14,1 %*** -0,1 % +1,5 % dont légumes (hors pomme de terre) +1,9 % +7,3 %* -1,0 % -5,8 % dont fruits frais +10,9 %** +21,6 %*** +1,0 % +11,7 % dont compotes et fruits cuits -4,5 % +44,1 %** +75,8 %*** +16,6 % Boissons alcoolisées -9,0 %* -27,0 %*** - - Nutriments Energie totale (kcal/j) -0,4 % -0,3 % -7,5 %*** -0,6 % Protides (% énergie sans alcool) -1,1 % -4,4 %*** -0,7 % -5,6 %** Glucides (% énergie sans alcool) -0,1 % +0,1 % -1,1 %* +4,3 %** Lipides (% énergie sans alcool) +0,6 % +1,9 %** +1,7 %** -2,5 % Protides (g/j) -1,3 % -3,5 %*** -7,9 %*** -4,5 % Glucides totaux (g/j) -0,4 % +0,6 % -9,1 %*** +2,9 % Amidon (g/j) -6,8 %*** -7,2 %*** -15,8 %*** -2,1 % Glucides simples (g/j) +4,9 %* +5,8 %** -6,9 %*** +3,5 % Fibres (g/j) -2,5 % +6,7 %*** -8,0 %*** -0,6 % Lipides (g/j) +0,4 % +2,7 %* -5,9 %*** -4,0 % Sel (g/j) a -6,6 %** -4,1 %* -4,0 % -1,8 % a : pour les 3-14 ans et les 15-17 ans, l évolution a été étudiée en g/1000 kcal/j ; *, **, *** : p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001 (test de différence à 0)
PNNS : bilan des études et résultats observés S17 Dans la population des enfants (3-17 ans) Chez les enfants et adolescents de 3 à 14 ans, les évolutions de consommation sont assez proches des évolutions constatées chez les adultes. Parmi les produits d origine animale, les consommations de lait et fromages diminuent respectivement de 15 % et 14 % alors que celle des yaourts et produits laitiers frais demeure stable. Chez les filles et les garçons la consommation de viandes (bœuf, veau, porc, mouton) diminue d environ 19 %. Celle de poissons et produits de la mer est stable autour de 19 g/j. Chez les 15-17 ans, la consommation de lait reste stable alors que celles des fromages et des yaourts et fromages blancs diminuent. La consommation des viandes (bœuf, veau, porc, mouton) diminue également dans cette tranche d âge. Parmi les produits d origine végétale, on observe une baisse de la consommation du groupe des sucres et dérivés de 27 %, chez les filles comme les garçons, les 3-14 ans comme les 15-17 ans. Il en est de même des viennoiseries, pâtisseries et biscuits sucrés, dont la consommation baisse principalement chez les 3-14 ans. En revanche, les glaces et desserts glacés, le chocolat, connaissent une augmentation marquée de leur consommation. Comme chez les adultes, la consommation de pain diminue légèrement chez les 3-14 ans et atteint en moyenne 57 g/j chez les garçons et 46 g/j chez les filles mais reste stable chez les 15-17 ans à 81 g/j et 71 g/j chez les garçons et les filles. Les apports en fruits et légumes demeurent très stables avec des niveaux de consommation proches de 145 g/j chez les 3-14 ans et de 155 g/j chez les 15-17 ans. Cette stabilité concerne aussi bien les fruits que les légumes. Chez les 15-17 ans, la consommation de fruits frais a cependant légèrement augmentée (+12 %). Dans les produits à base de fruits, les compotes et fruits cuits voient leur consommation augmenter d environ 76 % chez les 3-14 ans et 17 % chez les 15-17 ans. Comme pour les adultes, il n a pas été possible d interpréter les évolutions de boissons non alcoolisées (boissons sucrées gazeuses, jus de fruits...), mais d autres sources statistiques montrent que les jus de fruits ont vu leur consommation augmenter. Evolution des apports nutritionnels Dans la population des adultes (18-79 ans) En contraste avec les évolutions de consommation des aliments, les évolutions d apports en macronutriments sont moins nettes en raison de phénomènes de compensation-substitution. L apport calorique total demeure stable dans la population adulte autour de 2474 kcal/j chez les hommes et 1923 kcal/j chez les femmes. Les apports bruts en macronutriments restent globalement stables. Chez les hommes, la ration se compose en moyenne de 259 g/j de glucides, de 99 g/j de lipides et de 99 g/j de protéines. Chez les femmes, elle contient en moyenne 207 g/j de glucides, 82 g/j de lipides et 76 g/j de protéines (en légère diminution par rapport à INCA1). Rapportés à l apport calorique sans alcool, les contributions des trois macronutriments restent globalement similaires à celles observées dans INCA1, en 1998/99 : les lipides apportent en moyenne 38,5 % de l apport calorique sans alcool des hommes et 39,6 % de celui des femmes, les protéines apportent en moyenne 17,3 % de l apport calorique sans alcool chez les hommes et 16,4 % chez les femmes ; chez les femmes, cette contribution est légèrement en baisse, les glucides apportent en moyenne 44 % de l apport calorique sans alcool, proportion qui reste inférieure à la recommandation de 50 % avec une diminution des apports en glucides complexes (-6,8 % chez les hommes et -7,2 % chez les femmes), et une augmentation des apports en glucides simples chez les femmes (+5,8 %). Les apports en fibres restent stables chez les hommes (18,8 g/j), et augmentent légèrement (+6,7 %) chez les femmes (16,4 g/j). Ces niveaux restent inférieurs aux recommandations de 25 à 30 g/j. Enfin, les apports en sel provenant des aliments consommés par la population adulte (hors sel ajouté à table) ont diminué en moyenne de 5,2 %, passant de 8,1 g/j à 7,7 g/j, à apport calorique constant. Cette réduction est plus marquée chez les hommes (-6,6 % : 9,3 g/j à 8,6 g/j) que chez les femmes (-4,0 % : 6,9 g/j à 6,6 g/j). Elle est identique, quel que soit l âge, chez les hommes, mais plus importante chez les femmes de plus de 55 ans (-11,6 %) que chez les plus jeunes (-1,3 % chez les 18-34 ans et -3,4 % chez les 35-54 ans). Cette baisse de la consommation sodée se caractérise par une réduction notable de la proportion de «forts» consommateurs (plus de 12 g/j de sel en provenance des aliments) : 15,8 % des hommes et 2,2 % des femmes en 1998/1999, contre 10,5 % des hommes et 1,7 % des femmes en 2006/2007. Dans la population des enfants (3-17 ans) Chez les enfants entre 3 et 14 ans, on observe globalement une diminution de l apport calorique, plus marquée chez les 11-14 