INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE. Site de JUVISY-SUR-ORGE

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1 Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE Site de JUVISY-SUR-ORGE DOSSIER DE CANDIDATURE EN CURSUS DISPENSE DE FORMATION (BAC PRO ASSP, SAPAT, AS, DEAVS, AMP, MCAD) POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE EN SEPTEMBRE 2016 Selon l arrêté du 16 janvier 2006 modifié par l arrêté du 21 mai 2014 Relatif à la formation conduisant au Diplôme d Etat d Auxiliaire de Puériculture! Avant de remplir le dossier d inscription, consulter bien le document afin de prendre note des modalités. «Inscription aux épreuves de sélection» En remplissant ce dossier de candidature, vous attestez avoir choisi la modalité d admission spécifique pour les candidats titulaires des baccalauréats ASSP et SAPAT et autres dispenses de formation pour les candidats titulaires d un diplôme Aide-Aoignant, DEAVS, AMP et MCAD. Vous devez être âgé(e) de 17 ans le jour de la rentrée. Rappel : Vous devez être vaccinée avant l entrée en formation du DT Polio, BCG et dernier test tuberculinique, Hépatite B et sérologie. Clôture des inscriptions : le 17 février 2016, le cachet de la poste faisant foi. 1

2 ECRIRE EN MAJUSCULE, et lisiblement Pièces à joindre au dossier : Fiche d inscription ci-jointe 1 photocopie recto-verso de la pièce d identité, en cours de validité Un curriculum vitae Une lettre de motivation 2 enveloppes sans fenêtre, mentionnant vos coordonnées, format 22x11, affranchies à 20g 1 chèque de 85, à l ordre de l ACPPAV Photocopie du diplôme de BAC PRO ASSP ou SAPAT, ou relevé de notes de la seconde à la terminale, pour les élèves en terminale BAC PRO. Un certificat de scolarité pour l année (pour statut scolaire) Photocopie du diplôme intermédiaire pour les bac pro Photocopie du livret scolaire pour les bac pro, ou du livret de formation pour les AS, DEAVS, AMP, MCAD. Photocopie des appréciations des périodes de formation en milieu professionnel, ou des appréciations de stage de la seconde à la terminale, pour les élèves en terminale bac pro. Le dossier est à retourner au CFA complété, daté et signé. Il devra être agrafé, structuré et lisible. 2

3 DOSSIER DE CANDIDATURE POISSY POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE DE PUERICULTURE EN CURSUS DISPENSE 1- IDENTITE NOM Patronymique : NOM Marital : Lieu de naissance : PRENOM : Née le : Nationalité : N de Sécurité Sociale : / / / / / / Sexe : / / F pour féminin-m pour masculin 2- COORDONNEES ACTUELLES ADRESSE : CODE POSTAL : Tél domicile : / / / / / / COMMUNE : Portable : / / / / / / Adresse 3- SITUATION de FAMILILLE Etes-vous? (cocher la mention) Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) En concubinage Avez-vous des enfants? Si oui, combien? 3

4 4- STATUT, ETUDES ET DIPLOMES STATUT : Scolaire, précisez Salarié, précisez ETUDES : Nom et adresse du dernier établissement scolaire fréquenté : DIPLÔME : Bac professionnel ASSP, année : Bac professionnel SAPAT, année : Aide-soignant, année : DEAVS, année : AMP, année : MCAD, année : 4

5 5- MODE DE FINANCEMENT Vous êtes demandeurs d emploi OUI NON Précisez, depuis quand : Précisez votre numéro d identification au Pôle Emploi : Etes-vous inscrit à la mission locale : OUI NON Précisez, depuis quand : Vous êtes salarié : OUI NON Financement : Fongecif Unifaf Autres, précisez Joindre un justificatif de demande ou d accord de prise en charge TOUT DOSSIER INCOMPLET OU MAL REMPLI SERA REJETE et donc non retenu pour l entretien! TOUTE INSCRIPTION AUX EPREUVES EST DEFINITIVE. Aucun chèque ne sera restitué après réception du dossier. J accuse d avoir pris note du dossier inscription aux épreuves de sélection 6- ENGAGEMENT DU CANDIDAT Je soussigné(e) avoir pris connaissance des conditions d inscription aux épreuves d entrée en formation et atteste sur l honneur de l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Fait à Le 20 Nom : Prénom : Age au 01 septembre 2016 : Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs) 5

6 RESERVE AU CENTRE DE FORMATION Dossier reçu le : Par : Fiche d inscription - Dossier de sélection Dossier non retenu - Dossier retenu pour l entretien Règlement des droits d inscription Chèque n Le dossier est à retourner à l adresse suivante : IFAP-ACPPAV Poissy Centre Jean Brudon Le Technoparc 14 rue Gustave Eiffel Poissy Cédex 6