La dépression réfractaire: rien ne va plus!

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1 L A D É P R E S S I O N C H E Z L A D U L T E La dépresson réfractare: ren ne va plus! LORSQUE VOUS AVEZ ESSUYÉ un échec dans le tratement d une dépresson majeure après avor utlsé deux antdépresseurs de classe dfférente et à des posologes adéquates, vous fates face à un dagnostc de dépresson majeure réfractare. Ce dagnostc est assocé à un rsque sucdare plus élevé, sans compter son coût socal (utlsaton des ressources, coût plus élevé du tratement médcamenteux, absentésme prolongé au traval, appauvrssement du tssu socal et lourdes conséquences au nveau conjugal). Pusque de 29 % à 46 % des patents déprmés n ont qu une réacton partelle ou nulle aux antdépresseurs 1, vous serez souvent appelé à poser un dagnostc de dépresson réfractare. Ce dagnostc revêt une grande mportance pusque la dépresson réfractare présente des conséquences anatomophysologques cérébrales à long terme, sot l atrophe globale du cerveau avec un certan degré de réversblté lorsque la dépresson est tratée. Il faut donc trater de façon optmale les symptômes de la dépresson dans l espor de prévenr ces changements anatomques. Quelles sont les causes de la dépresson réfractare? par France Caza Myram revent vous vor, à votre grand désespor. Toutes les solutons que vous lu avez proposées pour s en sortr ont échoué. Malgré un second essa avec un autre antdépresseur de type ISRS, à posologe adéquate pendant quatre semanes, Myram ne trouve pas l énerge nécessare pour suvre vos consels. Elle demeure apathque et aboulque. Elle note une mnme améloraton de son humeur, car elle ne pleure presque plus. Vous vous questonnez sur sa motvaton à amélorer son état et sur ce que vous pouvez encore lu apporter. La D re France Caza, omnpratcenne, exerce au CLSC-CHSLD Sante-Rose-de-Laval. L nobservance La toute premère cause est l nobservance. En effet, selon l étude de JM Perel 2, jusqu à 70% des patents présentant une dépresson ne respectent pas leur tratement. Dès qu ls se sentent meux ou qu l ressentent des effets secondares, ls ont tendance à cesser de prendre leur antdépresseur. La façon d nterroger le patent à ce sujet consste à «normalser» le fat qu l est dffcle de toujours se souvenr de prendre ses médcaments. On lu demande drectement quelles stratéges l adopte pour prendre son antdépresseur régulèrement, pour meux tolérer les effets secondares et pour fare f de l opnon du conjont s ce derner 5 57 Le dagnostc de dépresson réfractare revêt une grande mportance pusque cette malade présente des conséquences anatomophysologques cérébrales à long terme, sot l atrophe globale du cerveau avec un certan degré de réversblté lorsque la dépresson est tratée. Il faut donc trater de façon optmale les symptômes de la dépresson dans l espor de prévenr ces changements anatomques. La toute premère cause de la dépresson réfractare est l nobservance. En effet, selon l étude de JM Perel, jusqu à 70 % des patents présentant une dépresson ne respectent pas leur tratement. R E P È R E S