ans (-10 %) que chez les 3-10 ans (-6 %). En 2006/2007, l apport calorique des adolescents de 11-14 ans est un peu en dessous de 1 900 kcal/j et celui des enfants de 3 à 10 ans proche de 1 650 kcal/j. Chez les 15-17 ans, comme chez les adultes, cet apport est très stable. Les apports bruts en protéines, glucides et lipides diminuent chez les 11-14 ans aussi bien chez les garçons que chez les filles. Chez les plus jeunes (3-10 ans), seuls les apports protéiques et glucidiques diminuent notablement. Cependant, la contribution respective des protéines, glucides et lipides à l apport calorique est stable entre les deux études INCA1 et INCA2, avec 15-17 % pour les protéines, 45-47 % pour les glucides et 37-39 % pour les lipides ; cette observation est vérifiée pour les 2 tranches d âge (3-10 ans et 11-14 ans) et pour les filles et les garçons. La diminution des glucides complexes est marquée chez les 3-14 ans (-16 %), en lien avec la baisse observée de la consommation de pain et produits de panification, vecteurs d amidon. Chez les 15-17 ans, les apports bruts en lipides, protides et glucides sont très stables. Rapportés à l apport calorique sans alcool, la part des protides diminue légèrement au profit de celle de celle des glucides (principalement les glucides simples). La diminution des apports en fibres est plus marquée chez les 11-14 ans (-11 %) que chez les 3-10 ans (-6 %) alors que cette cet apport est stables chez les 15-17 ans. La baisse observée chez les 3-14 ans est également à rapprocher notamment de la baisse de la consommation de pain. La consommation de sel apporté par les aliments a tendance également à baisser mais lorsqu elle est ajustée sur l apport calorique (qui baisse chez les 3-14 ans), cette diminution est moins marquée et n est plus significative (-4,0 % chez les 3-14 ans et -1,8 % chez les 15-17 ans).
S18 K. Castetbon et al. Au total, si des évolutions importantes d habitudes alimentaires ont eu lieu entre 1999 et 2007 pour les adultes comme pour les enfants, ces changements ont peu impacté les apports nutritionnels qui apparaissent plus difficiles à modifier, compte tenu des effets de substitution entre aliments. Plusieurs évolutions vont cependant dans le sens des recommandations nutritionnelles actuelles : la diminution modérée des apports en sodium, l augmentation de la consommation de fruits pour les adultes et les adolescents, la baisse de consommation de boissons alcoolisées chez les adultes, la baisse des apports énergétiques chez les enfants. Cependant, la consommation de glucides complexes et de fibre n augmente pas. Les apports en fibres restent nettement en dessous des recommandations nutritionnelles. Synthèse des études spécifiques sur l évolution de l obésité de l enfant en France Chez les enfants les résultats de nombreuses études, réalisées tant au niveau national que local, sur des enfants de divers groupes d âge, menées initialement à la fin des années 90 ou au début des années 2000 (période de mise en place du PNNS) et renouvelées avec la même méthodologie dans la deuxième moitié des années 2000 montrent toutes une stabilisation ou une diminution de la prévalence du surpoids et de l obésité (Tableau 3). Les résultats de l enquête nationale triennale réalisée par la DREES en milieu scolaire, en 2005-2006 sont décrits à titre d illustration. L étude a été réalisée sur 23 365 enfants de 5-6 ans (grande section de maternelle), dans 3 459 écoles réparties dans toute la France. Le poids et la taille des enfants ont été mesurés dans des conditions standardisées et la prévalence du surpoids et de l obésité évaluée par l index de masse corporelle. Cette étude permet de suivre l évolution de la prévalence de surpoids et d obésité des enfants, depuis la mise en place du Programme national nutrition santé (PNNS), l enquête ayant été réalisée dans les mêmes conditions en 1999-2000. Elle met en évidence : 1/ Une diminution de la fréquence de surpoids et d obésité entre 1999-2000 et 2005-2006, passant de 14,4 % (dont 3,9 % d obésité) à 12, 1 % (dont 3,1 % d obésité). Ceci correspond à une baisse de plus de 16 % pour le surpoids et de plus de 20 % pour l obésité. 2/ La persistance de des disparités sociales importantes : les enfants dont le père est ouvrier sont, en 2005-2006, 13,9 % à présenter une surcharge pondérale (4,3 % une obésité) contre 8,6 % (1,2 % une obésité) pour ceux dont le père est cadre. En terme évolutif, il est intéressant de noter que, depuis la mise en place du PNNS, la diminution de la prévalence est observée dans toutes les catégories sociales, même si elle se fait de façon plus importante chez les enfant appartenant à des couches favorisées : la baisse observée en ZEP est plus faible que hors ZEP, aussi bien pour l obésité (-8 % contre -21 %) que pour le surpoids (-8 % contre -13 %) mais elle est significative dans les différentes couches sociales. 3/ Des disparités régionales importantes avec des prévalences de surpoids nettement plus élevées dans les régions proches de la Méditerranée ainsi que celles les plus au Nord et à l Est de la France. Au total ces résultats portant sur un large échantillon d enfants de 5-6 ans, au niveau national, corroborent les résultats d autres études nationales ou régionales dont les résultats allaient dans le même sens. La France est ainsi un des très rares pays au monde qui met en évidence une tendance favorable de l évolution de la corpulence des enfants. Un tel constat a été fait dans deux villes de Suède entre 1999 et 2003 ainsi qu en Suisse entre 2002 et 2007. En France, ceci est d autant plus intéressant que la prévalence du surpoids et de l obésité chez l enfant, s il demeure trop élevé, est l un des plus faibles des pays industrialisés (Tableau 4). Cependant persistent de fortes inégalités sociales, même si la baisse globale observée profite également aux couches plus défavorisées. Tableau 3. Evolution de la prévalence de surpoids et d obésité chez les enfants et adolescents dans les années 2000 en France métropolitaine (diverses études) Obésité Surpoids Obésité + surpoids Avant* Après** Avant* Après** Avant* Après** InVS-DESCO (7-9 ans) - 2000-2007 (12) 3,8 2,8 14,3 13 18,1 15,8 INCA1- INCA2 (3-14 ans) 1998 2006 (13) 3,5 2,9 11,6 11,6 15,1 14,5 DREES (CM2) 2001/2002-2004/2005 (14) 4,1 3,7 15,8 16 19,1 19,7 DREES (5-6 ans) 1999/2000 2005/2006 (15) 3,9 3,1 10,6 9,0 14,5 12,1 Val de Marne (10-18 ans) 1998-2005 (16) 3,6 3,1 12,7 13,9 16,3 17,0 Département Hérault (4/5 ans) 2002-2007 3,9 3 12,8 10,9 16,7 13,9 EPODE (5-12 ans) 2005-2007 4,7 4,1 15,8 14,4 20,5 18,6 Haute Savoie (5-6 ans) 1998-2008 (17) 2,4 1,9 9,7 7,8 12,1 9,7 Avant : première date de la colonne de gauche ** Après : seconde date de la colonne de gauche Toutes ces études reprennent les définitions internationales de l obésité et du surpoids.
