Règlement de traitement des données du service du médecin-conseil d'helsana (SMC)

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1 Groupe Helsana Service du médecin-conseil Case postale 808 Zurich Téléphone Fax Règlement de traitement des données du service du médecin-conseil d'helsana (SMC) Valable dès le Sommaire I. Dispositions générales..... Bases légales..... Objectif du règlement de traitement..... Obligation de garder le secret selon l'art. LPGA et secret professionnel selon l'art. CP... II. Structure du traitement des données dans le SMC..... Organisation du SMC..... Structure du système d'information SMC..... Interfaces... III. Utilisateurs et accès aux données Utilisateurs Gestion des utilisateurs Autorisations d'accès pour les collaborateurs SMC Suppression de l'autorisation d'accès... 4 IV. Traitement des données / catégories de données Collecte de données Enregistrement des données Transmission des données interne Conservation et destruction... 5 V. Mesures techniques et d'organisation Contrôle d'accès Contrôle des supports de données personnelles Autres mesures techniques et d'organisation... 6 VI. Dispositions finales Annexes Entrée en vigueur... 7 VII. Annexes Annexe Annexe Annexe... INTERNE

2 I. Dispositions générales.. Bases légales Conformément aux arts et de l'ordonnance relative à la loi fédérale sur la protection des données (OLPD) en relation avec les arts 84 et 57 de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), Helsana a élaboré le règlement de traitement suivant relatif à la collecte automatisée de données personnelles particulièrement sensibles ou de profils de personnalité. Le but de la collecte des données est défini par la LAMal. En tant qu'assureur-maladie, Helsana est responsable de l'exécution de l'assurance-maladie selon la LAMal. L'art. 57 LAMal établit l'institution du médecin-conseil... Objectif du règlement de traitement Le règlement de traitement décrit en particulier les procédures de traitement des données et de contrôle et l'opération du traitement électronique des données. Il contient des indications sur les organes responsables de la protection et de la sécurité des données, sur l'origine des données et les utilisations pour lesquelles elles sont communiquées régulièrement. Il décrit en outre la procédure pour l'octroi des autorisations d'accès aux modules des systèmes d'information électroniques... Obligation de garder le secret selon l'art. LPGA et secret professionnel selon l'art. CP Tous les collaborateurs d'helsana sont soumis à l'obligation de garder le secret selon l'art. LPGA. En cas de violation de l'obligation de garder le secret, ils sont soumis spécialement aux dispositions pénales de l'art. 9 LAMal. Les collaborateurs sont avertis des sanctions. Les médecins, dentistes, pharmaciens, sages-femmes, etc., ainsi que leurs auxiliaires, sont soumis à la norme pénale «Violation du secret professionnel» selon l'art. CP. Lors de la signature du contrat de travail, les collaborateurs signent en même temps une déclaration de confidentialité et de secret. Afin de souligner leur indépendance, les collaborateurs du SMC signent en plus un cahier des charges contenant des directives relatives à l'obligation de garder le secret et à l'utilisation des données. Les collaborateurs du service informatique chargés de la maintenance et du développement du système signent en outre une déclaration de confidentialité SMC. INTERNE /

3 II. Structure du traitement des données dans le SMC.. Organisation du SMC L'organisation du SMC se conforme à la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la FMH. La fonction du SMC est organisée de telle sorte que son indépendance soit garantie et que tout conflit d'intérêt soit exclu. Les moyens nécessaires sont mis à disposition du SMC... Structure du système d'information SMC Le fichier de données SMC est intégré dans le système d'information Helsana (cf. Règlement de traitement pour les fichiers de données du Groupe Helsana) et a une structure modulaire. Les données SMC sont intégrées dans les sous-systèmes suivants: sous-système données de contrats SMC (nom, prénom, date de naissance, numéro d'assuré, adresse, etc.); sous-système cartes d'assuré SMC (notamment nom, adresse, numéro d'assuré de la personne assurée, couverture d'assurance, suspensions); sous-système règlement des prestations SMC (données de prestations); sous-système informations médicales SMC (factures de fournisseurs de prestations et autres documents clients, comme p. ex. dossiers médicaux); sous-système documents archivés SMC (informations méd.).. Interfaces Différentes interfaces rendent possible entre autres le contact direct avec les fournisseurs de prestations. SwissDRG constitue l'une de ces interfaces. Les déroulements et processus correspondants sont expliqués dans le «Règlement de traitement SwissDRG». La protection des données et la sécurité des données correspondante sont garanties au moyen de solutions d'authentification forte et de technologies de cryptage et de transmission modernes. INTERNE /