2 58 T A B L E A U Dagnostc dfférentel des causes organques et médcamenteuses pouvant reprodure certans symptômes d une dépresson majeure réfractare Troubles endocrnens + dabète + malade de Cushng + malade d Addson + hypothyroïde + hyperthyroïde Troubles neurologques + néoplase + malade d Alzhemer + malade de Parknson + hydrocéphale normotensve + accdent vasculare cérébral I + sclérose en plaques et autres malades dégénératves + traumatsme crânen Malades auto-mmunes + lupus érythémateux dssémné + syndrome CREST Malades nfecteuses + mononucléose + syphlls tertare + tuberculose Autres problèmes + malabsorpton + carence vtamnque + nsuffsance rénale et hépatque + syndrome de fatgue chronque + douleur chronque Causes médcamenteuses + ant-nflammatores non stéroïdens + stéroïdes + bêtabloquants + nhbteurs des canaux calcques + agents chmothérapeutques + nterféron + antpsychotques de premère génératon + sotrétnoïde a une percepton négatve du tratement médcamenteux. La malade bpolare Dans la recherche des causes possbles, à l axe 1, nous trouverons fréquemment la malade bpolare, partculèrement s l s agt d une premère dépresson et que le patent est jeune, qu l y a présence d antécédents famlaux, que les symptômes revêtent un caractère cyclque (performances cyclques au traval, habtudes de consommaton de drogues ou d alcool, sommel, lbdo ou pods qu vare de façon cyclque), s les symptômes sont atypques ou psychotques, s la fréquence de récdve est élevée ou s l y a nducton d hypomane pharmacologque. Il faut alors commencer le tratement avec un stablsateur de l humeur, car un antdépresseur rsquerat fort de provoquer un épsode manaque ou des cycles rapdes. Le trouble de la personnalté : l œuf ou la poule? Le syndrome dépressf a-t-l accentué certans trats de la personnalté ou est-ce un défct préexstant qu a rendu le tratement de la dépresson plus dffcle? L hstore longtudnale du patent permettra d y répondre. On cherchera la date du début des symptômes, leur évoluton dans le temps, l évaluaton des capactés socales et relatonnelles du patent à travers les dfférentes étapes de sa ve, sa capacté de fare face aux facteurs de stress de la ve quotdenne et de s adapter aux stuatons dffcles, la souplesse de son caractère, la capacté d entretenr des relatons amcales et amoureuses à long terme, etc. S l s agt d une dépresson réfractare ayant appauvr l aspect personnel, l objectf de tratement vsera la récupératon complète du nveau fonctonnel qu état présent avant l épsode dépressf. Dans le second cas, lorsque le défct personnel est présent à pror, l objectf de tratement se stue à long terme et est plus dffcle à attendre. L abus de drogues et d alcool Encore une fos, nous voudrons détermner le rôle de la consommaton d alcool ou de drogues dans l apparton des symptômes dépressfs. Les habtudes de consommaton passées par rapport à l apparton ou à l aggravaton de la dépresson, la quantté de substances toxques consommée, une augmentaton du taux des enzymes hépatques, la présence de symptômes de sevrage ou d ntoxcaton aguë ans que l absence de symptômes lorsque le patent ne consomme pas nous nctent à demander un tratement dans un centre de désntoxcaton. Par alleurs, s le patent ne répond pas aux crtères de dépendance, qu l a commencé à consommer ou qu l a augmenté sa consommaton après le début de sa dépresson, nous pourrons l encourager à rédure sa consommaton au mnmum. Nous l nformerons des effets physologques de l alcool et des drogues ans que de la dmnuton de l effcacté de l antdépresseur causée par la consommaton et nous planferons conjontement l arrêt. Les problèmes médcaux Lorsque le premer épsode dépressf apparaît dans la cnquantane, la probablté d une cause organque est plus élevée. Par alleurs, comme un problème médcal

