STACCINI Pascal UFR Médecine Nice Université Nice-Sophia Antipolis

Transcription

1 3.1 : Maîtriser les éléments fondamentaux du dossier patient Chapitre 3 : Systèmes d information Informatiser le dossier patient STACCINI Pascal UFR Médecine Nice Université Nice-Sophia Antipolis

2 Un dossier pour quoi faire. Pour noter, pour garder une trace de : tout ce qui s est passé, tout ce qui a été dit, tout ce qui a été fait Pour regrouper tout ce qui est connu d un patient documents papiers photocopies radiographies

3 Un dossier pour quoi faire.. Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l utilisation est à la fois individuelle et collective F. Roger France

4 Le dossier du malade Mémoire écrite nombre de patients rencontrés par un médecin nombre de soignants rencontrés par un patient grand nombre de données, d informations impossible à retenir pour le médecin Enregistrement sur un support matériel

5 Le dossier du malade Toutes les informations de nature diverse issues de différents acteurs même pour le médecin en cabinet informations de l assurance maladie informations notées par le remplaçant informations lues sur des comptes rendus de biologie, de radiologie, etc. notées à des moments différents

6 Le dossier du malade Données administratives, médicales, infirmières, sociales générées, inférées, recueillies, notées par autant de type de soignants Ensemble des faits utiles aux diverses décisions et actions - médicales, infirmières, administratives - que nécessite l état du patient

7 Le dossier du malade Données constamment mises à jour le dossier du malade est un outil «vivant» parce que l état du malade se modifie spontanément ou sous l effet des actions diagnostiques ou thérapeutiques engagées le dossier doit rendre compte aussi précisément que possible de ces changements prévalence des maladies chroniques

8 Le dossier du malade Utilisation individuelle soins apportés au malade : prescriptions, résultats, évolution, surveillance.. Utilisation collective mémoire des maladies épidémiologie, recherche clinique mémoire des activités évaluation de la qualité des soins

9 Dossier unique? Au cabinet libéral, comme à l hôpital il n y a pas un dossier, mais DES dossiers Classement des données par acteur dossier infirmier, médical, social, administratif... Classement des données par thème dossier clinique, radiologique, biologique transfusionnel Classement chronologique dossier actif, dossier archivé...

10 Dossier uniforme? Informations stockées de plus en plus complexes signaux, imagerie de plus en plus volumineuses de façon décentralisée unités, services de façon distribuée cabinets, hôpitaux, assureurs

11 Utilisations du dossier Suivi du malade chronologie des événements Continuité de la prise en charge communication entre professionnels Usage médico-légal trace, preuve Outil d enseignement Outil de gestion, évaluation, recherche

12 Informatiser le dossier. objectifs de l utilisation du dossier : communication, aide à la décision, évaluation modes d utilisation du dossier : je note, je lis, je classe, je synthétise, je recherche, j archive supports d utilisation du dossier papier, film radiographique, film vidéo, son stockage du dossier

13 Informatiser le dossier.. Analyse de l information de sa «forme», de son cycle de vie... Analyse des besoins des utilisateurs selon le lieu, selon le moment, selon sa profession Standardisation et structuration des données et des connaissances médicales

14 Bénéfices de l informatisation Sur le plan quantitatif augmentation des volumes de stockage, algorithmes de compression diminution des temps d accès, d acheminement des informations Sur le plan qualitatif lisibilité précision complétude

15 Bénéfices de l informatisation Caractéristique ristique fonctionnelle Stockage et communication des informations - intégration des données (+multimédia) - lisibilité du dossier - prise en charge ensemble des problèmes - complétude - accès - disponibilité - accès à distance - chaînage de épisodes de soins - chaînage de dossiers distribués Type de dossier Traditionnel séquentiel local Informatisé simultané globale P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

16 Bénéfices de l informatisation Caractéristique ristique fonctionnelle Traitement et aide à la décision - résumés, abstractions multiples - rappels, alarmes - suggestions diagnostiques ou thérapeutiques - traitement des données multimédias Regroupement des données - évaluation des soins - recherche clinique, épidémiologique - contrôle de gestion, planification Type de dossier Traditionnel Informatisé P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

17 Bénéfices de l informatisation Caractéristique ristique fonctionnelle Formation, éducation - facilité d utilisation du dossier - formalisation de la démarche de soins - adhésion aux protocoles de soins - connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances Sécurité, protection - sécurité de l information - confidentialité Type de dossier Traditionnel Informatisé P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

18 Besoins des utilisateurs Rg Méd. permanents Méd. non permanents Infirmiers Etat-civil Comptes rendus Recherche Stat. Médicales Résult. examens Ouverture dossier Comptes rendus Historique méd. Etat-civil Actes. Chir Résult. examens Recherche Etat-civil Résult. Exam. Gestion RDV Soins infirm. Localisation Secrétaires Etat-civil Archives locales Gestion RDV Comptes rendus Résult. Exam. Stat. administrat. Soins infirmiers Presc. diététiques Type recrutement Stat. administratives Presc. diététiques Regroupements Stat. admin. Recherche Recherche Stat. Médicales Protocoles Ph Magne et al. L informatique dans l unité de soins. Informatique et Santé 1989 ; 1 : 25-34

19 De la théorie à la pratique... Processus d informatisation difficile modélisation complexes des données calquer le modèle «papier» est insuffisant terminologie médicale standardisée problèmes humains trop souvent sous-estimés appropriation, interface homme-machine coûts élevés achat, maintenance formation insuffisante des personnels

