L enfant qui somatise

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1 L A P S Y C H I A T R I E D E L E N F A N T E T D E L A D O L E S C E N T L enfant qu somatse 2 par Johanne Bovn et Genevève Teller Évelyne a 10 ans, et sa mère consulte pour la trosème fos en un mos pour dfférentes plantes physques. Elle s nquète, car sa flle est souffrante, et aucun médecn consulté ne semble comprendre. «Docteur! Qu allez-vous fare pour ader ma flle?» INVESTIGATION d un symptôme somatque pour lequel L on soupçonne une étologe psychogénque représente un déf pour le médecn. Une des grandes dffcultés se stue au nveau de l nvestgaton physque, le médecn étant partagé entre la crante de passer à côté d une pathologe physque et la rétcence à surnvestguer un symptôme pour lequel l soupçonne fortement une orgne psychologque 1. Une nvestgaton trop exhaustve peut avor des conséquences parfos dffcles à rattraper par la sute. Elle contrbue à augmenter l nquétude de l enfant et de ses parents et favorse la régresson de l enfant à l ntéreur d un rôle de malade. Cette dffculté, dans certans cas, peut empêcher le médecn, pourtant ben ntentonné, de procéder à une évaluaton des facteurs psychologques qu pourraent contrbuer au problème. Il faut se rappeler que, même s la majorté des enfants qu consultent pour un symptôme physque sans étologe ne présentent pas de trouble psychatrque spécfque 2, l demeure que les enfants avec un dagnostc de trouble anxeux se présentent fréquemment d abord chez le médecn avec un symptôme somatque (encadré 1). Évaluaton d un symptôme de somatsaton Les D res Johanne Bovn et Genevève Teller, psychatres, exercent au servce de consultaton-lason de l Hôptal Sante- Justne, à Montréal. E N C A D R É 1 Investgaton : pèges à évter Évter les consultatons sans rendez-vous ; favorser la prse en charge par le même médecn. Le symptôme physque peut être assocé à une malade organque, à un trouble psychatrque ou à une mpasse dans le développement. Il faut évter de compartmenter l nvestgaton, c est-à-dre de ne démarrer l nvestgaton sur le plan psychologque que lorsque l nvestgaton physque est termnée. C est la clé du succès. L enfant et sa famlle dovent être persuadés que vous les prenez au séreux. Il ne faut pas essayer de les rassurer par de faux arguments n, ps encore, leur dre : «Ça se passe dans la tête». Donc, depus un mos, Évelyne a été examnée par tros médecns dfférents. Tout d abord, elle se plagnat de céphalées, pus d un mal de ventre, auxquels s ajoute aujourd hu une perte d appétt. La mère, de plus en plus nquète, vous demande s elle ne devrat pas se rendre à l urgence. Évelyne, une adorable fllette, semble peu concernée et lasse souvent sa mère répondre à sa place. Tout en explorant dfférents symptômes, vous vous dtes que vous amerez ben connaître cette pette flle. Il ne faudrat commencer l évaluaton des facteurs psychologques pouvant contrbuer à l étologe d une symptomatologe physque qu une fos que l enfant et ses parents auront ben comprs le but d une telle évaluaton. Trop souvent, l absence d explcatons clares génère une méfance pouvant empêcher la poursute de l évaluaton. La peur 41 Le symptôme physque peut être assocé à une malade organque, à un trouble psychatrque ou à une mpasse dans le développement. Il faut évter de compartmenter l nvestgaton, c est-àdre ne démarrer l nvestgaton sur le plan psychologque que lorsque l nvestgaton physque est termnée. C est la clé du succès. R E P È R E

