ASSURANCE. Nom du rédacteur N de téléphone.. N de Fax..

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1 Questionnaire Proposition A retourner a ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP TOUL Cedex ASSURANCE QUESTIONNAIRE - PROPOSITION Nom du rédacteur.. N de téléphone.. N de Fax.. 1

2 MANDATAIRES SOCIAUX Questionnaire - Proposition CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONFIDENTIEL, SA SIGNATURE N'ENGAGE PAS LA SOCIETE PROPOSANTE A SOUSCRIRE UN CONTRAT D'ASSURANCE. Nom et adresse de la société proposante : Forme juridique :... Date de création :... Description des activités de la Société proposante et de ses filiales : Nombre total de parts sociales :... Nombre d'associés :... Nombre total détenues par les Dirigeants :... Liste des actionnaires ou associés possédant 15 % ou plus des droits de vote de la Société proposante % : ACTIONNAIRES % DETENU (Droits de vote) La société proposante fait-elle partie d'un groupe? r OUI r NON Si oui, préciser les coordonnées (nom, adresse, pays) de la société de tête : 2

3 Liste complète des filiales, sous-filiales et participations françaises ou étrangères de la société proposante (avec le pourcentage des droits de vote détenu directement ou indirectement) Compléter le tableau ci dessous ou joindre une annexe NOM PAYS % DETENU droits de vote La société proposante ses filiales ou sous filiales ont-elles déjà été assurées pour ce risque? r OUI r NON Si oui, préciser le nom de l'assureur, date et motif de résiliation, nombre et montant des sinistres La société proposante a-t elle connaissance, après enquête, de réclamations en cours amiables ou judiciaires faites à l'encontre de ses dirigeants, de ceux de ses filiales ou de ses participations, ou de circonstances et/ou fautes professionnelles susceptibles de mettre en jeu leur responsabilité civile ou pénale? r OUI r NON Si oui, préciser :... QUESTION RELATIVE AUX RISQUES LIES A LA POLLUTION La société proposante ou ses filiales exploitent-elles des installations classées (soumises à déclaration ou autorisation)? r OUI r NON Si oui, préciser :... La société proposante ou ses filiales ont-elles connaissance de pollution de sites ou provenant de sites placés sous leur contrôle ou leur gestion? r OUI r NON Si oui, préciser :... La société proposante ou ses filiales bénéficient-elles actuellement d'une assurance responsabilité civile pollution ou atteintes à l'environnement? r OUIr NON Si oui, préciser la Compagnie d'assurance :... Limite... Franchise... Date d échéance... 3

4 IMPORTANT Le signataire déclare que les renseignements communiqués par ce document sont exacts et qu'il n'a volontairement omis ou supprimé aucun fait. Le signataire s'engage également à informer les assureurs de toutes les modifications à ses déclarations qui pourraient survenir entre ce jour et la date d'effet de la police d'assurance. Fait à..., le... Nom et signature du représentant Cachet de la société 4

5 ETUDE RESPONSABILITE DES DIRIGEANTS Centre LECLERC RATIOS FINANCIERS Selon bilan arrêté au :.. SOCIETE MERE FILIALES Actif net... Actif circulant... Capitaux propres... Dettes à court terme... Chiffre d affaires... Résultat d exploitation... Résultat net... Information certifiées conformes le, Signature + cachet 5

6 ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP TOUL Cedex Souscripteur L'extension des garanties de la police BusinessGuard en matière de «Frais de Défense Pénale Nne peut couvrir les frais engagés par les dirigeants dans le cadre de faits connus au moment de sa prise d'effet. Par conséquent, l'attestation suivante, qui ne concerne que les litiges connus en matière pénale, est indispensable à la mise en place de ces nouvelles garanties. ATTESTATION RELATIVE AUX LITIGES CONNUS EN MATIERE PENALE Les assurés de la Société souscriptrice, ont-ils connaissance de poursuite, enquête ou investigation pénale menée à leur encontre ou de circonstances ou fautes professionnelles susceptibles de mettre enjeu leur responsabilité pénale? r OUI r NON Si oui, merci de préciser : Fait à Signature + cachet Le 6