PNNS : bilan des études et résultats observés S19 Tableau 4. Prévalence de surpoids et obésité chez les enfants et adolescents dans divers pays européens (données mesurées postérieures à 2002) Date Age (ans) Garçons Filles 2001/2 8-9 22,9 22,7 Angleterre 2007 5-17 17 19,6 Allemagne 2003/6 5-17 15 15,1 Grèce 2003 13-17 22,2 13,5 Portugal 2008 10-18 17,7 17 Finlande 2006 12 18,9 15,9 Source : IASO www.iaso.org Evolutions des représentations, connaissances et comportements en matière d alimentation et d activité physique : résultats du Baromètre santé nutrition 2008 Depuis 1996, l INPES mène tous les six ans un Baromètre santé nutrition, enquête en population générale dont l objectif est d analyser et de suivre les connaissances, les perceptions et les comportements des Français en matière d alimentation et d activité physique. Le troisième exercice réalisé en 2008 met en avant un certain nombre de résultats positifs par rapport aux objectifs du PNNS tout en pointant certains facteurs moins favorables. Les résultats détaillés du Baromètre santé nutrition 2008 sont fournis dans un ouvrage [18] et des publications plus synthétiques de l INPES [19, 20], l ensemble étant disponible sur internet (http://www.inpes. sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/1270.pdf). Le Baromètre santé nutrition 2008 a été mené auprès d un échantillon aléatoire de 4 714 personnes francophones âgées de 12 à 75 ans, représentatif de la population résidant en France métropolitaine. L enquête a été effectuée par téléphone en tenant compte de l évolution du paysage téléphonique. Les consommations alimentaires ont principalement été recueillies à partir d un rappel des 24 heures semi-quantitatif, sans recueil des quantités : le choix de rester fidèle au mode de recueil utilisé lors du premier exercice de l enquête a été privilégié afin de pouvoir suivre les évolutions des consommations ainsi mesurées. Certains aliments consommés peu fréquemment ont été recueillis par le biais d un questionnaire fréquentiel sur les quinze derniers jours. Evolution de la représentation de l équilibre alimentaire La représentation d une alimentation équilibrée a légèrement évolué entre 2002 et 2008, dans le sens des repères du PNNS qui promeuvent la consommation de certains types d aliments et limitent celle d autres moins favorables à la santé. Ainsi, en 2008, à la question «Pour vous, qu est-ce qu une alimentation équilibrée?» sont davantage citées les réponses «favoriser certains aliments» (51,5 % vs 46,2 % en 2002, p < 0,001), «éviter certains aliments» (27,6 % vs 20,6 %, p < 0,001) ou «ne pas grignoter» (8,9 % vs 5,3 %, p < 0,001) au détriment d «une alimentation variée» (60,2 % vs 65,8 %, p < 0,001) et de «faire des repas réguliers» (15,3 % vs 17,1 %, p < 0,05). L assimilation d une alimentation équilibrée à une alimentation variée sans précisions reste tout de même la plus fréquente. Connaissances nutritionnelles : évolutions et associations avec les comportements On observe une augmentation de la connaissance nutritionnelle globale en particulier entre 2002 et 2008. Un score de connaissances, calculé à partir d une série de réponses à onze questions de type «vrai/faux», augmente de 5,8 sur 10 en 2002 à 6,4 sur 10 en 2008. Par ailleurs, le taux d individus connaissant le repère du PNNS relatif aux fruits et légumes décuple entre 2002 et 2008. Une hausse, de moindre ampleur est aussi observée pour le repère sur les produits laitiers : le pourcentage de personnes citant correctement le repère augmente de 38 % en 6 ans. De fortes disparités dans la connaissance des repères apparaissent néanmoins en 2008. Le repère sur les féculents est de loin le moins bien connu, cité par à peine plus d une personne sur dix. Il est suivi de celui relatif aux produits laitiers, connu par près d une personne sur trois. Les autres repères (quantifiés) concernant les fruits et légumes, le groupe des VPO et le poisson sont en revanche connus par plus de 60 % de la population (Fig. 1). Le repère sur l activité physique (au moins 30 minutes par jour) est connu de 62,6 % des individus. Il est à noter que cette question relative à la connaissance du repère sur l activité physique n intègre pas la notion d intensité de l activité physique, dimension qu il aurait été très complexe d introduire dans une question de ce type. Des associations positives entre les connaissances et les comportements sont observées, en particulier chez les adultes. Ceci est observé parmi les 18-75 ans pour la quasitotalité des repères étudiés (excepté pour les VPO) dans le cadre de régressions logistiques, après ajustement sur le sexe, l âge, le niveau de diplôme, le revenu par unité de consommation, la région et la taille d agglomération. Les individus connaissant les repères fruits et légumes, produits laitiers, féculents et activité physique ont «près de deux fois plus de chances» d avoir un comportement conforme aux recommandations. Pour le repère poisson et produits de la mer, l association entre la connaissance du repère et le fait de déclarer en manger au moins deux fois par semaine s avère encore plus marquée.