3 peut être passé naperçu, l faut vérfer de nouveau les dfférentes causes organques possbles (tableau I). Les facteurs de stress Il est relatvement facle de repérer certans facteurs de stress comme une séparaton récente, un deul, une perte d emplo, etc. Parfos, les facteurs de stress peuvent entretenr l épsode dépressf, comme dans le cas où les symptômes dépressfs d un conjont prévennent le dvorce. L mportance de découvrr ce gan secondare pour le patent permet de mettre l accent sur la psychothérape afn de dénouer une mpasse que le tratement médcamenteux ne permettrat pas de résoudre. Les malades concomtantes La dépresson réfractare représente un grand déf du fat qu elle se caractérse par un plus grand nombre de malades concomtantes, tels que les troubles anxeux (trouble d anxété généralsée, troubles obsessonnelscompulsfs, trouble panque), les T A B L E A U troubles schzoaffectfs, la dépendance à l alcool et aux drogues et le trouble d hyperactvté avec défct de l attenton. Quelle approche thérapeutque faut-l adopter? Les objectfs sont d optmser l observance, de fare dsparaître les symptômes, de restaurer le fonctonnement psychosocal au nveau ayant précédé la dépresson et de rédure l ncdence des rechutes (tableau II). S on constate une perte d effcacté de l antdépresseur au cours du tratement, l faut de nouveau vérfer l observance, chercher une nouvelle malade, évaluer la consommaton d alcool II Comment maxmser l observance du patent au tratement de la dépresson Donner de l nformaton au patent (lectures, lvres, déplants et dfférentes modaltés thérapeutques). Insster auprès du patent sur le fat que les antdépresseurs ne causent pas de dépendance. Un déla de deux à tros semanes est nécessare avant de constater une améloraton. S entendre sur les objectfs de tratement avec le patent (lu mentonner mmédatement qu l s agra d un tratement d au mons deux ans). Être accessble, c est-à-dre prévor une sére de rendez-vous à l avance, prévor des suvs téléphonques, être dsponble au téléphone pour dscuter des effets secondares du médcament, de l aggravaton des symptômes, etc. Tenr compte des coûts et de la dsponblté du médcament prescrt. Rencontrer les membres de la famlle pour s assurer de leur compréhenson et de leur collaboraton. Assurer une survellance du tratement (journal quotden ; échelle de l humeur ; questonnare ; suv de deux ou tros symptômes ; vérfcaton pendant les rendezvous de la capacté du patent à se projeter dans l avenr et de l urgence sucdare). Dscuter des nconvénents d un arrêt brusque du tratement médcamenteux (symptômes physques, réapparton des symptômes, régresson dans l attente des objectfs de la thérape, rsques d ndure une mons bonne réacton thérapeutque à dose équvalente et, surtout, mesures à prendre lorsque les symptômes réapparassent après l arrêt du tratement). et de drogues, en plus de rechercher de nouveaux facteurs psychosocaux. Le chox de l antdépresseur peut se fare en foncton des symptômes. Ans, pour les symptômes de détresse générale et d anxété, on pourra potentalser l actvté sérotonnergque (à l ade d un ISRS, ou de la trazodone) ou augmenter la réponse à l antdépresseur (en ajoutant du lthum ou du Cytomel ). Les symptômes d anhédone et d apathe pourraent être réduts par la stmulaton de la noradrénalne et de la dopamne. On pensera alors aux antdépresseurs trcyclques, à la venlafaxne et à la mrtazapne (vor, dans ce numéro, l artcle du D r Wlfrd Bosvert Formaton contnue 59 Les objectfs sont d optmser l observance, de fare dsparaître les symptômes, de restaurer le fonctonnement psychosocal au nveau ayant précédé la dépresson et de rédure l ncdence des rechutes. R E P È R E

