UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG I FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2006 N 08 THESE

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1 UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG I FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2006 N 08 THESE Présentée pour le diplôme de Docteur en Chirurgie Dentaire Par Van der Auwera Aline Né le 08 décembre 1979 à ATH (Belgique) Enquête concernant la pratique des anesthésies locales menée auprès des chirurgiens-dentistes exerçant en Alsace. JURY : Président : Assesseurs : Monsieur le professeur Y. HAIKEL Monsieur le Docteur A. BOUKARI Monsieur le Docteur M. FREYMANN Monsieur le Docteur J. RIEGER 1

2 Remerciements 2

3 A notre président de thèse, Monsieur le Professeur Y. HAIKEL Nous le remercions de l honneur qu il nous fait en acceptant de bien vouloir examiner notre travail et de présider notre jury. Qu il trouve ici l expression de mes sentiments les plus respectueux 3

4 A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur A. BOUKARI Nous le remercions d avoir accepté de diriger ce travail et nous avoir guidé dans l exercice difficile de la réalisation de cette enquête. Qu il trouve ici l expression de ma plus grande gratitude. 4

5 Au docteur M. FREYMANN ; Nous le remercions d avoir accepté d être membre du jury de notre thèse. Pour ses qualités humaines et pédagogiques. 5

6 Au Docteur J. RIEGER ; Qui m a fait l honneur de participer à ce jury. Qu il trouve ici l expression de ma plus grande gratitude pour tout ce que j ai pu apprendre au cours des stages que j ai effectué avec lui. Pour son dynamisme et sa gentillesse. 6

7 A mes parents, Ils m ont soutenu durant toutes ces années et soutenu en toutes circonstances. A ma famille, Les épreuves qu ils ont traversées ces dernières années m ont permis de comprendre à quel point ils m étaient chers. A mon grand-père, J aurai toujours une pensée pour le premier chirurgien-dentiste que j ai connu. Je l admirerai toujours et il restera un exemple à mes yeux. A Olivier, Pour sa courageuse obstination à comprendre l anesthésiologie en odontologie ainsi que sa maîtrise des programmes opaques de l informatique. Ainsi que pour l amour que nous nous portons et pour tous les instants partagés. A mes beaux-parents, Pour leurs soutient et leurs joie de vivre. Ils sont ma seconde famille. A tous mes amis : grimpeurs, fondeurs, alpinistes et skieurs. 7

8 Aux membres du conseil de l ordre du Bas-Rhin, Pour le soutient logistique qu ils m ont apporté. Au Docteurs ANDRE et PREISSIG, Pour avoir porté un intérêt particulier à mon travail et m avoir apporté un soutient logistique. A Bruno, Je le remercie pour le travail considérable qu il a fournit pour les envois par mail. A Nicolas Meyer du département d informatique médicale, Pour l analyse statistique des résultats de l enquête mais aussi pour avoir eu la patience de répondre à toutes mes questions. 8

9 Sommaire 9

10 Sommaire Introduction 11 Chapitre 1 : Le contenu d une carpule d anesthésique local. 14 Chapitre 2 : Enquête sur l utilisation des anesthésiques locaux chez les chirurgiens dentistes d Alsace. 40 Chapitre 3 : Discussion et analyse des résultats 104 Conclusion 146 Bibliographie 153 Table des matières 160 Annexes

11 Introduction 11

12 La pratique actuelle de l odontologie doit être indolore. L anesthésie est devenue un acte courant de notre exercice quotidien qui engage à chaque fois notre responsabilité. Il est donc indispensable que le praticien connaisse parfaitement la composition des solutions et les effets pharmacologiques des molécules contenues dans les carpules d anesthésique. Nous devons garder à l esprit que l acte anesthésique n est pas anodin. Il s intègre dans la prise en charge globale des soins apportés au patient et, à ce titre, nous devons avoir connaissance de l état de santé de notre patient et des éventuelles précautions à prendre. Nos connaissances de l anesthésiologie proviennent de notre formation initiale à la faculté de chirurgie dentaire, puis, ce savoir évolue avec les formations continues d une part, de l information véhiculée par les visiteurs médicaux, mais aussi l expérience professionnelle. A la fin de nos études, notre conduite vis-à-vis de la prise en charge de la douleur est entièrement dictée par notre savoir théorique. Elle est donc globalement identique pour la plupart d entre nous. Il nous a paru intéressant de permettre aux praticiens (ayant tous une pratique clinique régulière) de s exprimer, au travers d un questionnaire, sur leur pratique des anesthésies locales. Quelles sont les usages et les pratiques vis-à-vis de l utilisation des solutions anesthésiques chez les chirurgiens-dentistes d Alsace? Telle est la question à laquelle nous tenterons de répondre au terme de ce travail. Nous avons mené une enquête auprès des chirurgiens-dentistes du Haut-Rhin et du Bas-Rhin concernant exclusivement le temps anesthésique de leur exercice quotidien. Le questionnaire envoyé comportait quatre parties concernant successivement : le choix de la molécule 12

13 anesthésique, le vasoconstricteur, les techniques utilisées et enfin, les complications rencontrées. Dans un premier temps, nous traiterons du contenu des carpules d anesthésiques locaux utilisées en odontologie. Nous recenserons les molécules anesthésiques existantes, les vasoconstricteurs et les autres molécules susceptibles d être présentes dans les solutions injectables. Les résultats de l enquête menée auprès de nos confrères et leurs analyses représentent respectivement les deuxième et troisième parties de ce travail. A notre connaissance, aucun travail de ce type n avait été mené en France. Nous serons donc limité à la comparaison entre l enseignement théorique et la pratique telle qu apparaissant au travers de notre enquête. 13

14 Chapitre 1 : Le contenu d une carpule d anesthésique local. 14

15 1. Introduction L anesthésie est un acte fréquent de la pratique odontologique durant laquelle le praticien engage sa responsabilité. Il est impératif que le chirurgien dentiste connaisse avec précision les molécules contenues dans les solutions anesthésiques qu il utilise, ainsi que l état de santé physiologique et, éventuellement, pathologique de son patient. Chaque carpule anesthésique contient : La molécule anesthésique. Le vasoconstricteur. Les conservateurs. Le solvant. Actuellement, il n existe aucune normalisation des carpules anesthésiques, c est-à-dire que la couleur et la présentation sont dépendant de la volonté du fabriquant. Le praticien doit être d autant plus vigilant dans l organisation de ses rangements que ni la molécule, ni la présence de vasoconstricteur ne font l objet d un code de couleur facilement identifiable. 15

16 2. Les principales molécules anesthésiques utilisées en odontologie 2.1. Structure générale des anesthésiques locaux Les molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles composées d un pôle lipophile, d un pôle hydrophile et d une chaine intermédiaire (1). La liaison chimique qui unit la chaîne intermédiaire et le pôle lipophile détermine l appartenance de l anesthésique local à une des familles de molécules anesthésiques : La famille des amino-amides regroupe les anesthésiques possédant une fonction amine. La famille des amino-esters regroupe les anesthésiques possédant une fonction ester. Les anesthésiques locaux de la famille des amino-esters sont susceptibles de provoquer des réactions allergiques. En effets, le résidu acide para-amino-benzoïque, produit du métabolisme de la molécule peut former une haptène avec l immunoglobuline E. La fréquence non négligeable de ces accidents explique la diminution de l utilisation des esters. En revanche, les anesthésiques de la famille des amino-amines sont tous de bons anesthésiques pour infiltrations, les blocs périphériques et les anesthésies péridurales. 16

17 2.2. Les anesthésiques appartenant au groupe des amino-amides La LIDOCAÏNE ou LIGNOCAÏNE La Lidocaïne fut synthétisée en 1943 par Löfgren (2) et largement utilisée comme anesthésique local depuis Elle est utilisée comme antiarythmisant en cardiologie et en chirurgie cardiaque depuis 1963 (3) La Lidocaïne appartient à la famille des amino-amides et fut le premier anesthésique non ester utilisé en odontologie. Elle est vendue sous diverses appellations commerciales : Xylocaïne, Xylonor, Biodicaïne, Xynorolland, Pressicaïne Elle est disponible sous forme injectable ou sous forme de gel pour application topique. La Lidocaïne est utilisée à doses variables, de 0.5 à 3% avec ou sans vasoconstricteurs (1et 4) Structure de la Lidocaïne La Lidocaïne existe sous deux formes : La forme basique est insoluble dans l eau. La forme chlorhydrate, soluble dans l eau et l alcool, correspond à la forme utilisée lors des anesthésies. Le groupe aromatique est constitué de 2-6 xylidine associée à un groupe diéthylglycine par une liaison amide Propriétés physico-chimiques Ionisation et liposolubilité La Lidocaïne comprend une fonction amine tertiaire et est donc une base faible. Son poids moléculaire est de 270 (5). 17

18 Le pka est de 7.9, se qui détermine un délai d action moyen (4). Le coefficient de partage est de 2.9 (1). Sa liposolubilité de 46,4 est moyenne et, par conséquence, la puissance anesthésique de la Lidocaïne est moyenne. Liaison aux protéines sanguines 64% de la Lidocaïne circulante est fixée aux protéines, la durée d action est donc moyenne (1). La Lidocaïne ne se fixe pas sur toutes les protéines plasmatiques : elle se fixe sur les glycoprotéines acides, elle se lie peu aux gamma-globulines et pas à l albumine. La proportion de Lidocaïne fixées aux protéines plasmatiques par rapport à la Lidocaïne libre dépend de la concentration plasmatique. La fixation de la Lidocaïne est saturable, c est-à-dire qu au-delà d une certaine concentration sanguine, la proportion de Lidocaïne libre augmente Propriétés pharmacocinétique La résorption sanguine Elle dépend des propriétés physico-chimiques du produit, de la quantité injectée, de la concentration, de la présence ou de l absence de vasoconstricteurs ainsi que du volume et du débit sanguin au niveau du site d injection (5). Une anesthésie plus durable est obtenue avec un produit avec une résorption lente, une forte liposolubilité et une forte fixation aux protéines sanguines (protéines plasmatiques et érythroblastes) (5). La distribution tissulaire La Lidocaïne est distribuée principalement aux poumons (25%) puis aux organes richement vascularisés tels que le cerveau, le foie ou la rate, enfin, elle se fixe dans une moindre mesure aux autres organes. En cas de surdosage, le poumon agit comme un filtre pour diminuer la concentration de Lidocaïne au niveau du cerveau et du cœur. 18

19 Dans le cas d une grossesse, la fraction libre est augmentée ce qui implique que la concentration de Lidocaïne n étant pas liée aux protéines est deux fois supérieur et la molécule traverse la barrière placentaire pour atteindre une concentration plasmatique fœtale correspondant à 40% de la concentration plasmatique maternelle. Métabolisme et élimination Comme tous les anesthésiques locaux de la famille des amino-amides, le dégradation a lieu essentiellement dans le foie où la Lidocaïne est métabolisées au niveau des microsomes dépendant du complexe P-450. Lors du premier passage hépatique, 70% de la Lidocaïne est métabolisée par les enzymes microsomiales (6). Certaines substances modifient le débit sanguin hépatique et peuvent interférer avec le métabolisme de la Lidocaïne. L élimination se fait essentiellement par le rein. Certains produits de dégradation sont responsables de la toxicité de la solution anesthésique Activité clinique Le délai d action Seule la fraction non ionisée, c est-à-dire la forme basique, peut traverser la membrane des cellules nerveuses. Quand le pka du milieu environnant est faible, les molécules diffusent plus vite et le délai d action est plus court. Le délai dépend également de la concentration de la solution anesthésique, soit à dose standard de 2%, le délai d installation est de 2 à 3 minutes (4). La durée d action La durée d action de la Lidocaïne est moyenne et correspond à une durée comprise entre une heure trente et trois heures en fonction du site d injection et de l adjonction ou non d un 19

20 vasoconstricteur. Par infiltration à concentration de 2% avec 1/ adrénaline, elle procure une anesthésie pulpaire de 60 minutes et une anesthésie des tissus mous de 3 à 5 heures (7). La demi-vie est de 90 minutes (4). La puissance anesthésique Elle est deux fois plus puissante que la Procaïne (4). La puissance anesthésique dépend de la quantité de Lidocaïne présente sous forme ionisée, liposoluble (forme capable de diffuser) présente dans les tissus. La puissance anesthésique est corrélée avec la toxicité ; comme la Lidocaïne est un anesthésique de puissance moyenne, la toxicité est également moyenne. Toxicité La neurotoxicité est étroitement liée au taux plasmatique : A faible concentration (0.5 à 3µg /ml), la Lidocaïne est anti-convulsivante et sédative (3). Chez l homme, la dose de 2 mg/kg injectée en 3-4 min par voie veineuse est très efficace vis-à-vis de l état de mal épileptique (3). A partir de 5µg/mL peuvent apparaître des troubles mineurs : paresthésie, vertiges, engourdissements des extrémités, puis des troubles sensoriels tels que diplopie, bourdonnements, nausée. A forte concentration (au-delà de 10 µg/ml), elle provoque des crises convulsives généralisées par excitation du système nerveux central (3). Plus le taux de Lidocaïne sanguine est élevé, plus l intensité de la crise augmente. 20

21 Sur le plan cardiologique, à faible concentration plasmatique (0,5 à 4 µg/ml), la Lidocaïne est anti-convulsivante (3). Au-delà de 5 µg/ml, elle provoque une bradycardie et une atteinte des performances myocardiques, mais à doses usuelles, la conduction reste inchangée. La dose maximale est de 300 à 400 mg seule et de 500 mg si on y ajoute un vasoconstricteur (3). Pour réaliser une anesthésie chez un patient adulte sain, la dose conseillée est de quatre carpules et la dose maximum correspond à huit carpules Conclusion La LIDOCAÏNE est une molécule anesthésique efficace et bien tolérée, pour laquelle le recul clinique est très important. Dans les conditions normales d utilisation, la Lidocaïne n est pas toxique, le délai d action est relativement court, la durée et la puissance sont satisfaisantes. C est la molécule de choix dans l exercice quotidien du praticien en chirurgie dentaire La Mépivacaïne La Mépivacaïne fut synthétisée en 1957 et commercialisée en France en Sous forme de chlorhydrate, elle est connue sous les dénominations commerciales de Scandicaïne, Carbocaïne Structure de la Mépivacaïne Cette molécule est un dérivé de la LIDOCAINE dont elle se différentie par la présence d un radical aromatique lié au pôle hydrophile (amine tertiaire). 21

22 Propriétés physico-chimiques Ionisation et solubilité Le pka est de 7.6, c est-à-dire proche du ph physiologique (6). Le délai d action est plus court que celui de la Lidocaïne. Son poids moléculaire est de 285 (5) Le coefficient de partage est de 0.8 (6) et sa puissance est moyenne. La liaison aux protéines sanguines Le pourcentage de molécules liées est de 78%, la durée d action est plus longue que celle de la LIDOCAÏNE (6) Propriétés pharmacocinétique La résorption sanguine La Mépivacaïne possède un pouvoir vasoconstricteur intrinsèque (2), ce qui augmente modérément sa durée d action. La résorption au niveau du site d injection est deux fois plus lente que celle de la Lidocaïne. La distribution tissulaire Le passage placentaire est plus important que celui de la Lidocaïne. Métabolisme et élimination La MEPIVACAÏNE est métabolisée par le foie au niveau des cellules microsomiales du complexe P450. La MEPIVACAÏNE passe la barrière placentaire. De plus, du fait de l immaturité du système hépatique, elle est toxique chez le fœtus. Son usage est contre-indiqué en obstétrique. 22

23 Activité clinique Le délai d action Son délai d action est de une à deux minutes car son pka est inférieur à celui de la Lidocaïne (4). La durée d action Sa durée d action est légèrement supérieure à celle de la Lidocaïne. La demi-vie est de 90 minutes (4). La puissance anesthésique Sa puissance anesthésique est moyenne. Elle est deux fois plus puissante que la Procaïne (8). Les posologies maximales sont de 300 à 400 mg sans vasoconstricteurs et 500 mg avec vasoconstricteur (3). La toxicité La toxicité tissulaire 1,5 à 2 fois supérieure à celle de la Procaïne (4). La toxicité fœtale contre-indique son usage chez la femme enceinte. En effet, le fœtus métabolise mal la Mépivacaïne Conclusion Les propriétés de la Mépivacaïne son similaires à celles de la Lidocaïne. Cette molécule présente un intérêt du fait de son activité vasoconstrictrice intrinsèque lorsque l utilisation de vasoconstricteurs est contre-indiquée. 23

24 L Articaïne ou Carticaïne Elle est commercialisée sous la dénomination d Alphacaïne. Elle est commercialisée sous forme de chlorhydrate Structure de l articaïne Elle appartient à la famille des amides et fait partie de la série des thiophènes (c'est-à-dire qu elle possède un noyau thiophène au lieu d un noyau benzénique) (9) Propriétés physico-chimiques Le pka est de 7.8, ce qui détermine un délai d action court (4). Le coefficient de partage est de 40 (1) et la liposolubilité de 17 (4), la puissance est forte. Elle est peu liposoluble et traverse donc peu la barrière placentaire. La fixation est de 95% aux protéines plasmatiques (1), la durée d action est longue et sa forme ionisée est assez faible. Elle est La molécule anesthésique la moins toxique pendant la grossesse (4) Propriétés pharmacocinétiques Comme la Lidocaïne, elle se fixe préférentiellement au niveau du poumon, de la rate et du rein. Sa clairance est très importante et donc, l élimination de l articaïne est très rapide au niveau du rein (3). Parmi les nombreux anesthésiques du type amine, l articaïne, de par l adjonction du cycle thiophène, est le seul anesthésique à posséder un groupement ester supplémentaire. La 24

25 biotransformation se déroule tant au niveau plasmatique (hydrolyse via les cholinestérases plasmatiques) qu au niveau du foie (enzymes microsomiales) (9). Les métabolites de l articaïne sont éliminés par le rein. Seul 5 à 10 % est éliminé sous forme d articaïne (10) Activité clinique L articaïne est utilisée en carpules concentrées à 4% avec ou sans vasoconstricteurs (adrénaline 1/ et 1/ ) (9). Son délai d action est rapide, de une à deux minutes (1,5 à 1,8 min pour une solution à 4% avec de l adrénaline à 1/ ) (9). Sa durée d action est comparable à celle de la Lidocaïne (moyenne) avec une toxicité potentiellement moindre. La demi-vie est de une à deux heures (4). La marge de sécurité est plus importante (11). L articaïne est 1.5 fois plus puissante et 2 fois moins toxique que la Lidocaïne (4). Elle est 1,9 fois plus puissante que la Procaïne et sa toxicité est 0,8 par rapport à la Procaïne (6). La dose conseillée est de 7 mg/kg (8). L articaïne est peu toxique du fait de son élimination rapide (12). Toutefois, la prudence est de mise chez les patients souffrant de pathologies hépatiques et chez les patients atteints d insuffisance cardiaque étant donnés que les anesthésiques de type amine sont métabolisés au niveau du foie et ont des propriétés déprimantes au niveau du myocarde (9) Conclusion L Articaïne est l anesthésique de choix en odontostomatologie pour son délai d action rapide, de sa durée d action, de sa puissance et de sa faible toxicité. Elle se présente en solution de 4% avec ou sans adrénaline. L Articaïne convient pour un usage clinique et ses propriétés 25