S20 K. Castetbon et al. Chez les jeunes, ce type d association entre connaissance et comportement n apparaît de façon significative que pour le poisson. Cependant les connaissances nutritionnelles des jeunes, généralement moins impliqués dans la préparation des repas et les achats alimentaires, sont probablement moins susceptibles d influencer directement leur propre consommation. Evolutions des consommations et des habitudes alimentaires Plusieurs évolutions apparaissent favorables au regard des recommandations du PNNS. Ainsi, entre 2002 et 2008, le pourcentage de personnes ayant mangé au moins 5 fruits et légumes la veille augmente de 17 % 1. Celui de personnes déclarant manger du poisson au moins deux fois par semaine connaît une augmentation relative de 13 % chez les adultes entre 1996 et 2008, après avoir nettement diminué en 2002. L habitude de mettre sur la table du sel ou certaines matières grasses diminue entre 2002 et 2008 (Fig. 2). Le grignotage, considéré comme le fait de manger à plusieurs reprises en dehors des trois repas principaux, baisse entre 2002 et 2008, passant de 8,8 % à 5,6 % en 2008. Cela est également observé chez les jeunes de 12 à 18 ans (13,3 % en 2002 contre 8,5 % en 2008) qui restent néanmoins proportionnellement les plus nombreux à grignoter. D autres évolutions des comportements alimentaires apparaissent moins favorables. 10,3 Le taux de consommateurs de boissons sucrées est en augmentation depuis 2002 passant de 19,5 % à 22,0 %. Cette hausse est observée en particulier chez les hommes qui étaient déjà, en 1996 comme en 2002, les plus gros consommateurs de boissons de ce type. Bien qu ils n aient pas augmenté, les taux de consommateurs parmi les jeunes demeurent de loin les plus élevés. Chez les 12-17 ans, il est de 36,2 % et est particulièrement élevé chez les garçons (43,6 %). Il est de 39,9 % chez les 18 à 25 ans. Le recours aux plats tout prêts est par ailleurs de plus en plus utilisé. La proportion de personnes déclarant en avoir consommé un au moins une fois par semaine augmente nettement entre 2002 et 2008 (de 32,2 % à 47,3 %) après avoir diminué, chez les adultes, entre 1996 et 2002. Cette tendance s observe quel que soit l âge. Le taux de consommateurs reste néanmoins nettement plus important chez les jeunes (12-17 ans) et les jeunes adultes (18-34 ans). 1 Le mode de recueil des consommations alimentaires étant différent de celui d autres enquêtes nationales présentées dans ce numéro, les prévalences des taux de consommateurs atteignant les repères du PNNS ne sont pas directement comparables. De ce fait, seules les évolutions relatives les concernant sont présentées. 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Féculents (au moins 3 fois/j) 30,8 Produits laitiers (3 à 4/j selon l'âge) 61,8 63,1 Fruits et légumes (au moins 5/j) VPO (1 ou 2 fois/j) Prix et comportements alimentaires : évolutions observées 75,0 Poisson (au moins 2 fois/sem) Figure 1 : Pourcentage d individus de 12 à 75 ans citant correctement les repères de consommation du PNNS. 70 60 50 40 30 20 10 0 61,7 54,4 23,8 20,7 14,5 15,1 15,2 13,4 2002 2008 Sel Mayonnaise Beurre Huile d'olive Crème faîche Figure 2 : Pourcentage d individus déclarant avoir l habitude de mettre sur la table du sel ou des matières grasses, évolution chez les 12-75 ans. Le prix est un critère plus mentionné dans les choix alimentaires en 2008 qu en 2002. Parmi les personnes qui considèrent ne pas manger suffisamment de fruits et légumes, le prix est un obstacle à leur consommation plus souvent mentionné : ce facteur est cité par 14,8 % en 2002 et 42,9 % en 2008 pour les fruits et respectivement 15,4 % et 37,1 % pour les légumes. Par ailleurs, le prix comme critère de choix du lieu d achat a presque doublé entre 2002 et 2008, passant de 15,5 % à 25,7 % chez les 15-75 ans. En revanche, la proportion de personnes citant le critère de qualité et variété a diminué de moitié (de 41,1 % à 24,3 %). La distance reste néanmoins le premier critère évoqué. Au total, le Baromètre Nutrition Santé met en évidence une augmentation de la connaissance nutritionnelle globale et importante pour le repère sur les fruits et légumes. La connaissance demeure insuffisante pour le repère féculents et dans une moindre mesure le repère sur les produits laitiers. Parmi les adultes, des associations positives entre les connaissances et les comportements sont mises en évidence pour la quasi-totalité des repères étudiés. Des évolutions positives des comportements alimentaires apparaissent 6,5 3,8
PNNS : bilan des études et résultats observés S21 entre 2002 et 2008 : elles concernent la consommation d au moins cinq fruits et légumes par jour, de poisson au moins deux fois par semaine, la baisse de l habitude de mettre sur la table du sel et des matières grasses et du grignotage. En revanche la hausse du taux de consommateurs de boissons sucrées et le recours aux plats tout prêts nécessite un approfondissement. Par ailleurs, on observe une accentuation de la sensibilité au prix dans les comportements alimentaires, très probablement liée au contexte économique moins favorable de ces dernières années. Cette évolution de l environnement risque de toucher particulièrement les populations les plus défavorisées dont l alimentation s avère moins diversifiée, et dans les situations extrêmes, moindre en quantité [18]. Harmoniser les études en nutrition : un guide de bonnes pratiques pour les études régionales et locales Le programme national nutrition santé (PNNS) se concrétise notamment par la mise en œuvre à des niveaux territoriaux variables d actions de prévention et de promotion de la santé ou de prise en charge des personnes en situation de surcharge pondérale ou de dénutrition. En amont, une phase de diagnostic peut être nécessaire pour faire un état des lieux de la situation, déterminer les cibles d action ou servir de point de départ à leur évaluation. Elles permettent de déterminer l état nutritionnel d une population, sa pratique de l activité physique, son niveau de sédentarité ou ses connaissances, attitudes, comportements