4 60 F I G U R E Algorthme de tratement de la dépresson réfractare Échec de deux antdépresseurs dfférents Remplacer par Assocer au lthum, T 3 (Cytomel )* un autre antdépresseur Assocer à un antpsychotque atypque ou à un psychostmulant* Réacton Aucune réacton au médcament Réacton partelle Aucune réacton Réacton nttulé «Prescrre un antdépresseur»). La potentalsaton pourrat s effectuer à l ade de stmulants (méthamphétamne, méthylphéndate), du bupropon ou d antpsychotques atypques. Au moment de chosr un antdépresseur, l faut auss tenr compte des effets secondares de chacun ans que des dagnostcs médcaux assocés. On évtera, par exemple, de prescrre de la mrtazapne à un patent obèse ou dabétque. Par contre, ce médcament consttue un bon chox chez un patent magre souffrant d nsomne. La décson de remplacer un antdépresseur, de le combner à un autre antdépresseur ou de l assocer à un autre médcament sera prse selon un processus tenant compte des avantages et des nconvénents de chacune des approches et fera l objet d une dscusson avec le patent (fgure). Le remplacement d un antdépresseur entraîne un laps de temps plus long pour attendre un nveau sangun thérapeutque acceptable ans que le rsque d ndure des symptômes de sevrage et de mner le moral du patent devant l échec du premer antdépresseur. Cependant, cette opton offre les avantages de favorser une melleure observance et de provoquer mons d effets ndésrables et d nteractons médcamenteuses. En règle générale, on remplace un antdépresseur donné par Combner à un antdépresseur d une autre un autre antdépresseur classe, à l excepton des ISRS que l on peut remplacer par un autre ISRS lorsque l échec du premer est attrbuable à Aucune réacton son profl d effets ndésrables. Les stratéges d assocaton consstent à ajouter un autre type de médcament, ce qu permet de prolonger la pérode d essa du premer antdépresseur, d obtenr une réacton rapde et d amélorer la réacton exstante. Entre autres nconvénents, on note un profl plus élevé d effets ndésrables et d nteractons médcamenteuses ans qu une mons bonne observance. Ces stratéges ont été meux étudées avec le lthum et le Cytomel. Malheureusement, les autres médcaments ont fat l objet de peu d étude. Les tableaux III et IV ndquent quelques médcaments qu se sont révélés effcaces. Idéalement, l faut utlser la plus pette dose possble. La durée du tratement de potentalsaton n a pas fat l objet d études. Elle vare habtuellement entre sx mos et deux ans, mas peut parfos se prolonger à ve. Les stratéges de combnason (ajout d un deuxème antdépresseur) sont ben présentées dans une méta-analyse (Lam et coll., août ) portant sur 27 études, dont 5à répartton aléatore et 22 ouvertes (open-label trals). Les auteurs concluaent à une améloraton dans 62,2 % des cas. Cependant, la méta-analyse état lmtée par les Réacton partelle Contnuer le tratement Adresser à un psychatre * Données probantes de nveau 1 ; Données probantes de nveau 2 ; Données probantes de nveau 3 ; L omnpratcen peut drger le patent vers un spécalste à n mporte quelle autre étape du processus. À chaque étape, réévaluer le dagnostc, rechercher la cause de l échec (malade bopolare, mauvase observance, consommaton de drogues et d alcool, malades physques, etc.).

5 T A B L E A U III Stratéges d assocatons médcamenteuses dans le tratement de la dépresson Dose quotdenne Médcament typque Temps de réacton Observatons Lthum mg 2-3 semanes Étudé avec les ATC, les ISRS et les IMAO T 3 (Cytomel ) mg 2-3 semanes Augmentaton de l rrtablté aurculare. S l n y a pas d améloratons Rédure la dose chez la personne âgée. après deux semanes, changer de stratége. Méthylphéndate (Rtaln ) 5-60 mg 1-2 semanes Attenton à l augmentaton du taux sangun d ATC Olanzapne (Zyprexa ) 5-10 mg 1-2 semanes Attenton au gan pondéral ; rsque de toxcté en assocaton avec la