Loi sur le contrat d assurance (LCA) ou assurances privées

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1 Assurances sociales Assurances privées Département fédéral de l intérieur (DFI) Département fédéral des finances (DFF) Office fédéral des assurances sociales OFAS/OFSP** Office fédéral des assurances privées (OFAP) Loi sur les assurances sociales LPGA Loi sur la surveillance des assurances (LSA) Loi sur le contrat d assurance (LCA) Assurances étatiques ou assurances privées Compagnies d assurance privées Personnes assurées Preneurs d assurances Personnes assurées Tribunaux cantonaux d assurance et Tribunal fédéral (TF) (Lucerne) Tribunaux civils cantonaux* et () * Disposition spéciale selon l art. 85 al. 2-3 LSA ** Assurance-maladie LAMal et assurance accidents LAA Update mars 2008 page 5

2 Fin du contrat Un contrat d'assurance prend fin, en principe, à l'échéance de la durée du contrat. La durée de l assurance est convenue dans la proposition et est indiquée sur la police. Les contrats d assurance peuvent être résiliés par le preneur d assurance ou l assureur, moyennant les délais prévus dans les CGA, avant l échéance (pour la fin du contrat). Mais un contrat peut aussi être résilié de manière anticipée (c est-àdire avant l échéance du contrat). Une résiliation anticipée est possible en cas d'accord des deux parties (art. 115 CO) de réalisation d'un motif contractuel (disparition du risque, p.ex. décès, départ à l'étranger, etc.) de faillite de l assureur (art. 37 LCA) Résiliation anticipée de la part de l assureur en cas: de dommage partiel (art. 42 LCA) de réticence par le proposant (art. 6 LCA) Résiliation anticipée de la part du preneur d assurance en cas: d'augmentation des primes, sauf disposition contraire dans les CGA de dommage partiel, au plus tard après paiement de la prestation (art. 42 LCA) Expliquez avec vos propres mots ce que l on entend par «dommage partiel». Update mars 2008 page 17

3 Dans certaines circonstances, l assureur a également la possibilité de se retirer du contrat. Le retrait est possible en cas de: en cas d aggravation du risque (art. 28 1, 30 2 LCA) de surassurance intentionnelle dans l intention de se procurer un profit (art. 51 LCA) de non paiement de la prime si l assureur renonce à la demander par des moyens légaux (art LCA) de faillite de l assureur (art. 37 LCA) nullité du contrat (art. 9 LCA) prétention frauduleuse (art. 40 LCA) Renouvellement tacite du contrat Un contrat d assurance peut se renouveler de manière tacite. Lisez l article 47 LCA relatif au «renouvellement tacite du contrat» et étudiez les affirmations suivantes: Quelles affirmations sont correctes? L accord de renouvellement tacite d un contrat est réglé de manière détaillée dans les CGA et non pas dans la LCA. L accord de renouvellement tacite d un contrat n est valable que si le renouvellement est valable pour plus d une année. Il est impossible de convenir dans les CGA d un renouvellement tacite valable plus d une année. Si une renouvellement tacite de deux ans a été convenu en vertu des CGA, cet accord n est pas valide même si le client a signé le contrat. Update mars 2008 page18

4 LAMal LCA en complément à la LAMal LCA (assurance de choses, assurances-vie, etc.) Décision Lettre de refus Lettre de refus Opposition Eventuellement, exiger/demander un nouveau contrôle Eventuellement, exiger/demander un nouveau contrôle Décision sur opposition Lettre de refus Lettre de refus Juge de paix (instructions) Tribunal de district Tribunal cantonal des assurances Lucerne Tribunal cantonal des assurances Cour suprême = au niveau cantonal Réfléchissez, à l aide du tableau, quelle pourrait être la voie de droit dans le litige suivant et expliquez-la en mots-clés: Monsieur M a une assurance d hospitalisation semi-privée. Il vient de passer quatre jours dans une clinique privée. Son assurance lui envoie le décompte de son séjour hospitalier avec lequel il n est pas d accord. Il entend recourir juridiquement contre de son assureur. Jusqu à quelle instance la procédure est-elle gratuite pour Monsieur M? Update mars 2008 page 29

5 Le tableau ci-après contient quelques distinctions importantes entre l'assurance-maladie sociale (LAMal) et l'assurance-maladie privée (LCA): LAMal Assurance-maladie obligatoire LCA Assurances-maladie selon la LCA Obligation pour toutes les personnes domiciliées en Suisse et concernées par l Accord sur la libre circulation des personnes au sein de l UE/AELE Aucune obligation d'admission Délai de confirmation 2 ou 4 semaines Obligation d'acceptation pour l assurance des soins Des réserves (5 ans) sont possibles dans l assurance d indemnité journalière Aucune obligation d'admission Réserves (restrictions au niveau de certaines prestations) ou suppléments de risque possibles pour toute la durée du contrat ou une durée limitée Durée d'assurance illimitée Durée limitée des contrats (en général 1 à 5 ans) Renouvellement tacite pour une année au plus Résiliation facultative (changement d'assureur) possible en tout temps avec 3 mois de préavis pour la fin d'un semestre civil Prescriptions concernant les primes - hommes/femmes identiques, 3 zones maxi. par canton Droit de résiliation de l assuré en cas de sinistre ou pour la fin du contrat Pas de prescriptions: primes fixées en fonction du risque; adaptations possibles en fonction de l âge même sans droit de résiliation Même traitement pour tous les membres, maternité comprise Protection tarifaire, conventions avec les fournisseurs de prestations Prestations obligatoires en vertu de la loi Voie de droit simple et gratuite, tribunal cantonal des assurances, tribunal fédéral à Lucerne Pas de directives Maternité assurée sur demande Aucune protection tarifaire, conventions rares Prestations selon contrat (CGA) Simplification pour les assurances complémentaires depuis 1996 jusqu à l instance cantonale. Poursuite coûteuse jusqu au tribunal fédéral à Update mars 2008 page 33