26 sont comparables à celles des autres anesthésiques locaux. Son utilisation est recommandée pour les anesthésies locales chez la femme enceinte (4) L Etidocaïne Elle est très proche chimiquement de la Lidocaïne et est commercialisée sous la dénomination commerciale de Duranest. Sa solubilité lipidique est de 141 (5) et sa fixation aux protéines est de 94%. Parmi les métabolites identifiés, l un est proche de l hydantoïne, lui-même connu pour ses propriétés anti-convulsivantes. Ceci expliquerait peut-être sa faible toxicité (3). Son délai d action est court (3, 13). Elle est trois fois plus puissante que la Lidocaïne (3). Cependant, si elle produit un bon bloc moteur, le bloc sensitif est inconstant, ce qui limite son emploi dans les anesthésies par infiltration (3). Son effet cardiotoxique est plus important que celui de la Lidocaïne mais moins important que celui de la Bupivacaïne (3) La Bupivacaïne La Bupivacaïne est commercialisée sous la dénomination de Marcaïne mais elle n est pas utilisée en France en odontologie. Elle appartient à la famille des amides et est utilisée sous forme de chlorhydrates. C est un anesthésique local de grande puissance et de longue durée d action (2). Son poids moléculaire est de 324. Son pka est de 8.1(1), ce qui détermine un délai d action beaucoup plus lent que celui de la Lidocaïne. Le coefficient de partage est de 27,5 (1), le degré de liposolubilité est très élevé, la puissance anesthésique est importante (5). 26

27 Du fait de sa forte liaison aux protéines plasmatique (95%) (5), de sa fixation locale au niveau tissulaire et de sa grande solubilité lipidique, la résorption est moins influencée que la Lidocaïne par l adjonction d un vasoconstricteur. Elle est caractérisée par une demi-vie plasmatique est assez longue. Le passage placentaire chez la femme enceinte est faible grâce à sa forte liaison aux protéines plasmatiques. Le rapport de la concentration plasmatique fœtale sur la concentration plasmatique maternelle est de 0,33. La Bupivacaïne est métabolisée par le foie au niveau du cytochrome P450 puis éliminée par le rein. La voie digestive constitue une voie partielle d excrétion (5). Le délai d action est plus long que celui de la Lidocaïne (5 à 10 minutes en moyenne) et son injection peut s accompagner de tremblements désagréables pour le patient. Sa durée d action est quatre fois celle de la Lidocaïne et peut-être prolongée de trente pourcent par l adjonction d adrénaline. La puissance anesthésique est très forte. Elle est quatre fois plus puissante que la Lidocaïne et la Mépivacaïne. La toxicité de la Bupivacaïne est quatre fois supérieure à celle de la Lidocaïne (3). La cardiotoxicité est quinze à vingt fois supérieure ; elle peut conduire à des troubles sévères. Elle peut également entraîner des accidents neurologiques. Les doses maximales sont de 100 à 150 mg seules et de 150 à 200 mg avec un vasoconstricteur (3). La Bupivacaïne présente des caractéristiques intéressantes de par sa puissance et sa durée d action (14, 15). Cependant, son potentiel toxique et son délai d action long limite son usage en pratique odontologique. La Bupivacaïne présente un intérêt particulier en obstétrique car elle induit un bloc moteur peu important et un bloc sensitif de très bonne qualité. De ce fait, 27

28 elle préserve le travail obstétrical. De plus, le rapport foeto-maternel étant très faible, la Bupivacaïne se révèle être une substance particulièrement sûre pour le fœtus (16). Deux nouveaux anesthésiques locaux à longue durée d action ont été développés après le découverte de toxicité sévère associée à la bupivacaine: levobupivacaine et ropivacaine. Ces deux molécules sont des isomères levogyres purs et, basé sur leur structure tri-dimensionelle, auraient un potentiel toxique moindre sur le cœur et le système nerveux central (17, 18) La Ropivacaïne La Ropivacaïne a été commercialisée en 1996 (3). Elle se différencie de la Bupivacaïne par la présence d un carbone asymétrique sur le cycle amine. Le pka est identique à celui de la Bupivacaïne (8,1) et sa liposolubilité est 4 fois moins importante que celle de la Bupivacaïne (3). La liaison aux protéines est identique à la Bupivacaïne (94%), d où une durée d action identique (3). La Ropivacaïne se caractérise par un délai d installation court, une durée d action longue (19) et une faible neurotoxicité et cardiotoxicité (3). De plus, le bloc différentiel est supérieur à celui de la Bupivacaïne alors que le bloc sensitif est le même. Soit, le bloc moteur est légèrement moindre que celui de la Bupivacaïne (3). Enfin, la Rovacaïne a un effet vasoconstricteur intrinsèque (3). Dès lors, cette molécule apparaît comme l anesthésique local le plus sûr à l heure actuelle mais il convient d être prudent car on ne dispose pas d assez de recul. 28

29 La Prilocaïne Cet anesthésique a été synthétisé pour la première fois en Il est commercialisé sous la dénomination de Citanest. Son pka est de 7,9, sa liposolubilité est de 19,3 et sa liaison protéique est de 55% (4). Elle est rapidement métabolisée par le foie La durée d action est plus longue que la Lidocaïne et son délai d installation est un peu plus lent (3). Du fait de son métabolisme rapide, sa toxicité aigue est peu importante. En revanche, ses produits de dégradation, l ortho-toluidine en particulier, sont des dérivés capables de favoriser la formation de méthémoglobine (20, 13). La dose maximum conseillée est de 400 à 500 mg seuls et 600 mg avec vasoconstricteur (8) La Lévobupivacaïne Ce produit n est pas encore commercialisé à l heure actuelle. Trop peu d essais ont étés réalisés, aussi ne peut-on pas encore affirmer ses véritables caractéristiques (3). Elle aurait un profil semblable à la Bupivacaïne (21, 22). Les essais comparatifs entre la Lévobupivacaïne, la Bupivacaïne et la Ropivacaïne montrent que la Lévobupivacaïne serait moins puissante que la Bupivacaïne et plus que la Rovacaïne (3, 17). Le délai d action est assez rapide, mais moins rapide que celui de la Ropivacaïne. Il n y a pas de différence de durée d action entre la Lévobupivacaïne et la Ropivacaïne. 29

30 La Lévobupivacaïne aurait une toxicité cardiaque moins importante que la Bupivacaïne mais peut-être moins importante que celle de la Rovacaïne (23). Elle a également un effet dépresseur sur l EEG comme la Ropivacaïne, mais moindre que la Bupivacaïne. Il semble que le bloc moteur obtenu soit moins important et le bloc sensitif plus prolongé qu avec la Bupivacaïne, mais semblable qu avec la Rovacaïne. Il semblerait qu il n y ait pas d effets délétères sur le fœtus. La dose maximale est de 150 mg comme pour la Ropivacaïne (3). Les avantages de ce produit seraient : Sa moindre toxicité cardiaque par rapport à la Bupivacaïne. Son bloc sensitivomoteur plus marqué que celui de la Ropivacaïne (24) Les anesthésiques appartenant au groupe des amino-esters. Les dérivés esters sont peu utilisés en odontostomatologie. En effet, un des métabolites, l acide para-amino-benzoïque, porteur d une fonction amine en para-, peut provoquer des accidents allergiques peuvent s accompagner de réactions cutanées, de bronchospasmes. Elles peuvent conduire au choc anaphylactique (25) La procaïne. La procaïne a été synthétisée en 1905 par Einhorn. Elle est disponible sous la dénomination commerciale de Novocaïne (3). Il s agit d un dérivé de l acide para-amino-benzoïque. Son pka est élevé (8,9), ce fait que la forme ionisée de la molécule dans le plasma est forte ; Aussi, les propriétés de pénétration et de propagation sont faibles. La liaison protéique est de 58% et son délai d action est court (2 à 4 minutes en moyenne) (4). 30

31 Elle est fortement vasodilatatrice et est, de ce fait, rapidement absorbée après administration parentérale. Elle doit donc être additionnée à un vasoconstricteur. Elle est hydrolysée par les cholinestérases plasmatiques. Une fois hydrolysée, elle libère de l acide para-amino-benzoïque (2) considéré comme très allergisant (13). Elle est peu utilisée à l heure actuelle. Lorsqu elle l est, c est sous forme de solution de 0,5 à 2% (avec, en général, adjonction d adrénaline à 1/ ) pour anesthésie d infiltration et seulement en cas de contre-indications à l emploi d anesthésiques locaux de type amide. La dose administrée ne doit pas dépasser 20ml de solution à 2% (25). La dose unique maximum est de 500 mg (600 mg avec adrénaline) (13) La tétracaïne. Elle est commercialisée sous la dénomination commerciale : Panthocaïne ou Améthocaïne (25). Elle est métabolisée par les cholinestérases plasmatique en acide para-amino-benzoïque qui a des propriétés allergisantes (13). Elle a une durée d action plus longue et une puissance anesthésique dix fois supérieure à celle de la Procaïne (26). La dose ne doit en aucun cas excéder 20 mg (1 ml de solution à 2%) (25). Elle n est employée qu en cas de contre indications des anesthésiques locaux de type amide La Proxycaïne. Elle est connue sous le nom de Rovocaïne. Elle est 7 à 8 fois plus efficace et 8 à 10 fois plus toxique que la Procaïne (25). Elle n est plus utilisée du fait de sa toxicité. 31

32 3. Les vasoconstricteurs. Les anesthésiques locaux sont tous disponibles avec ou sans vasoconstricteur. Les vasoconstricteurs les plus souvent couplés aux molécules anesthésiques sont : L adrénaline (Adrenaline ) La noradrénaline (Levophed ) La corbadrine (Lévonoréphédrine). La phényléphrine (Neo-Synephrine ). Toutes les molécules anesthésiques, sans adjonction de vasoconstricteurs, ont un effet vasodilatateur plus ou moins marqué. Dès lors, l injection d anesthésique local provoque une dilatation des vaisseaux sanguins et une augmentation du flux sanguin. La majorité des complications attribuées à l utilisation de vasoconstricteurs ont surtout été liés à leurs mauvais usages. Actuellement, les vasoconstricteurs font partie intégrante et indispensable des anesthésiques locaux. Il faut les utiliser correctement de façon à pouvoir bénéficier pleinement de leurs avantages Les avantages de l utilisation de vasoconstricteurs. Ces avantages sont interdépendants. Les vasoconstricteurs augmentent la durée d action de l anesthésique injecté. L action vasoconstrictrice des vasoconstricteurs permet de localiser la solution anesthésique sur le site d injection et de retarder la résorption de la solution. Par conséquence, la durée d action et l efficacité de la solution anesthésique augmentent (26, 27). 32

33 L adjonction de vasoconstricteur, dans la mesure où il ralentit résorption sanguine, diminue les effets systémiques et toxiques. Elle permet l emploi de volume plus faible de solution anesthésique. Lors des actes chirurgicaux, le saignement est moins important (27) La composition chimique des vasoconstricteurs. En général, tous les vasoconstricteurs couplés aux anesthésiques utilisés en odontologie sont synthétisables par l organisme. L Adrénaline et la Noradrénaline sont synthétisées par les cellules chromaphiles de la médullosurrénale (26). Ces hormones permettent de maintenir la pression sanguine à valeur normale, en absence de toute stimulation du système sympathique cardio-vasculaire. La stimulation du système sympathique provoque un effet direct sur les vaisseaux sanguins et agit directement sur la synthèse hormonale. Les vasoconstricteurs sont utilisés sous forme de chlorhydrates, c est-à-dire, de sels solubles dans l eau et l alcool (26). Ces molécules sont des catécholamines constituées d un noyau aromatique et d une chaîne aliphatique (un noyau benzène avec un radical hydroxyle en position 3 et un radical méthyle sur l azote La Lévonoréphédrine n est pas une catécholamine naturelle. Elle est obtenue uniquement par synthèse chimique. Sa durée d action est plus longue que celle de la Noradrénaline Le mode d action des vasoconstricteurs. Les vasoconstricteurs utilisés pour les anesthésies en odontologie sont tous des amines sympathomimétiques. 33

34 Les effets recherchés lors de l anesthésie sont le résultat de la stimulation des récepteurs alpha. Cette action produit un effet analogue à ceux de la stimulation des fibres adrénergiques post-ganglionnaires : la vasoconstriction adrénergique des récepteurs locaux dans la paroi des artérioles proches du site d injection. Par contre, l adrénaline stimule les récepteurs bêta (6, 28) qui aboutissent à une vasodilatation des artères possédant ces récepteurs. Ces récepteurs bêta sont localisés sur les artères coronaires du cœur (28). Aux faibles doses généralement utilisées en dentisterie, seules les artérioles situées à proximité immédiate de la zone d injection sont affectées et dès lors leur usage habituel en odontologie peut se faire en toute sécurité (19). A volume et concentration plus élevée, ainsi que lors d injection intravasculaire accidentelle, la stimulation de ces récepteurs bêta peut être responsable de réactions systémiques toxiques telles qu une tachycardie, une hypertension, des palpitations, une céphalée, des tremblements, une pâleur, voire une fibrillation ventriculaire par action directe sur le muscle cardiaque (6). La noradrénaline agit presque exclusivement sur les récepteurs alpha alors que l Adrénaline agit à la fois sur les récepteurs alpha que bêta (28). La concentration optimale d Adrénaline est de 1/ , mais on peut trouver des solutions allant de 1/ à 1/ Une concentration supérieure à 1/ n apporte aucun bénéfice supplémentaire et expose le patient à des effets systémiques secondaires et à des risques locaux d ischémie. La toxicité systémique reste faible aux concentrations utilisées dans notre domaine sauf chez les patients prédisposés. La dose maximale utilisable chez un patient sain est de 0,2 mg (équivalent à 10ml de solution à 1/50 000) (2) La noradrénaline est en générale présente dans les solutions anesthésiques à une concentration de 1/ A cette concentration, il est préférable de ne pas dépasser 0,34 mg (26) 34

35 La forte action alphasympathomimétique de la noradrénaline peut avoir pour conséquence des effets ischémiques. Il est conseillé de l injecter en plusieurs points (26). La Lévonoréphédrine a une action prédominante sur les récepteurs alpha, mais son action vasoconstrictrice est cinq fois moins importante que celle de l Adrénaline, et son action est faible sur les récepteurs bêtas. Elle est en général employée à une concentration de 1/ A des doses supérieures, des phénomènes toxiques identiques à ceux rencontrés avec l adrénaline peuvent se produire avec une intensité moindre Inactivation et métabolisme des catécholamines. Il existe trois processus d inactivation des catécholamines (28) : Le captage neuronal ; La Noradrénaline et la Levonoréfédrine sont recaptés par le neurone sympathique avec une affinité cinq fois supérieure à celle de l adrénaline. L inactivation enzymatique : les catécholamines sont dégradées par un certain nombre d enzymes par méthylation, désamination et conjugaison. L excrétion urinaire : 5 à 7% des catécholamines perfusées se retrouvent inaltérées dans les urines. 4. Les autres molécules. Dans la solution anesthésique sont présents un certain nombre de constituants : l eau, des parabens, des sulfites, de l EDTA, du chlorure de sodium et des phosphates. L innocuité de certains de ces produits est parfois mise en cause lors de l apparition de manifestations toxiques. 35

36 4.1. L eau. L eau stérile est utilisée comme solvant pour les préparations injectables (29) Les sels minéraux. La majorité des cartouches contiennent de 3 à 6 mg/ ml de chlorure de sodium. Des ions phosphates peuvent également être associés (29). Les sels minéraux permettent d assurer l isotonie et de tamponner de la solution anesthésique locale Les parahydroxybenzoates. Ils sont utilisés comme conservateurs (29). Il s agit d ester de l acide parahydroxybenzoïque. Ils sont utilisés pour leurs propriétés bactériostatiques et antifongiques dans les anesthésiques locaux depuis de nombreuses années afin d éviter la prolifération bactérienne dans les cartouches. La présence des antimicrobiens permet une stérilisation à basse température qui altère moins les solutions anesthésiques. Toutefois, ils sont aujourd hui moins utiles puisque les opercules des cartouches sont en caoutchouc de synthèse. 36

37 Les parabens ont un fort pouvoir allergisant connu depuis Il existe également des réactions d allergies croisées entre le méthylparabens et les molécules amino-esters. En effet, leurs structure chimique est proche de celle des anesthésiques du groupe ester L EDTA ou acide éthylène diamine tétra acétique. Il appartient à la famille des chélateurs (29). Il n a pas de propriétés antioxydantes propres, mais il majore l effet antioxydant des sulfites par chélation des ions métalliques qui catalysent les réactions d oxydation plus particulièrement en présence de radiations ultraviolettes. Les produits de cette oxydation permettent la formation de radicaux libres très réactifs. De plus, l EDTA augmente l effet des sulfites par chélation des ions métalliques Les sulfites. Il s agit de sels d anhydride sulfureux (SO 2 ) utilisés sous forme de bisulfites ou de méta bisulfites (29). Ils sont également présents dans de nombreux produits alimentaires et dans certains médicaments. Ils servent de conservateurs avec des propriétés antioxydantes. Ils bloquent les réactions d oxydation par réaction avec des radicaux libres. Ils ont aussi une activité antimicrobienne puisqu ils agissent en fixant l oxygène nécessaire à la croissance bactérienne des bactéries aérobies. Plusieurs formes de sulfites peuvent être utilisées : Les sulfites neutres (SO 2-3 ). Les sulfites acides ou bisulfites (HSO 3 2- ). Ils sont soluble dans l eau et donne une solution à ph voisin de 4. Les métabisulfites ou pyrosulfites (S 2 O 5 2- ). 37

38 Le choix repose sur des critères pratiques car ils sont chimiquement équivalent et dérivables les uns des autres par des réactions d équilibre acido-basiques. Ils peuvent être responsables d accidents d aspects anaphylactiques et de crise d asthme (30). En 1973, Kochen a mis en évidence la corrélation entre la présence de parabens et le déclenchement de crises d asthme. La Primacaïne offre le taux de sulfite le plus bas. L articaïne devrait donc être favorisée L acide ascorbique. D autres produits comme la Marcaïne peuvent contenir de l acide ascorbique comme antioxydant (29) Les agents de diffusion. Certaines solutions anesthésiques peuvent contenir de la hyaluronidase. Elle assure une installation plus rapide de l anesthésique local. 38

39 4.8. Conclusion Nous ne soulignerons jamais assez le rôle de l interrogatoire qui reste primordial pour connaître l état de santé de son patient et déterminer son profil allergique et son profil pathologique. Il revient au praticien de choisir parmi les multiples possibilités la molécule anesthésique qu il va inoculer à son patient. Dans la plupart des situations rencontrées au cabinet, l adjonction d un vasoconstricteur est justifiée. Toutefois, la forme commerciale contenant le moins d adjuvants devrait être préférée étant donné que ceux-ci sont à l origine de réactions allergiques. La concentration et la quantité injectée doivent être les plus faibles possibles et suffisantes en fonction de l acte à pratiquer. L anesthésie doit être pratiquée avec la plus grande prudence même si il y a une grande sécurité à utiliser les solutions actuelles. Les laboratoires qui commercialisent des solutions injectables d anesthésiques réalisent de nombreux efforts pour améliorer la qualité de leurs produits et les rendre les plus adaptés possibles aux paramètres de nos patients. 39