et pratiques ainsi que ses représentations dans le domaine de la nutrition, ou plusieurs de ces aspects à la fois. Au-delà des travaux nationaux, les études menées en région ou plus localement sont très nombreuses. Un recensement non exhaustif réalisé début 2008 par le biais des observatoires régionaux de la santé a permis d identifier plus de 130 études conduites depuis 2001 au niveau régional ou local. Elles permettent de documenter selon les cas différents objectifs du PNNS : prévalence du surpoids ou de l obésité, consommation de telle ou telle catégorie de produits alimentaires, activité physique quotidienne ou sédentarité... La variété de ces travaux ne permet pas toujours de comparer dans l espace ou dans le temps les informations et estimations produites : utilisation de méthodologies d enquête différentes avec des processus d échantillonnage variables, diversité des outils de mesures des apports alimentaires, de l activité physique ou des représentations vis-à-vis de l alimentation, modalités d analyse variables, etc. Aussi, les possibilités d exploitation et d utilisation de cet ensemble très riche de travaux restent limitées. Dans ce contexte, la Direction générale de la santé a souhaité que soit élaboré un guide de bonnes pratiques pour la réalisation d études régionales et locales liées aux orientations fixées par le PNNS. Elle en a confié la réalisation à la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS). L objectif est de permettre une harmonisation des méthodologies, des données collectées et des indicateurs utilisés dans le champ de la nutrition afin de permettre une meilleure comparaison des travaux entre eux. Après un rappel de quelques bases indispensables à la réalisation d études et d enquêtes, ce guide propose, sous la forme d un ensemble de fiches thématiques, des méthodes et des références pour la réalisation d études en lien avec le PNNS. Sont passés ainsi en revue la question de la mesure de l état nutritionnel, l évaluation des consommations alimentaires, l étude de l alimentation en restauration collective, l approche de la structure et de l environnement des repas, la mesure de l activité physique et de la sédentarité, l étude des perceptions, représentations et connaissances sur l alimentation, la nutrition des femmes enceintes et l allaitement, la dénutrition des personnes âgées et l approche de la précarité dans les enquêtes nutritionnelles. Dans chaque partie, une place importante est dédiée à la présentation d outils (le plus souvent des modules de questions) pouvant permettre d explorer les différents thèmes traités. La majorité de ces exemples sont tirés des études nationales menées dernièrement dans le domaine de la nutrition. Chacune de ces enquêtes fait l objet d une courte présentation assortie de ses références. L utilisation de ces outils doit permettre de faciliter les comparaisons avec le niveau national ou avec d autres travaux les utilisant : dans ce cas, il est souligner l intérêt de les utiliser sans les modifier afin d assurer la comparabilité des résultats. Ce guide a été conçu pour servir aussi bien aux organismes réalisant des études dans le champ de la nutrition, qu aux responsables régionaux et locaux en charge des politiques sanitaires et sociales et pouvant être commanditaires de ce type d études. De façon plus large, il est destiné aux membres des conférences régionales de santé, aux acteurs de santé impliqués dans le domaine de la nutrition et aux élus des collectivités territoriales. Ce guide est disponible dans les ARS et sur internet : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/ guide_fnors_nutrition.pdf http://www.fnors.org/uploadedfiles/pagedaccueil/ guide_fnors_nutrition.pdf Evaluation des actions d information nutritionnelle de l INPES L INPES est en charge, depuis le début du PNNS, de l élaboration et de la diffusion des campagnes et outils de promotion des repères nutritionnels. L objectif premier de ces actions est de porter à la connaissance du public l ensemble des informations nutritionnelles scientifiquement validées et qui concourent à une alimentation et une activité physique favorables à la santé. Les campagnes de communication mises en œuvre ont concerné la promotion des fruits et légumes «frais, en conserve et surgelés» (2001 et 2008), des féculents (2008), la pratique régulière d une activité physique (2004) et la limitation des produits gras, sucrés, salés (2005 et 2009). Elles ont été accompagnées de la diffusion de plusieurs millions d exemplaires de guides nutrition qui ont permis d amplifier la diffusion des messages nutritionnels du PNNS. Afin d évaluer la portée de ces actions, l INPES met en œuvre trois types d étude : Des post-tests classiques pour mesurer les niveaux de mémorisation et de compréhension des messages des campagnes, ainsi que leur valeur incitative (via des indicateurs d implication et de déclaration d incitation aux changements de comportement) [21]. Une étude régulière menée depuis 2005 pour mesurer l évolution de la notoriété de différents indicateurs (le logo
S22 K. Castetbon et al. PNNS, les guides nutrition, le site internet mangerbouger.fr et les repères nutritionnels du PNNS). Le Baromètre santé nutrition, mené depuis 1996, tous les 6 ans et qui permet de recueillir des données à la fois de comportement, de perceptions et de connaissances en matière de nutrition (cf. article dans ce même chapitre). Synthèse des principaux résultats des post-tests de campagnes et l évolution de la notoriété des outils et messages nutritionnels du PNNS Les post-tests des campagnes de communication reposent sur l utilisation d un questionnaire standardisé ; ils sont menés au plus tard une semaine après la fin de la diffusion des campagnes, en face à face, à domicile, auprès d un échantillon représentatif de la population vivant en France âgée de 15 ans et plus (d environ 1000 individus). Concernant la campagne de 2008 sur les fruits, légumes et féculents, l évaluation a été complétée par la mesure de l impact de la campagne sur les