Colonisation/infection des plaies Dr E. Senneville Service des maladies infectieuses Hôpital de Tourcoing Lille, le 18 06 2009
Plaies Plaies aiguës traumatisme post opératoire (ISO) piqûre, morsure Plaies chroniques ulcères (de jambe) escarres de décubitus mal perforant plantaire cocci à Gram positif aérobies +/- BGN, BMR + bactériologie spécifique Bactériologie complexe
Bactériologie de la peau La peau «normale» SCN, corynébactéries, diphtéroïdes, microcoques, lactobacilles, P. acnes SCN et Pseudomonas aeruginosa (CAE) S. aureus (seuil narinaire, périnée, ombilic, peau) Chez le patient diabétique S. aureus, streptocoque β hémolytique du groupe A, Candida spp.
Bactériologie du lit de la plaie Bacterial burden in the wound bed No Host Reaction Observed pas de réaction de l hôte observée.. Critically Contaminated/Colonised Colonised Colonisation Contamination/Colonisation critique Infected Infection Bacterial Count Nombre de bactéries Bacterial count rising = signs of infection increase Adapted from Flanagan 2003
Colonisation Infection Normal Peu virulent Flore bactérienne résidente Flore bactérienne transitoire Modification de flore Germes virulents Retard cicatrisation Extension JP Lavigne, Nîmes
De la contamination àl infection Contamination Colonisation Infection présence de microorganismes non-réplicatifs concerne toutes les plaies chroniques originaires de la flore endogène digestive et/ou de l environnement la plupart ne sont pas capables de se multiplier dans la plaie présence de microorganismes réplicatifs dans la plaie en l absence de réponse de l hôte très banal flore cutanée commensale: S. epidermidis, S coag N, Corynebacterium sp., Brevibacterium sp., P. acnes, Pityrosporum sp.. présence de microorganismes réplicatifs dans la plaie avec réponse de l hôte plus rare pathogènes usuels impliqués: S. aureus, streptocoques, E. coli, Proteus, Klebsiella, anaérobies, Pseudomonas, Acinetobacter Le diagnostic de l infection ne peut pas être bactériologique+++
Biologie Hyperleucocytose, polynucléose neutrophile : pas de valeur diagnostique Marqueurs inflammatoires circulants Classiquement, peu d'intérêt En fait, bonne valeur du couple CRP.PCT CRP intéressant dans le suivi de l'évolution 30 (0;24.84) 0,16 x CRP + 17.44 x PCT = 4 CRP (mg.l -1 ) 20 10 A COLONIZATION INFECTION B (0.229;0) 0 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 PCT (ng.ml -1 ) Jeandrot A, et al. Diabetologia 2007
Bactériologie des plaies Entre colonisation et infection : «colonisation critique» Bendy, AAC 1964 : charge bactérienne participe au défaut de cicatrisation 10 5 cfu/g (Robson, Surg Clin N Am 1997) synergie de culture certaines bactéries favorisent le développement d autres espèces aérobies anaérobies (Bowler, Int J Dermatol 1999) synergie de virulence S. aureus, streptocoques β hémolytiques groupe A effets différents selon le type de lésion (Schmidt, Vasa 2000) Infection = CB X virulence (équation d Altemeir) résistance hôte
Moyens de défense Flore cutanée résidente Propriétés physico-chimiques de l épiderme: - Turn over cellulaire - Sécrétions sébacées et sudoripares - Kératinocytes Facteurs Généraux - Immunité Humorale: Ig - Immunité Cellulaire: cellules de Langherans
Résistance de l hôte probablement le facteur unique le plus important influençant la progresion vers l infection. concerne des facteurs locaux et systémiques. facteurs locaux: taille de la plaie profondeur de la plaie ancienneté de la plaie corps étranger tissue nécrotique méchanisme lésionnnel (morsures...) ischémie/neuropathie facteurs systémiques : vasculopathie oedème malnutrition diabète alcoolisme irradiation corticostéroïdes déficit neutrophilique (fonction, nombre) facteurs de virulence (Sotto, Diabetes Care 2007 2008)
Quelle microbiologie en cause? 1) Escarres de décubitus Chow, J Infect Dis 1997; 135: 65 68 4 espèces bactériennes par prélèvement (3 aérobies/1 anaérobie) P. mirabilis, E. coli, Enterococcus spp., S. aureus, P. aeruginosa, Peptostreptococcus spp., B. fragilis, C. perfringens 2) Ulcères de jambes Hansson, Acta Chir Scand 1988; 544: 12 16 2 espèces bactériennes par prélèvement dans 86% des cas S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas spp., entérobactéries, anaérobies 1 anaérobie dans 50% des cas (P. prevoti, P. acnes, V. parvula) Levures (Candida albicans et autres espèces) dans 11% des cas Globalement pas de différence dans la bactériologie des escarres de décubitus et des ulcères de jambe (Schmidt, Vasa 2000; 29: 62 70)