40 Chapitre deux : Enquête sur l utilisation des anesthésiques locaux chez les chirurgiens-dentistes d Alsace. 40

41 1. Introduction L objectif de cette enquête est de dresser un bilan de la pratique quotidienne des anesthésies locales par les praticiens exerçant en Alsace. Un questionnaire a été rédigé et envoyé à chaque chirurgien-dentiste du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Ce questionnaire est anonyme et comporte trois pages de questions. En dehors des données générales, le questionnaire ne comporte que des cases à cocher. Il se remplit en approximativement cinq minutes. 2. Matériel et méthode Description du questionnaire. Le questionnaire comporte cinq parties : Les données générales. Le choix des molécules anesthésiques. L utilisation des vasoconstricteurs. Le choix de la technique anesthésique. Les complications Les données générales. Ces informations nous permettent d établir le profil du praticien (nombre d années d activité professionnelles, activité spécialisée.) ainsi que le type de structure où il exerce (environnement urbain, cabinet privé, présence d un(e) assistant(e) ). Il convient de 41

42 remarquer que nous avons demandé de spécifier si le cabinet avait une activité spécialisée. Cette spécialité ne correspond toutefois ni à une qualification reconnue ou validée par un diplôme, ni à une activité exclusive. Les praticiens étaient ainsi libres de juger si une activité était prédominante dans leur exercice quotidien. On pourra ainsi différencier les réponses concernant, par exemple, le choix des molécules dans les cabinets réalisant beaucoup de chirurgie et dans les cabinets d omnipratique Le choix des molécules anesthésiques. Cette partie contient un tableau à deux entrées : La première colonne retrace les principales situations physiologiques et pathologiques que le praticien peut rencontrer chez ses patients. La première ligne est une liste des principales molécules anesthésiques disponibles. Les praticiens cochent les molécules qu ils choisissent face aux différentes situations Le choix du vasoconstricteur. Elle comporte également un autre tableau à deux entrées : La première colonne regroupe les principales situations physiologiques et pathologiques que le praticien peut rencontrer chez ses patients. La première ligne cite les différents vasoconstricteurs contenus dans les carpules d anesthésique à usage odontologique. Au posteriori, ce tableau s est révélé incomplet ; en effet, La colonne correspondant à : «pas de vasoconstricteur» est absente. Ceci introduit un biais dans la mesure où les situations où les praticiens choisissent de pratiquer une anesthésie sans vasoconstricteur ne sont pas 42

43 différenciées de celles où le praticien ne souhaite pas répondre à la question (si, par exemple, il n a jamais rencontré de patient correspondant à la question.) Par mesure de simplification, le tableau ne comporte que les noms des vasoconstricteurs susceptibles d être utilisés par les praticiens, nous n avons pas demandé d informations sur les dosages en vasoconstricteur des solutions anesthésiques choisies Le choix de la technique d anesthésie. Les deux premières questions portent sur l utilisation des gels pré-anesthésiques et de l éléctro-anesthésie. Les deux suivantes s intéressent plus particulièrement à la technique trans-corticale. La suite de cette partie est constituée de trois tableaux permettant de connaître les différentes techniques anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes dans les différents secteurs et lors des différents types d actes ( soins, chirurgie, implantologie). A posteriori, nous avons découvert que le tableau concernant les secteurs incisivo-canins et prémolaires mandibulaires avaient posé des difficultés aux praticiens car, si nous avons considéré les différentes techniques d anesthésies du nerf mandibulaire (à l épine de Spix, D Akinosi ) comme correspondantes aux techniques d anesthésie loco-régionale dans ces secteurs, certains praticiens pratiquent régulièrement des anesthésies au foramen mentonnier et nous ont signalé cette particularité à coté du tableau. De même, au maxillaire, nous avons assimilé l anesthésie rétro-tubérositaire comme étant la principale anesthésie loco-régionale mais certains praticiens ont précisé qu ils réalisaient des anesthésies canines hautes. Il ne nous sera pas possible, lors de l analyse des résultats, de faire la distinction entre les différentes techniques d anesthésie loco-régionale. 43

44 Les complications. L objectif de cette partie est d identifier les complications que les praticiens ont rencontrées au cours de leurs années de pratique clinique. Le questionnaire ne nous permet pas de connaître la fréquence avec laquelle ces complications sont survenues chez un praticien ; une réponse positive signifie que le chirurgien-dentiste a rencontré la complication au moins une fois L organisation de l enquête L envoi des questionnaires. Notre objectif était d interroger tous les praticiens du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Les coordonnées des chirurgiens-dentistes nous ont été fournies : Par le conseil de l Ordre des Chirurgiens-dentistes du Bas-Rhin. Le fichier des dentistes d Alsace d un fournisseur de matériel dentaire complété avec l annuaire dentaire Par le syndicat CNSD du Haut-Rhin. Dans un premier temps, les praticiens possédant un fax ont reçu le questionnaire. Ensuite, ceux qui possédaient une adresse ont reçu le questionnaire par internet. Enfin, dans le Bas-Rhin, les praticiens ne possédant ni fax, ni mail, ont reçu le questionnaire par courrier postal. Dans le Haut-Rhin, les praticiens syndiqués CNSD ont reçu le questionnaire avec un courrier du syndicat. Les praticiens n appartenant pas à ce syndicat ont eu un envoi postal personnalisé. De plus, les praticiens travaillant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg ont eu des questionnaires en main propre et ont étés encouragés à le diffuser aux praticiens avec qui ils étaient en contact. Ainsi, nous espérons avoir atteint la 44

45 quasi totalité des praticiens du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Le nombre de personnes qui n ont pas reçu le questionnaire a été réduit au maximum La collecte des réponses. Les praticiens avaient la possibilité de renvoyer les réponses par , par fax ou par courrier. Les s parvenaient directement dans ma boite personnelle lorsque le praticien finissait de remplir le formulaire. Les fax étaient envoyés chez la secrétaire de Monsieur le Doyen. Les courriers ont étés regroupés soit chez le Docteur Boukari, soit chez la secrétaire de Monsieur le Doyen. Par souci de confidentialité, nous avons supprimé tout ce qui pouvait nous permettre d identifier l origine de la réponse et nous avons numéroté les questionnaires. Trois questionnaires ont dû être exclus de l enquête. Pour deux de ces questionnaires, seules les données générales étaient remplies. Le troisième a été rempli par un praticien qui exerçait en dehors de l Alsace (certains questionnaires ont étés remis par des praticiens en mains propres à des confrères). Les cabinets spécialisés en orthodontie dento-faciale ont reçu des questionnaires mais beaucoup ne nous l ont pas retourné, où nous l ont renvoyé vierge. Ceci vient probablement du fait que les orthodontistes ne réalisent pas d anesthésie dans leur pratique quotidienne La saisie des données. Les résultats ont étés enregistrés dans un fichier Excel 97 conformément aux recommandations du service d informatique médicale de l Hôpital Civil de Strasbourg. A chaque réponse correspond un code. Chaque questionnaire est traduit dans le fichier Excel par une ligne dans laquelle chaque chiffre correspond à la réponse enregistrée. 45

46 Nous avons rencontré quelques difficultés lors de la saisie des données concernant le choix de la technique anesthésique. Initialement, toutes les lignes du questionnaire devaient comporter une croix (soit oui, soit non). Hors, plusieurs praticiens ne remplissaient que partiellement les tableaux (par exemple : uniquement les oui.) Nous avons donc adopté une technique de codage cohérente : Dans le cas où les praticiens ne réalisant pas le type d acte énoncé (implantologie principalement), leurs réponses ont reçu un code spécifique lors de la saisie des données. On peut ainsi les différencier des praticiens qui n ont pas recours à une technique d anesthésie parmi les choix proposés mais réalisent ce type d actes dans ces secteurs et les praticiens qui ne réalisent pas ce type d acte. Les praticiens qui ne remplissaient que partiellement les tableaux (parfois oui, parfois non et des lignes vierges) constituent les systèmes manquant lors de la saisie. Ils se retrouvent sous la dénomination de «abstention» dans les tableaux présentés. Pour les praticiens qui ne remplissaient que la colonne des «oui» (dans toute la troisième partie), nous avons extrapolé que, lorsqu une ligne ne présente pas de croix, la réponse est équivalente à un non. Nous avons réalisé la même extrapolation lorsque le praticiens ne cochaient que la colonne des «non». Cette démarche risque d introduire un biais mais le nombre de questionnaire à exclure aurait été trop important. Toutefois, pour s assurer que la démarche était cohérente, nous avons contacté quelques praticiens qui avaient retourné leurs réponses avec leurs coordonnées pour avoir la confirmation, dans les cas où ils n avaient mis que des croix dans la colonne «oui», que l absence de croix signifiait bien un «non» et pas une abstention. 46

47 L analyse statistique des résultats. Cette analyse à été réalisée par le Docteur Nicolas Meyer du département d informatique médicale de l Hôpital Civil de Strasbourg. Les résultats nous sont parvenus sous forme de tableaux pour les questions relativement simples. Des tableaux croisés ont été également réalisés pour permettre d établir certaines corrélations entre différents paramètres étudiés dans le questionnaire La population étudiée. Le questionnaire s adresse à tous les chirurgiens dentistes du Haut-Rhin et du Bas-Rhin exerçant une activité clinique. Toutes les structures et tous les modes d exercice ont été recensés. Après la clôture de la réception des réponses, 308 questionnaires ont étés pris en compte. Deux questionnaires ont été exclus car seules les données générales avaient été remplies (il ne s agissait pas de cabinet d orthodontie). Dans certains cas, nous avons dû exclure une partie du questionnaire. Nous avons rencontré de rares cas où les praticiens se sont abstenus massivement dans une seule partie du questionnaire (partie deux ou trois). Le questionnaire n est pas exclu de l enquête car nous avons souhaité traiter leurs réponses aux autres questions mais nous ne prenons pas en compte cette partie du questionnaire (ils apparaissent comme «abstention»). 3. Les résultats de l enquête. Nous traiterons successivement les résultats des quatre grandes parties du questionnaire. 47

48 3.1. Les données générales La situation géographique du lieu d exercice. 20 des 308 praticiens ayant répondu n ont pas fournit le lieu d exercice. Le tableau N 1 retrace la répartition des chirurgiens dentistes en Alsace. Valeurs Pourcentages Haut-Rhin ,8 Bas-Rhin ,6 Abstention 20 6,5 Total Tableau numéro 1 : La répartition des chirurgiens-dentistes dans le Haut-Rhin et le Bas-Rhin. Ces résultats ne sont pas à l image de la population des chirurgiens dentistes en Alsace (l annuaire dentaire recense 405 cabinets dans le Haut-Rhin, contre 790 dans le Bas-Rhin). Le nombre de chirurgiens-dentistes pratiquant dans le Bas-Rhin est plus élevé que dans le Haut-Rhin. Nous avons envoyé 394 questionnaires par fax, 249 par mail. 913 praticiens dans le Bas-Rhin et 339 dans le Haut-Rhin ont reçu le questionnaire par envoi postal au cabinet. Les praticiens syndiqué CNSD du Haut-Rhin ont eu le questionnaire avec le courrier du syndicat mais leurs nombre exact ne m a pas été communiqué. 57,8% des questionnaires qui nous sont revenus proviennent du Haut-Rhin, alors que la population des chirurgiens dentistes est plus élevée dans le Bas-Rhin. 48

49 Les dentistes du Haut-Rhin ont proportionnellement mieux répondu à l enquête. Ceci s explique par la différence du mode de distribution du questionnaire. Les dentistes du Haut- Rhin ont eu systématiquement le questionnaire par courrier (ceux du Bas-rhin possédant un mail ou un fax ne l ont eu que par ce biais). Certains praticiens du Bas-Rhin ont donc reçu plusieurs fois le questionnaire, ce qui les a encouragés à répondre. D autre part, on peut penser que les courriers du syndicat ont plus attiré l attention. 66,6% de ces praticiens travaillent dans une agglomération. Les lieux dont la population est supérieure à habitants ont été retenus comme agglomération. Le site internet QUID 2000 nous a permis de connaître la population des villes et villages d exercices mentionnés dans les questionnaires. Le tableau deux contient le nombre et le pourcentage des praticiens exerçant en dehors ou dans une agglomération. Valeurs Pourcentages Agglomération ,6 Hors agglomération 81 26,3 Abstention 22 7,1 Total Tableau numéro 2 : La répartition des chirurgiens-dentistes exerçant dans ou en dehors d une agglomération Le mode d exercice des praticiens. Les résultats obtenus sont recensés dans le tableau trois. 49

50 Valeurs Pourcentages Seul dans son cabinet privé ,2 Remplaçant 2 0,6 Salarié 9 2,9 En association, société ou autre ,6 Mutuelle, clinique ou hôpital 2 0,6 Plusieurs types d'exercices 7 2,2 Abstention 2 0,6 Total Tableau numéro 3 : Le mode d exercice des praticiens. Pour répondre à cette question, il était conseillé de ne mentionner que l activité principale. Cependant, 7 praticiens ont validé plusieurs réponses ( pour tous, il s agissait d une activité en cabinet privé seul ou à plusieurs et à l hôpital) elles ont étés prises en compte sous la dénomination : «plusieurs types d exercice». La majorité des praticiens travaillent dans des cabinets privés, seuls (54,2%) ou en association (38,6%.) Une ambiguïté figure dans le tableau, en effet, un praticien remplaçant ou exerçant à l hôpital est également salarié. Le terme salarié désignait initialement en réalité un collaborateur salarié La spécialité du cabinet. Il convient de préciser que l attribution de la spécialité ne correspond ni à un diplôme reconnu, ni à une activité exclusive. Les praticiens étaient ainsi libres de préciser si une activité était prédominante dans leur exercice quotidien. On pourra ainsi avoir des réponses 50

51 séparées concernant le choix des molécules dans les cabinets réalisant beaucoup d implants et dans les cabinets d omnipratique. Les réponses des praticiens sont mentionnées dans le tableau numéro quatre ci-dessous. Valeurs Pourcentages Omnipratique ,1 ODF 5 1,6 Chirurgie 5 1,6 Implantologie 15 4,9 Parodontologie 3 1 Pédodontie 2 0,6 Endodontie 1 0,3 Cumul de plusieurs spécialités 13 4,3 Abstention 2 0,6 Total Tableau numéro 4 : La spécialité du cabinet. En réalité, les orthodontistes sont plus nombreux mais peu ont répondu au questionnaire car ils ne réalisent qu exceptionnellement des anesthésies et se sentent moins concernés par l enquête. Certains praticiens ont mentionné plusieurs activités spécialisées. Le tableau numéro cinq expose le nombre de questionnaires et le pourcentage correspondant dans lesquelles les différentes spécialités étaient mentionnées. Les questionnaires mentionnant plusieurs spécialités sont alors comptabilisés plusieurs fois. 51

52 Valeurs Pourcentages Omnipratique ,1 ODF 7 2,2 Chirurgie 8 2,5 Implantologie 25 8 Parodontologie 13 4,1 Tableau numéro 5 : La spécialité du cabinet (les réponses multiples sont comptabilisées plusieurs fois.) Par exemple, 2,5% des praticiens considèrent que leur activité clinique spécialisée est la chirurgie, mais un certain nombre d entre eux exerce d autres types de soins. On constate que l implantologie et dans une moindre mesure, la parodontologie sont les disciplines les plus exercées en dehors de l omnipratique. La différence entre le nombre de praticiens exerçant plus assidûment la parodontologie dans les tableaux 4 et 5 s explique par le fait que ces praticiens ont souvent cités d autres disciplines spécialisées. Par contre, nous avons observés plus de réponses uniques pour la pratique de l implantologie Le nombre d années d exercice. Les réponses recensées s étalent régulièrement entre un et trente-huit années d exercice professionnel. Le nombre d année d exercice permet de s assurer que les réponses proviennent de praticiens ayant exercés plus ou moins longtemps. En effet, une nette prédominance de réponses provenant de praticiens avec le même nombre d années d exercice aurait constitué un biais. 52

53 La présence d une ou plusieurs assistantes sur le lieu d exercice. La quasi totalité des praticiens travaillent avec au moins une assistante dentaire (91,9%.) Le tableau six montre les résultats obtenus. Valeurs Pourcentages Une assistante ou plus ,9 Pas d'assistante 21 6,8 Abstention 4 1,3 Total Tableau numéro 6 : La présence d une ou plusieurs assistantes sur le lieu d exercice Le choix de la molécule anesthésique. Contrairement aux données générales, plusieurs réponses pouvaient être fournies. Une absence de réponse dans une ou plusieurs situations peut être interprétée de plusieurs façons : le praticien ne souhaite pas nous transmettre son choix, il n a jamais été confronté à un tel type de patient ou ne s en rappelle plus. Ces praticiens sont alors regroupés dans la catégorie «Abstention». Nous analyserons les molécules utilisées par les praticiens toutes spécialités confondues Anesthésie chez l adulte sain. Le tableau sept présente les réponses des praticiens concernant le choix de la molécule anesthésique pour réaliser une anesthésie locale chez un adulte sain. 53

54 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 15 4,9 Mépivacaïne 4 1,3 Articaïne ,6 Lidocaïne et Articaïne 20 6,5 Mépivacaïne et Articaïne 5 1,6 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne Articaïne et autre molécule non mentionnée Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne Autres molécules non mentionnées ,6 2 0,6 8 2,6 Abstention 13 4,2 Total Tableau numéro 7 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour l anesthésie locale chez un patient adulte sain. Dans le cas des adultes sains, 76,6 % des praticiens utilisent une solution anesthésique contenant de l articaïne et 6,5 % utilisent alternativement l articaïne et la lidocaïne. 4,9 % des praticiens utilisent de la lidocaïne. Seuls quelques praticiens ont systématiquement recours à la mépivacaïne (1,3 %.). 0,6 % alternent la mépivacaïne, la procaïne et la prilocaïne. Les autres alternent l articaïne et la lidocaïne avec d autres molécules (mépivacaïne et autre.) L anesthésie chez l enfant. Le tableau numéro huit expose les valeurs et les pourcentages des utilisations des différentes molécules anesthésiques par les praticiens chez l enfant. 54

55 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 21 6,8 Mépivacaïne 7 2,3 Articaïne ,3 Lidocaïne et Articaïne 17 5,5 Mépivacaïne et Articaïne 2 0,6 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0,3 Articaïne et autre 2 0,6 Autres molécules non mentionnées 8 2,6 Abstention 18 5,8 Total Tableau numéro 8 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour l anesthésie locale chez un enfant. L articaïne est, en grande majorité, la molécule la plus utilisée. Si on additionne les praticiens qui l utilisent exclusivement et ceux qui l alternent avec d autres molécules, on constate qu elle est utilisée par 81,7% des praticiens chez l enfant. En beaucoup plus faible proportion, la lidocaïne est la seconde molécule la plus utilisée L anesthésie chez le patient atteint d intoxication alcoolo tabagique. Le tableau numéro neuf contient les valeurs et les pourcentages des molécules choisies par les praticiens pour réaliser des anesthésies chez des patients atteint d intoxication alcoolo tabagique. 55

56 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 22 7,1 Mépivacaïne 6 1,9 Articaïne ,6 Procaïne 2 0,6 Lidocaïne et Articaïne 4 1,3 Articaïne et autre 3 1 Autres molécules non mentionnées 8 2,6 Abstention 27 8,8 Total Tableau numéro 9 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour les anesthésies locales chez les patients alcoolo tabagiques. L articaïne est la molécule la plus fréquemment choisie par les praticiens. 79,2% des chirurgiens dentistes l utilisent systématiquement ou en alternance avec d autres molécules. La lidocaïne est la deuxième molécule la plus utilisée. 85% des praticiens constituent les utilisateurs de ces deux seules molécules dans cette situation précise L anesthésie chez la femme enceinte. Le tableau numéro dix décrit les choix des molécules anesthésiques chez les femmes enceintes. 56

