DESJEPS Direction de Structure et de Projet Dossier d inscription aux épreuves de sélection (automne 2015) FORMATION

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1 DESJEPS Direction de Structure et de Projet Dossier d inscription aux épreuves de sélection (automne 2015) FORMATION Identification du candidat NOM :.Prénom :.. Date et lieu de naissance : le [ ] [ ] [ ] à :. Adresse : CP : Ville :.. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Courriel :. Nationalité :. Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) / nombre d'enfants : Situation au regard de l emploi Etes-vous : Salarié(e) Type de contrat : (CDI, CDD, CES, etc.) Adresse employeur :. Demandeur d emploi inscrit : Depuis le :. N identifiant :.. Sans emploi non inscrit oui non Bénéficiaire du RMI oui non Durée totale de votre expérience professionnelle ou non (y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim) : Prise en charge envisagée pour votre formation :..... Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) : A la caisse de (ville, département) :.. A quel titre (personnel, ayants droit, étudiant ) : N de sécurité sociale : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] DOSSIER A RETOURNER AU SERVICE FORMATION DE l ENVSN avant le 30 septembre 2015 A. le Niveau d études ou de formation Niveau V : Brevet des collèges Niveau V : BEP Niveau IV : Baccalauréat Niveau III : DEUG DUT Niveau II : Licence Niveau I : Master, DESS, Doctorat, etc Diplôme sportif : BEES 1 BP JEPS. AUTRES.. 1

2 FACTURATION En cas de prise en charge financière de la formation par un employeur, un club, une association, un OPCA, merci d indiquer précisément l adresse de facturation. Facture (frais pédagogiques) OUI NON Adresse de facturation Code Postal Ville... Tél.. Courriel.. A le 2

3 PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT pour la sélection au DESJEPS Direction de Structure et de projet ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE PERMETTRA PAS L ENTREE EN FORMATION A. Inscription La présente fiche d inscription, 2 photos d identité réglementaires, Copie de l attestation de formation PSC1 (Prévention et secours civiques de niveau 1) Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités correspondant aux supports techniques choisis et datant de moins de trois mois à l'inscription,, ou ressortissant de l union européenne, photocopie recto verso de votre carte nationale d identité ou passeport en cours de validité, Si vous êtes étranger(e), photocopie de votre titre de séjour en cours de validité, Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social(e) en cours de validité (document à demander à votre caisse d assurance maladie), Une attestation d assurance en responsabilité civile ou licence fédérale Pièce supplémentaire, pour les candidats de moins de 25 ans : Copie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense. B. Exigences préalables Copies de vos certificats de travail, des diplômes, attestations sur l honneur, procès verbaux ou tout document administratif EXIGENCES PREALABLES A L'ENTREE EN FORMATION (Référence Art. 3 de l Ar. du 27 Avril 2007) Les exigences préalables requises pour accéder à la formation du DESJEPS, prévues à l article 10 du décret N du 20 novembre 2006 susvisé, sont les suivantes : Soit être titulaire du diplôme d État relatif aux fonctions d animation (DEFA) ou de diplômes reconnus équivalents ; Soit être titulaire du diplôme d État de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport (DEJEPS) spécialité «animation socio-éducative ou culturelle» ; Soit être titulaire d un diplôme de niveau III dans le champ de l animation enregistré au répertoire national des certifications professionnelles ; Soit être titulaire d un diplôme de niveau II enregistré au répertoire national des certifications professionnelles ; Soit justifier de trente-six mois d activités professionnelles ou bénévoles, correspondant à deux mille quatre cent heures minimum. C. Sélection : Veuillez renseigner les annexes 1 et 2 qui seront étudiées par un jury de sélection en aout

4 ANNEXE 1 Remplir les documents et y annexer les pièces complémentaires utiles à la présentation Parcours et curriculum Etablissement (université, IUT, lycée) Année(s) Résultats/Diplôme, qualification, titre obtenu Formation continue, Etablissement Année(s) Résultats/Diplôme, qualification, titre obtenu Expériences professionnelles ou bénévoles en lien avec la direction de structure ou/et de projet Année(s) Description succincte (renvoyer à des documents, liens ou annexes pour les détails) Autres expériences Année(s) Description succincte (renvoyer à des documents, liens ou annexes pour les détails) 4

5 ANNEXE 2 1. Présentation d un projet Joignez une note de présentation d un projet que vous avez déjà conduit (ou en cours de réalisation) au sein de votre structure présentant une ou des actions à visée socio-éducative (3 à 5 pages, police de caractère Times New Roman 12) 2. Précisez votre motivation et votre projet en entrant en formation et/ou à l issue de celle-ci Cadre réservé à l ENVSN Avis de la commission de sélection d août 2015 Vous avez la possibilité de venir bénéficier de nos Journées d orientation dédiées aux professionnels du nautisme souhaitant s engager dans un processus de qualification (frais pédagogiques = 40 ). Si vous êtes intéressé(e), merci de nous le faire savoir : Oui, je souhaite être présent aux Journées d orientation du 29 septembre au 1 er octobre 2015 Service Formation de l ENVSN Beg Rohu ST PIERRE QUIBERON Tél : secretariat.formation@envsn.sports.gouv.fr 5