4 III. Utilisateurs et accès aux données.. Utilisateurs Les collaborateurs du SMC qui en ont besoin pour exécuter le processus du service du médecin-conseil ont accès aux systèmes d'information SMC. Les collaborateurs SMC sont: médecins-conseils salariés ou mandatés; assistants des médecins-conseils et suppléants; premiers réviseurs SMC et experts en codage DRG SMC. Les collaborateurs SMC qui traitent uniquement les DRG (premiers réviseurs SMC, codeurs SMC, médecins-codeurs SMC) ont un droit d'accès limité. Les médecins-conseils mandatés reçoivent des autorisations individuelles (par le responsable de l'administration des SMC) et ne figurent pas dans le répertoire des rôles. Ils travaillent également avec un nom d'utilisateur SMC temporaire spécial, différent de ceux d'helsana, et obtiennent les autorisations de base ainsi que l'accès à certains lecteurs du SMC... Gestion des utilisateurs La direction de l'administration SMC gère les utilisateurs de manière centralisée. Le Service Desk d'helsana se charge de l'exécution et de la gestion de la procédure d'autorisation. Ce processus est surveillé par le SMC, les autorisations SMC étant vérifiées deux fois par an... Autorisations d'accès pour les collaborateurs SMC Tous les collaborateurs SMC et les auxiliaires du médecin-conseil travaillent avec un nom d'utilisateur spécial, se différenciant du nom d'utilisateur d'helsana. Le collaborateur est identifié à l'aide d'un nom d'utilisateur personnel et d'un mot de passe. Les autorisations sont spécifiques à chaque nom d'utilisateur. Il n'est possible de se connecter avec le nom d'utilisateur SMC que depuis les PC enregistrés se trouvant dans les locaux du SMC. L'accès des collaborateurs SMC est basé sur un modèle restrictif dérivé de la fonction, de l'appartenance et de la localité. L'accès aux locaux SMC est réglé au chiffre Suppression de l'autorisation d'accès Les utilisateurs du système d'information SMC ont accès aux données aussi longtemps qu'ils en ont besoin pour exercer leur fonction. En cas de départ ou de changement de mission à l'intérieur du Groupe Helsana, l'autorisation d'accès est retirée. Les autorisations sont supprimées de la même manière qu'elles sont délivrées, respectivement par la direction de l'administration SMC. INTERNE 4/

5 IV. Traitement des données / catégories de données 4.. Collecte de données Les données proviennent des fournisseurs de prestations selon la LAMal dans le cadre du règlement des prestations, des assurés, des autres assurances sociales, des autorités, ainsi que des sous-systèmes gérant les données de base des assurés. Les enveloppes adressées au SMC parviennent au SMC sans avoir été préalablement ouvertes. Les fournisseurs de prestations transmettent souvent les demandes de garantie de prise en charge des coûts au SMC par fax. 4.. Enregistrement des données Toutes les données parvenant au SMC sont enregistrées dans le sous-système correspondant comme suit: nom, prénom, date de naissance et adresse de l'assuré nom, prénom et adresse du fournisseur de prestations classification MC des données date de réception des données type de prestation service spécialisé compétent discussions MC (date, participants) 4.. Transmission des données interne Les données sont transmises à l'administration d'helsana conformément aux dispositions de la «Convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la FMH (art. 8)». Le traitement des demandes d'accès aux données est réglé par des directives internes Conservation et destruction Les documents soumis à l'obligation d'archivage sont conservés pendant toute la durée exigée par la loi et protégés contre les modifications et l'accès non-autorisés. Après expiration du délai de conservation légal, les données doivent être supprimées du système d'information Helsana. La conservation des données dans le cadre de SwissDRG est décrite dans le «Règlement de traitement SwissDRG». INTERNE 5/

6 V. Mesures techniques et d'organisation 5.. Contrôle d'accès L'ensemble des locaux d'helsana dans lesquels sont traitées des données personnelles particulièrement sensibles sont sécurisés soit électroniquement soit manuellement contre l'accès de personnes non-autorisées. Le chargé de la sécurité physique tient un journal de l'exploitation des dispositifs de fermeture. Les mesures de sécurité sont définies en fonction de la zone de protection. Les places de travail sont protégées contre l'accès de tiers non-autorisés. Les locaux du SMC sont sécurisés comme suit: Les locaux du SMC, ainsi que les sous-systèmes électroniques dans lesquels le SMC traite les données de diagnostic, sont totalement séparés de l'administration d'helsana. L'accès au SMC n'est possible qu'avec un badge autorisé délivré par la direction de l'administration SMC (cf. art. 7 Convention relative aux médecins-conseils). 5.. Contrôle des supports de données personnelles Le traitement des données sur des supports électroniques (notebook) est réservé exclusivement aux collaborateurs SMC autorisés. Seuls les terminaux propres d'helsana peuvent être connectés au réseau interne. 5.. Autres mesures techniques et d'organisation Les autres mesures techniques et organisationnelles sont spécifiées dans le «Règlement de traitement pour les fichiers de données du Groupe Helsana» et dans le «Règlement de traitement SwissDRG». INTERNE 6/