fluvoxamne Formaton contnue Rspérdone (Rsperdal ) 0,5-2 mg 1-2 semanes Effet extrapyramdal à fortes doses ATC: antdépresseurs trcyclques ; IMAO : nhbteur de la monoamne oxydase ; ISRS : nhbteur sélectf du recaptage de la sérotonne dfférentes défntons de la dépresson réfractare et de la réponse au tratement, les dfférentes posologes et le fat de rendre compte des effets secondares. Il faudra attendre une étude à répartton aléatore portant sur un plus grand nombre de patents pour conclure à l effcacté des combnasons d antdépresseurs. Une étude menée sur 4000 patents (NIMH STAR*D Program) est en cours et dot se termner en D c là, l faudra prendre nos décsons en foncton du patent (tableaux V et VI). T A B L E A U IV Assocaton avec le lthum Fare un blan de santé (hémogramme, créatnne, électrolytes, analyse d urne, TSH, électrocardogramme s le patent a plus de 40 ans) avant de prescrre du lthum, pus tous les ans par la sute. Examen physque complet. Commencer par prescrre une dose de 600 mg de lthum, par jour, pendant une semane, pus de 900 mg, par jour, la deuxème semane. Augmenter progressvement la dose jusqu à ce que la lthéme se stue entre 0,5 mmol/l et 1 mmol/l. Vser une lthéme nféreure à 0,6 mmol/l chez les patents de plus de 65 ans. La lthéme sera évaluée une fos par semane pendant deux semanes, pus deux fos par semane pendant un mos et, enfn, une fos par semane pendant deux mos. S elle demeure stable, elle sera ensute évaluée tous les sx mos. Les patents dovent être suvs régulèrement. S ls ne respectent pas le protocole, l faudra chosr un autre potentalsateur. Les vstes comprennent une survellance du pods et de la presson artérelle ans qu une recherche des sgnes d ntoxcaton (tremblements, vomssements, darrhée, douleurs abdomnales, fatgue mportante, confuson, retard psychomoteur et ataxe). Attenton à la déshydrataton, car un patent déshydraté présente plus de rsques d ntoxcaton. Le patent devrat prendre de deux à tros ltres de lqude par jour. S l présente des sgnes d ntoxcaton, l dot cesser mmédatement de prendre son médcament et nous avser ou consulter un médecn à l urgence. La thérape par électrochocs Malgré sa mauvase presse, la thérape par électrochocs s est avérée très effcace (données probantes de nveau 1). On consdérera cette opton thérapeutque surtout lorsqu un changement rapde est souhatable (patent psychotque ou présentant un rsque sucdare élevé, détéroraton de la condton physque) et que le patent ne réagt pas au tratement médcamenteux. La thérape par électrochocs utlsée en même temps qu un antdépresseur permet d évter les rechutes dans une proporton de 93 % après un an (52 % lorsque l antdépresseur est 61

6 T A B L E A U V Substtuton de médcaments dans le tratement de la dépresson Premer antdépresseur Deuxème antdépresseur Observatons ISRS ISRS Passage drect de l un à l autre. Attenton aux effets sérotonnergques. La fluoxétne (Prozac ) et la paroxétne (Paxl ) nhbent chacun le métabolsme de l autre. Commencer par une pette dose du deuxème antdépresseur après l arrêt de la fluoxétne en rason de sa longue dem-ve. Venlafaxne (Effexor ) Bupropon (Wellbutrn ) ATC Mrtazapne (Remeron MC ) Moclobémde (Manerx ), IMAO Pas de sevrage. La paroxétne et la fluoxétne nhbent le métabolsme de la venlafaxne. Il faut donc utlser de pettes doses de départ ou chosr un antdépresseur dfférent. Crosement posologque souhaté*. Attendre cnq fos la dem-ve de l ISRS. La paroxétne augmente le taux sérque de la déspramne (Norpramn ) Crosement posologque pour évter le sevrage*. Arrêt de deux jours, pus début du deuxème antdépresseur à