57 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 18 5,8 Mépivacaïne 7 2,3 Articaïne ,7 Prilocaïne 2 0,6 Procaïne 2 0,6 Lidocaïne et Articaïne 6 1,9 Mépivacaïne et Articaïne 2 0,6 Articaïne et autre 1 0,3 Autres molécules non mentionnées 14 4,5 Abstention 32 10,4 Total Tableau numéro 10 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour les anesthésies locales chez les femmes enceintes. L articaïne est la molécule choisie par la majorité des praticiens (72,7%). 75,5% des praticiens l utilisent seule ou avec d autre molécules. La lidocaïne est la deuxième molécule la plus fréquemment choisie, par 5,8% des praticiens L anesthésie chez les patients sous traitement psychotrope. Le tableau numéro onze transcrit les résultats des praticiens concernant le choix des molécules anesthésiques chez les patients traité par des médicaments psychotropes. 57

58 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 20 6,5 Mépivacaïne 4 1,3 Articaïne ,4 Lidocaïne et Articaïne 5 1,6 Mépivacaïne et Articaïne 1 0,3 Articaïne et autre 2 0,6 Autres molécules non mentionnées 15 4,9 Abstention 32 10,4 Total Tableau numéro 11 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour les anesthésies locales chez les patients sous psychotropes. L articaïne reste la molécule anesthésique la plus fréquemment utilisée, par 74,4% des praticiens. 76,9% des chirurgiens dentistes ont recourt à cette molécule systématiquement ou en alternance avec un autre anesthésique. La lidocaïne est le second anesthésique le plus utilisé mais seul 6,5% des praticiens le préfèrent à l articaïne L anesthésie chez le patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire. Nous avons regroupés les cardiopathies ischémiques, l hypertension artérielle et les troubles du rythme sous le terme de pathologie cardio-vasculaires. Les choix de la molécule anesthésique utilisée lors des anesthésies chez les patients atteints de pathologie cardio-vasculaires sont consignées dans le tableau douze 58

59 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 20 6,5 Mépivacaïne 5 1,6 Articaïne ,1 Procaïne 3 1 Lidocaïne et Articaïne 8 2,6 Mépivacaïne et Articaïne 10 3,2 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 3 1 Articaïne et autre 3 1 Mépivacaïne, Articaïne et autre Autres molécules non mentionnées 1 0,3 13 4,2 Abstention 26 8,4 Total Tableau numéro 12 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour les anesthésies locales chez les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. L articaïne reste la molécule la plus utilisée, elle représente le choix de 71,1% des praticiens. Le second choix le plus fréquent reste la lidocaïne chez une proportion beaucoup plus faible des chirurgiens-dentistes. Le troisième choix le plus fréquemment cité est l alternance de la mépivacaïne et de l articaïne, chez 3,2% des dentistes. Beaucoup de praticiens se sont abstenus de répondre à cette question L anesthésie chez le patient handicapé mental. Le tableau treize décrit le choix des praticiens lors du choix de la molécule anesthésique chez un patient handicapé mental. 59

60 Valeurs Pourcentages Lidocaïne 20 6,5 Mépivacaïne 3 1 Articaïne ,8 Prilocaïne 1 0,3 Procaïne 2 0,6 Lidocaïne et Articaïne 6 1,9 Mépivacaïne et Articaïne 1 0,3 Articaïne et autre 2 0,6 Autres molécules non mentionnées 7 2,3 Abstention 45 14,6 Total Tableau numéro 13 : Les molécules anesthésiques choisies par les chirurgiens-dentistes pour les anesthésies locales chez les patients handicapés mentaux. La très grande majorité des praticiens (71,8%) utilisent de l articaïne lors des anesthésies chez les patients handicapés mentaux. La seconde molécule la plus utilisée est la lidocaïne (6,5%). De très nombreux praticiens se sont abstenus lors de cette question. Cela s explique probablement par le fait que les patients handicapés mentaux sont plus fréquemment traités dans des structures hospitalières et il est probable que de nombreux praticiens ne comptent aucun handicapé mental parmi leur patientelle. 2,3% des praticiens utilisent des molécules non mentionnées dans le questionnaire. 60

61 3.3. Le choix du vasoconstricteur. Dans cette partie du questionnaire, les praticiens avaient la possibilité de répondre parmi les trois principaux vasoconstricteurs disponible dans les carpule de solution pour anesthésie locale en odontologie. Plusieurs réponses étaient possibles. Cependant, la question est mal formulée et introduit un biais. En effet, une réponse absente peut être interprétée de plusieurs façons différentes : Le praticien ne souhaite pas nous communiquer son choix. Aucun de ses patients ne correspond à la situation proposée. Dans la situation proposée, il utilise une solution anesthésique ne contenant pas de vasoconstricteurs. Cependant, de nombreux praticiens ont précisé sur leur questionnaire qu ils n utilisaient pas de vasoconstricteurs lorsqu ils ne cochaient aucune case. Il ne nous sera toutefois pas possible de déterminer avec précision le pourcentage de praticiens n utilisant aucun vasoconstricteur, puisque nous ne pouvons pas les différentier de ceux qui se sont abstenus. Il est important de remarquer que, pour des raisons de simplification du questionnaire, nous n avons pas fait intervenir les dosages en vasoconstricteur dans les carpules utilisées. La population étudiée est celle des praticiens, toutes spécialités confondues Le patient adulte sain. Les résultats obtenus sont consignés dans le tableau quatorze. 61

62 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,8 Noradrénaline 30 9,7 Corbadrine 1 0,3 Adrénaline et Noradrénaline 11 3,6 Abstention ou pas de vasoconstricteur. 17 5,5 Total Tableau numéro 14 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient adulte sain. La grande majorité des praticiens utilisent une solution anesthésique contenant de l adrénaline (80,8%). 9,7% préfèrent la noradrénaline, 3,6% utilisent indifféremment l une ou l autre molécule. 0,3% choisissent la corbadrine. 5,5% des praticiens n ont mis aucune croix dans cette ligne du tableau. Ces praticiens sont ceux qui n utilisent pas de vasoconstricteurs et ceux qui se sont réellement abstenu. 62

63 L enfant sain. Le choix des vasoconstricteurs utilisés lors des anesthésies locales chez l enfant sont regroupés dans le tableau quinze. Valeurs Pourcentages Adrénaline ,9 Noradrénaline 31 10,1 Corbadrine 5 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 9 2,9 Abstention ou pas de vasoconstricteur 17 5,5 Total Tableau numéro 15 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un enfant. Le choix des praticiens se porte majoritairement (79,9%) sur des solutions contenant de l adrénaline. La noradrénaline est le second vasoconstricteur le plus utilisé (10,1%). Les autres choix restes très marginaux La femme enceinte. Le tableau seize contient les résultats concernant le choix du vasoconstricteur utilisé chez la femme enceinte. 63

64 Valeurs Pourcentages Adrénaline Noradrénaline 35 11,4 Corbadrine 5 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 3 1 Abstention ou pas de vasoconstricteur Total Tableau numéro 16 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier une femme enceinte. Le nombre de praticiens qui s abstiennent de répondre est très important. Si on interprète l absence de réponse comme le choix d utiliser une solution sans vasoconstricteur, on peut penser que le nombre de praticiens qui n utilisent pas de vasoconstricteurs lors de la grossesse est important. En réalité, de nombreux dentistes attendent la fin de la grossesse pour réaliser des actes. Le biais ne nous permet pas de les différencier. Lors de la réalisation d une anesthésie chez une femme enceinte, la majorité des praticiens préfèrent l adrénaline (62%). La noradrénaline, qui est le second vasoconstricteur le plus utilisé, ne correspond qu à 11,4% des réponses obtenues Les anesthésies chez les patients âgés. Le tableau dix-sept contient les résultats des choix des vasoconstricteurs lors des anesthésies chez les patients âgés. 64

65 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,3 Noradrénaline 31 10,1 Corbadrine 3 1 Adrénaline et Noradrénaline 7 2,3 Abstention ou pas de vasoconstricteur 35 11,3 Total Tableau numéro 17 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient âgé. Une fois encore, le nombre de praticiens qui n ont pas répondu est important. Bien que l on ne différentie pas les praticiens qui s abstiennent de ceux qui n utilisent pas de vasoconstricteurs, on peu donc penser qu un certain nombre de praticiens n utilisent pas de vasoconstricteur chez le patient âgé (moins de 11,3%). Ceci s explique par le fait que les patients âgés sont plus souvent atteints de pathologies générales et qu il est fréquent qu ils aient un traitement médical intercurrent. L adrénaline est, avec 75,3% des réponses, le vasoconstricteur le plus utilisé. Seul 10,1% ont choisit la noradrénaline Le patient diabétique. Le tableau dix-huit contient les résultats des réponses des praticiens concernant le choix des vasoconstricteurs lors des anesthésies chez les patients atteints de pathologies cardiovasculaires. 65

66 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,5 Noradrénaline 39 12,7 Corbadrine 9 2,9 Adrénaline et Noradrénaline 8 2,6 Abstention ou pas de vasoconstricteur 78 25,3 Total Tableau numéro 18 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient diabétique. Les carpules contenant de l adrénaline restent les plus utilisées (56,5%) chez les patients diabétiques. La noradrénaline est le second vasoconstricteur le plus fréquemment choisit (12,7%). La corbadrine n est utilisée que par 2,9% des praticiens Le patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire. Le tableau dix-neuf permet de visualiser les réponses des praticiens concernant le choix des vasoconstricteurs chez les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. 66

67 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,1 Noradrénaline 36 11,7 Corbadrine 7 2,3 Adrénaline et Noradrénaline 10 3,2 Abstention ou pas de vasoconstricteur 76 24,5 Total Tableau numéro 19 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire. La proportion des praticiens qui ne répondent pas est encore une fois très importante. Ce résultat laisse penser que la proportion de praticiens qui n utilisent aucun vasoconstricteur chez ces patients est conséquente (sans que l on puisse la déterminer avec exactitude). Cependant, nous n avons pas précisé de pathologie. On peut penser que de nombreux praticiens se mettent en contact avec le médecin traitant du patient avant d effectuer un acte et de choisir la solution avec laquelle ils vont anesthésier le patient. Les carpules contenant de l adrénaline restent les plus utilisées (58,1%) chez les patients souffrant de pathologies cardio-vasculaires. La noradrénaline est, dans une bien moindre proportion, le second vasoconstricteur le plus utilisé (11,7%). Seul 2,3% des chirurgiens dentistes ont recours à la corbadrine comme vasoconstricteur pour anesthésier les patients souffrant de ces pathologies Le patient handicapé mental. Le tableau vingt expose les résultats obtenus auprès des praticiens lorsqu ils choisissent le vasoconstricteur utilisé chez les patients handicapés mentaux. 67

68 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,8 Noradrénaline 26 8,4 Corbadrine 5 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 7 2,3 Adrénaline, Noradrénaline et Corbadrine Abstention ou pas de vasoconstricteur 1 0, ,5 Total Tableau numéro 20 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient handicapé mental. L adrénaline est le vasoconstricteur le plus fréquemment utilisé (69,8%). La noradrénaline vient en seconde position (8,4%). 2,3% des praticiens alternent l adrénaline et la noradrénaline chez ce type de patients. Le nombre de praticiens n ayant pas choisi de vasoconstricteur est très important. Comme ces patients sont souvent pris en charge à l hôpital ou dans des structures spécialisées, on peut donc penser que la proportion des praticiens n étant pas confronté à ce type de patient est conséquente Les patients sous traitement psychotrope. Le tableau vingt et un expose les résultats des réponses des praticiens lors du choix du vasoconstricteur utilisé chez le patient traité par psychotropes. 68

69 Valeurs Pourcentages Adrénaline ,6 Noradrénaline 25 8,1 Corbadrine 7 2,3 Adrénaline et Noradrénaline 6 1,9 Adrénaline, Noradrénaline et Corbadrine Abstention ou pas de vasoconstricteurs 1 0, ,7 Total Tableau numéro 21 : Le choix du vasoconstricteur contenu dans la solution utilisée pour anesthésier un patient sous psychotropes. La proportion des praticiens n ayant pas répondu est extrêmement élevée. Ceci peut venir du fait que la dénomination «traitement psychotrope» peut concerner un très grand nombre de médicaments. Ceci a peut-être découragé certains praticiens à répondre, ou ils ont jugés ne pas pouvoir se prononcer sans connaître un traitement plus précis. Comme les réponses absentes recensent les praticiens qui ne souhaitent pas répondre et ceux qui n utilisent pas de vasoconstricteur, on peut penser que la proportion des praticiens qui utilisant des solutions sans vasoconstricteur chez ces patients est plus importante que celles chez les patients sains. Le vasoconstricteur le plus employé reste l adrénaline (64,6%). La noradrénaline n est choisie que par 8,1% des praticiens. Enfin, 2,3% des chirurgiens dentiste utilisent la corbadrine comme vasoconstricteur chez ces patients. 69

70 3.4. Le choix de la technique anesthésique L application d un gel pré-anesthésique. Le tableau vingt deux permet de mesure la proportion de praticiens qui ont recours au gel d anesthésie topique avent l infiltration. 57,1% des praticiens ont recours à l application topique de gel pré-anesthésique. Application d'un gel préanesthésique pas d'application de gel préanesthésique Valeurs Pourcentages , ,3 Abstention 14 4,5 Total Tableau numéro 22 : L application topique du gel pré anesthésique chez l ensemble des praticiens. Si on examine les résultats en fonction des spécialités, 59,1% des omnipraticiens utilisent du gel, 74% des chirurgiens dentiste posant fréquemment des implants, 62,5% des dentistes pratiquant principalement de la chirurgie et 54% des praticiens pratiquant la parodontie comme activité principale. 70

71 Pas d'application de gel préanesthésique Application d'un gel préanesthésique Omnipratique Chirurgie 37,5 62,5 Implantologie Pédodontie Parodontologie Tableau numéro 23 : L application topique du gel pré anesthésique en fonction de la spécialité. Même si, dans la pratique, on ne peut qu encourager l utilisation du gel pré-anesthésique, il est évidant que celui-ci nécessite de prendre le temps de l application et représente un achat supplémentaire dans les cabinets dentaires. Certains praticiens doutent également de son efficacité même si celle-ci est souvent liée à une application trop brève sur une gencive non séchée préalablement. La parodontie non chirurgicale nécessite parfois le recours à des anesthésies gingivales qui ne justifient pas toujours l application topique. 100% des pédodontistes ont recours au gel pré-anesthésique. Cependant, le nombre de réponses provenant des pédodontistes est faible (les cabinets sont également peu nombreux) et il n est pas sûr que ce résultat soit représentatif de tous les cabinets de pédodontie d Alsace. Il n y a aucune influence du nombre d années d exercice sur l application de gel préanesthésique. Le choix d appliquer du gel pré-anesthésique est complètement indépendant de l expérience. Par contre, trois quart des praticiens pratiquant plus particulièrement l implantologie ont recours à l usage du gel d anesthésique de contact avant l infiltration. On peut ébaucher un explication dans le fait que l implantologie, du fait de son coût, est le plus souvent pratiquée 71

72 chez des patients exigeants et que face à une technique perçue comme invasive par le patient, l absence totale de douleur (même à l infiltration) peut-être un argument convaincant L électro-anesthésie. Cette technique reste très peu utilisée en Alsace, seul 0,6% des praticiens interrogés ont recours à l électro-anesthésie. Cette technique récente reste très marginale Les anesthésies trans-corticales ou intra-septales et les vasoconstricteurs. Une technique trans-corticale réussie provoque, par injection intra-diploïde, une excellente anesthésie. Cependant, elle expose le patient à une complication très douloureuse: la nécrose du septum osseux. Celle-ci est due à une ischémie vasculaire, qui a pour conséquence une nécrose du septum osseux. La présence de vasoconstricteur dans la solution anesthésique mais également la vitesse d injection ont été mises en cause. Le tableau vingt-quatre permet de connaître la proportion des praticiens qui réalisent des anesthésies trans-corticales avec et sans vasoconstricteurs, ainsi que la proportion de praticiens ne réalisant pas cette technique. 72

73 Trans-corticale avec vasoconstricteur Trans-corticale sans vasoconstricteur Valeurs Pourcentages , Pas de trans-corticale ,2 Abstention 295 4,2 Total Tableau numéro 24 : La proportion des praticiens qui réalisent des anesthésies trans-corticales avec ou sans vasoconstricteurs ou ne réalisant pas cette technique. Cette technique d anesthésie nécessite la traversée de la corticale osseuse, souvent très dure chez l adulte. De plus sont association avec la nécrose du septum conduit les praticiens à se méfier de cette technique. 44,2% des praticiens n en réalisent pas. 39,6% utilisent des solutions contenant un vasoconstricteur pour ces anesthésies. 12% réalisent des trans-corticales avec des solutions sans vasoconstricteur. 4,2% des praticiens n ont pas répondu à cette question Les anesthésies trans-corticales ou intra-septales et l utilisation de matériel spécifique. Le tableau vingt-cinq décrit la proportion des praticiens qui réalise des anesthésies transcorticales avec et sans matériel spécifique (Quicksleepers ), ainsi que la proportion de praticiens ne réalisant pas cette technique. 73

74 Trans-corticale avec du matériel spécifique trans-corticale sans matériel spécifique Valeurs Pourcentages 71 23, ,6 Pas de trans-corticale ,8 Abstention 14 4,5 Total Tableau numéro 25 : La proportion des praticiens qui réalisent des anesthésies trans-corticales avec ou sans matériel spécifique ou ne réalisant pas cette technique. De plus en plus de matériel spécifique pour ce type d anesthésies apparaissent chez les fournisseurs. Les arguments de vente sont multiples et mettent en avant les avantages plus ou moins pertinents de ces dispositif : injection sans pression, anesthésies indolore, diminution des complications liées aux techniques intra-osseuses Nous n avons pas demandé d identification de dispositif car notre but n était pas de porter un jugement sur leurs propriétés. Parmi les praticiens qui ont recours à l anesthésie trans-corticale, 23,16 %, soit un peu moins de la moitié, utilisent du matériel spécifique Les choix des techniques d anesthésie locale par les praticiens dans les différents secteurs et en fonction du type d actes pratiqués. Cette partie du questionnaire différentie trois zones permettant d aborder les différents secteurs bucco-dentaires : Les secteurs incisivo-canin et prémolaire mandibulaire. Les secteurs molaires mandibulaires. 74

75 Le maxillaire. Les différentes réponses proposées aux praticiens recensent les principales techniques d anesthésies : L anesthésie para-apicale. L anesthésie loco-régionale. Cette dénomination regroupe toutes les techniques qui visent à anesthésier le nerf mandibulaire à la mandibule et les rameaux alvéolaires postérieurs et supérieurs qui se détachent du nerf maxillaire au maxillaire. L anesthésie intra-ligamentaire. Bien que très efficace, elle présente plusieurs inconvénients : l injection de la solution nécessite une pression importante et cette technique provoque des arthrites post opératoires. L anesthésie trans-corticale. A posteriori, le terme aurait du être «anesthésie intra-osseuse» car il regroupait les anesthésies intraseptales et trans-corticales (de Villette). On peut regretter l absence de la technique intra-pulpaire parmi les réponses possibles. Cependant, il s agit d une anesthésie de complément, réalisée occasionnellement en endodontie lorsque les autres techniques ont échoué. Cette anesthésie a pour inconvénient d être douloureuse. Le questionnaire permet aussi de différentier les différents types d actes : Les soins : odontologie conservatrice, endodontie, parodontologie La chirurgie : extractions, exérèse de kyste, chirurgie parodontale La pose d implants. 75

