L ABC du traitement cognitivo-comportemental de l insomnie primaire

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1 F É D É R A T I O N D E S M É D E C I N S O M N I P R A T I C I E N S D U Q U É B E C L ABC du tratement cogntvo-comportemental de l nsomne prmare par Anne Vallères, Bernard Guay et Charles Morn M me Tousgnant dort très mal depus 15 ans. Ses troubles de sommel ont commencé à la nassance de son premer enfant. Elle raconte que son sommel état alors perturbé par les révels de son enfant. Toutefos, elle souffre encore aujourd hu de pluseurs pérodes d ével par nut varant de 30 mnutes à quelques heures. M me Tousgnant dt ne plus se souvenr de ce que sgnfe ben dormr n de ce qu est la somnolence. Par contre, elle peut parler longuement de fatgue et de manque de concentraton. M me Tousgnant n en peut plus de ne pas dormr et pense qu elle ne retrouvera jamas son sommel d antan. Elle a déjà essayé un médcament qu elle a cessé rapdement d employer, car elle n ame pas prendre des «plules». Est-l possble d amélorer le sommel de M me Tousgnant? CETTE PATIENTE SE PLAINT d un problème qu est fréquemment mentonné aux professonnels de la santé. Pluseurs études épdémologques d envergure en ont sgnalé l mportance. Il semble, en effet, que près de 35 % de la populaton adulte sgnale des troubles de sommel durant l année 1 et que 10 % de la populaton générale souffrrat d nsomne chronque 2. Les conséquences de l nsomne sont nombreuses et néfastes pour le patent. En effet, 40 % des gens souffrant d nsomne non tratée rsquent de souffrr d une dépresson majeure durant l année qu sut 3. De plus, dans de 35 % à 40 % des cas, l nsomne est assocée à un trouble de l humeur, à de l anxété ou à un problème de dépendance ou d alcoolsme. Défnton de l nsomne prmare et évaluaton M me Anne Vallères, psychologue, exerce au Centre d étude des troubles du sommel (CETS), à Québec. Elle est ttulare d un doctorat en psychologe. Le D r Bernard Guay, omnpratcen, est professeur adjont de clnque à l Unversté Laval et exerce au Département de psychatre du Centre hosptaler Robert-Gffard ans qu au CETS, à Québec. M. Charles Morn, psychologue, est professeur ttulare de psychologe à l Unversté Laval et drecteur du CETS. Il possède un doctorat en psychologe. T A B L E A U Crtères de l nsomne prmare Selon le DSM-IV 4, l nsomne prmare se caractérse par : des dffcultés d endormssement ; des dffcultés de manten du sommel ; un sommel non réparateur pendant au mons un mos ; une perturbaton du sommel (ou la fatgue durne assocée) qu cause une détresse clnque marquée ; une détéroraton du fonctonnement socal ou professonnel ; une perturbaton du sommel ne dot pas survenr au cours d un autre trouble du sommel ou d un autre trouble psychologque ; une perturbaton non lée aux effets physologques d un médcament ou d un problème général de santé. I Avant de commencer le tratement, l mporte de s assurer que les troubles du sommel du patent correspondent aux crtères de l nsomne prmare (tableau I). Ensute, l est mportant d évaluer la présence d autres facteurs possbles. Cette étape permet de vérfer s l s agt d nsomne prmare ou secondare. En présence d nsomne secondare, l est mportant de trater le problème sousjacent en premer, pus d applquer le tratement contre l nsomne. Un artcle du Médecn du Québec a déjà été 85

2 consacré à la façon d effectuer une bonne évaluaton des troubles du sommel 5. Tratement de l nsomne prmare Après avor posé un dagnostc d nsomne prmare, le médecn aura deux optons : le tratement pharmacologque et la thérape cogntvo-comportementale. Les prncpaux agents pharmaceutques utlsés dans le tratement pharmacologque sont les antdépresseurs, les benzodazépnes et les hypnotques non benzodazépnques. Ben que les hypnotques soent reconnus pour leur effcacté à court terme, leur utlsaton demeure actuellement controversée, car peu d études en ont vérfé les répercussons à long terme. L utlsaton des benzodazépnes