2 42 d être jugé ou d être perçu comme un manpulateur («J a vrament mal, mas vous ne me croyez pas!») ou comme un fou («Ce n est pas dans ma tête, je ne sus pas fou!») est une réacton très fréquente chez les enfants. Chez les parents, la crante de «passer à côté» d une étologe physque est fréquente, et le médecn, qu partage souvent la même crante, se trouve dans une poston dffcle. De plus, les parents cragnent auss, souvent, d être jugés responsables de la symptomatologe de l enfant («Il n est pas battu, vous savez!»). Des explcatons clares et smples, avant de commencer l évaluaton, sont donc essentelles. Voc un exemple d explcatons qu on peut donner à un enfant d envron hut ans, en présence des parents, chez lequel l nvestgaton d une douleur abdomnale ncapactante s est révélée négatve : «Tu es venu me vor parce que tu as mal au ventre. Je t a ben examné, et tous tes tests sont normaux. C est une bonne nouvelle, tu n as pas de malade, mas je sas que tu as vrament mal. Je me demande s l y a quelque chose, dans ta ve, qu te dérange et qu pourrat explquer tes douleurs. Cros-tu qu une telle chose sot possble?» S l enfant, en rason de son âge, ne comprend pas le rôle possble des facteurs psychologques dans une symptomatologe physque, on peut lu donner comme exemple les céphalées de tenson, pusque la plupart des enfants ont déjà été en contact avec un adulte ayant présenté un tel symptôme. La forme que prendra l entreten du médecn avec l enfant et ses parents, dans ce cas, se démarque probablement de celu d un «style plus drectf», qu vse à rechercher les symptômes précs d une pathologe physque. Au nveau de la technque d entrevue, le médecn posera davantage des questons ouvertes, afn de créer un clmat de confance qu lu permettra de meux connaître cet enfant. L empathe, la rgueur et le temps qu on y passe sont les clés du succès. Pendant que le médecn reconstrut l hstore de cet enfant, l tentera de sasr l mportance des facteurs prédsposants, précptants et perpétuants. Le médecn ne dot pas se lasser désarçonner dans un premer temps par l absence apparente de facteurs psychologques qu auraent pu contrbuer aux symptômes physques. Les parents comme l enfant restent méfants, et auraent tendance à mnmser les dffcultés ou les vulnérabltés. Il faut se donner du temps pour établr un len de confance. La somatsaton, qu est dfférente du trouble de somatsaton du DSM-IV (crtères précs et nombreux), est très fréquente chez les enfants. On peut même dre qu elle est normale. Qu n a jamas exagéré l ampleur de ses symptômes afn de se fare «chouchouter» pendant quelques jours? La somatsaton devent pathologque lorsqu elle altère le fonctonnement de l enfant dans dfférentes sphères de sa ve et qu elle perdure au-delà de quelques jours. Chez l enfant, la somatsaton peut être comprse comme une façon de communquer ses crantes. Le plus souvent, elle apparaît au moment d une mpasse développementale. Le symptôme physque remplace l expresson des émotons ou des peurs. Facteurs prédsposants (tempérament) Au début de l entrevue, l est très utle de fare l évaluaton du fonctonnement de base de l enfant. En effet, une telle évaluaton ne rsque pas de mettre les parents sur la défensve et ntéressera vvement l enfant. Très souvent, elle permet de mettre en évdence les forces de l enfant (un enfant ntellgent, qu réusst ben à l école, par exemple) mas, également, ses ponts de vulnérablté (une dffculté à prendre ses dstances par rapport à sa famlle ou à fare face aux enjeux de l adolescence, par exemple). En posant une smple queston comme «Voulez-vous me décrre votre enfant?», nous pourrons explorer son tempérament, son fonctonnement, ses forces et ses ponts de vulnérablté. Cette queston peut nous ouvrr des pstes qu se confrmeront ou non, par la sute, au cours de l évaluaton. Facteurs précptants (stresseurs) Il s agt d obtenr des nformatons sur les événements précédant l apparton du symptôme. Vous aurez souvent ntérêt à ne pas les nterroger spécfquement sur les événements qu pourraent explquer la symptomatologe pusque n l enfant n ses parents ne sont toujours Il ne faudrat commencer l évaluaton des facteurs psychologques pouvant contrbuer à l étologe d une symptomatologe physque qu une fos que l enfant et ses parents auront ben comprs le but d une telle évaluaton. R E P È R E