76 Ces grandes catégories regroupent de nombreux types d actes, ce qui ne nous permet pas de différencier les types d anesthésies pratiquées pour, par exemple de l endodontie par rapport à une exérèse de carie, mais la simplification à été favorisée afin de ne pas envoyer aux praticiens un questionnaire trop long et trop complexe. Les réponses «sans objet» représentent les praticiens qui ne sont pas concernés par la question. C est-à-dire que le praticien qui ne pose pas d implant sera répertorié dans cette catégorie de réponse lorsque la question portera sur la pose des implants. Ceci permet de les différencier les praticiens qui ont souhaités s abstenir de répondre sur cette technique dans cette situation particulière (répertoriés sous le terme «abstention») des praticiens qui ne réalisent pas ce type d acte (le plus souvent la pose d implants.) Les praticiens étaient libres de cocher plusieurs réponses car nous avons considéré que plusieurs techniques étaient compatibles simultanément ou séparément dans le même secteur, pour le même type d actes Les anesthésies mandibulaires des secteurs incisivocanins et prémolaires. Dans ce secteur, quelques rares praticiens ont précisés sur leurs questionnaires que l anesthésie loco-régionale qu ils effectuaient dans ce secteur n était, non pas les techniques d anesthésie au foramen mandibulaire, d Akinosi ou de Gow Gates, mais l anesthésie au foramen mentonnier. En réalité, je pensais que cette technique n était plus réalisée en raison du risque de lésion du paquet vasculo-nerveux. 76

77 Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires, lors de la réalisation de soins. 0.6% des praticiens n effectuent pas de soins, il s agit essentiellement de chirurgiens, d endodontistes, ainsi que de tous ceux exerçant une activité exclusive (en dehors de la pédodontie). Le tableau vingt-six retranscrit les résultats obtenus. Paraapicale Locorégionale intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 79,9 25,6 61,4 31,8 Anesthésie non réalisée 15,3 66,9 33,1 62,3 Sans objet 0,6 0,6 0,6 0,6 Acte non réalisé 4,2 6,8 4,9 5,2 Total Tableau numéro 26 : Les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires, lors de la réalisation de soins. Dans ces secteurs, l anesthésie de choix reste la para-apicale, réalisée par 79,9% des praticiens. Seul 25,6% des praticiens réalisent des anesthésies loco-régionales. 61,4% des praticiens réalisent des anesthésies intra-ligamentaires. Seul 31,8% des praticiens réalisent des trans-corticales. 77

78 Ces résultats correspondent à ce que l on pouvait attendre dans ce secteur, pour ce type d acte. En effet, la corticale osseuse mandibulaire, si elle est dense et épaisse au niveau molaire, reste fine dans le secteur antérieur. De plus, les racines des dents sont vestibulées. Les anesthésies para-apicales sont très efficaces pour anesthésier les dents antérieures. Les anesthésies loco-régionales sont peu utilisées dans cette situation. Les techniques locales sont suffisamment efficaces, peu douloureuses et présentent l avantage d avoir une durée d anesthésie plus courte, or, les soins sont plus souvent des actes relativement rapides. L anesthésie intra-ligamentaire est souvent un complément de l anesthésie para-apicale Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires pour les actes chirurgicaux. 0.3% des praticiens ne réalisent pas de chirurgie. Les résultats sont répertoriés dans le tableau 27. Anesthésies réalisées Anesthésies non réalisées Acte non réalisé Para-apicale Loco-régionale Intraligamentaire Trans-corticale 83,1 42,2 53,9 26,3 11,7 51,6 39,3 66,6 0,3 0,3 0,3 0,3 Abstention 4,9 5,8 6,5 6,8 Total Tableau numéro 27 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires, pour réaliser des actes chirurgicaux. 78

79 Lors de la réalisation d actes chirurgicaux, 83% des praticiens réalisent des anesthésies paraapicales, 42,2% des loco-régionales, 53,9% des intra-ligamentaires et 26,3% des transcorticales. Les loco-régionales sont plus fréquentes lors de la réalisation d actes de chirurgie. On peu donc supposer qu il soit plus souvent nécessaire d obtenir une anesthésie plus étendue lors d actes chirurgicaux. A l inverse, les intra-ligamentaires sont moins fréquentes que lors des soins, ce qui confirme que cette technique est plus adaptée à l anesthésie d une seule dent Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires pour la pose d implants. La population des praticiens qui posent des implants n est qu une faible proportion de l ensemble des praticiens ayant répondu. Le tableau vingt-huit décrit la répartition de la population des praticiens entre ceux qui posent ou non des implants. Praticiens posant des implants Praticiens ne posant pas d'implants Nombre Pourcentage 73 23, ,8 Abstention 14 4,5 Total Tableau numéro 28 : la proportion des chirurgiens-dentistes qui posent ou non des implants dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires mandibulaires. 79

80 Comme le mentionne le tableau, 71,8% des praticiens ne posent pas d implants. Ce nombre correspond à 221 des 308 réponses prises en comptes. 73 praticiens, soit 23,7% de la population, pratiquent ce type d acte. 14 praticiens, soit 4,5%, se sont abstenus dans cette partie du questionnaire, ils ne sont pas exclus du questionnaire car j ai souhaité traiter leurs réponses aux autres questions mais nous ne les assignons à aucune des populations (praticiens posant des implants et praticiens ne posant pas d implants.) Le tableau vingt-neuf décrit la répartition des résultats de l ensemble des questionnaire. On peut y lire les pourcentages des praticiens réalisant les différentes techniques d anesthésie par rapport à la population totale des chirurgiens dentistes ayant répondu. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 22,7 5,2 1 2,9 Anesthésie non réalisée 0,6 17,9 20,8 19,2 Acte non réalisé 71,8 71,8 71,8 71,8 Abstention 4,9 5,2 6,5 6,2 Total Tableau numéro 29 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires, pour poser des implants. Parmi la population des chirurgiens dentistes, 22,7% (70 praticiens) ont recours à l anesthésie para-apicale dans ce secteur. Ceci signifie que 80,5% des praticiens qui implantent dans ces secteurs ont recours à ce type d anesthésie. 80

81 Seul 5,2% de ces praticiens (soit 16) réalisent des loco-régionales. 18.3% des chirurgiens qui posent des implants ont recours à une anesthésie loco-régionale. 2,9% de l ensemble des praticiens (soit 9) ont recours à l anesthésie trans-corticale dans ce secteur. Ils représentent 10% de la population des dentistes qui réalisent ces actes. Pour simplifier et réduire le temps de remplissage du questionnaire, nous avons veillé à ce que les tableaux de réponse soient identiques. On peut dès l or trouver curieux que certains praticiens (1% correspondant à 3) déclarent avoir l usage de la technique intra-ligamentaire pour poser des implants, puisque on pose un implant là où une dent est absente. En réalité, une explication est possibles : le praticien réalise une intra-ligamentaire avant extraction de la dent et mise en place immédiate de l implant. Ils sont seulement 3,4% des praticiens concernés par la chirurgie implantaire. Quelque soit le type d acte réalisé, dans les secteurs incisivo-canins et prémolaires, l anesthésie para-apicale est la plus pratiquée des praticiens. La finesse de la corticale dans les secteurs antérieurs permet un recours à cette technique dans quasi toutes les situations avec un succès certain. Analysons à présent, uniquement parmi la population des praticiens qui réalisent des implants, les différentes combinaisons de techniques qu ils choisissent. 60,3% des praticiens (44 réponses) ne réalise que l anesthésie para-apicale dans ces secteurs. 15% (11 réponses) choisissent d associer l anesthésie loco-régionale et para-apicale. 10,95% (8 réponses) pratiquent la para-apicale et la trans-corticale. Ces choix principaux constituent 86,2% des réponses des praticiens concernés par l anesthésie pré-implantaire. 81

82 Les anesthésies mandibulaires des secteurs molaires Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires pour la réalisation de soins. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée. 40,6 57,8 72,1 41,6 Anethésie non réalisée. 51,6 35,7 20,3 52,3 Acte non réalisé. 0,6 0,6 0,6 0,6 Abstention. 7,1 5,8 6,5 5,5 Total Tableau numéro 30 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires, lors de la réalisation de soins. On retrouve les 0.6% de praticiens interrogés qui ne réalisent pas de soins. Les réponses sont plus inattendues en ce qui concerne l anesthésie para-apicale : 40,6% des praticiens réalisent ce type d anesthésie en vue de soins. Or, dans les secteurs molaires mandibulaires, la corticale osseuse est très épaisse, la solution anesthésique ne traverse pas la corticale et cette technique se révèle souvent inefficace. Au vu des pourcentages des autres techniques, certains praticiens l utilisent en complément d une autre technique mais le succès de l anesthésie ne relève pas de la seule anesthésie para-apicale. Elle ne permet que d anesthésier la gencive vestibulaire, elle peut donc se révéler utile lors des détartrages infragingivaux (nous ne considérons ici que les actes de soins.) 82

83 Les anesthésies loco-régionales sont très pratiquées dans ces secteurs (57,8%). Il existe plusieurs techniques et des anesthésies complémentaires sont parfois nécessaires. Toutefois, on dispose d un recul clinique très important et leur efficacité n est plus à prouver. Elle présente tout de même un certain nombre d inconvénients (durée, risque d injection intravasculaire, étendue du territoire anesthésié ) Dès lors, 35,7% des praticiens déclarent ne jamais réaliser ce type d anesthésie avant des soins. Ces praticiens ont donc recours à d autres techniques qui ont l avantage de limiter l anesthésie à une ou deux dents et de limiter la quantité de solution injectée. 72,1% des praticiens utilisent la technique d anesthésie intra-ligamentaire et 41,6% font des trans-corticales Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires, pour les actes chirurgicaux. Le tableau trente et un suivant expose les proportions des réponses. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 56,5 70,1 59,4 31,2 Anesthésie non réalisée 35,1 23,4 33,4 60,4 Acte non réalisé 0,3 0,3 0,3 0,3 Abstention 8,1 6,2 6,8 8,1 Total Tableau numéro 31 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires, pour réaliser des actes chirurgicaux. 83

84 D après les résultats, on constate que les praticiens utilisent plusieurs techniques. Pour réaliser des actes chirurgicaux dans ce secteur, 70% des praticiens anesthésie leurs patient avec une technique loco-régionale. 23,4% n ont pas recours à cette technique, ils utilisent donc nécessairement une ou plusieurs des autres méthodes. Contrairement aux soins, L anesthésie para-apicale, pratiquée par 56,5% des chirurgiens dentistes, se révèle utile en chirurgie pour anesthésier la gencive vestibulaire. L anesthésie intra-ligamentaire est indiquée, en chirurgie, comme une anesthésie de seconde intention en générale destinée à compléter un anesthésie du nerf mandibulaire. Elle est pratiquée par 59,4% des dentistes mais elle ne se suffit pas à elle-même (sauf pour des petites interventions au niveau de la muqueuse) et nécessite le recours à une autre technique. La trans-corticale est utilisée par 31,2% des praticiens. Pour tout acte chirurgical dans ces secteurs, il est indispensable d anesthésier le nerf mandibulaire. Comme 23,4% des praticiens n ont pas recours à la loco-régionale, on peut être penser que la grande majorité de ces praticiens effectue tous leurs actes chirurgicaux dans ces secteur avec une anesthésie trans-corticale en première intention. Ceci confirme une tendance à faire moins de loco-régionales au profit de l anesthésie trans-corticale Les anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires, pour la pose d implants. La population des praticiens qui posent des implants réduite, 70,5% des dentistes ne réalisent pas ce type d actes. 84

85 Le tableau trente-deux décrit la population des praticiens qui posent ou pas des implants dans ces secteurs par rapport à l ensemble des réponses. Praticiens qui posent des implants Praticiens ne posant pas d'implants Nombre Pourcentages ,5 Abstention 17 5,5 Total Tableau numéro 32 : la proportion des chirurgiens-dentistes qui posent ou non des implants dans les secteurs molaires mandibulaires. Les résultats obtenus dans cette question, ne sont pas strictement identique à ceux obtenus pour les secteurs incisivo-canin. Ceci peut trouver une explication dans le fait que certains praticiens se font parfois assister d un confrère souhaitant apprendre les techniques de pose ou encore que quelques praticiens n auraient encore réalisés que quelques mises en place. Toutefois, cette variation est minime et n est pas considérée comme perturbant l interprétation des résultats. Sur les 308 praticiens qui ont répondu au questionnaire, 217 ne posent pas d implants. Seul 74 ont affirmés dans le questionnaire qu ils posaient des implants dans les secteurs molaires mandibulaires. 17 praticiens se sont abstenu massivement dans cette partie du questionnaire, ils ne sont pas exclu du questionnaire car j ai souhaiter traiter leurs réponses aux questions auxquels ils avaient répondu mais nous ne les considèrerons pas comme des praticiens posant des implants. Le tableau trente-trois décrit le choix des praticiens lors de l anesthésie avant la pose d implants mandibulaire dans les secteurs molaires. 85

86 Para-apicale locorégionale intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 21,1 7,8 1,6 3,6 Anesthésie non réalisée 1,9 15,9 20,8 18,8 Acte non réalisé 70,5 70,5 70,5 70,5 Abstention 6,5 5,8 7,1 7,1 Total Tableau numéro 33 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens à la mandibule, dans les secteurs molaires, pour poser des implants. 21,1% de l ensemble des praticiens pratiquent l anesthésie para-apicale (seule ou en complément d une autre anesthésie.) Ils sont 65 à avoir coché cette réponse et représentent 71,5% de la population qui pratique la pose d implants. Théoriquement, la solution anesthésique déposée dans le fond du vestibule dans ces secteurs lorsqu ils sont édentés permet une anesthésie suffisante pour poser des implants. Seul 7,8% (24 réponses) ont recours à l anesthésie loco-régionale. Ils constituent 26,4% des implantologistes, bien qu il soit déconseillé d avoir recours à cette technique pour poser des implants en raison du risque d accident nerveux. 3,6% ont recours à l anesthésie trans-corticale (11 réponses). Soit 12,2% des praticiens qui implantent. 5,4% des chirurgiens implantologistes ont parfois recours à l intra-ligamentaire. On suppose dans les cas d implantations immédiates. Bien que les abstentions soient nombreuses, la répartition des réponses est difficile à expliquer. En observant les réponses des praticiens concernant la pose d implants mandibulaire dans les secteurs molaires, on retrouve principalement les combinaisons de réponses suivantes : 86

87 Anesthésie para-apicale seule (37 réponses) Anesthésie loco-régionale et para-apicale (14 réponses) Anesthésie trans-corticale et para-apicale (7 réponses) Parmi les 74 praticiens qui implantent, 37 ne réalise que des para-apicales dans ces secteurs, soit 50%. On observe donc qu une grande proportion de poses d implants mandibulaires dans les secteurs molaires est réalisée après la seule anesthésie para-apicale. 14 praticiens réalisent des para-apicales et des loco-régionales, ceux-ci regroupent 18,9% des praticiens qui posent des implants. 7 praticiens, soit 9,4% d entre eux, réalisent des trans-corticales et des para-apicales. Si on additionne ces trois réponses récurrentes, on observe qu elles regroupent 78,3% des praticiens qui posent des implants. Les autres combinaisons de techniques anesthésiques sont minoritaires (loco-régionales seules ) Les anesthésies au maxillaire. Il existe plusieurs anesthésies loco-régionales au maxillaire. Pour simplifier le questionnaire, nous n avons cité que l anesthésie rétro-tubérositaire, considérant qu elle était la principale anesthésie loco-régionale au maxillaire. L anesthésie rétro-tubérositaire vise à anesthésier les rameaux alvéolaire postérieurs et supérieurs qui se détachent du nerf maxillaire. Cette technique est plutôt indiquée pour anesthésier le groupe molaire maxillaire. Elle peut-être éventuellement utile lors des soins multiples ou des interventions chirurgicales, ou encore pour la chirurgie des dents de sagesse. On peut signaler l absence de l anesthésie canine haute ou de l anesthésie au seuil narinaire. Si les deux anesthésies précédentes sont encore rarement réalisées pour les anesthésies du 87

88 groupe incisivo-canin maxillaire, nous avons exclu l anesthésie sous-orbitaire qui était dangereuse et inutile Les anesthésies réalisées par les praticiens pour la réalisation de soins au maxillaire. Le tableau trente-quatre décrit les anesthésies réalisées ou non par les praticiens avant des soins au maxillaire. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 92,5 14,3 24,7 12,3 Anesthésie non réalisée 1,6 76,9 65,9 78,2 Acte non réalisé 0,6 0,6 0,6 0,6 Abstention 5,2 8,1 8,8 8,8 Total Tableau numéro 34 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens au maxillaire, lors de la réalisation de soins. La majorité des praticiens pratiquent des anesthésies para-apicales. Cette technique est très efficace au maxillaire du fait de la finesse relative de la corticale vestibulaire, toutefois, elle nécessite d être complétée par un rappel palatin. Seul 14,3% des praticiens réalisent des anesthésies loco-régionales au maxillaire. Cette proportion de réponse positives est surprenante étant donné que les soins nécessitent plus fréquemment l anesthésie d une ou deux dent et que toutes les anesthésies loco-régionales 88

89 visent à anesthésier tout un secteur. De plus, contrairement aux difficultés rencontrées à la mandibule, l anesthésie locale est efficace au maxillaire. 24,7% réalisent des anesthésies intra-ligamentaires. Sel 12,3% ont recours à la trans-corticale au maxillaire. Elle est moins utilisée qu à la mandibule. Ceci s explique par le fait que l anesthésie para-apicale est souvent suffisante dans cette situation. Le recours à la trans-corticale a toutefois un avantage : en cas de pulpite, il est difficile d obtenir une bonne sédation de la douleur avec une autre technique. L anesthésie obtenue avec une trans-corticale est également plus étendue, ce qui peu être un avantage si on veut traiter deux dents voisines Les anesthésies réalisées par les praticiens pour les actes chirurgicaux au maxillaire. Le tableau trente-cinq décrit les réponses des praticiens en ce qui concerne les anesthésies réalisées au maxillaire avant les actes chirurgicaux. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 92,5 21,8 29,5 11 Anesthésie non réalisée 1,3 69, ,2 Acte non réalisé 0,3 0,3 0,3 0,3 Abstention 5,8 8,8 8,1 9,4 Total Tableau numéro 35 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens au maxillaire, pour réaliser des actes chirurgicaux. 89

90 L anesthésie principale reste la para-apicale, pratiquées par 92,5% des praticiens. L anesthésie loco-régionale conserve un certains succès auprès des praticiens (21,8% la pratiquent) bien que sa justification soit moins définie qu à la mandibule. L anesthésie intra-ligamentaire est utilisée par 29,5% des praticiens. Seul 11% ont recours à l anesthésie trans-corticale. Si cette technique avait l avantage d éviter les anesthésies loco-régionales à la mandibule, le seul bénéfice qu elle apporte par rapport aux anesthésies para-apicales est qu elle est plus étendue. 29,5% des chirurgiens dentistes ont recours à l anesthésie intra-ligamentaire Les anesthésies réalisées par les praticiens pour poser des implants au maxillaire. Le nombre des praticiens posant des implants au maxillaire est très proche de celui obtenu à la mandibule. La différence se retrouve au niveau de deux praticiens qui réalisent ce type d acte uniquement au maxillaire. L explication est la même que précédemment. Ce tableau trente-six rapporte les réponses des praticiens concernant le fait de poser ou non des implants. Praticiens posant des implants Praticiens ne posant pas d'implants Nombre Pourcentage 76 24, ,8 Abstention 17 5,5 Total Tableau numéro 36 : la proportion des chirurgiens-dentistes qui posent ou non des implants au maxillaire. 90