connaissances et opinions relatives aux repères des fruits et légumes et des féculents ; à cette fin, des questions sur ces repères ont été posées de manière identique juste avant la diffusion de la campagne, puis via le questionnaire du post-test. Pour suivre l évolution des indicateurs de notoriété du PNNS, quatre études ont été menées tous les 18 mois depuis 2005. Elles reposent sur la méthodologie décrite ci-dessus avec un questionnaire spécifique passé auprès d un échantillon d environ 1000 sujets pour les enquêtes réalisées entre 2005 et 2008 et d un échantillon de 2005 sujets pour celle de 2009. Les échantillons sont constitués selon la méthode des quotas appliquée au sexe, à l âge, et à la PCS (profession et catégorie sociale) du chef de famille après stratification par région et catégorie d agglomération. Les analyses (univariées) sont faites en fonction des variables socio démographiques, de l indice de masse corporelle et la perception de son poids (le poids et la taille sont déclarés par les adultes interrogés). Le tableau 5 présente les principaux scores d évaluation des campagnes de communication du PNNS depuis 2001. Il est difficile de comparer ces scores étant donné que plusieurs paramètres changent d une campagne à une autre : le thème (fruits et légumes ; féculents ; activité physique, etc.), le conseil donné (encourager la consommation de certains aliments ou la pratique de l activité physique et limiter la consommation d autres aliments), le dispositif de communication (le (s) média (s) impliqué (s), un ou plusieurs spots ou annonces, les GRP, etc.), la diffusion plus ou moins intense et la durée variable (ex : messages sanitaires apposés sur les publicités alimentaires qui durent dans le temps et apparaissent très souvent versus une campagne classique de 3 semaines). Cependant, on peut dégager quelques tendances. Quelle que soit la valeur du GRP, les scores de mémorisation spontanée sont assez comparables, excepté pour la campagne de promotion de l AP (qui obtient un score nettement plus élevé (37 % vs 2-4 %). Cette campagne ne se distingue plus, en revanche, par son score de reconnaissance, score très stable pour les différentes campagnes. Quant aux scores d implication et d incitation au changement de comportement, si le premier atteint à nouveau un maximum pour la campagne sur l AP, le second est comparable à ceux obtenus pour les autres campagnes. Il est ensuite intéressant de comparer les résultats de ces deux scores dans le cas de campagnes traitant d un thème identique : ainsi, la première campagne sur les produits gras et sucrés de 2005 a été moins implicante et moins incitative que celle de 2009 sur le même thème ; de même, la seconde prise de parole sur les fruits et légumes en 2008 aurait été nettement plus performante que celle de 2001. Des analyses univariées en fonction de la PCS, du niveau d études ou de revenu ont été réalisées pour chacun des scores des campagnes menées entre 2004 et 2009. Si la mémorisation spontanée semble meilleure chez les catégories les plus favorisées, la reconnaissance des spots télévisés est, en revanche, meilleure pour les plus modestes. Quant aux scores d implication et d incitation, trois campagnes sur cinq auraient concerné davantage les plus favorisés, et seule la campagne de 2005 sur les produits gras et sucrés aurait été plus incitative au changement de comportement auprès de cette même population. L évaluation avant/après de la campagne de 2008 sur les fruits, les légumes et les féculents, a montré une amélioration des connaissances : le repère sur les féculents était davantage cité après la campagne (29 % vs 23 % avant la campagne) et 53 % des personnes considèrent que les «5 fruits et légumes par jour» intègrent aussi bien les produits frais que les conserves et les surgelés contre 36 % avant la campagne. L étude de notoriété menée depuis 2005 met en évidence que les outils d information du PNNS sont de plus en plus connus : le logo est reconnu par 25 % des sujets en 2009 (vs 19 % en 2005), 24 % reconnaissent au moins l un des guides nutrition (vs 17 % en 2005), essentiellement grâce aux praticiens (salles d attente), à l école ou sur son lieu de travail et la notoriété du site mangerbouger.fr est passée de 13 % en 2006 à 62 % en 2009. Parmi les messages nutritionnels du PNNS, le message dont la notoriété a le plus évolué est celui des fruits et légumes : 75 % le citent en 2009 vs 36 % en 2005. Enfin, de plus en plus de Français se déclarent satisfaits sur «l information nutritionnelle transmise par les pouvoirs publics, comme le ministère de la santé» (72 % en 2009 contre 55 % en 2006). Si la notoriété des guides nutrition a augmenté de manière globale en 4 ans (+41 %), elle est assez stable pour chacun des guides. Ainsi, en 2009, 12 % des 15 ans et plus reconnaissent «la santé vient en mangeant, le guide alimentaire pour tous», 8 % le guide «ados», 7 % le guide «parents», 7 % le guide «la santé vient en bougeant, le guide nutrition pour tous», 5 % le guide «pendant et après la grossesse» et 4 % pour le «guide nutrition à partir de 55 ans». Les jeunes de 15-24 ans reconnaissent davantage le guide «ados» (20 % vs 8 % de l ensemble de l échantillon). En revanche, le guide nutrition pour les plus de 55 ans n est pas significativement plus reconnu par le public auquel il est destiné (5 % vs 4 % de l ensemble). Parmi les personnes ayant reconnu au moins un des guides, 67 % déclarent le ou les avoir lu (s) (en entier ou en partie) ou survolé (s), soit 16 % de la population totale interrogée. Comme pour le logo pour lequel 48 % des personnes trouvent qu il attire l attention et 50 % approuvent le fait «quand on voit ce logo, on se dit immédiatement qu il est diffusé par le ministère de la santé», seulement 52 % des personnes approuvent le fait «quand on voit ces guides, on se dit immédiatement qu ils sont diffusés par le Ministère de la Santé», alors que leur diffusion via le Ministère de la Santé «rend crédibles les informations données sur la nutrition dans ces guides» pour 74 % de l échantillon.
