Bon de Commande. Français Tampon de la société. Renseignements sur la personne:

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1 NONO Date Nom du Client Responsable Pathologie du client:.. Français Tampon de la société Renseignements sur la personne: TEKNA TILT VHP,poussette inclinable,supérieure ou égale à 16 ans Code LPPR Montant LPPR 403,50 VHP,poussette multi-réglable évolutive,inférieure à 16 ans Code LPPR Montant LPPR 962,20 Prix TTC HT 3600,97 TVA à 5,50% - Prix TTC 3.799,02 Présence de spasmes ou distonie : Oui NON Poids du client:.kg Mesures du fauteuil Modèle Adulte Largeur d'assise (LS) Profondeur d'assise (PS) 37, , ,5 50 La profondeur du siege est la distance entre le tube du dossier et l extrémité avant de la toile de siege (le tissue du siege est plus courte) Distance du repose-pieds (DP) Distance du repose-pieds < 28 cm. voir tableau de références N 1 (Mesure réelle entre la toile d'assise et la palette) Carrossage 0 Châssis avant Potence escamotables à l'éxterieur et amovibles - Angle de châssis 105 Potence avec repose-jambe relevable, escamotables à l'éxterieur et amovibles - equipé de son propre repose-pieds plastique Droit Exclut le choix des autres repose-pieds (indisponible pour largeur d'assise 33) - (Distance minimale du repose-pieds 30cm.) VHP, propulsion manuelle, repose-jambe droit ou gauche, repose-pied non articulé Code LPPR Montant LPPR Châssis avant fixe avec angle réglable Châssis avant angle réglable - avec repose-pieds amovibles et escamotables Mesures du fauteuil Modèle Enfant Largeur d'assise (LS) Profondeur d'assise (PS) 30 32, ,5 40 La profondeur du siege est la distance entre le tube du dossier et l extrémité avant de la toile de siege (le tissue du siege est plus courte) Distance du repose-pieds (DP) Distance du repose-pieds < 28 cm. voir tableau de références N 1 (Mesure réelle entre la toile d'assise et la palette) Carrossage , ,00 84,00 251,00 Châssis avant Enfant - angle réglable Châssis avant fixe avec angle réglable Châssis avant angle réglable - avec repose-pieds amovibles et escamotables ,00 Hauteur de selle (parallèle au sol)... (STD 43) Hauteur de selle (parallèle au sol) disponible avec roues avant 12" 16" 12" 16" ROUES AVANT 6" min. 40 min. 43 ROUES AVANT 7" min. 40 min. 43 Couleur de châssis (Couleur de la barre transversale, les profils de sécurité et système d ajustement, noir ciré!!) Noir ciré Bleu de Chine Anthracite Argent vif Violet Blanc perlé Or Rouge brillant Vert Lemon Pag. 1 / 4

2 Français Garniture de dossier AVEC rembourrage de dossier avec des sangles de réglage de tension Hauteur de dossier (TS) Hauteur de dossier (TS)... (std 42cm) Angle de dossier réglable (±12) Seule poignee de poussee avec commande de bascule Position std - Hauteur de dossier (TS) + 15cm. Fixation libre( indépendant de la hauteur de dossier, réglage rapide) Permet le réglage de la poignée de poussée uniquement en hauteur en fonction de l'accompagnateur ,00 Roues avant 6'' Bandage 6'' Pneumatiques 7'' Bandage Roues de transit de 12" - Bandages / Anti-crevaison Roues de transit de 12" - pneumatiques Roues de transit de 16" - pneumatiques 12'' avec freins pour tierce personne 16'' avec freins pour tierce personne , ,00 Freins Freins standard Freins à pousser Frein à pousser avec extension ,00 Frein à tirer avec extension ,00 Pag. 2/ 4