Quelle microbiologie en cause? 3) Mal perforant plantaire du pied diabétique Staphylococcus aureus 46% Staphylococcus epidermidis 39% Enterococcus sp. 35% Streptococcus bovis 2% streptocoque du groupe B 15% streptocoque du groupe A 3% Streptococcus sp. autres 18% corynébactéries 28% E. coli 17% Klebsiella pneumoniae 8% K. oxytoca 7% Citrobacter freundii 6% C. diversus 2% Proteus mirabilis 24% P. vulgaris 7% Morganella morganii 15% Enterobacter aerogenes 7% E. cloacae 4% Serratia marcescens 1% Pseudomonas aeruginosa 19% Pseudomonas sp. 5% Acinetobacter sp. 10% Peptostreptococcus magnus 11% Peptostreptococcus sp. autres 35% Bacteroides fragilis 5% Bacteroides sp. autres 16% Clostridium sp. 1% L. Wheat, Arch Int Med 1986 - prélèvements superficiels, 94 patients
Quelle microbiologie en cause? Plaie récente : cocci àgram positif (staphylocoque doré, streptocoque ß hémolytique) Plaie chronique : idem + bacilles àgram négatif +/ entérocoque et anaérobies Dermatophytes et levures exceptionnelles Bactéries à l origine des échecs de couverture antibiotique : SARM BGN résistant aux pénicillines de spectre étroit (Pseudomonas spp., Klebsiella spp., ) Anaérobies Autre cause d échec?: présence de biofilm sur la plaie
Microbiologie des plaies du pied diabétique - superficie cocci à Gram positif aérobies Wagner 1 2 3 + nombre de germes et diversité anaérobies profondeur bacilles àgram négatif 4 5 van der Meer, Diabet Med 1996
Bactériologie des plaies Contamination/colonisation des plaies les prélèvements de surface de la plaie sont généralement positifs aucune règle utile pour l interprétation des résultats les prélèvements ne sont àfaire que si une antibiothérapie est envisagée (risque de traitement inadapté) les résultats ne servent qu en cas de mauvaise évolution sous un traitement de première intention
Photo de JL Richard
Photo de T. Berendt
flore résidente flore transitaire Germes nososomiaux (bactéries de la flore uro-fécale) effets «délétères» du polymicrobisme flore pathogène INFECTION
Les Prélèvements Superficiels: Profonds: - écouvillonnage de la plaie - aspiration à l aiguille - biopsie tissulaire - biopsie osseuse Les prélèvements bactériologiques ne sont indiqués qu en cas d infection établie cliniquement Ne sont à faire que sur une plaie débridée JP Lavigne
L Écouvillonnage simple : Méthode la plus utilisée car la plus facile Peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries réellement responsables de l infection Recueil de la totalité de la flore aérobie colonisante si la préparation n est pas optimale Difficultés d isoler les bactéries anaérobies strictes (non recherchées généralement bien que ce soit techniquement possible) Cette méthode de prélèvement a un intérêt discuté JP Lavigne
Le Curetage-Ecouvillonnage : Débrider et nettoyer l ulcère Prélèvement du tissu par grattage de la base de l ulcère au moyen d une curette ou d un scalpel stériles Prélever en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de l ulcère Cette méthode est indiquée pour les prélèvements superficiels et les plaies anfractueuses profondes JP Lavigne
L Aspiration à l aiguille fine : Débrider et nettoyer Désinfecter la peau en périphérie (antiseptique) Ponctionner avec une seringue et une aiguille pour IM ou SC: La ponction doit être effectuée en passant par une zone saine En l absence d obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile peuvent être injectés puis réaspirés immédiatement à l aide d une seconde aiguille pour être analysés. La seringue ayant servi au prélèvement est envoyée au laboratoire sans l aiguille, purgée d air et bouchée hermétiquement et stérilement. indiquée pour les plaies profondes et en particulier lors d infections collectées JP Lavigne
Place des prélèvements superficiels Fiabilité modeste Risques : toujours positifs, donc tentation des antibiotiques antibiothérapie àspectre injustifié conséquence : pression de sélection +++ A ne faire qu en cas de lésion infectée, après un nettoyage superficiel de la lésion Si possible, éviter les écouvillons et privilégier les prélèvements tissulaires
Conclusions Physiopathologie complexe encore imparfaitement comprise Résister au prélèvement automatique et au traitement antibiotique local et systémique La résistance bactérienne ne concerne plus que l hôpital Justifie de préserver les antibiotiques et de veiller à l isolement de ces patients
Classification clinique IWGDF-IDSA, 2007 Grade Définition 1 Pas de symptôme ni de signe d'infection 2 Atteinte uniquement cutanée avec au moins 2 des signes suivants Erythème péri-lésionnel : 0,5 2 cm Chaleur locale Douleur, sensibilité locale Tuméfaction, induration Décharge purulente 3 Erythème > 2 cm et une des constatations ci-dessus OU Atteinte des structures sous la peau (abcès profond, lymphangite, fasciite, ostéo-arthrite) 4 Présence d'au moins 2 des signes systémiques suivants Tp > 38 ou < 36 FR > 20 c/mn RC > 90 bpm PaCO2 < 32 mmhg GB > 12 000 ou < 4 000/mm 3 PN immatures > 10%