PNNS : bilan des études et résultats observés S23 Tableau 5. Scores d évaluation des principales campagnes nationales d information nutritionnelle entre 2001 et 2009 (en % d individus) Presse Fruits et légumes (2001) Affichage Activité physique (2004) Produits gras et sucrés (2005) fruits et légumes Fruits et légumes /féculents (2008) Produits gras, sucrés, salés (2009) féculents gras sucre sel GRP 415 600 900 600 600 Mémorisation spontanée 4 2 37 4 2 2 Reconnaissance* 24 17 44 47 48 45 29 45 42 Implication 43 65 39 58 59 43 Incitation au changement 38 (manger plus de fruits et légumes) 48 (faire plus d AP au quotidien) 38 (manger moins de produits gras, sucrés) 64 (manger plus de fruits et légumes) 49 (manger plus de féculents) 52 (manger moins de produits gras, sucrés, salés) * concerne la reconnaissance du spot télévisé sauf pour la campagne de 2001 (presse et affiche) GRP (Gross rating point) : nombre moyen de chances de contacts d une campagne publicitaire rapporté à 100 personnes de la cible étudiée Mémorisation spontanée : Pourcentage d individus se souvenant spontanément avoir vu, lu ou entendu la campagne testée Reconnaissance : Pourcentage d individus qui reconnaissent avoir vu la campagne testée sur présentation des supports (annonces presse, affiches, spots, etc). Implication : Pourcentage d individus ayant reconnu la campagne et se sentant concernés, pour soi-même, par cette campagne Incitation : Pourcentage d individus ayant reconnu la campagne et se sentant incités à changer de comportement par cette campagne En 2009, le site mangerbouger.fr est cité spontanément comme moyen d information sur la nutrition par 11 % des personnes interrogées (vs 1 % en 2006). En assisté, le taux de notoriété atteint les 51 % (vs 12 % en 2006), soit un taux de notoriété globale de 62 % (vs 13 % en 2006). Cependant, 9 % des interviewés déclarent avoir déjà consulté le site. Ce score, stable depuis juin 2008 (7 %), est très faible comparé à sa notoriété. Si le site est surtout associé au Ministère de la Santé (53 % vs 39 % en 2006), 23 % des personnes (vs 36 % en 2006) ignorent qui peut être l émetteur. Le message nutritionnel du PNNS dont la notoriété a le plus évolué est celui des fruits et légumes (au moins 5 fruits et légumes par jour) : 75 % le citent en 2009 vs 36 % en 2005. A noter que ce message est moins cité par les hommes de plus de 50 ans (67 %), les ouvriers (63 %) et les personnes disposant des plus faibles revenus (70 %). Le message «3 produits laitiers par jour» a lui aussi bénéficié d une augmentation de sa notoriété puisqu il a été cité par 40 % des personnes en décembre 2009 vs 28 % en 2008 (29 % en 2006). La campagne du CNIEL (Centre National Interprofessionnel de l Economie Laitière), massivement diffusée en octobre 2009, a probablement contribué à ce gain de connaissance. A noter que ce message est moins connu par les hommes de 50 ans et plus (26 %) et les cadres supérieurs (31 %). Le repère sur le groupe «viandes, poissons, œufs» (1 à 2 portions par jour) est cité par 66 % des personnes (vs 74 % en 2006), surtout par celles disposant des plus hauts revenus (74 % vs 65 % des revenus les plus faibles). Le repère sur les féculents (un à chaque repas) est le repère le moins bien connu de tous : 19 % le citent (vs 15 % en 2006). Il est surtout cité par les 65 ans et plus (23 %) et les personnes en surpoids (22 %). Le repère sur l activité physique (au moins 30 min/j) est cité par 90 % des personnes. Ce chiffre évolue peu depuis 2004, année de la campagne de promotion de l activité physique. Le pourcentage d individus citant précisément «30 min/j» est de 39 % en 2009 (vs 36 % en 2006). Globalement, la notoriété des outils (logo, guides nutrition, site mangerbouger.fr) et messages du PNNS est meilleure auprès : des femmes, des plus jeunes, des employés, des professions intermédiaires, des salariés du secteur public, des plus diplômés, des plus hauts revenus et de ceux se percevant trop gros. Au total, le très bon score de mémorisation spontanée observé pour la campagne sur l activité physique de 2004 est vraisemblablement en partie dû au thème. En effet, si l on voit peu de publicités sur le rôle de l activité physique sur la santé à la télévision, de très nombreuses publicités concernent l alimentaire. De même, sur des thèmes de santé publique comme le tabac ou l alcool dont les publicités sont interdites à la télévision, on obtient un score moyen de 20 %. Le dispositif de communication de cette campagne a participé probablement aussi à ce bon score de mémorisation : plusieurs médias ont été mobilisés (télévision, radio, presse, affichage) et des actions d information plus «communautaires» ont pu être menées (envoi de brochures dans les Comités d entreprise et campagne d affichage dans