fable dose 62 IRSN ATC, ISRS, trazodone (Desyrel ), Crosement posologque* Venlafaxne bupropon (Wellbutrn ), (Effexor XR ) mrtazapne (Remeron MC ) Moclobémde (Manerx ) Tros jours d arrêt IRND IMAO Tros jours d arrêt Bupropon (Wellbutrn ) Moclobémde (Manerx ) Tros jours d arrêt ATC Venlafaxne (Effexor ) ISRS, trazodone (Desyrel ), mrtazapne (Remeron MC ) Deux jours d arrêt Attenton, augmenter tros fos la concentraton de venlafaxne Crosement posologque* ANSS IMAO 14 jours d arrêt Mrtazapne (Remeron MC ) IRMA (Manerx ) Deux jours d arrêt ISRS, ATC, venlafaxne (Effexor ) Crosement posologque* ATC ISRS, bupropon (Wellbutrn ), Cesser l ATC pendant 5 dem-ves Amtrptylne (Elavl ) IMAO, moclobémde (Manerx ) Clompramne (Anafranl ) Venlafaxne (Effexor ), Crosement posologque* trazodone (Desyrel ), mrtazapne (Remeron MC ) IRMA IMAO Commencer le jour suvant à fable dose Moclobémde (Manerx ) Autres antdépresseurs Deux jours d arrêt *Dmnuer graduellement le premer et augmenter graduellement le second utlsé seul) et de 52 % après cnq ans (18 % lorsque l antdépresseur est utlsé seul) 4. La psychothérape La psychothérape demeure une nécessté dans certans

7 T A B L E A U VI Combnason de médcaments dans le tratement de la dépresson Antdépresseur A Antdépresseur B Commentares ISRS + ISRS Non recommandé + Trazodone (Desyrel ) Posologe de mg + Mrtazapne (Remeron MC ) mg/j, non étudé mas utlsé + Venlafaxne (Effexor ) Non recommandé + Bupropon (Wellbutrn ) mg/j, soulagement des troubles sexuels. Peut causer des tremblements ou de la panque. Également, l a un certan effet «stmulant». + ATC Amtrptylne (Elavl ) mg/j, utlser de pettes doses d ATC en rason de l élévaton Déspramne (Norpramn ) du taux d ATC sangun avec les ISRS. IRSN Venlafaxne + Mrtazapne (Remeron MC ) mg/j, non étudé mas utlsé. (Effexor XR) + ATC Amtrptylne (Elavl ) mg Déspramne (Norpramn ) IRND Bupropon + IMAO Non recommandé (Wellbutrn ) ANSS Mrtazapne Autres antdépresseurs Non étudé en combnason avec d autres antdépresseurs. (Remeron MC ) ATC IMAO L ajout d un IMAO a été utlsé, mas demeure dangereux. Consulter un psychatre. Formaton contnue 63 Exemples des combnasons les plus fréquentes (données probantes de nveau 3) : ISRS-Norpramn, ISRS-Wellbutrn, Effexor-Wellbutrn, Effexor- ATC, Remeron-Effexor Abrévatons ATC: antdépresseur trcyclque ; ANSS : antdépresseur noradrénergque et sérotonnergque spécfque ; IMAO : nhbteur de la monoamne oxydase ; IRMA : nhbteur réversble de la monoamne oxydase ; IRND : nhbteur du recaptage de la noradrénalne et de la dopamne ; IRSN : nhbteur du recaptage de la sérotonne et de la noradrénalne ; ISRS : nhbteur sélectf du recaptage de la sérotonne dagnostcs. L ajout d une psychothérape cogntve comportementale ou nterpersonnelle au tratement pharmacologque a perms d obtenr un taux de rémsson plus élevé. La collaboraton entre le thérapeute et le médecn demeure un élément détermnant dans la réusste du tratement. De plus, on ouble souvent le souten de la famlle, s nécessare pour accompagner le patent au cours de son épsode dépressf. L orentaton en psychatre Lorsque le dagnostc n est pas clar ou que l état du patent ne s amélore pas après quelques essas clnques, l ne faut pas héster à demander l opnon d un psychatre. Lorsque le patent présente un trouble de la personnalté lmte ou certans trats d mpulsvté, l peut être proftable d obtenr certans rensegnements personnels concernant le patent, avec son accord, en appelant une personne qu le connaît ben. L opnon d un psychatre peut également s avérer très utle en parel cas. c Date de récepton : 10 novembre 2003 Date d acceptaton : 16 mars 2004 Mots-clés : dépresson réfractare, observance Bblographe 1. Fava M, Davdson KG. Defnton and epdemology of treatmentresstant depresson. Psychatr Cln North Am 1996 ; 19 (2) : Perel JM. Complance durng trcyclc antdepressant therapy: pharmacoknetc and analytcal ssues. Cln Chem 1988 ; 34 (5) : Lam R et coll. Combnng antdepressants for treatment-resstant