7 VI. Dispositions finales 6.. Annexes Les annexes suivantes font partie intégrante du présent règlement: Annexe : Convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la FMH Annexe : Abréviations Annexe : Contact 6.. Entrée en vigueur Le présent règlement entre en vigueur le Dübendorf, le.0.04 Dübendorf, le Helsana Daniel H. Schmutz CEO Dr. med. Beat Seiler Responsable du Service du médecin-conseil Distribution: - Intranet: Standards et directives d entreprise (SDE). INTERNE 7/

8 VII. Annexes 7.. Annexe entre santésuisse, Römerstrasse 0, 450 Soleure et la Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 8, 000 Berne 6 («FMH») Se fondant sur l'art. 57, al. 8, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), les deux organisations faîtières susmentionnées concluent la convention suivante: Préambule et déclaration d'intention Les parties concluent cette convention dans l'optique de remplir les obligations fixées par la LAMal et la loi sur la protection des données (LPD) ainsi que pour clarifier la fonction du médecin-conseil. Les parties sont conscientes que cette matière complexe ne sera réglée que de façon rudimentaire dans ce texte. Grâce à l'engagement d'un organe paritaire (art. 0), la convention est appelée à évoluer encore en fonction des besoins de la pratique. Art. Champ d'application La présente convention s'applique à tous les médecins qui exercent la fonction de médecin-conseil dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins selon LAMal. Elle est applicable à tous les médecins-conseils qui travaillent à temps complet ou partiel, ainsi qu'aux médecins-conseils mandatés. Elle s'applique à tous les assureurs qui pratiquent l'assurance obligatoire des soins selon LAMal. Art. Notion de «médecin-conseil» Est réputé médecin-conseil (MC) le médecin qui exerce son activité conformément aux dispositions de l'art. 57 LAMal. Pour faciliter la lecture, seule la forme masculine est utilisée, mais elle s'applique pour les deux sexes. INTERNE 8/

9 Art. Formation postgraduée et formation continue Les médecins-conseils doivent témoigner d'une expérience de 5 ans dans un cabinet médical ou en tant que médecin exerçant une fonction dirigeante au sein d'un hôpital. En outre, ils doivent acquérir un certificat de capacité de MC durant la première année à compter de leur entrée dans cette fonction. Pour les médecins-conseils déjà en activité au moment de l'entrée en vigueur de cette annexe s'applique l'art.. Le certificat de capacité de MC est octroyé en commun par santésuisse et la FMH. Pour son élaboration, on aura également recours à l'association des médecins-conseils. L'enseignement dispensé dans ce cadre portera notamment sur: a) la fonction du MC b) la LAMal (connaissances) c) d'autres domaines des assurances sociales en particulier LAA et LAI (connaissances de base) d) le secret professionnel et la protection des données (connaissances). Quiconque exerce des fonctions MC doit suivre chaque année au moins un jour de cours de formation continue spécifique. L'acquisition du certificat de capacité et les cours de formation continue sont organisés en commun par la FMH et santésuisse. L'organisation peut être déléguée communément par les deux organisations faîtières à des tiers, en particulier à la Société suisse des médecins-conseils. Les coûts des cours de formation postgraduée et de formation continue sont supportés de manière paritaire par la FMH et les assureurs. Art. 4 Étendue du forfait de séance santésuisse et la FMH tiennent une liste commune de tous les médecins-conseils qui ont obtenu un certificat de capacité MC ou qui sont admis conformément à l'art. de ce contrat. Ils publient cette liste dans les organes de publication respectifs. Art. 5 Fonction du médecin-conseil Le médecin-conseil est autonome et indépendant dans l'appréciation de questions techniques d'ordre médical. Il n'est lié par aucune instruction émise par l'assureur en matière de technique médicale. Des renseignements ne peuvent être fournis au nom du médecin-conseil que par lui-même ou par l'un de ses auxiliaires. L'assureur organise la fonction du MC de telle sorte que son indépendance soit garantie et que tout conflit d'intérêt soit exclu. En particulier, les honoraires fondés sur le résultat de l'exercice annuel de l'assureur ne sont pas admis. Art. 6 Auxiliaires du médecin-conseil Le médecin-conseil assume la responsabilité de l'exécution de l'activité de médecin-conseil. Il est habilité de recourir à des auxiliaires pour l'exécution de son travail. Les auxiliaires du médecin-conseil sont soumis au secret professionnel du médecin. Le médecinconseil est chargé de veiller à ce que les auxiliaires respectent le secret professionnel médical. Le médecin-conseil est responsable du choix, de l'instruction et de la surveillance des auxiliaires en relation avec l'activité de médecin-conseil. INTERNE 9/