comme hypnotques est assocée à de l abus, de la tolérance, de la dépendance, à une mortalté plus élevée, à un nombre plus élevé de fractures de la hanche de même qu à une dmnuton du sommel profond. Ans, avant de prescrre une benzodazépne, l faut négocer avec le patent la durée du tratement. À l heure actuelle, les hypnotques autres que les benzodazépnes semblent avor une marge d nnocuté plus ntéressante. S l opte pour le tratement cogntvocomportemental, l omnpratcen peut décder de l applquer lu-même ou de travaller de concert avec un psychologue connassant ben cette approche. S le patent prend déjà un hypnotque, le médecn peut s occuper du sevrage graduel du patent et confer le tratement cogntvocomportemental à un psychologue. Qu est-ce qu un tratement cogntvo-comportemental contre l nsomne? Le tratement cogntvo-comportemental a fat l objet de nombreuses recherches scentfques depus pluseurs décennes, et ce, pour pluseurs troubles psychologques. Le cadre de cette approche ans que ses objectfs ont été ben décrts dans deux artcles récents 6,7. La thérape cogntvocomportementale a également été applquée à l nsomne prmare. Son effcacté a été démontrée et confrmée par des études emprques récentes Elle demande la partcpaton actve du patent, mas lu procure à moyen terme un melleur sommel, une plus grande satsfacton et une melleure maîtrse de sa ve. Les prncpales composantes du tratement cogntvocomportemental sont : la restrcton du sommel, qu consste à lmter le temps passé au lt au nombre d heures de sommel réel ; le contrôle par le stmulus, qu comprend une sére d nstructons permettant de dmnuer les actvtés ncompatbles avec le sommel et de régularser l horare de sommel ; la thérape cogntve, qu vse à modfer les croyances dysfonctonnelles face à l nsomne ; l éducaton sur l hygène du sommel, qu comprend l ensegnement de bonnes habtudes de sommel (évter la consommaton de café, par exemple). L outl de base pour évaluer l évoluton du sommel durant le tratement est le journal du sommel. Le patent dot consgner chaque jour ses heures de coucher, de lever et son temps d ével nocturne. Le tratement s effectue en sx rencontres hebdomadares. Pour ben évaluer l effcacté des nterventons, un mnmum de deux journaux du sommel est nécessare avant de commencer le tratement. Qu est-ce que la restrcton du sommel et comment la mettre en pratque? La restrcton du sommel consste à lmter le nombre d heures passées au lt au nombre d heures de sommel estmé. Étrer son temps au lt pour tenter de récupérer est une des stratéges les plus unverselles pour fare face à l nsomne occasonnelle. À long terme, cette stratége condut à un sommel plus fragmenté et, névtablement, mantent les problèmes d nsomne. Le but prncpal de la restrcton du sommel est de causer un léger état de prvaton de sommel afn d amener le patent à ressentr de la somnolence à l heure du coucher. Cela faclte l endormssement le sor, amélore la contnuté du sommel et prédspose à un sommel plus profond. À court terme, le temps de sommel n est pas augmenté, mas l effcacté et la qualté le sont. Au début du tratement, un effet secondare possble de la restrcton du sommel est la somnolence durant la journée. Ce problème est normal et peut durer de tros à quatre semanes. Des règles d utlsaton ans qu un journal quotden du sommel sont essentels afn de ben utlser la restrcton du temps passé au lt. Les règles d utlsaton sont présentées au tableau II. Qu est-ce que le contrôle par le stmulus? Les habtudes de sommel, ou la routne étable avant le coucher (fare sa tolette, regarder la télévson, verrouller les portes de la mason, par exemple), sont habtuellement autant d ndces temporels et envronnementaux de la venue du sommel. Cependant, avec l apparton de troubles du sommel, les habtudes devennent synonymes d appréhenson, d nquétudes et d nsomne. Selon les habtudes prses pour contrer l nsomne à court terme, une assocaton entre l ével et le lt peut se créer. De cette façon, le lt Le fl d Arane 87