3 conscents du len qu les unt. Il est préférable de leur demander de parler de la pérode entourant l apparton du symptôme. L hstore racontée pourra alors apporter des clés préceuses pour reconsttuer, dans un deuxème temps, la genèse du symptôme. Très fréquemment, on retrouve une symptomatologe béngne d orgne physque, qu marque le pont de départ d une régresson dont l enfant a beson. Facteurs perpétuants (atttude des parents) Les facteurs perpétuants n explquent pas la genèse du symptôme; ls nous éclarent plutôt sur les rasons pour lesquelles le symptôme se mantent dans le temps. Il s agt, en fat, des «bénéfces secondares». Le symptôme somatque représente souvent le drot à la régresson. Certans parents acceptent que l enfant n alle pas à l école ou qu l dorme dans leur lt. Ils acceptent parfos auss de prendre l entère responsablté du symptôme, c est-à-dre qu ls cherchent avec beaucoup d ardeur une soluton au problème. Tout l art du médecn sera de convancre un père ou une mère d en fare mons! Tout en parlant avec la mère d Évelyne, vous apprenez que cette pette flle a toujours crant la séparaton. Elle préfère rester à la mason ou nvter des ams et déclne toutes les nvtatons à passer la nut alleurs. De plus, la mère vous dt qu Évelyne est exgeante envers elle-même, et elle se demande constamment s ses parents sont fers d elle. Elle a commencé à fare de la gymnastque très régulèrement, et une compétton dot avor leu dans deux semanes. Elle vous dra qu elle ne pourra pas y partcper à cause de son mal de ventre. Elle vous semble peu déçue. Êtes-vous déjà sur une pste? Les symptômes physques représentent-ls pour elle, nconscemment, une façon d évter une stuaton stressante? Elle a manqué l école depus tros semanes, mas durant le jour, à la mason, avec sa maman qu, elle, a qutté son traval, elle a réuss à prendre de l avance dans ses travaux. Cependant, ausstôt qu on aborde le retour à l école, la douleur redevent nsupportable. Les parents commencent à vous suvre pendant qu on explore les dfférentes pstes et qu on constate des ncongrutés. Ils vont désormas travaller avec vous dans le but d ader Évelyne (encadré 2). Tratement d un symptôme de somatsaton sans pathologe psychatrque assocée Explcatons Vous consacrez du temps à cette famlle, et le len avec E N C A D R É 2 Pstes à explorer Tempérament de l enfant (Décrvez-mo votre enfant. Est-l nquet face à des changements? Comment réagt-l face à la colère?, etc.) Stresseurs récents + Famlle (séparaton, malade béngne, nassance, déménagement, etc.) + École (changement, exgences accrues, dffcultés scolares, etc.) + Étape du développement (entrée à la maternelle, début de l adolescence) + Malades récentes ou décès dans la famlle. Atttude des parents + Comment les parents réagssent-ls lorsque l enfant est malade? Absentésme scolare? + Les parents dorment-ls avec l enfant? + Est-ce que l enfant trouve des bénéfces dans sa malade? (décharge de certanes tâches, massage, vste médcale, etc.) les parents est mantenant ben établ. L explcaton que vous avez trouvée est satsfasante autant pour vous que pour les parents. Le temps que vous avez prs peut vous paraître mportant, mas s cela permet d évter des tests de plus en plus nvasfs, les consultatons chez dfférents spécalstes et un absentésme scolare qu se prolongerat, vous pouvez dre que ce temps a été très ben nvest 3. Une anamnèse détallée, l examen physque et les résultats des dfférents examens vous ont perms d élmner une cause organque. Il ne faut pas absolument essayer de convancre l enfant ou l