91 Le tableau trente-sept décrit la proportion en pourcentage des praticiens réalisant des anesthésies para-apicales, loco-régionales, intra-ligamentaires et trans-corticale au maxillaire avant de poser des implants. Para-apicale Locorégionale Intraligamentaire Transcorticale Anesthésie réalisée 24,4 4,5 1,9 1,6 Anesthésie non réalisée 0,3 19,2 21,4 21,8 Acte non réalisé 69,8 69,8 69,8 69,8 Abstention 5,5 6,5 6,8 6,8 Total Tableau numéro 37 : les techniques d anesthésies réalisées par les praticiens au maxillaire pour poser des implants. L anesthésie para-apicale est pratiquée par 24,4% des praticiens, ceci correspond à 80,8% des chirurgiens dentiste qui implantent au maxillaire. Les 4,5% des praticiens qui ont recours à l anesthésie loco-régionale représentent 14,9% des praticiens qui posent des implants. 2,5% des ces praticiens ont recours à l anesthésie intra-ligamentaire. On peu penser que les praticiens qui réalisent ce type d anesthésie en implantologie ne peuvent y avoir recours que lors d implantation immédiate. 1,6% des praticiens on recourt à l anesthésie trans-corticale. Analysons à présent les combinaisons de techniques favorisées par les praticiens au maxillaire. 91

92 71% des praticiens concernés par l implantologie (54 réponses) ne réalisent que des paraapicales lors de l anesthésie. 11,8% des praticiens (9 réponses) choisissent de combiner l anesthésie loco-régionale et paraapicale. 2,6% (2 réponses) pratiquent l anesthésie trans-corticale et para-apicale. 2,6% (2 réponses) pratiquent l anesthésie trans-corticale, para-apicale et intra-ligamentaire. Un seul praticien ne réalise pas de para-apicale mais combine les trois autres techniques Les complications des anesthésies rencontrées chez les praticiens. Parmi la totalité de la population des praticiens interrogés, 88% ont rencontrés au moins une complication. 5,8% ne considèrent pas avoir connu de complication mais il est intéressant de noter que 6 d entre eux ont tout de même coché une des complications explicitées dans le questionnaire. Certains ont donc rencontré un problème après avoir réalisé une anesthésie mais ne l ont pas considéré comme une complication Les hématomes. Les hématomes surviennent après l effraction d un vaisseau. Cette complication survient après effraction d un vaisseau surtout dans les régions richement vascularisées, tel que la déchirure du tractus ptérygoïdien lors d une injection loco-régionale à la mandibule. C est la complication la plus rencontrée par les praticiens. 88% d entre eux ont connu cette situation au moins une fois dans leur exercice. 92

93 Hématome Complication rencontrée 88 Complication non rencontrée 5,8 Abstention 6,2 Tableau numéro 38 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à un hématome après une anesthésie locale Le bris de l aiguille. Cette complication est très rare du fait de la qualité des aciers (1). La rupture ne saurait venir que d une mauvaise utilisation des aiguilles : une aiguille trop fine et trop courte pour traverser des muscles et des aponévroses puissantes, comme lors d une tronculaire. La plupart du temps, l aiguille se fracture au niveau de la garde et la partie externe permet de la retirer sans difficulté. Une fracture au niveau des tissus peut se compliquer avec le déplacement de l aiguille. Bris de l'aiguille Complication rencontrée 7,1 Complication non rencontrée 88,3 Abstention 4,5 Tableau numéro 39 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à un une rupture de l aiguille lors une anesthésie locale. Cette complication est rarement rencontrée. 93

94 Les lésions nerveuses. Elles surviennent rarement, seul 6,8% des praticiens y ont étés confrontés. La piqûre nerveuse se traduit par des douleurs post-opératoires. La lésion nerveuse peut se produire lorsque l on tourne le biseau de l aiguille après avoir heurté un plan dur. Il s ensuit le plus souvent une paresthésie passagère, Plus rarement, lors d une vraie déchirure, on peut observer une anesthésie définitive. Comme ont peut le constater dans le tableau suivant, les lésions nerveuses sont très peu observées par les praticiens. Lésion nerveuse Complication rencontrée 6,8 Complication non rencontrée 88,3 Abstention 4,9 Tableau numéro 40 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une lésion nerveuse lors une anesthésie locale Les lésions ischémiques. Seul 22,1% des chirurgiens dentistes ont connu ce type de complication au cours de leur exercice. 94

95 Lésion ischémique Complication rencontrée 22,1 Complication non rencontrée 73,1 Abstention 4,9 Tableau numéro 41 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une lésion ischémique lors une anesthésie locale. Les lésions ischémiques s accompagnent souvent d une nécrose de la muqueuse. Elles s observent surtout au niveau du palais, lors d injection de solution anesthésique avec un vasoconstricteur. Le traitement est uniquement symptomatique jusqu à la cicatrisation Les morsures. D après les résultats exposés dans le tableau ci-dessous, il s agit d une complication extrêmement fréquente. Elle est toutefois sans gravité, même si elle peut paraître impressionnante. Lors de la disparition de l effet anesthésique, il arrive que le patient ressente une sensation de gène et se morde au niveau de la zone anesthésiée. Il en résulte parfois des ulcérations qui ne sont pas liées à l anesthésie elle-même. Morsure Complication rencontrée 64,3 Complication non rencontrée 30,8 Abstention 4,9 Tableau numéro 42 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une morsure après une anesthésie locale. 95

96 Les nécroses du septum. La nécrose du septum est une complication douloureuse pour le patient. Elle est la conséquence d une ischémie de la vascularisation osseuse du septum. Elle est en générale attribuée à une injection trop rapide d une solution anesthésique contenant un vasoconstricteur. Nécrose du septum Complication rencontrée 39,9 Complication non rencontrée 55,2 Abstention 4,9 Tableau numéro 43 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une nécrose du septum après une anesthésie locale. 39,9% des praticiens ont au moins une fois été confronté à cette complication Les réactions allergiques. Réaction allergique Complication rencontrée 9,4 Complication non rencontrée 85,7 Abstention 4,9 Tableau numéro 44 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une réaction allergique suite à une anesthésie locale. 96

97 Les réactions allergiques sont beaucoup plus fréquentes lors de l utilisation de molécules anesthésiques de la famille des amino-esters. Ceux-ci sont hydrolysés en acide para-aminobenzoïque et en diméthylamine éthanol. Ces métabolites sont responsables de réactions allergiques. Ces solutions sont extrêmement peu utilisées actuellement. Il existe de très rares manifestations allergiques aux anesthésiques de la famille des aminoamides (31). Le plus souvent, en cas de réaction allergique, l agent anesthésique n est pas en cause mais un produit conservateur : le méthyl-parabens. Des allergies croisées existent entre les anesthésiques du groupe ester et le méthyl-parabens. En réalité, les allergies aux molécules anesthésiques sont rares, la confusion est souvent faite avec les malaises vaso-vagaux. Le délai d apparition est d au minimum trois à cinq minutes. Les manifestations cliniques de l allergie sont la survenue de signes cutanés (prurit, urticaire ), de tachyphylaxie, de douleurs épigastriques vives, voir de bronchospasme, de collapsus cardio-vasculaire. Les réactions les plus graves peuvent être accompagnées d un œdème de la glotte (de Quincke) ou de choc anaphylactique qui engagent le processus vital. Les accidents graves doivent être détectés lors du questionnaire médical. En cas de suspicion d allergie, le patient doit être adressé à un allergologue afin de réaliser des tests avec les molécules anesthésiques susceptibles d être utilisées par le praticien lors des soins Le malaises vaso-vagal. Cette complication est très fréquente ; 66,9% des praticiens l ont rencontrée au cours de leur exercice. Le malaise vaso-vagal est toujours bénin et rétrocède de lui-même. Il ne s accompagne jamais de perte de conscience complète, de troubles respiratoires ou cardiaques. 97

98 Malaise vaso-vagal Complication rencontrée 66,9 Complication non rencontrée 28,2 Abstention 4,9 Tableau numéro 45 : La proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à un malaise vaso-vagal suite à une anesthésie locale. Ce type de malaise est lié au caractère anxiogène de l acte. Un facteur déclenchant tel que la peur de la douleur ou la compression du sinus carotidien s ajoute à de nombreux facteurs prédisposant tel que la fatigue, la chaleur, l inconfort vestimentaire On peut observer chez le patient une pâleur, hyperpnée, de la sueur profuse une confusion, une bradycardie, une hypotension Le malaise peut aller jusqu à la syncope si on ne place pas le patient en décubitus dorsal. La récupération est rapide et sans amnésie Les accidents toxiques. Nous traiterons successivement les injections intra-vasculaires, les complications toxiques neurologiques et les complications toxiques cardio-vasculaires. L anesthésique local entraîne une diminution dose dépendante de l activité de toutes les membranes excitables. Leur diffusion sanguine est donc susceptible d agir au niveau des organes composés de cellules excitables tel que le système cardio-vasculaire ou le système nerveux central. Les causes des accidents toxiques sont la réabsorption excessive de produit quand le site d injection est très vascularisé, en cas de surdosage ou en absence de vasoconstricteur dans la 98

99 solution anesthésique. Ils peuvent aussi être consécutifs à une injection intra-vasculaire après une infiltration loco-régionale sans réaliser de test d aspiration. Plus rarement, chez les patients atteint d hypo-protéinémie plasmatique, la diffusion de la solution anesthésique peut se faire préférentiellement vers le cerveau ou le cœur. Il faut donc être particulièrement vigilant lorsque les patient sont atteint de troubles hépatiques ou en cas de prises de certains médicaments (notamment pour traiter un ulcère digestif) L injection intra-vasculaire de solution anesthésique. En réalité, ce sont les conséquences de l injection intra-vasculaire qui constituent les complications. Cependant, nous avons souhaité interroger les praticiens sur ce sujet. Injection intra-vasculaire Complication rencontrée 14,3 Complication non rencontrée 81,2 Abstention 4,5 Tableau numéro 46 : La proportion des praticiens ayant constaté au moins une fois une injection intra-vasculaire. 14,3% des praticiens ont au moins une fois dans leur carrière, attribué la survenue d une complication à une injection intra-vasculaire de solution anesthésique. Ce pourcentage est relativement élevé. Elle peut-être évitées par la réalisation d un test d aspiration avant l injection. 6 praticiens ont considéré avoir réalisé au moins une injection intra-vasculaire mais n ont connu aucun accident toxique neurologique ou cardio-vasculaire. 99

100 En réalité, on ne peut connaître ici que les praticiens qui ont pris conscience de cette injection. Qu elle ait été accompagnée de manifestations toxiques ou non, l injection intra-vasculaire peut-être ignorée du praticien Les complications toxiques neurologiques. Ces manifestations se produisent à partir d un seuil de concentration plasmatique qui varie d une molécule à l autre (plus de 2µg/ml pour la Lidocaïne.) Il se produit une phase de stimulation (par dépression des centres inhibiteurs) suivit d une dépression du système nerveux central. Le plus souvent mineurs, ils donnent lieux à des logorrhées, des fourmillements, des sensations de malaise une excitation du patient Dans des cas plus graves, elles peuvent aller jusqu à la crise convulsive tonico-clonique généralisée. Complications toxiques neurologiques Complication rencontrée 20,1 Complication non rencontrée 75,3 Abstention 4,5 Tableau numéro 47 : La proportion des praticiens ayant été confronté au moins une fois à une complication toxique neurologique. Un cinquième des praticiens interrogés on déclarés avoir rencontré au moins une fois des complications toxiques neurologiques. 100

101 Parmi les 62 praticiens qui ont eux ce type de complications 47 ont considéré ne jamais avoir réalisé d injection intra-vasculaire. Donc, au moins 75,8% n ont pas attribué cette complication à une injection intra-vasculaire Les complications toxiques cardio-vasculaires. Ces complications se manifeste par des troubles du rythme, de la conduction, voir par un collapsus cardio-vasculaire sévère. Des troubles du rythme ventriculaire et des arrêts cardiaques ont été rapportés lors de l emploi de Bupivacaïne. La Lidocaïne est un excellent anti-arythmiques aux doses utilisées. Elles sont apparemment moins fréquemment rencontrées que les complications nerveuses ; 4,9% des praticiens estiment y avoir étés confrontés. Complications toxiques cardio-vasculaires Complication rencontrée 4,9 Complication non rencontrée 93,3 Abstention 4,9 Tableau numéro 48 : La proportion des praticiens ayant été confrontés au moins une fois à une complication toxique cardio-vasculaires. Parmi les 62 praticiens qui ont eux ce type de complications 10 ont considéré ne jamais avoir réalisé d injection intra-vasculaire. Donc, au moins 16,1% n ont pas attribué cette complication à une injection intra-vasculaire. 101

102 4. Conclusion. Nous avons expliqué l organisation générale de l enquête et décrit les résultats. L analyse des résultats de la première partie ne révèle aucune surprise : la très grande majorité des praticiens ont recours à l articaïne lors de leurs anesthésies locales. Dans des proportions beaucoup plus faibles, la deuxième molécule la plus utilisées est la lidocaïne. Ces molécules restent les plus utilisées quelque soit la situation physiologique ou pathologique du patient. Il est toutefois important de noter que le taux d abstention augmente considérablement lorsque le choix de la molécule concerne un patient présentant une pathologie particulière. La comparaison des résultats obtenus concernant les molécules anesthésiques utilisées pour patients sains et les autres patients sera traitée dans le chapitre suivant. L étude des réponses concernant le choix du vasoconstricteur contenu dans les carpules anesthésiques n apporte pas de surprises : l adrénaline est le vasoconstricteur le plus utilisé par la grande majorité des praticiens quelque soit la situation clinique. Les utilisateurs de la noradrénaline représentent globalement toujours dix pourcent de la population. Là encore, le pourcentage d abstention augmente considérablement lorsque le patient présente une situation clinique particulière mais le biais décrit précédemment nous limite dans notre analyse de la proportion des praticiens préférant s abstenir d utiliser un vasoconstricteur. Le recours à la Corbadrine reste rare. Seule la moitié des praticiens a recours à l anesthésique de contact. L étude des résultats de la troisième partie du questionnaire nous apprend qu un peu moins de la moitié des praticiens ne réalisent jamais d anesthésies intra-osseuses. La technique d anesthésie para-apicale est naturellement la plus fréquemment pratiquée quelque soit le secteur ou le type d acte. Le succès de l anesthésie para-apicale à la mandibule dans les secteurs molaire est en contradiction avec les données de la littérature qui s accorde 102

103 souvent à dire que la corticale mandibulaire au niveau molaire est trop épaisse et imperméable à la solution anesthésique. Les soins dans les secteurs incisivo-canin mandibulaires sont majoritairement réalisés après des anesthésies para-apicales et intra-ligamentaire. Par contre, si les actes chirurgicaux dans ces mêmes secteurs sont pratiqués après les mêmes techniques anesthésiques, on constate une augmentation de la pratique des anesthésies loco-régionales par rapport à la réalisation de soins. La répartition des réponses est plus équitable entre les différentes techniques au maxillaire, que se soit pour les soins ou la chirurgie. Cependant, environ un quart des praticiens n ont plus recours à l anesthésie locorégionale au profit des autres techniques. Les techniques para-apicales et intra-ligamentaires restent les plus pratiquées, que ce soit pour avant des soins ou de la chirurgie. Au maxillaire, on peut-être surpris de constater que les anesthésies loco-régionales sont encore fréquemment pratiquées par un cinquième des praticiens. Les anesthésies intra-osseuses sont beaucoup plus fréquemment pratiquées à la mandibule. Les intérêts de l anesthésie intra-osseuse par rapport aux autres techniques est limité au maxillaire. La dernière partie révèle que la grande majorité des praticiens ont rencontré au moins une fois une complication secondaire à une anesthésie locale. Dans la grande majorité des cas, ces complications sont bénignes. Les complications les plus fréquemment citées sont, par ordre de fréquence, les hématomes, les malaises vaso-vagaux et les morsures. 103

104 Chapitre trois : Discussion et analyse des résultats. 104

105 1. Introduction. Dans le chapitre précédent, nous avons décrit brièvement les résultats de l enquête. Ce nouveau chapitre a pour objectif de réaliser des comparaisons entre les résultats obtenus pour les différentes questions et d en dégager des conclusions concernant le comportement des praticiens d Alsace vis-à-vis de l utilisation des anesthésiques locaux. Nous comparerons les réponses des praticiens à des informations tirées de la bibliographie afin de déterminer si la théorie est toujours prise en compte dans la pratique quotidienne. 2. Comparaison des molécules anesthésiques choisies pour les patients sains et dans les différentes situations physiologiques et pathologiques. Nous allons procéder à une comparaison des choix des praticiens des molécules anesthésiques dans les différentes situations physiologiques et pathologiques avec les patients adulte sain L anesthésie chez l enfant. Le tableau numéro quarante-neuf permet de comparer les molécules anesthésiques choisies par les praticiens chez l enfant et chez l adulte. 105

106 Adulte Sain Enfant Sain Lidocaïne 4,9 6,8 Mépivacaïne 1,3 2,3 Articaïne 76,6 75,3 Prilocaïne 0 0 Procaïne 0 0 Etidocaïne 0 0 Lidocaïne et Articaïne 6,5 5,5 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 0,6 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0,3 Articaïne et autre 0,6 0 Autres molécules non mentionnées 2,6 2,6 Abstention 4,2 5,8 Total Tableau numéro 49: Comparaison des molécules anesthésiques utilisées chez les enfants et les patients adultes sains. Bien que l Articaïne reste le premier choix des chirurgiens-dentistes (75,3 %), la Lidocaïne est plus souvent utilisée chez l enfant que chez l adulte (6,3 % contre 4,9 %). Il en est de même pour la Mépivacaïne (2,3 % contre 1,3 %). Nous avons confrontés les résultats obtenus lors du choix des molécules chez l adulte et chez l enfant. Pour réaliser cette comparaison, nous n avons pu pouvons tenir compte que des questionnaires ne présentant aucune abstention pour ces deux questions (288 questionnaires.) Ainsi, nous pouvons connaître le nombre de praticiens qui choisissent les mêmes molécules chez l adulte et chez l enfant. 246 des 288 praticiens retenus (soit 85,4%) utilisent la même molécule (quelque soit ce choix) pour les deux types de patients. Il s agit principalement de l Articaïne (77,4 %), de Lidocaïne 106

107 (5,2 %) ou d une alternance des deux (3,8 %). Seules les molécules choisies par plus de quatre praticiens sont mentionnées dans le tableau. La plupart des auteurs s accordent à dire que le choix de la molécule anesthésique ne nécessite pas d être modifiée chez l enfant par rapport à l adulte. Cependant, la dose doit être adaptée. Nous n avons pas étudié ce paramètre dans notre enquête. L Articaïne comme la Lidocaïne, qui représentent à elles seules 87,6% des choix des praticiens pour anesthésier un enfant, sont, d après la littérature, adaptées à cet effet. Rappelons toutefois que l usage de l Articaïne est contre-indiqué chez l enfant de moins de quatre ans ; cependant, Le questionnaire ne faisait pas mention de l âge de petit patient Le patient souffrant d une intoxication alcoolo-tabagique. Le tableau cinquante, ci-dessous, permet de comparer les résultats obtenus pour le choix des molécules anesthésiques chez le patient atteint d intoxication alcoolo-tabagique et chez l adulte sain. 107