3 T A B L E A U II Restrcton du sommel À l ade du journal du sommel, calculer la moyenne du temps total de sommel des deux semanes ayant précédé le début du tratement ou de la premère semane de tratement s celu-c est déjà commencé. Habtuellement, ces calculs sont fat par un ntervenant avant la rencontre avec le patent. En voc un exemple : Le journal du sommel 5 Exemple Le matn, je complète ma nut de Mard 25/03 1. Her, j a fat la seste entre et. (Notez l heure de toutes les sestes.) 13 h 50 à 14 h Her, j a prs mg de (précsez le médcament) et/ou oz d alcool pour dormr. 7,5 mg (Imovane ) Je me sus couché à h. J a étent les lumères à h. 22 h h 15 Heure du coucher Après avor étent les lumères, je me sus endorm en mnutes. 5. Mon sommel a été nterrompu fos. (Spécfez le nombre de fos.) 6. Mon sommel a été nterrompu mnutes. (Spécfez la durée en mnute de chaque pérode d ével.) 40 mn 3 10 mn 5 mn 45 mn Latence d endormssement Évels durant la nut 7. Cette nut, je me sus levé fos. (Indquez le nombre de fos où vous avez qutté le lt.) 8. Ce matn, je me sus révellé à h. (Notez l heure du derner rével.) 3 6 h 15 Ével le matn 9. Ce matn, je me sus levé à h. (Spécfez l heure.) 6 h 45 Heure du lever et la chambre à coucher devennent alors des ndces d actvaton et d ével au leu d être synonymes de sommel. Les habtudes acquses en réacton à l nsomne (seste, somnfère, allongement du temps passé au lt, lecture au lt, par exemple) sont auss à surveller. Elles peuvent être effcaces à court terme pour récupérer quelques nuts d nsomne, mas à long terme elles transforment les dffcultés occasonnelles en problèmes chronques. Des procédures comportementales de maîtrse par le stmulus (tableau III) sont proposées afn de modfer les comportements acqus et d assocer de nouveau la routne du coucher et la chambre à coucher au sommel. Il est à noter que cette mauvase assocaton s établt avec le temps et que reformer une assocaton entre les habtudes et le sommel nécesste un effort contnu, réguler et constant.

4 Le calcul : Temps au lt : Temps entre l heure du coucher et l heure du lever Exemple : entre 23 h 15 et 6 h 45, l y a 450 mnutes Temps total d ével : Latence de sommel (Q4) Total du temps d ével durant la nut (Q6) Temps d ével le matn (Q9-Q8) Exemple : mnutes Temps total de sommel : Temps au lt Temps total d ével Exemple : mnutes Effcacté du sommel : Temps total de sommel 100 Temps total au lt Exemple : 320/ ,1 % Le fl d Arane Chosr, avec le patent, une heure de coucher et de lever équvalant à la durée totale de sommel calculée précédemment. Cette étape permet d établr une fenêtre de sommel, c est-à-dre une pérode pendant laquelle le patent peut être au lt pour dormr. Cette fenêtre dot être la même tous les jours (y comprs la fn de semane). S le patent commence à prendre un médcament à dem-ve courte en même temps, ne pas utlser de fenêtre de sommel nféreure à cnq heures et deme. S l ressent une somnolence mportante au lever, lu offrr alors d augmenter lu-même sa fenêtre de sommel de 20 à 30 mnutes durant la semane et de conserver cette nouvelle fenêtre. Le chox de l heure de coucher et de lever se fat en foncton de l horare de ve du patent ans que de son type d nsomne. Il pourra être plus judceux, par exemple, de repousser l heure du coucher chez une personne qu souffre d ével tôt le matn. Ne pas sélectonner de fenêtre de sommel nféreure à cnq heures, n d heure de coucher dépassant 2 h et d heure de lever précédant 5 h 30. Explquer qu l s agt d une pérode pendant laquelle le patent a le drot de dormr et qu elle sera modfée chaque semane. Le patent ne dot pas dormr en d autres temps. À chaque séance, l est nécessare de réajuster la fenêtre de sommel à l ade du temps total de sommel et de l effcacté du sommel calculée à partr du journal du sommel. L effcacté du sommel (ES) se calcule ans : Effcacté du sommel (ES) Temps total de sommel 100 Temps passé au lt 89 Réajuster la