3 Français Repose-pieds - Voir tableau de références N 1, réglables en inclinaison angle et profondeur réglables Interne 2/3 Interne Externe (Distance minimale du repose-pieds 20cm.) Disponible seulement avec NOUVEAU! Multi-position et système inclinable ,00 angle et profondeur réglables Interne 2/3 Interne 2/3 Externe Externe angle réglable, escamotable, relevable Interne Externe Accoudoirs Accoudoirs amovibles INCLUT DANS LE PRIX DE BASE En option Roues anti-bascules INCLUT DANS LE PRIX DE BASE Kit de Transit Tube de bascule Porte cannes Ceinture de bassin Tablette transparente, escamotable et amovible Support lombaire Appui tête indisponible pour largeur (Amovibles et réglable en hauteur) Manchettes: Manchettes STANDARD Manchettes incurvée (rotation interne pour réduire l'encombrement) Droit Droit (pour insérer sous la toile de dossier) (se replie avec le fauteuil) , , , , ,00 75, ,00 63,00 276,00 38,00 414,00 Cale-troncs escamotables Non disponible avec Dossier postural PHYSIO Seul dossier avec rembourrage Droite , ,00 Siège de série modulable et évolutif - PHYSIO - Dossier postural KID version junior - Capitonnage du dossier pas fourni ATTENTION avec ce dossier,on réduit la profondeur de la siège d'environ 5 cm Coque Aluminium Hauteur ,00 SWING AWAY - Support latéral Support thoracique interne de la largeur du dossier, réglable de -1 à -4 cm. Grande (17,5x11,5) Droit Gauche Petit (14x9,5) Droit Gauche ,00 Support thoracique externe à la largeur du dossier, réglable de 0 à +3 cm. Grande (17,5x11,5) Droit Gauche Petit (14x9,5) Droit Gauche ,00 Pag. 3/ 4

4 Français Siège de série modulable et évolutif - PHYSIO - Dossier postural Version adultes - Capitonnage du dossier pas fourni indisponible pour largeur 27 Coque Aluminium - Support latéral STANDARD 7,5cm Hauteur ,47 Hauteur ,47 Coque Aluminium - Support latéral DEEP 15cm Hauteur H25 indisponible pour largeur Hauteur ,47 910,47 Coque Carbone - Support latéral STANDARD 7,5cm Hauteur ,00 Coussin fait en mousse de polyuréthane à base anti glissante et avec jupette en polyester. 5 x 37,5 x 40 cm 5 x 40,0 x 43 cm 5 x 42,5 x 45 cm 5 x 45,0 x 43 cm 5 x 47,5 x 43 cm 5 x 50,0 x 42 cm Appui-tête réglable - système d'assemblage à double sphère Indisponible pour le dossier de 25 cm de hauteur et pour le dossier avec la coque en carbone 0 0 indisponible pour largeur TOILE DOSSIER Toile dossier avec un revetement en tissu à l arrière du dossier et des bordures fluorescentes Grande (34x14) Petit (28x14) Classic H 7 cm. 36x x x x41 41x x x x x x x x x x x x x x x x x Sport H 5 cm. 36x x x x41 41x x x SWING AWAY - Support latéral seulement avec: Siège de série modulable et évolutif - PHYSIO - Dossier postural Grande (17,5x11,5) Droit Gauche ,00 Petit (14x9,5) Droit Gauche ,00 Indisponible pour Physio dossier DEEP et avec la coque en carbone , ,00 744,00 756,00 624,00 552,00 Silver H 3,5 cm. 41x x x41 46x ,00 25x x x ,00 25x x x , , ,00 0 Largeur cm. Profondeur cm. TÜV GM Certified Product - Italia Certified company normative UNI EN ISO 9001 Prix TTC Pag. 4 / 4 Fauteuil : TEKNA TILT - Rev a ajouter à la liste de prix Printed on 12/2015 Note importante! standard sur demande en option Page à envoyer si optional a été choisi (Fourni par défaut) (Sans supplément de prix) (à rajouter au prix de base)

5 Document annexe à la fiche de mesure du fauteuil Tekna Tilt TABLEAU DE REFERENCES 1 TYPE DE REPOSE-PIEDS Potence escamotables à l'éxterieur et amovibles Angle de châssis 105 min.17 ADULTE Angle de châssis de 100 à 165 Potence avec repose-jambe relevable, escamotables à l'éxterieur et amovibles Repose-jambe relevables () Châssis avant avec repose-pieds fixes, angle réglable Châssis avant avec repose-pieds amovibles, angle réglable Châssis avant fixe avec angle réglable min.34 Angle de châssis min.26 min.19 Angle de châssis min.28 min.20 Angle de châssis min.17 ENFANT Châssis avant angle réglable - avec repose-pieds amovibles et escamotables Angle de châssis min.28 min.20 Calculées dans leurs configurations idéales et avec les repose-pieds positionés à l intérieur. Fauteuil : TEKNA TILT - Rev Printed on 12/2015