108 Adulte sain Patient souffrant d'intoxication alcoolotabagique Lidocaïne 4,9 7,1 Mépivacaïne 1,3 1,9 Articaïne 76,6 76,6 Procaïne 0 0,6 Lidocaïne et Articaïne 6,5 1,3 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 0 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0 Articaïne et autre 0,6 1 Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne 0,6 0 Autres molécules non mentionnées 2,6 2,6 Abstention 4,2 8,8 Total Tableau numéro 50 : Comparaison des réponses concernant le choix des molécules anesthésiques locales chez les patients alcoolo-tabagique et chez les patients adultes sains. Le nombre de réponses manquantes est plus important chez le patient alcoolo-tabagique que chez l adulte sain. On peut interpréter ce résultat de plusieurs façons : Cette situation particulière conduit peut-être certains praticiens à s abstenir de réaliser des actes (et plus particulièrement des anesthésies) chez ces patients. Les praticiens n ont pas de patients atteint de ce type de pathologie dans leurs patientelle (ceci est peut probable étant donné la fréquence importante de ce type de pathologie dans notre région) Les praticiens s abstiennent de répondre car, dans la pratique, ils évaluent la situation au cas par cas et ne disposent donc pas ici de suffisamment d informations pour juger de l état du patient. 108

109 Le pourcentage d utilisateurs de l Articaïne est le même dans les deux situations. Lors d une anesthésie chez un patient alcoolo-tabagique, le nombre de praticiens favorisant la Lidocaïne est plus important tandis que ceux qui alternaient l Articaïne et la Lidocaïne sont moins nombreux (1,3% contre 6,3% chez l adulte sain.) Nous avons croisés les résultats obtenus pour ces deux questions afin de connaître la proportion des praticiens utilisant la même molécule dans les deux situations. 281 questionnaires sont pris en compte car on ne peut tenir compte des questionnaires comportant une abstention dans l une ou l autre situation. 221 (soit 78,6%) praticiens n utilisent que de l Articaïne, 12 (soit 4,2%) que de la Lidocaïne, 4 (soit 1.4%) alternent les deux et 4 (1,4%) préfèrent la Mépivacaïne. Les autres choix sont très minoritaires. 250 des 281 praticiens (soit 89%) utilisent la même molécule dans les deux situations, soit considèrent qu il n y a pas de différence dans le choix de la molécule anesthésique entre un patient sain et alcoolo-tabagique. Le patient atteint d une intoxication alcoolo-tabagique chronique est susceptible de souffrir d un délabrement des fonctions hépatiques (qui peut être mesurée par le taux de prothrombine). Les anesthésiques du groupe amide ont un catabolisme essentiellement hépatique, ce qui entraîne une augmentation du risque de toxicité. C est pourquoi certains auteurs conseillent l utilisation d anesthésiques de type ester comme la Procaïne qui ont un catabolisme sanguin. Cependant, seul 0.6% des praticiens ont recours à la Procaïne chez ces patients. Les anesthésiques du groupe amino-esters ont étés impliqués dans de nombreux accidents allergiques, dès lors, il est rare que la Procaïne soit disponible dans les cabinets. Le délabrement des fonctions hépatiques est la seule indication des anesthésiques amino-esters. Les pathologies associées tels que l hypertension artérielle sont fréquentes et doivent conduire à la plus grande prudence de la part du praticien. 109

110 Les utilisateurs d Articaïne et de Lidocaïne représentent à eux seuls 85% de la population des praticiens interrogés. On peut donc considérer que la majorité des chirurgiens dentistes ont recours à la même molécule anesthésique, que le patient soit atteint d une intoxication alcoolo-tabagique ou qu il soit sain La femme enceinte. Le tableau cinquante et un permet de comparer les molécules anesthésiques choisies par les praticiens lors des anesthésies chez la femme enceinte et chez les adultes sains. Adulte sain Femme enceinte Lidocaïne 4,9 5,8 Mépivacaïne 1,3 2,3 Articaïne 76,6 72,7 Prilocaïne 0 0,6 Procaïne 0 0,6 Lidocaïne et Articaïne 6,5 1,9 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 0,6 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0 Articaïne et autre 0,6 0,3 Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne 0,6 0 Autres molécules non mentionnées 2,6 4,5 Abstention 4,2 10,4 Total Tableau numéro 51 : Comparaison des réponses concernant le choix des molécules anesthésiques locales chez les femmes enceintes et chez les patients adultes sains. 110

111 Le nombre de réponses absentes est plus important que pour les patients sains. Ceci peut être lié au fait que certain praticiens préfèrent retarder les soins après le terme de la grossesse. L Articaïne est toujours utilisée par la grande majorité des praticiens (72,7%). Cependant, sa fréquence d utilisation diminue au profit d autres molécules. La Lidocaïne est plus utilisée que chez l adulte sain (6,5% contre 4,9%), la Mépivacaïne (2,3% contre 1,3%), ainsi que la Prilocaïne et la Procaïne (ces deux molécules n ont jamais été citées pour l adulte sain.) Les praticiens qui alternent la Lidocaïne et l Articaïne sont moins nombreux (1,9% contre 6,5%). Le succès plus important de la Lidocaïne à la place de l Articaïne n est pas justifié car la forme ionisée de l Articaïne dans la circulation est assez faible, elle est donc moins toxique pour les femmes enceintes. Après croisement des résultats des réponses concernant les anesthésies chez la femme enceinte et chez l adulte, nous avons retenu 276 questionnaires ne comportant pas d abstention dans aucune des deux questions. 228 des 276 praticiens retenus (soit 82,6%) utilisent la même molécule (quelque que soit cette molécule) chez la femme enceinte et chez le patient sain. 211 des 276 praticiens (soit 76,4%), utilisent l Articaïne dans les deux situations. 3,6% utilisent la Lidocaïne et 3 alternent l Articaïne et la Lidocaïne. 1,4% des praticiens utilisent toujours de la Mépivacaïne dans ces deux situations. Le rapport de la concentration plasmatique fœtale sur concentration plasmatique maternelle conditionne la toxicité fœtale. Ce rapport est de l ordre de 0,7 pour la Mépivacaïne, alors qu il n est que de 0,55 pour la Lidocaïne, de 0,33 pour l Etidocaïne et la Bupivacaïne et seulement de 0.29 à 0.32 pout l Articaïne (5). Soit, ces dernières molécules doivent être préférentiellement utilisées chez la femme enceinte alors que l on évitera l utilisation de la Mépivacaïne (3). Pourtant, 1,6% des praticiens ont recours à la Mépivacaïne chez la femme 111

112 enceinte. L utilisation d Articaïne est particulièrement indiquée en cas de grossesse. Cependant, à ce jour, les anesthésiques locaux n ont jamais étés accusés de tératogénicité. L Etidocaïne et la bupivacaïne n étaient pas proposées dans le questionnaire mais leurs utilisation est intégrée dans les réponses «autres molécules.» Rappelons qu il est contre-indiqué d utiliser la Prilocaïne, qui peut être à l origine d une méthémoglobinémie maternelle et fœtale et avoir pour conséquence une asphyxie fœtale par anoxémie (2, 32) 2.4. Le patient sous traitement psychotrope. Le tableau cinquante-deux permet de visualiser les réponses des praticiens dans le choix des molécules anesthésiques utilisées chez les patients sous psychotrope et chez le patient adulte sain. Adulte sain. Patient sous traitement psychotrope. Lidocaïne 4,9 6,5 Mépivacaïne 1,3 1,3 Articaïne 76,6 74,4 Lidocaïne et Articaïne 6,5 1,6 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 0,3 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0 Articaïne et autre 1 0,6 Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne 0,6 0 Autres molécules non mentionnées 2,6 4,9 Abstention 4,2 10,4 Total Tableau numéro 52 : Comparaison des réponses concernant le choix des molécules anesthésiques locales chez le patient sous traitement psychotrope et chez le patient sain. 112

113 Le nombre d abstention est plus important lorsque la question concerne les patients sous traitement psychotrope par rapport à celle concernant le patient sain. Il se peut que les praticiens ont jugé que le terme «psychotrope» était trop imprécis et qu une connaissance plus profonde du traitement du patient était indispensable pour juger du choix de la molécule anesthésique. Il est aussi possible que beaucoup de praticiens ne connaissent pas ce type de patients dans leurs patientelle. On peut aussi penser que les patients sous traitement psychotrope sévère susceptible d interférer avec les autres traitements médicaux sont plus fréquemment soignés dans des structures hospitalières. Bien que l Articaïne reste le principal choix des praticiens (74,4%), celle-ci est moins fréquemment utilisée que chez le patient sain. La Lidocaïne est plus utilisée chez les patients sous traitement psychotrope (6,5% contre 4,9%) que chez le patient sain, tandis que les praticiens qui alternaient les deux molécules sont moins nombreux (1,3% contre 6,5%). Nous avons comparé les réponses obtenues dans les deux questions pour connaître la proportion de praticiens ayant recours au même anesthésique chez le patient sous psychotrope et le patient adulte sain. Nous avons retenu 276 questionnaires qui ne comportaient aucune abstention dans les questions concernées. 88,4% (244 réponses) des chirurgiens-dentistes utilisent la même molécule, quelle qu elle soit, qu il s agisse d un patient sain ou sous traitement psychotrope. 214 (77,5%) choisissent l Articaïne, 11 (4%) la Lidocaïne, 4 (1,4%) utilisent indifféremment ces deux molécules et 4 (1,5%) préfèrent la Mépivacaïne. 113

114 La plupart des médicaments psychotropes ne contre-indiquent pas l utilisation de nos anesthésiques locaux et plus particulièrement des anesthésiques amino-amines. Le terme «psychotrope» regroupe un grand nombre de produits qui ont des effets et des indications thérapeutiques différentes. Des interactions médicamenteuses entre ces drogues et les anesthésiques locaux peuvent êtres observées. C est pourquoi il est toujours préférable, lorsque le questionnaire médical révèle ce type de traitement, de se mettre en contact avec le médecin prescripteur pour éviter tout risque d interactions médicamenteuses ou de contreindication avec l un de nos traitements. Nous allons brièvement rappeler les principaux traitements psychotropes que sont susceptibles de prendre nos patients. Les Benzodiazépines (Lexomil, Témesta, Valium ) ont un effet sédatif souvent recherché avant nos interventions et les anesthésies locales peut-être réalisées sans risque. Les neuroleptiques potentialisent les anesthésiques locaux et abaissent le seuil épileptogène. Donc, l anesthésie doit être prudente, tout particulièrement chez le patient épileptique. Les neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Largactil, Tecian ) provoquent une hypotension, cet effet survient surtout en début de traitement pour disparaître après quelques semaines. Il convient donc de prendre la pression artérielle du patient avant l anesthésie et de travailler avec le patient en position allongé et de le redresser lentement pour éviter l hypotension orthostatique. Les IMAO (Inhibiteurs de la monoamine oxydase) favorisent l instabilité hémodynamique, avec des crises hypertensives imprévisibles ou aussi bien d hypotension. Ces accès paroxystiques peuvent être mortels et sont souvent le fait 114

115 d interactions médicamenteuses ou alimentaires. Ces patients doivent être de préférence traités en milieux hospitalier Le patient atteint de pathologie cardio-vasculaire. La comparaison des résultats obtenu concernant les choix des molécules anesthésiques chez les patient atteint de pathologies cardio-vasculaires et les adultes sains sont consignés, en pourcentage, dans le tableau cinquante-trois. Adulte sain Adulte atteint de pathologie cardiovasculaire Lidocaïne 4,9 6,5 Mépivacaïne 1,3 1,6 Articaïne 76,6 71,1 Procaïne 0 1 Lidocaïne et Articaïne 6,5 2,6 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 3,2 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0 Articaïne et autre 0,6 1 Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne 0,6 0 Mépivacaïne, Articaïne et autre 0 0,3 Autres molécules non mentionnées 2,6 4,2 Abstention 4,2 8,4 Total Tableau numéro 53 : Comparaison des réponses concernant le choix des molécules anesthésiques locales pour anesthésier un patient souffrant de pathologie cardio-vasculaire et chez un patient sains. 115

116 L Articaïne reste la première molécule choisie par les praticiens pour les anesthésies chez les patients souffrant de ce type de pathologie. Toutefois, le nombre de praticiens qui lui préfèrent la Lidocaïne est plus important que chez le patient adulte sain (6,5% contre 4,9%). Les praticiens qui utilisent indifféremment la Lidocaïne et l Articaïne sont moins nombreux que chez le patient sain (2,6% contre 6,5%). Il faut aussi remarquer que la Mépivacaïne est légèrement plus utilisée que chez le patient sain (1,6% contre 1,3% pour la Mépivacaïne seule et 3,2% contre 1,6% pour la Mépivacaïne avec l Articaïne.) On peut expliquer le succès de la Lidocaïne dans cette situation car chacun garde à l esprit que la Lidocaïne a été utilisée comme anti-arythmique. L utilisation d Articaïne doit être prudente chez les patients atteints d insuffisance cardiaque étant donnés que les anesthésiques de type amine ont des propriétés déprimantes au niveau du myocarde. Le croisement des réponses nous a permis de connaître la proportion des praticiens qui ont recours aux mêmes molécules chez les patients sains ou souffrants de pathologies cardiovasculaires. 281 questionnaires ont pu être exploités pour réaliser le tableau croisé. Les questionnaires qui comportaient une abstention dans l une des deux situations n ont pu être retenus. 84,3% des praticiens utilisent la même molécule, que le patient soit sain ou atteint d une pathologie cardio-vasculaire (237 praticiens). Pour 206 (73,3%) d entre eux, il s agit de l Articaïne, pour 10 (3,6%), de Lidocaïne, seul 3 (1,1%) alternent ces deux molécules et 4 (1,4%) n utilisent que la Mépivacaïne. Dans l ensemble de la littérature, les précautions éventuelles à prendre sont en général en rapport avec l utilisation de vasoconstricteurs. Il n y a donc aucune raison particulière d utiliser une molécule anesthésique différente pour le patient atteint de pathologie cardio- 116

117 vasculaire. On conseille toutefois l utilisation, chez le patient souffrant de cardiopathie ischémique, de molécules avec une diffusion sanguine lente et un catabolisme rapide. La Lidocaïne, l Articaïne et la Mépivacaïne, qui sont les molécules les plus fréquemment citées par les praticiens, conviennent à l anesthésie de ces patients. La Prilocaïne répond aussi à ces caractéristiques mais a moins de succès auprès des praticiens interrogés Le patient handicapé mental. Le tableau cinquante-quatre a pour but de comparer les résultats obtenu lors du choix de la molécule anesthésique chez un patient handicapé mental avec ceux obtenus lors des anesthésies chez le patient sain. Adulte sain Patient handicapé mental Lidocaïne 4,9 6,5 Mépivacaïne 1,3 1 Articaïne 76,6 71,8 Prilocaïne 0 0,3 Procaïne 0 0,6 Lidocaïne et Articaïne 6,5 1,9 Mépivacaïne et Articaïne 1,6 0,3 Lidocaïne, Mépivacaïne et Articaïne 1 0 Articaïne et autre 0,6 0,6 Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne 0,6 0 Autres molécules non mentionnées 2,6 2,3 Abstention 4,2 14,6 Total Tableau numéro 54 : Comparaison des réponses concernant le choix des molécules anesthésiques locales pour réaliser une anesthésie chez un patient handicapé mental et chez un patient sain. 117

118 Le pourcentage d abstention est beaucoup plus important pour les patients handicapés mentaux. Un certain nombre de praticiens précisaient dans leur questionnaire qu aucun de leur patient n était dans cette situation. Il est effectivement plus fréquent que les handicapés mentaux soient traités à l hôpital. Bien que l Articaïne reste l anesthésique choisit par une grande majorité des praticiens qui pratiquent des anesthésies locales chez les patients handicapés mentaux, il est moins fréquemment utilisé lors des anesthésies chez les patients handicapés mentaux que chez les patients sains (71,8% contre 76,6%). La Lidocaïne est plus utilisée que chez le patient sain (6,5% contre 4,9%) tandis que moins de praticiens alternent les deux (1,9% contre 6,5%). La Prilocaïne (0,3%) et la Procaïne (0,6%) sont utilisées, alors qu elles n ont jamais été citées chez le patient sain. Enfin, la Mépivacaïne est moins utilisée que chez le patient sain (1% contre 1,3%). Nous avons croisés les résultats obtenus lors du choix de la molécule anesthésique chez le patient handicapé mental avec ceux obtenus chez le patient sain. 261 questionnaires ont étés exploités car ils ne comportaient aucune abstention dans l une de ces deux questions. 92,3% des chirurgiens dentistes utilisent la même molécule, que le patient soit handicapé mental ou sain (241 réponses). 212 n emploient que de l Articaïne (81,2%), 14 uniquement de la Lidocaïne (5,4%), 4 alternent les deux (1,5%) et 3 préfèrent la Mépivacaïne (1,1%). Une des principales difficultés du traitement du patient handicapé mental réside dans les pathologies associées et les traitements pharmacologiques susceptibles d interférer avec nos interventions. Il convient de connaître la pathologie de son patient et de prendre contact avec son médecin traitant avant de prendre une initiative. 118

119 2.7. Le nombre de molécules anesthésiques disponibles au cabinet. Nous nous sommes intéressés au nombre de molécules différentes dont disposaient les praticiens dans leur cabinet. Le tableau cinquante-cinq permet de déterminer, en nombre de réponses et en pourcentage, le nombre de molécules anesthésiques dont les praticiens disposent sur leur lieu d exercice. Valeurs Pourcentages , , , ,3 Abstention 18 5,9 Total Tableau numéro 55 : Le nombre de molécules anesthésiques dont disposent les praticiens sur leurs lieux d exercice. Comme nous n avons posé aucune question concernant les concentrations des solutions, nous ne connaissons que le nombre de molécules différentes. Nous ne pouvons pas différencier les carpules contenant des concentrations différentes de la même molécule. Les trois-quarts des praticiens ne disposent que d une molécule (quelle qu elle soit) dont ils se servent pour réaliser toutes leurs anesthésies. Ceci limite leur capacité d adaptation aux différentes situations qu ils peuvent rencontrer. Dans la plupart des cas, il s agit de l ARTICAÏNE. 119

120 Seuls 16,6% des chirurgiens-dentistes utilisent deux molécules différentes. Ces molécules sont alors le plus fréquemment de l ARTICAÏNE et de la LIDOCAÏNE. 2,6% disposent de trois molécules. Ces résultats sont à mettre en corrélation avec les différentes comparaisons que nous avons réalisées précédemment. En effet, comme la majorité des praticiens ne disposent que d une seule molécule anesthésique, il est logique qu ils aient recours à cette molécule dans toutes les situations. Dès lors, on peut comprendre pourquoi le taux d abstention est beaucoup plus élevé dans les situations pathologiques et physiologiques particulières ; lorsque les praticiens ont un doute sur l innocuité de leur anesthésie, ils préfèrent s abstenir et éventuellement adresser le patient dans une structure plus adéquate. Dans une enquête au Royaume-Uni portant sur 506 praticiens et publiée après notre enquête (32), les auteurs notent que la plupart des praticiens disposent de 2 molécules à leur cabinet. La lidocaine/adrénaline était la plus utilisée. Dans les situations médicales plus compliquées, ils utilisaient la prilocaine/felypressine. Les praticiens les plus jeunes disposaient également d articaine Conclusions. La grande majorité des chirurgiens dentistes ne modifient pas le choix des molécules anesthésiques face à des patients présentant des situations physiologiques ou pathologiques particulières. C est-à-dire que, pour beaucoup de praticiens, les patients présentant les états de santé proposés dans le questionnaire ne nécessitent pas, vis-à-vis du choix de la molécule anesthésique, de précautions particulières. Un bémol doit être mis sur cette observation car nous n avons posé aucune question concernant la concentration des solutions utilisées ou la dose injectée. 120