fenêtre de sommel à l ade des consgnes suvantes : S ES 80 % dmnuer le temps passé au lt de 15 à 30 mnutes (pour qu l corresponde au temps de sommel calculé) S 80 % ES 85 % ne pas changer le temps passé au lt S ES 85 % augmenter le temps passé au lt de 15 à 30 mnutes Qu est-ce que la thérape cogntve de l nsomne? La thérape cogntve adaptée au tratement de l nsomne vse à amener les patents à repérer leurs croyances erronées sur l nsomne, à envsager d autres hypothèses et à changer les atttudes qu nusent au sommel (tableau IV). Il est mportant de ne pas ner les troubles du sommel, mas de les ramener à une perspectve plus juste permettant de court-crcuter le cercle vceux de l nsomne. Une personne qu souffre d nsomne utlse ses croyances erronées comme fltre pour nterpréter ses dffcultés de sommel. Elle nourrt ans des attentes rréalstes, des fausses attrbutons et des mauvases conceptons des causes de son nsomne. Elle essae alors de dormr à tout prx, blâme l nsomne pour tous ses maux et modfe également son atttude envers le sommel et le manque de sommel. Ans, une personne qu s nquète de ne pas dormr, qu

5 90 T A B L E A U Contrôle par le stmulus Objectfs Permettre au sommel de survenr lorsque désré ; Renforcer l assocaton entre le sommel et les ndces temporels et contextuels ; Consolder le sommel sur une plus courte pérode, c est-à-dre dmnuer la fragmentaton du sommel et favorser le sommel profond. Méthode Prévoyez une heure avant le coucher pour vous détendre et relaxer ; Allez au lt unquement lorsque vous ressentez de la somnolence ; Sortez du lt lorsque vous êtes ncapable de vous endormr/rendormr à l ntéreur de 15 à 20 mnutes ; Répétez cette procédure auss souvent que nécessare ; III Levez-vous à la même heure chaque matn, même la fn de semane (peu mporte le nombre d heures passées à dormr) ; Réservez votre lt et votre chambre à coucher unquement au sommel et aux actvtés sexuelles ; S vous devez fare une seste pendant la journée, elle dot durer mons d une heure et avor leu avant 15 h. rumne les conséquences de l nsomne et qu envsage le pre pour sa journée du lendeman en rason de sa fatgue est presque certane de ne pas dormr. Les pensées lées à l nsomne pouvant provoquer une mauvase nut ne survennent pas seulement le sor ou la nut. En effet, les personnes souffrant d nsomne s nquètent fréquemment durant le jour à propos de la mauvase nut de sommel qu vent de se termner ou qu rsque de survenr. Des préoccupatons excessves concernant les conséquences de l nsomne peuvent auss almenter ces nquétudes. Par exemple, penser que l nsomne détrut sa ve rsque fort probablement d ndure un sentment de désespor qu, à son tour, nterfère avec le sommel. En plus du len entre les pensées et les émotons, l acton de penser comme telle est une actvaton cogntve pouvant provoquer l nsomne. Le déroulement des séances Pendant l ensemble des séances, l est mportant que l ntervenant garde à l esprt que le tratement vse à permettre au patent d acquérr des habtudes et des habletés de geston du sommel. Pour ce fare, l mporte, d une part, d nvter le patent à noter ses habtudes dans un journal du sommel à chaque séance et, d autre part, de l encourager à fournr un effort constant. De plus, la fenêtre de sommel sera ajustée à chaque séance jusqu à la dernère en foncton des consgnes énumérées plus haut. Le tableau V présente un survol du programme de tratement. + Séance 1 Au cours de la premère séance, le tratement consste à donner des rensegnements au patent sur le sommel et l nsomne 11. La restrcton du temps passé au lt peut être applquée dès cette séance. L accent est alors ms sur le changement des mauvases habtudes de sommel. Insster sur les changements comportementaux en début de tratement permet de régularser l horare de sommel et le cycle velle/sommel. De plus, l obtenton de résultats rapdes par cette approche permet d ébranler les croyances avant de commencer la thérape cogntve, facltant ans le traval