10 4 Si les auxiliaires n'exercent qu'une activité partielle au service du médecin-conseil, leurs autres activités ne doivent pas engendrer des conflits d'intérêts. Art. 7 Infrastructure nécessaire L'assureur met à disposition du médecin-conseil les moyens qui sont nécessaires au traitement des données (au sens de la LPD) du médecin-conseil. Si le médecin-conseil exerce son activité dans les locaux de l'assureur, celui-ci lui met à sa disposition les moyens de communication modernes nécessaires. L'assureur indique au médecin-conseil dans quelle mesure ces médias conviennent sous l'angle technique à la transmission de données de médecin-conseil Le médecin-conseil veille à ce que ses données sous forme écrite ou électronique soient conservées de telle manière que lui et ses auxiliaires y ont exclusivement accès. Art. 8 Transmission des données du médecin-conseil à l'assureur 4 Les informations que le médecin-conseil transmet à l'assureur aident celui-ci dans les décisions qu'il doit prendre sur son obligation de prestation et dans le cadre de la fixation des remboursements, de la motivation d'une décision ou d'une prétention récursoire. Les informations adressées au médecin-conseil seront réceptionnées par le médecin-conseil luimême ou par l'un de ses auxiliaires. Le médecin-conseil ou l'un de ses auxiliaires classe les informations reçues et décide au sujet de leur transmission à l'assureur a) Les informations qui sont destinées à l'assureur et qui parviennent au médecin-conseil, seront transmises sans réserve, intégralement et directement à l'assureur, par le médecin-conseil luimême ou par l'un de ses auxiliaires b) Le médecin-conseil ou par l'un de ses auxiliaires ne transmet les autres informations à l'assureur que dans la mesure où la loi l'y autorise. A cet égard, le médecin-conseil se limite le plus possible aux conclusions d'ordre médical. À défaut d'une autorisation de l'assuré, il est interdit à l'assureur de faire un autre usage ou de transmettre à des tiers les données qui lui ont été transmises par le médecin-conseil. Demeurent réservées les arts 84 ss LAMal. Art. 9 Résiliation Cette convention peut être résiliée par chacune de ses parties moyennant respect d'un délai de six mois pour la fin d'une année civile. A réception de la résiliation, les parties à la convention entrent immédiatement en négociations. Lorsqu'elles ne parviennent pas à une nouvelle convention avant l'échéance du délai de résiliation, la convention en vigueur est prolongée d'une année. Si en dépit de la prorogation d'un an, aucun accord ne peut être trouvé, les parties à la convention en informent en commun le Conseil fédéral. INTERNE 0/

11 Art. 0 Organe paritaire Les parties constituent un organe paritaire composé respectivement de deux représentants des assureurs, des fournisseurs et des MC. Cet organe donne aux parties (santésuisse / FMH) des recommandations concernant les compléments, les extensions et les modifications à apporter à cette convention. Assureurs, médecins-conseils et / ou fournisseurs de prestations tentent de régler eux-mêmes les litiges d'ordre technique relevant des principes en matière de protection des données. À défaut d'entente, ils peuvent demander une médiation à l'organe paritaire avant de saisir le tribunal arbitral. Art. Dispositions transitoires Le médecin-conseil exerçant à plein temps sa fonction au moins depuis un an au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention est placé sur un pied d'égalité avec le médecin-conseil qui a obtenu un certificat de capacité dans cette spécialité. Le médecin-conseil exerçant cette fonction à mi-temps ou le médecin-conseil mandaté à cet effet depuis deux ans au moins au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention est placé sur un pied d'égalité avec le MC qui a obtenu un certificat de capacité dans cette spécialité. Art. Entrée en vigueur La présente convention entre en vigueur le..00. santésuisse Fédération des médecins suisses INTERNE /

12 7.. Annexe Abréviations LPGA Loi fédérale du 6 octobre 000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 80.) FMH LAMal Loi fédérale du 8 mars 994 sur l'assurance-maladie (RS 8.0) CP Code pénal suisse du décembre 97 (RS.0) MC Médecin-conseil SMC OLPD Service du médecin-conseil Ordonnance du 4 juin 99 relative à la loi fédérale sur la protection des données (RS 5.) INTERNE /

13 7.. Annexe Adresse de contact: Les demandes de renseignements, de rectification ou de destruction doivent être adressées à: Helsana Assurances SA Chargé de la protection des données Case postale 808 Zurich INTERNE /