20 Modélisation des informations Deux étapes : modéliser le contenu définition des éléments du discours «médical» définition des termes utilisés, des relations entre ces termes et des modalités de réponse ETAPE DE STANDARDISATION modéliser le contenant organiser les éléments du discours ETAPE DE STRUCTURATION

21 Standardiser la terminologie Utilisation de classifications de termes médicaux causes de décès, mots clés d indexation d article, description de lésions d anapath ou de radio développement de systèmes pour la médecine ambulatoire (CISP, Read ) métathésaurus UMLS Prend de l importance avec l EDI santé... «On réinvente la roue la plupart du temps»

22 Dossier selon la source Administr. Clinique Diagnostics Ex. compl. Traitements Surveillance Nom patronymique : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Date entrée service : Date sortie service : Organisation influencée e par la spécialit cialité du service : - partie synthèse se néglign gligée e aux dépens d de la partie analytique - de même que facteurs de risques, prévention On réér éécrit des données «Ouverture» d un dossier à chaque venue Thématiques transversales non prises en compte

23 Dossier par problèmes idée proposée par Weed (années 60) structurer le dossier suivant une hiérarchie ayant pour racine la liste des problèmes du patient concept de problème peut être un symptôme, un syndrome... plus large que celui de diagnostic inclut également toute condition de nature thérapeutique, de surveillance

24 Dossier par problèmes - Met en valeur l importance de la liste des problèmes (aide à la décision) d - Force l utilisateur l à adopter une approche systématis matisée (complétude, protocole) Données de base - antécédents - profil du patient - symptômes (S) - signes (O) - examens complémentaires mentaires (O) LISTE DES PROBLEMES - Bon si problèmes indépendants - Données attachées à des problèmes dont la définition est instable dans le temps - Risques redondance inconsistance Problème 1 - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP) Problème 2 - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP)... Problème n - évaluation (A) - plan initial (P) - notes de surveillance (SOAP)

25 Autres structurations Evolution des concepts avec l évolution des outils bases de données, réseaux des méthodes modélisation objet Se sortir d une structuration rigide éviter une recherche en cascade organiser aussi les données dans le temps structure sémantique et temporelle

26 Autres structurations Les données du patient évoluent avec le temps : un diagnostic un jour donné, devient un antécédent ultérieurement un problème est inactif au moment de le noter sont subjectives beaucoup de données factuelles sont en fait des données inférées volumineuse masse abdominale quand est-ce qu une masse devient volumineuse?

27 Structuration dossier / données Relation Domaine Type Valeur observation PAS 220 mmhg Source Médecin I. Sign. Médecin I. Date 22/03/2000 a est_traité_par prescription médicament Furosémide... Médecin I. Médecin I. 22/03/2000 est_atteint_de synthèse diagnostic Hypertension OMS Médecin C. 23/03/2000 Heure 07h15 07h16 15h00

28 Mise en œuvre. Reprendre le principe des SGBD «Structure profonde» du dossier ensemble des données nécessaires à la caractérisation d un événement «Structure de surface» du dossier ensemble des vues par individu (les données qu il a saisies) par type de professionnel (le dossier médical) par type de domaine (prescriptions)

29 Mise en œuvre.. Le choix du SGBD doit tenir compte : de la dimension temporelle des données de la complexité des objets médicaux texte en langage clair (clinique, synthèse) données codées (diagnostics, médicaments ) données multimédia (radiographie ) documents (lettre du confrère...) de la nécessité d intégrer données et connaissances médicales aides à la décision : alarmes, rappels

30 Mise en œuvre Nombreux logiciels sur le marché pour certains les vues externes sont fortement structurantes de la structure interne questionnaires de spécialité : domaine restreint, bien conceptualisé pour d autres, architecture client/serveur interfaces basées sur les navigateurs indépendantes du SGBD

31 Contraintes Information Objectif visé Situation à éviter Saisie Qui? Quand? Comment? Accès Pour qui? Quand? Comment? La personne qui génère l information Au moment où l information est générée Directement, sans intermédiaire humain Ceux qui génèrent l information Au moment où ils le désirent Directement, sans intermédiaire Qui peut le faire ou qui ne peut refuser Quand c est possible Ceux qui la détiennent (service, informaticiens) Si les informaticiens le peuvent ou le veulent Par des intermédiaires (informaticiens, statisticiens)

32 La fin de certains préjugés On ne passe pas du jour au lendemain du papier à l informatique Le zéro papier n est pas une fin en soi L informatique ne va pas résoudre des problèmes que les hommes n ont pas analysés

33 Conclusion. Plusieurs étapes pour informatiser le dossier du patient analyse approfondie du discours médical sélection d un modèle approprié choix d une infrastructure matérielle, et logicielle adaptée choix d une interface homme-machine formation de l ensemble des personnels

34 Conclusion.. Le dossier informatisé doit vivre Il n est pas un simple lieu de stockage organisé des données Il doit être lu et mis à jour, le plus possible en temps réel Il est l outil de communication entre les professionnels de soins autour du patient Il doit faciliter une vue synthétique de l évolution du patient

35 Conclusion Il doit aider le médecin à ne pas oublier, à suivre les bonnes pratiques Le dossier du patient est un outil d aide à la décision La décision doit être communiquée entre tous les acteurs de soins du patient

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