cogntf. + Séance 2 Au cours de la deuxème séance, la composante comportementale est approfonde à l ade du contrôle par le stmulus. L mportance donnée au changement des mauvases habtudes est mantenue par la sute tout au long du tratement. + Séances 3 et 4 La composante cogntve est présentée à la trosème séance et vse à modfer les croyances et atttudes nusbles au sommel. En tant que thérapeute, l est nécessare de mettre l accent, durant ces rencontres, sur les croyances axées sur le sommel. Un ntervenant ayant mons d expérence en thérape cogntve devrat au mons revor avec le patent les croyances populares de base. + Séance 5 La composante éducatonnelle vsant à promouvor une bonne hygène du sommel est tratée à la cnquème séance (tableau VI). L hygène du sommel est abordée plus tard dans le tratement, car l est reconnu qu l faut de cnq à sx semanes pour que le changement des habtudes du sommel et des croyances s ancre dans le fonctonnement quotden et venne consolder le sommel. + Séance 6 Enfn, à la séance 6, des stratéges préventves de man-

6 T A B L E A U IV Prncpales croyances et atttudes concernant le sommel Garder des attentes réalstes concernant le sommel «Je dos dormr hut heures par nut.» Ces attentes sont-elles réalstes? «Parce que mon conjont s endort en Est-ce que tout le monde a la même grandeur et le même pods? quelques mnutes, je devras pouvor Les dfférences ndvduelles se retrouvent également sur le plan de en fare autant.» l endormssement, du sommel et de la quantté de sommel dont nous avons beson. Par conséquent, l n y a aucune norme de sommel. Évter de blâmer l nsomne pour tous vos malheurs «Quand je ne dors pas suffsamment, je Ces conceptons sont-elles valdes? dos rattraper le sommel perdu en Dormr trop longtemps le matn et fare des sestes augmentent le rsque dormant plus longtemps le matn ou de fare de l nsomne la nut suvante. en fasant une seste.» Les expérences sur la prvaton de sommel démontrent que les gens ont «S je passe plus de temps au lt, unquement beson de récupérer envron le ters du sommel perdu. j obtendra éventuellement tout le repos dont j a vrament beson.» Ne pas dramatser après une mauvase nut de sommel «Après une mauvase nut de sommel, je sas Ces conséquences sont-elles exagérées? que je ne sera pas capable de fonctonner.» Les conséquences négatves d une mauvase nut sont-elles toujours «Quand je sus rrtable, anxeux ou déprmé vécues avec la même ntensté? durant la journée, c est parce que j a mal dorm S c état vra, quelqu un ayant mons dorm en rason d une bonne la nut précédente.» nouvelle devrat être dans le même état le lendeman et être auss nquet. S l rrtablté et la déprme ne sont le résultat que du manque de sommel, cela sgnfe que les gens qu dorment ben ne sont jamas rrtés n déprmés. Est-ce vra? Le fl d Arane 91 Ne jamas essayer de dormr «J a perdu la maîtrse de mon sommel.» Ces croyances sont-elles valdes? ou «Je n arrve plus à gérer mon sommel.» Est-l possble de tout maîtrser? S une personne essae de tout maîtrser, son anxété de performance augmentera et nura à son sommel. Il est plus facle de combattre le sommel que d essayer de s endormr. Révser les mauvases conceptons des causes de l nsomne «Mon nsomne est le résultat d un dérèglement Est-l vra que je ne peux ren fare pour combattre l nsomne? hormonal ou de la vellesse.» Attrbuer l nsomne seulement à une cause externe nous rend mpussant et vctme de l nsomne. Peu mporte ce qu crée l nsomne, ce qu la mantent peut être modfé. Apprendre à tolérer l nsomne «L nsomne détrut ma ve.» Surtout, ne pas se punr de son manque de sommel en s empêchant de fare des actvtés plasantes. ten des acqus sont prévues pour fare face aux mauvases nuts de sommel éventuelles. Ces stratéges sont fondées sur les éléments de tratement utlsés au cours des séances précédentes. À cette étape, l ntervenant peut demander au patent d magner le retour de nuts d nsomne afn de vérfer s l sera capable de gérer la stuaton.