8 Communqués de presse et autres documents 64 Communqué de presse La Fédératon des médecns omnpratcens du Québec reconnaît l effort budgétare consent au secteur de la santé par le gourvenement Charest, mas demeure nquète pour la surve de notre système de santé 31 mars 2004 Communqué de presse La Fédératon des médecns omnpratcens du Québec recommande de surseor à l adopton du projet de lo n mars 2004 Mémore à la Commsson parlementare des affares socales relatvement au projet de lo n 38 «Lo sur le Commssare à la santé et au ben-être» 23 févrer 2004 Communqué de presse La Fédératon des médecns omnpratcens du Québec et le mnstère de la Santé et des Servces socaux sgnent une entente pour assurer une melleure répartton des effectfs en médecne générale à travers le Québec 17 févrer 2004 Lettre du D r Dutl aux médas Le CLSC dot demeurer un leu où s exerce la médecne famlale 11 févrer 2004 Communqué du présdent de la FMOQ Avs de nomnaton ou de renouvellement et attestaton du médecn 20 janver 2004 Bulletn de nouvelles de la FMOQ Les plans régonaux d effectfs médcaux (PREM) Vol. 24, n o 1, janver 2004 Lettre du D r Renald Dutl à l attenton de tous les médecns omnpratcens du Québec 5 janver 2004 Mémore à la Commsson parlementare des affares socales relatvement au projet de lo n 25 «Lo sur les agences de développement de réseaux locaux de servces de santé et de servces socaux» 2 décembre 2003 Communqué de presse La Fédératon des médecns omnpratcens du Québec recommande des modfcatons substantelles au projet de lo 25 2 décembre 2003 Bulletn de nouvelles de la FMOQ La nouvelle entente partculère sur les actvtés médcales partculères est en vgueur! Vol. 23, n o 4, novembre 2003 depresson: a revew. J Cln Psychatry 2002 ; 63 (8) : Gagne GG Jr et coll. Effcacy of contnuaton ECT and antdepressant drugs compared to long-term antdepressants alone n depressed patents. Am J Psychatry 2000 ; 157 (12) : Lectures suggérées Bzchlbnyk-Butler KZ, Jeffres JJ. Clncal handbook of psychotropc drugs, 12 e édton ; Duman RS et coll. A molecular and cellular theory of depresson. Arch Gen Psychatry 1997 ; 54 (7) : Fava M. Management of nonresponses and ntolerance: swtchng strateges. J Cln Psychatry 2000 ; 61 (Suppl 2) : Fava M. Augmentaton and combnaton strateges n treatmentresstant depresson. J Cln Psychatry 2001 ; 62 (Suppl 18) : Marangell LB. Swtchng antdepressants for treatment-resstant major depresson. J Cln Psychatry 2001 ; 62 (Suppl 18) : Nelson JC. Managng treatment-resstant major depresson. J Cln Psychatry 2003 ; 64 (Suppl 1) : Adresse Internet utle S U M M A R Y The treatment-resstant depresson: ren ne va plus! The treatment-resstant depresson s defned as a treatment falure wth two dfferent antdepressants at optmzed dosage. It causes cerebral atrophy whch can be prevented or partally reversed wth the use of antdepressants. The most frequent causes are non complance to treatment and bpolar dsorder. Dfferent strateges (swtchng, combnng or ncreasng the medcaton), psychoeducaton and a good therapeutc allance are needed to get the patent to remsson and to prevent relapses. Keywords: depresson, resstant, complance to treatment CANMAT : depresson/clncalgudelnesdepresson.asp