adolescent. Certans éprouvent de la dffculté à reconnaître le len qu exste entre le symptôme et les événements stressants. Ce qu est mportant, c est qu ls acceptent les recommandatons de tratement. En tout premer leu, l enfant ou l adolescent et sa famlle ont beson d explcatons sur le rôle ou sur l absence de rôle qu une étologe organque peut jouer dans la symptomatologe. Très souvent, on retrouve une étologe mneure qu n explque pas l ensemble de la symptomatologe. Par exemple, une gastro-entérte banale qu se prolonge par des douleurs abdomnales durant tros mos. Cette parte du tratement, pourtant smple, est probablement la parte la plus mportante du suv et, malheu- Formaton contnue 43

4 44 reusement, celle qu est souvent néglgée ou oublée. S le médecn parvent à donner à la symptomatologe un sens qu est accepté par le parent et l enfant, le pronostc devent excellent. Interventon auprès des parents Il s agt souvent de la premère étape du suv, mmédatement après les explcatons. Les parents dovent être les allés du médecn lors de l applcaton des mesures de tratement. S aucune nterventon n est décdée pour dmnuer ou pour couper les «bénéfces secondares» du symptôme, l expérence nous montre que ce derner se mantent souvent longtemps. Le retour à l école est fréquemment la premère étape et la plus dffcle. Lorsque le médecn recommande le retour en classe, l enfant réagt souvent avec beaucoup d émoton ; l pleure et, fréquemment, l s y oppose. Les parents devront donc se montrer très fermes et, ben sûr, ls devront être persuadés de l absence d une pathologe physque. Il s agt auss de dmnuer les nterventons des parents au nveau du symptôme, tout en favorsant des rapprochements, selon l âge de l enfant, en dehors du symptôme. Il s agt d une étape dffcle, qu nécesste l établssement d un len de confance avec les parents, qu ne dovent pas se sentr jugés n tenus responsables, mas plutôt consdérés comme des allés, prêts à partcper au tratement. Un changement dans les atttudes parentales face au symptôme provoque souvent des sentments d abandon et d agressvté chez l enfant ou chez l adolescent : «Tu ne m ames plus, tu t en fous!». Pour mantenr un tel changement d atttude face au symptôme, les parents auront beson d être soutenus. Contact avec l école Comme l école est le mleu de ve de l enfant et que votre objectf est, entre autres, le retour en classe le plus rapdement possble, le médecn ou un membre de son équpe devra communquer avec l ensegnant, pour que son nterventon se fasse dans le même sens. Dans la majorté des cas, les professonnels de l école sont contents de recevor des explcatons et des recommandatons car, depus quelque temps, le comportement de cet enfant les dépassat probablement. Le retour à l école peut prendre des allures dramatques. Il faut donc que les parents, l école et le médecn en soent conscents. Par alleurs, s ls adoptent tous la même atttude, cette étape très dffcle devrat être de courte durée, l enfant réalsant qu l ne pourra plus évter le retour en classe. Suv psychothérapeutque ndvduel Il peut arrver que l enfant at beson d un souten ndvduel pour l ader à surmonter une dffculté passagère. On devra alors détermner le pont central de l nterventon (une dffculté à s ntégrer sur le plan socal, par exemple) et permettre à l enfant de partcper à des rencontres ndvduelles 2. Psychopharmacologe Étant donné l absence de pathologe psychatrque assocée, la psychopharmacologe n est pas ndquée. Autres mesures Il s agt d un suv spécfque de problèmes spécfques. Par exemple, une thérape famlale vsant à résoudre des dffcultés qu nfluencent drectement le symptôme. DANS LE CAS D ENFANTS qu consultent fréquemment pour des symptômes physques, le médecn généralste dot tenr compte des ponts suvants : Il faut être