7 94 T A B L E A U Survol du tratement cogntvo-comportemental Séances Actvtés 1 Survol du programme Rensegnements sur le sommel : stades du sommel Insomne : Qu est-ce que l nsomne? Hstore naturelle de l nsomne Auto-enregstrement et prncpes d autogeston Restrcton du temps passé au lt 2 Révson des modèles de l nsomne Modèle conceptuel de l nsomne V Explcatons du fonctonnement du tratement comportemental Méthodes comportementales Ajustement de la restrcton du sommel 3 Révson des explcatons du tratement comportemental, des procédures comportementales et de la restrcton du temps passé au lt Traval sur le respect des procédures Début de la thérape cogntve : relaton entre stuaton, pensée et émotons Ajustement de la restrcton du sommel 4 Poursute des procédures et de la restrcton du temps passé au lt Retour sur la thérape cogntve et sur le tableau III «Contrôle par le stmulus» Révson et modfcaton des tros thèmes d atttudes et croyances Ajustement de la restrcton du sommel 5 Poursute des procédures et de la restrcton du temps passé au lt Révson et modfcaton des tros thèmes d atttudes et croyances du tableau IV «Prncpales croyances et atttudes concernant le sommel». Tableau VI «Hygène du sommel» Ajustement de la restrcton du sommel 6 Résumé des procédures et ajustement de la restrcton du temps passé au lt Retour sur la thérape comportementale Évaluaton du progrès Manten des gans L arrêt des benzodazépnes Lors d un sevrage des benzodazépnes, l est souvent pertnent d y assocer l applcaton de la thérape cogntvocomportementale de l nsomne 12. Parallèlement à l améloraton de son sommel, le patent peut alors accroître la percepton qu l a de maîtrser la geston de son sommel. De plus, en cessant de prendre des benzodazépnes, l récupérera les stades de sommel profond perdus par l utlsaton de ces substances. Il peut être très dffcle pour les patents de cesser l emplo des benzodazépnes. Par conséquent, un souten réguler chaque semane ou toutes les deux semanes est fortement recommandé. La place de la relaxaton Les premères études non pharmacologques sur le tratement de l nsomne ont évalué l effcacté des technques de relaxaton. Les résultats obtenus ont encouragé la mse au pont de tratements non pharmacologques contre l nsomne, dont la thérape cogntvo-comportementale. Les technques de relaxaton à vson globale ne sont pas spécfques, car elles nfluencent smultanément pluseurs systèmes. Elle peuvent être utles, par exemple, lorsque le nveau d actvaton cogntve et physologque est élevé à l heure du coucher ou lorsqu l y a d autres problèmes concomtants, tels que l hypertenson artérelle. Cependant, lorsque la relaxaton est utlsée parallèlement à la restrcton du sommel, elle peut créer un endormssement nvolontare qu est ncompatble avec l objectf d une telle restrcton. Les problèmes les plus fréquents et comment les contourner Pluseurs problèmes peuvent surgr au cours du tratement et nure à son effcacté. Il est essentel de contourner ces obstacles pour assurer le bon déroulement du tratement et provoquer l améloraton du sommel. De façon générale, les croyances de l ntervenant par rapport au tratement et à son propre sommel peuvent nure à l effcacté du tratement. En effet, un thérapeute trouvant lu-même dffcle de se lever la nut peut sembler mons convancu et nure nvolontarement à l effcacté du tratement. Les obstacles peuvent également provenr de la dffculté du patent à remplr son journal du sommel. Il mporte alors d encourager le patent à le fare. D autres

8 obstacles peuvent être lés aux dfférentes composantes du tratement. Ils sont abordés dans les paragraphes suvants. Problèmes pouvant survenr avec la restrcton du sommel «Je ne sera jamas capable de respecter cette fenêtre-là!» Pluseurs personnes sont ahures devant l ampleur du changement de leur horare de sommel. Certanes peuvent passer de neuf heures au lt à seulement cnq. Elles ont alors peur d avor de la dffculté à rester évellées jusqu à l heure prescrte ou encore à se lever s tôt. Elles devront effectvement endurer et combattre la somnolence jusqu au coucher ou se réveller alors que le sommel venat tout juste de les gagner. Il est crucal à ce moment d