S24 K. Castetbon et al. les transports en commun). Les scores de mémorisation spontanée très faibles pour les autres campagnes dont les sujets concernent l alimentation, sont, quant à eux, le résultat du fort télescopage avec, d une part, les nombreuses publicités télévisées en faveur des aliments, et d autre part, depuis 2007, avec les messages sanitaires apparaissant sur ces mêmes publicités. Le seul dispositif qui ait été plus performant en termes de score de mémorisation spontanée et de reconnaissance est la diffusion de ces messages sanitaires (cf. article sur l évaluation de ces messages sanitaires p.xxx de ce numéro). Mais la puissance de diffusion de ces messages est sans commune mesure avec la diffusion plus modeste des campagnes classiques du PNNS (3 semaines avec un GRP moyen de 600). Les études de notoriété du PNNS montrent que l image du Ministère de la santé, ainsi que les informations nutritionnelles qu il diffuse sont crédibles et satisfaisantes auprès de la population. Cependant, le logo du PNNS est peu identifié comme émanant de ce ministère. Concernant le site mangerbouger.fr, le décalage entre sa forte notoriété et sa consultation pose la question des motivations et des éléments déclencheurs à la visite d un tel site. Comme pour le logo, le bilan d image des guides nutrition du PNNS est mitigé. Pour ces derniers, l augmentation globale de leur notoriété est le résultat du nombre croissant de guides diffusés au fil des années ciblant différentes populations. Le guide destiné aux adolescents semble atteindre préférentiellement sa cible. Ceci est probablement le résultat de la diffusion annuelle de ce guide dans tous les collèges de France depuis 2005. Quant aux messages diffusés par le PNNS, celui sur les fruits et légumes, l activité physique, le groupe des «viandes, poissons, œufs» sont assez bien connus, tandis que ceux sur les produits laitiers et les féculents le sont beaucoup moins. A noter que les repères du PNNS relatifs aux fruits et légumes et au poisson sont très significativement moins cités par les catégories les plus modestes (les ouvriers, les individus les moins diplômés et ceux disposant des plus faibles revenus). Ceci peut-être lié au coût économique de ces produits considéré particulièrement élevé. Il semble que certaines populations aient été plus réceptives aux actions de communication menées dans le cadre du PNNS comme le montre la notoriété des outils testés (logo, guides nutrition, site mangerbouger.fr) et messages du PNNS nettement meilleure auprès des femmes, des plus jeunes, de certaines PCS (employés et professions intermédiaires), des plus diplômés, des plus hauts revenus et de ceux se percevant trop gros. Non détaillées dans cet article, des études qualitatives menées auprès d adultes ont montré que si certains messages du PNNS comme celui relatif aux fruits et légumes sont maintenant bien connus, les individus sont aujourd hui en demande d explications sur la signification de ces recommandations et de conseils leur permettant de les mettre en pratique. Conclusion Les résultats disponibles concernant récente de l évolution de l alimentation dans la population française montrent des signes encourageants, bien qu encore insuffisants, tels que les niveaux de consommation en fruits et légumes et d alcool chez les adultes ou les moyennes d apports en sel dans la population générale. Cependant ces éléments positifs restent contrastés selon les âges, les niveaux d étude ou de professions et catégories socioprofessionnelles, etc. D autres aliments ou groupes d aliments comme les produits sucrés chez les enfants ou les aliments pourvoyeurs de fibres par exemple, nécessiteront probablement plus d attention dans les années à venir. Concernant les marqueurs de l état nutritionnel, cliniques et biologiques, là aussi, la situation est contrastée. Les données montrent un ralentissement probable de l augmentation des prévalences de surpoids et d obésité chez les enfants, voire une diminution. Les prévalences de déficience en vitamine D, ou d anémie ferriprive chez les femmes en âge de procréer sont également plutôt favorables. Plus préoccupants restent les niveaux mesurés des marqueurs du risque cardiovasculaire, précurseurs de maladies chroniques dont le poids de santé publique est majeur en France. Il n est évidemment pas possible d établir avec certitude une relation de causalité entre les améliorations nutritionnelles observées et le développement du PNNS. Cependant, on doit constater que ces améliorations (stabilisation de la prévalence du surpoids chez l enfant, augmentation des apports de fruits et légumes...) sont récentes, contemporaines de la mise en place des actions du PNNS et qu elles font suite à de nombreuses années d évolution défavorables. Remerciements Les auteurs remercient les membres de l équipe de l ENNS et de l équipe de l étude INCA2. Conflits d intérêt Serge Hercberg est président du comité de pilotage du PNNS2. Les auteurs (sauf Bernard Ledésert) appartiennent à la fonction publique et interviennent soit comme salariés d agences sanitaires ou du ministère chargé de la santé dans divers comités du PNNS. Bernard Ledésert a une sœur salariée de l entreprise Nestlé à l étranger. Références [1] Unité de surveillance et d épidémiologie nutritionnelle (Usen). Etude Nationale Nutrition Santé, ENNS, 2006. Situation nutritionnelle en France en 2006 selon les indicateurs d objectif et les repères du Programme national nutrition santé (PNNS). Institut de veille sanitaire, Université Paris 13, and Conservatoire national des arts et métiers. 1-74. St Maurice (France) : InVS, 2007, 1-74 p. [2] Malon A, Deschamps V, Salanave B, Vernay M, Szego E, Estaquio C, et al. Compliance to the French Nutrition and Health Program recommendations is associated with socioeconomic status. J Am Diet Assoc 2010;110:846-56. [3] Estaquio C, Kesse-Guyot E, Deschamps V, Bertrais S, Dauchet L, Galan P, et al. 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