sensblsé au fat que les stresseurs psychosocaux et les symptômes physques sont souvent nterdépendants. Il faut donc opter pour une approche bopsychosocale plutôt que bomédcale. La somatsaton en est un bel exemple. Lorsque l enfant est souvent amené en consultaton pour des symptômes physques nexplqués, l faut consdérer l évaluaton comme un processus qu nécesstera pluseurs Il ne faut pas absolument essayer de convancre l enfant ou l adolescent. Certans éprouvent de la dffculté à reconnaître le len qu exste entre le symptôme et les événements stressants. Ce qu est mportant, c est qu ls acceptent les recommandatons de tratement. S le médecn parvent à donner un sens à la symptomatologe qu est accepté par le parent et l enfant, le pronostc devent excellent. R E P È R E S

5 SERVICES OFFERTS AUX MÉDECINS OMNIPRATICIENS par la Fédératon des médecns omnpratcens du Québec S U M M A R Y Somatzaton n pedatrc prmary care. Somatzaton can be defned as a physcal complant wthout an underlyng organc aetology. It needs to be emphaszed that rarely s somatzaton assocated wth a psychatrc llness. Rather, somatzaton commonly results from a developmental mpasse n a chld that leads to regressve behavour. Management s based on dentfyng the developmental dffculty, psycho-educaton of parents and chld, and elmnaton of regresson quckly to prevent chroncty. Key words: somatzaton dsorder, psychogenc pan dsorder, chldren, anxety. rencontres. L établssement d une relaton de confance est prmordal. Il faut rechercher les facteurs qu peuvent avor déclenché le symptôme, mas ne pas oubler les facteurs qu le mantennent, comme l anxété des parents ou les gans ou «bénéfces secondares» pour l enfant. L nvestgaton physque du symptôme est essentelle, s l on veut s assurer de la collaboraton des parents. Le déf est de pouvor ben doser cette nvestgaton pour offrr le tratement appropré. Le médecn généralste pourrat également avor beson d un éclarage psychatrque, par exemple, s une pathologe anxeuse est la cause du symptôme, et s l ressent le beson de recommandatons pharmacologques pour le tratement. Parfos, également, la complexté des relatons, les stresseurs et les lmtes des parents vous amèneront à orenter cette famlle vers des équpes pédopsychatrques. c Date de récepton : 29 avrl Date d acceptaton : 12 jun Mots clés : Somatsaton, douleur psychogène, enfants, anxété. Bblographe 1. Jellnek MS, Herzog DB. Psychatrc aspects of general hosptal pedatrcs, chap. Psychosomatc Dsorder. Chcago : Medcal Publsher Inc. ; p Garralda ME. Practtoner Revew: Assessment and management of somatsaton n chldhood and adolescence: A practcal perspectve. J Chld Psychol Psychatry 1999 ; 40 (8) : Frtz GK, et al. Somatoform Dsorders n Chldren and Adolescents: A revew of the past 10 years. J Am Acad Chld Adolesc Psychatry octobre 1999 ; 36 : 10. Épargne et nvestssement Régme enregstré d épargne-retrate (REER) Compte de retrate mmoblsé (CRI) Fonds enregstré de revenu de retrate (FERR) Fonds de revenu vager (FRV) Régme enregstré d épargne-études (REEE) Fonds d nvestssement Fonds FMOQ : (514) ou Programmes d assurances Assurances de personnes Assurances automoble et habtaton Assurances de bureau Assurance-médcaments et assurance-malade complémentares Assurances fras de voyage et annulaton Dale-Parzeau LM : (514) ou Pro-Fuson «auto» Achat vente Votures neuves ou usagées Locaton Fnancement d auto Pro-Fuson : (514) ou Téléphone cellulare et téléavertsseur Bell Moblté Cellulare (514) ou Carte Affnté Master Card Or Banque MBNA Servce à la clentèle : M me Renée Carter : (514) Tarfs corporatfs des hôtels pour les membres de la FMOQ FMOQ : (514) ou Drecton des affares professonnelles D r Mchel Desrosers, drecteur FMOQ : (514) ou Autres servces Assurance-responsablté professonnelle 45