encourager le patent à respecter son horare le plus rgoureusement possble. Un manque de constance dès la premère semane peut entraîner une fatgue plus prononcée dans les premères semanes et un découragement envers les méthodes comportementales, ce qu contrbuera à dmnuer l effcacté du tratement. Le patent sera le premer perdant de ce manque d assduté envers les mesures comportementales. «Vas-je être oblgé de suvre cet horare toute ma ve?» Cette queston survent fréquemment vers la trosème séance quand le patent commence à réalser que cet horare est utlsé et revu chaque semane. Le patent éprouvant un début de fatgue n est pas prêt à dscuter de ce pont. Ans, l est mportant de reporter la dscusson à la cnquème ou à la sxème séance. Vers la sxème séance, le patent est habtuellement plus reposé et prêt à entendre que l acquston de nouvelles habtudes de sommel sgnfe par défnton une nouvelle façon de vvre. Ben que le patent pusse, après le tratement, être mons strct dans l applcaton de ces habtudes, l est mportant qu l les conserve car l reste vulnérable à l nsomne. L ntervenant peut auss dscuter avec son patent des besons de sommel et lu explquer qu l ne sert à ren d essayer de dormr plus que ses propres besons. Problèmes pouvant survenr avec le contrôle par le stmulus «J a déjà essayé, mas ca n a pas marché» T A B L E A U Hygène du sommel VI La caféne, un stmulant, devrat être évtée de quatre à sx heures avant l heure du coucher. La ncotne est un stmulant : évtez de fumer à l heure du coucher et lorsque vous vous révellez la nut. L alcool est un dépresseur : l peut favorser l endormssement, mas nterrompt le sommel plus tard dans la nut. Un léger goûter peut être bénéfque, mas ne prenez pas un gros repas juste avant de vous coucher. L exercce physque réguler peut rendre le sommel plus profond, mas évtez de fare de l exercce juste avant l heure du coucher. Gardez votre chambre à coucher propre et assurez-vous d avor un matelas confortable. Évtez les températures extrêmes dans la chambre à coucher. Gardez votre chambre à coucher tranqulle et obscure. Pluseurs personnes ont déjà applqué au mons une procédure comportementale et dsent ne pas avor connu d améloraton. Ben souvent, les procédures ont été suves négalement tands que le traval sur les croyances a été ms de côté. Ans, pour que le tratement sot effcace, l est essentel d nstaurer les procédures en même temps et de les mantenr rgoureusement et suffsamment longtemps. Le patent et le thérapeute ne dovent pas sélectonner de procédures de façon ntermttente. Ils dovent les utlser en totalté et de façon prolongée pour qu elles soent effcaces. «Quelles actvtés pus-je fare quand je dos sortr du lt?» Devor sortr du lt lors d ével de plus de 15 à 20 mnutes pendant la nut est une consgne peu attrayante. Certans patents se plandront de devor qutter le confort du lt, d avor frod et de ne pas savor quo fare en attendant la somnolence. Pour prévenr ces dffcultés, l est utle de se préparer à l éventualté de devor se lever pendant la nut, en gardant un glet chaud ou une robe de chambre près du lt, en se réservant un endrot confortable dans la mason (alleurs que dans la chambre) et en planfant certanes actvtés. Ces dernères ne dovent pas être exctantes afn de ne pas créer un état d actvaton. De plus, elles ne dovent être n trop plasantes n trop ennuyantes. En effet, s elles sont trop plasantes, le patent rsque de ne plus avor enve de retourner au lt. Par contre, s elles sont ennuyantes, l n aura pas la motvaton nécessare pour se lever. Le fl d Arane 95

9 96 «J a peur de réveller mon conjont (ou mes enfants) s je me lève.» Cette croyance est fort répandue et ben souvent erronée. Habtuellement, le conjont ou la conjonte n a aucune connassance de l ével. S l lu arrve de se réveller, l est possble également qu l ne s en rappelle pas. Il est alors mportant d en dscuter avec lu le lendeman matn et de vérfer non seulement s l a eu connassance de l ével, mas également s son sommel de la nut entère en a été dérangé. Problèmes pouvant survenr pendant la thérape cogntve «Ou, mas j a rason d être en colère contre mon nsomne» Très souvent, les patents ne veulent pas admettre le len entre les pensées, les émotons et les stuatons. En fat, ls croent que le thérapeute ne ou banalse leur problème et leur souffrance. Il mporte alors de montrer aux patents que vous reconnassez leur souffrance, que vous avez de l empathe et que vous ne cherchez pas à mnmser leur problème. Vous pouvez explquer ce pont de vue de pluseurs façons. En voc quelques exemples : + prendre un exemple non lé à l nsomne pour llustrer le len entre les pensées et les émotons (être prs dans le trafc ou avor peur des chens, par exemple) ; + nsster sur l mportance d équlbrer les évaluatons postves et négatves : une stuaton ne comporte généralement pas exclusvement des côtés postfs ou négatfs. Trouver des ponts postfs à une stuaton ne sgnfe pas en ner les aspects plus négatfs ; + transformer les fameux «ou, mas c est vra que je sus fatgué» en «malgré le fat que... je sos fatgué, je parvens à fonctonner», en partculer lorsque le patent semble accepter un élément, pus le rejette par la sute. Les patents dovent comprendre que l ntervenant, sans ner leur souffrance, met l accent sur des solutons plus postves. Pour certans patents, l peut être prmordal de les ader à vancre cette réacton pour le tratement donne des résultats optmaux. INSOMNIE EST UN PROBLÈME très fréquent ayant des conséquences nombreuses et néfastes pour l ndvdu. Depus L pluseurs années, le tratement cogntvo-comportemental a démontré son effcacté à long terme dans le tratement de l nsomne prmare. Les prncpes de base de ce tratement peuvent faclement être applqués par l omnpratcen. En cas de sevrage médcamenteux, d nsomne grave ou de manque de temps de la part de l omnpratcen, ce tratement nécesste une collaboraton avec un psychologue d approche cogntvo-comportementale. Fnalement, après un tratement échelonné sur sx rencontres, M me Tousgnant affrme avor réapprs ce qu est la somnolence et ce que veut dre ben dormr. Alors qu elle croyat que son sommel ne serat plus jamas comme avant, elle dort mantenant sept heures par nut et ne se retourne plus sans cesse dans son lt. Elle mentonne que les premères semanes de tratement ont été plus dffcles, car l horare de sommel bousculat son rythme de ve habtuel. Toutefos, elle se sent mantenant plus reposée et beaucoup mons préoccupée par son sommel. Ben qu elle pense devor contnuer encore pendant quelques semanes à augmenter graduellement sa fenêtre de sommel, elle dt ne plus penser constamment au sommel durant la journée et avor mantenant le sentment de gérer son sommel. c Bblographe 1. Mellnger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomna and Its Treatment. Arch Gen Psychatry 1985 ; 42 : Ohayon MM. Epdemology of nsomna: what we know and what we stll need to learn. Sleep Med Rev 2002 ; 6 (2) : Ford DE, Kamerow DB. Epdemologc study of sleep dsturbances and psychatrc dsorders. JAMA 1989 ; 262 (11) : Amercan Psychatrc Assocaton. Sleep Dsorders. Dans : DSM-IV : APA ; p. XXV Guay B, Morn CM. Comment évaluer un problème d nsomne? Le Médecn du Québec 2002 ; 37 (9) : Bouthller G, Savard G, Brllon P, Dugas MJ. La thérape cogntvocomportementale : premère parte. Le Clncen 2001 ; 16 (8) : Bouthller G, Savard G, Brllon P, Dugas MJ. La thérape cogntvocomportementale : deuxème parte. Le Clncen 2001 ; 16 (9) : Espe CA, Ingls SJ, Harvey L, Tesser S. Insomnacs attrbutons: psychometrc propertes of the Dysfunctonal Belefs and Atttudes about Sleep Scale and the Sleep Dsturbance Questonnare. J Psychosom Res 2000 ; 48 : Morn CM, Colecch C, Stone J, Sood R, Brnk D. Behavoral and pharmacologcal therapes for late-lfe nsomna: A randomzed controlled tral. JAMA 1999 ; 281 : Perls ML, Sharpe M, Smth MT, Greenblatt D, Gles D. Behavoral treatment of nsomna: treatment outcome and the relevance of medcal and psychatrc morbdty. J Behav Med 2001 ; 24 : Morn CM, Espe CA. Insomna: a clncal gude to assessment and treatment. New York : Plenum Publshng Corp ; 190 p. 12. Morn CM, Basten CH, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallères A. Randomzed Clncal Tral of Supervsed Taperng and Cogntve Behavor Therapy to Facltate Benzodazepne Dscontnuaton n Older Adults Wth Chronc Insomna. Am J Psychatry 2004 ; 161 :