121 La grande majorité des praticiens disposent donc d une seule molécule au cabinet. Il s agit en générale de l ARTICAÏNE. La deuxième molécule la plus fréquemment utilisée est la LIDOCAÏNE. Seuls 16,6 % des praticiens disposent de deux molécules au cabinet. Dans la majorité des cas, il s agit de l ARTICAÏNE et de la LIDOCAÏNE. Le pourcentage de réponses absentes est systématiquement plus élevé dans les questions où le patient présente une situation physiologique ou pathologique particulière par rapport au nombre d abstentions observées pour les questions concernant l adulte sain. On peut interpréter cette constatation de plusieurs façons : Une situation particulière conduit peut-être certains praticiens à s abstenir de réaliser des actes (et plus particulièrement des anesthésies) chez ces patients. Les praticiens n ont pas de patient dans la situation concernée dans leur patientelle. Les praticiens s abstiennent de répondre car, dans la pratique, ils évaluent la situation au cas par cas et ne disposent donc pas ici de suffisamment d informations pour juger de l état du patient dans le questionnaire. Il est vrai que dans la pratique, le praticien se met en relation avec le médecin traitant s il a le moindre doute sur l état de santé de son patient. Les autres choix de molécules que l ARTICAÏNE et la LIDOCAÏNE sont marginaux. Ils sont peu significatifs. Il faut comprendre que les résultats de cette enquête tiennent compte des réponses d une population de 308 praticiens. Dans ces conditions, le choix d un seul praticien correspond à un pourcentage de 0,3%. Or les réponses ont souvent des pourcentages très faibles. Il est alors difficile de tirer des conclusions applicables à toute la population des chirurgiens-dentistes d Alsace. 121

122 3. Comparaison des vasoconstricteurs choisis pour les patients sains et dans les différentes situations physiologiques et pathologiques. Nous allons procéder à une comparaison des choix des praticiens en ce qui concerne les vasoconstricteurs dans les différentes situations physiologiques et pathologiques avec les patients adulte sain L anesthésie chez l enfant. Le tableau cinquante-six permet de comparer les vasoconstricteurs choisit par les praticiens lors des anesthésies chez les enfants avec ceux choisis chez les adultes. Adulte sain enfant sain Adrénaline 80,8 79,9 Noradrénaline 9,7 10,1 Corbadrine 0,3 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 2,9 Abstention ou pas de vasoconstricteur 1 5,5 Total Tableau numéro 56 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un enfant et chez un adulte sain. 122

123 La répartition du choix des différents vasoconstricteurs est sensiblement identique chez l enfant et chez l adulte. 95,9% des praticiens utilisent le même vasoconstricteur chez l adulte et chez l enfant. Le choix des praticiens se porte majoritairement sur des solutions contenant de l Adrénaline. La Noradrénaline est utilisée par un praticien sur dix chez les deux types de patients. La Corbadrine est légèrement plus utilisée chez l enfant que chez l adulte. Il est intéressant de noter que les pédodontistes utilisent de l Adrénaline. Cependant, le nombre de questionnaire provenant des pédodontistes est insuffisant pour que l on puisse conclure que tous les pédodontistes utilisent exclusivement de l Adrénaline comme vasoconstricteur. Si on croise les résultats de l enquête concernant le choix des vasoconstricteurs utilisés chez l enfant avec ceux utilisés chez l adulte sain, on peut déterminer la proportion de praticiens qui utilisent le même vasoconstricteur dans les deux situations. Il en résulte que 241 des 308 praticiens (soit 78,2%) utilisent de l Adrénaline dans les deux situations, 28 (9,1%) ont recours à la Noradrénaline et un seul (0.3%) utilise de la Corbadrine. 9 Praticiens (2,9%) ont recours indifféremment à l Adrénaline et à la Noradrénaline, que le patient soit un enfant ou un adulte. Dans la littérature, les auteurs ne contre-indiquent jamais l utilisation de vasoconstricteurs chez les enfants sains. La proportion des réponses absentes est plus importante que chez l adulte. On peut donc présager, sans pour autant en déterminer le pourcentage exact (moins de 5,5%), que quelques praticiens réalisent des anesthésies chez l enfant en n utilisant pas de vasoconstricteur. 123

124 3.2. La femme enceinte. Le tableau cinquante-sept permet de comparer les réponses des praticiens concernant le choix des vasoconstricteurs lors des anesthésies chez les femmes enceintes et chez les adultes sains. Adulte sain Femme enceinte Adrénaline 80,8 62 Noradrénaline 9,7 11,4 Corbadrine 0,3 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 1 Abstention ou pas de vasoconstricteur 5,5 24 Total Tableau numéro 57 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez une femme enceinte et chez un adulte sain. Le nombre de praticiens qui s abstiennent de répondre est beaucoup plus important quand la question concerne les femmes enceintes. Ce nombre regroupe les praticiens qui n utilisent pas de vasoconstricteurs, ceux qui ne réalisent pas d anesthésies et ceux qui ne souhaitent pas nous communiquer leur choix. Il est probable que de nombreux praticiens attendent le terme de la grossesse avant de réaliser des soins nécessitant une anesthésie. L Adrénaline, bien qu elle reste le premier choix des praticiens, est moins fréquemment utilisée que chez l adulte sain (62% contre 80,8%). Inversement, la Noradrénaline (11,4% contre 9,7%) et la Corbadrine (1,6% contre 0,3%) sont d avantage utilisées chez la femme enceinte que chez l adulte sain. 124

125 Nous avons croisé les résultats concernant le choix des vasoconstricteurs chez la femme enceinte et chez l adulte sain afin de déterminer le pourcentage des praticiens qui utilisaient le même vasoconstricteur dans les deux cas. 189 des 308 praticiens qui ont participé à l enquête (soit 61,4%) choisissent d utiliser de l Adrénaline comme vasoconstricteur pour leurs anesthésies chez la femme enceinte et chez l adulte sain. 21 (6,6%) utilisent de la Noradrénaline dans les deux cas et un seul (0.3%) utilise toujours de la Corbadrine. Deux praticiens (0.6%) ont répondu qu ils alternaient l Adrénaline et la Noradrénaline dans les deux situations Le patient âgé. Le tableau cinquante-huit permet de comparer les choix des praticiens concernant le vasoconstricteur lorsqu il s agit de réaliser une anesthésie chez un patient âgé avec ce même choix lorsque le patient est sain. Adulte sain Patient âgé Adrénaline 80,8 75,3 Noradrénaline 9,7 10,1 Corbadrine 0,3 1 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 2,3 Abstention ou pas de vasoconstricteur 5,5 11,3 Total Tableau numéro 58 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un patient âgé et chez un adulte sain. Une fois encore, le nombre de praticiens qui n ont pas répondu est important. Bien que l on ne différencie pas les praticiens qui s abstiennent de ceux qui n utilisent pas de 125

126 vasoconstricteurs, on peut donc penser que la proportion des anesthésies réalisées sans vasoconstricteur est plus importante chez le patient âgé que chez l adulte. 11,3% des praticiens n ont pas choisi de vasoconstricteur pour le cas du patient âgé, alors qu ils ne représentaient que 5,5% pour les patients adultes sains. Bien que l on ne puisse pas faire la distinction entre les abstentions et le choix d utiliser des carpules sans vasoconstricteur, il semblerait que la proportion des praticiens qui réalisent des anesthésies locales sans vasoconstricteur est plus importante que chez les adultes. Bien que demeurant le vasoconstricteur le plus fréquemment employé, l Adrénaline est moins utilisée chez le patient âgé que chez l adulte (78,9% contre 84,7%). A l inverse, la Noradrénaline (10,1% contre 9,7%) et la Corbadrine (1% contre 0.3%) sont plus fréquemment employées lors des anesthésies chez les patients âgés. Nous avons croisé les réponses obtenues dans les cas des vasoconstricteurs utilisés chez les patients âgés avec celles concernant les patients sains afin de déterminer si les praticiens se comportaient de la même façon dans les deux situations. 230 des 308 (soit 74,7%) des praticiens utilisent l Adrénaline, que le patient soit âgé ou non. 24 (7,8%) ont recours à la Noradrénaline dans les deux cas et un seul (0,3%) n utilise que de la Corbadrine. 7 praticiens (2,3%) alternent l Adrénaline et la Noradrénaline dans les deux cas. Bien qu il existe des modifications physiques et psychologiques importantes chez le sujet âgé, il n est pas justifié de contre-indiquer ou de changer de vasoconstricteur lorsque le patient est âgé. Cependant, ces patients présentent plus souvent des pathologies générales ou consomment plus de médicaments. Certains praticiens modifient donc leur pratique anesthésique. 126

127 3.4. Le patient diabétique. Le tableau cinquante-neuf permet de faire la comparaison entre les réponses des chirurgiensdentistes concernant le choix des vasoconstricteurs lors des anesthésies chez les patients diabétiques et les patients sains. Adulte sain Patient diabétique Adrénaline 80,8 56,5 Noradrénaline 9,7 12,7 Corbadrine 0,3 2,9 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 2,6 Abstention ou pas de vasoconstricteur 5,5 25,3 Total Tableau numéro 59 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un patient diabétique et chez un adulte sain. Le nombre de praticiens n ayant pas donné de réponse est élevé (25,3%) lorsque la question concerne les patients diabétiques. Du fait du biais, nous savons que ce chiffre regroupe les praticiens n ayant pas souhaité répondre, ceux qui ne réalisent pas d anesthésies chez ces patients et ceux n employant pas de vasoconstricteur. Bien que le biais ne nous permette pas d en prendre la mesure exacte, ce chiffre traduit une augmentation du nombre de praticiens réalisant des anesthésies sans vasoconstricteur chez les patients diabétiques par rapport aux patients sains. Les carpules contenant de l Adrénaline restent les plus utilisées chez les patients diabétiques. Toutefois, l Adrénaline est moins couramment utilisée que chez les patients sains (56,5% contre 80,8%). 127

128 Par contre, beaucoup de dentistes préfèrent la Noradrénaline (12,7% contre 9,7%) ou la Corbadrine (2,9% contre 0,3%) à l Adrénaline lors des anesthésies chez ces patients. Nous avons croisé les résultats obtenus pour les questions concernant le choix des vasoconstricteurs chez les patients diabétiques et sains afin de déterminer le nombre de praticiens qui employaient le même vasoconstricteur dans les deux situations. 173 des 308 chirurgiens dentistes ayant participé à l enquête (soit 65,2%) choisissent l Adrénaline comme vasoconstricteur dans les deux cas; que le patient soit diabétique ou sain. Pour 23 d entre eux (7,5%), le choix se porte sur la Noradrénaline. Un seul (0,3%) choisit la Corbadrine dans les deux situations et quatre (1,3%) préfèrent alterner l Adrénaline et la Noradrénaline. Lorsque le diabète est équilibré et traité, la prise en charge ne nécessite aucune précaution particulière vis-à-vis de l anesthésie, que le patient soit insulino-dépendant ou non. Toutefois, l adrénaline a un effet hyperglycémiant, la plupart des auteurs conseillent donc l utilisation d un anesthésique avec adjonction de noradrénaline (20). Seul 12,7% des praticiens ont suivit ce conseil. Les vasoconstricteurs peuvent être employés en toute sécurité chez la majorité des diabétiques traités par hypoglycémiants. Les diabétiques insulino-dépendants peuvent bénéficier de vasoconstricteurs à raison de 2 ou 3 carpules. Si le diabète est déséquilibré et que le patient à déjà subit des complications aigues liées à sa glycémie, il est contre indiqué de le prendre en charge en dehors du milieu hospitalier. Nous nous sommes ensuite intéressés plus précisément à une population de praticiens particulière : ceux qui avaient mentionnés l implantologie comme spécialité du cabinet. Parmi ces 25 praticiens, 17 (soit 68%) utilisent l Adrénaline comme vasoconstricteur chez les 128

129 patients diabétiques. Ces praticiens ont donc plus fréquemment recours à l Adrénaline chez ces patients que la population générale des chirurgiens dentistes. Le taux de praticiens n ayant pas répondu est beaucoup plus faible que dans la population globale. Seul trois de ces praticiens (12%) n utilisent pas de vasoconstricteur ou ne souhaite pas répondre. Bien sûr, On peut penser que ces praticiens pratiquent d autres actes. Mais tout semble indiquer que le diabète n est pas un frein pour les praticiens qui pratiquent l implantologie en Alsace Le patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire. Le tableau soixante a pour objectif de permettre de comparer les réponses obtenues pour le choix des vasoconstricteurs lors des anesthésies chez les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires et chez les patients sains. Adulte sain Patient atteint d'une pathologie cardio-vasculaire Adrénaline 80,8 58,1 Noradrénaline 9,7 11,7 Corbadrine 0,3 2,3 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 3,2 Abstention ou pas de vasoconstricteur 5,5 24,5 Total Tableau numéro 60 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire et chez un patient sain. 129

130 La répartition du choix des praticiens est globalement la même que dans le cas du patient diabétique. L importance des réponses absentes laissent penser que la proportion de praticiens qui n utilisent aucun vasoconstricteur chez ces patients est conséquente. Cependant, nous n avons pas précisé de pathologie, le terme «pathologie cardio-vasculaire» regroupe les cardiopathies ischémiques, l hypertension artérielle et les troubles du rythme. On peut penser que de nombreux praticiens se mettent en contact avec le médecin traitant du patient avant d effectuer un acte et de choisir la solution avec laquelle ils vont anesthésier le patient. Les carpules contenant de l Adrénaline restent les plus utilisées (58,1%) chez les patients cardio-vasculaires. Toutefois, l Adrénaline est moins couramment utilisée que chez les patients sains (80,8% contre 58,1%). Par contre, beaucoup de dentistes préfèrent la Noradrénaline (11,7% contre 9,7%) ou la Corbadrine (2,3% contre 0,3%) à l Adrénaline lors des anesthésies chez ces patients. Nous avons croisés les résultats obtenus lors des questions concernant le choix des vasoconstricteurs chez les patients souffrants de pathologie cardio-vasculaires avec ceux obtenus pour la même question chez les patients sains. Nous sommes ainsi en mesure de connaître le nombre de praticiens qui utilisent le même vasoconstricteur dans les deux situations distinctes. 176 des 308 dentistes participant à l enquête (soit 57,1%) utilisent l Adrénaline, que le patient soit atteint d une pathologie cardio-vasculaire ou non. Pour 20 d entre eux (6,5%), le vasoconstricteur de choix reste la Noradrénaline et seul trois praticiens (1%) alternent indifféremment l Adrénaline et la Noradrénaline. Un seul praticien (0,3%) utilise systématiquement de la Corbadrine. On sait que la décharge d adrénaline endogène est beaucoup plus importante en situation de stress et de douleur par rapport à la quantité injectée lors de l infiltration (33, 34). Si on a 130

131 longtemps déconseillé l utilisation de solution anesthésique sans vasoconstricteurs, les auteurs sont maintenant plus mitigés. Le choix du vasoconstricteur dépend de la pathologie et le traitement d un patient souffrant d une telle pathologie passe d abord par une collaboration étroite avec le cardiologue. Ceci explique probablement une telle proportion de praticiens qui s abstiennent ou qui n utilisent aucun vasoconstricteur. La dénomination «pathologie cardiovasculaire» est peut-être perçue comme un terme trop large pour déterminer si l utilisation de vasoconstricteur est contre-indiquée ou non. De nombreux médecins conseillent très fréquemment d éviter l emploi des vasoconstricteurs chez les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. Cette attitude paraît devoir être radicalement remise en cause, de nombreuses études ayant démontré que l élévation du taux des catécholamines plasmatiques observées à la suite d une anesthésie locale avec vasoconstricteur n entraîne pas de répercussions hémodynamiques néfastes, y compris chez les patients ayant une affection cardio-vasculaire sévère. Il est également démontré que le stress psychique et physique étaient capable d entraîner une élévation rapide et importante des la sécrétion de catécholamines endogènes (33). Il convient toutefois d attirer l attention sur quelques pathologies en particulier pour lesquelles des précautions doivent être observées. Les patients hypertendus traités ou non par β-bloquants peuvent bénéficier d un vasoconstricteur faiblement dosé (1/ ) administré en faible quantité (4 cartouches de 1,8 ml). Par ailleurs, l Adrénaline doit être préférée à la Noradrénaline car cette dernière a une action hypertensive nette et prolongée. Dans les cas suivants, les vasoconstricteurs doivent être évités ou réduits au maximum (33) : Les patients dont la pression artérielle dépasse 200 mm Hg de pression systolique et 115 mm Hg de pression diastolique. Les patients ayant subi un infarctus du myocarde depuis moins de 6 mois. 131

132 Les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral depuis moins de six mois. Les patients présentant des épisodes quotidiens d angine de poitrine ou les angineux instables. Les patients souffrant d arythmie cardiaque malgré les traitements appropriés. Les β-bloquants, souvent prescrits à ces patients, sont, comme les substances anesthésiques, des dépresseurs myocardiques. L association d un vasoconstricteur, en particulier l adrénaline, est toute indiquée Le patient handicapé mental. Le tableau soixante et un a pour objectif de comparer les résultats des réponses des praticiens lorsqu il s agit de choisir un vasoconstricteur pour anesthésie chez un patient handicapé mental par rapport à l anesthésie chez un adulte sain. Adulte sain Patient handicapé mental Adrénaline 80,8 69,8 Noradrénaline 9,7 8,4 Corbadrine 0,3 1,6 Adrénaline et Noradrénaline 3,7 2,3 Adrénaline, Noradrénaline et Corbadrine 0 0,3 Abstention ou pas de vasoconstricteur 5,5 17,5 Total Tableau numéro 61 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un patient atteint d un patient handicapé mental et chez un patient sain. 132

133 La proportion de praticiens qui utilisent l Adrénaline chez les handicapés mentaux reste la plus importante (69,8%) mais est inférieure à celle des patients sains (80,8%). Le nombre de praticiens n ayant pas choisi de vasoconstricteur est plus important que chez l adulte sain. Nous rappelons que cette catégorie de réponses regroupe les praticiens n utilisant pas de vasoconstricteurs et ceux qui s abstiennent de répondre à la question. Bien que beaucoup de praticiens ne traitent aucun patient handicapé mental, on peut tout de même envisager que le nombre de praticiens n utilisant pas de vasoconstricteur est plus important que chez l adulte sain. On peut remarquer que le pourcentage de praticiens choisissant la Corbadrine est de 1,6% alors que cette molécule n est pratiquement jamais utilisée chez l adulte sain (0,3%). Nous avons croisé les réponses obtenues affin de déterminer le nombre de praticiens utilisant le même vasoconstricteur chez le patient handicapé mental et chez l adulte sain. 211 des 308 dentistes (68,5%) utilisent l Adrénaline, qu il s agisse d un patient handicapé mental ou d un adulte sain. Pour 22 (7,1%) d entre eux, la Noradrénaline convient aux deux types de patients. Seul un praticien choisit la Corbadrine dans toutes les situations. Six praticiens alternent indifféremment l Adrénaline et la Noradrénaline (1,9%). Les patients handicapés mentaux doivent bénéficier du traitement adapté aux pathologies dont ils souffrent. Le trouble mental en lui-même ne nécessite aucune précaution particulière vis-àvis de l anesthésie. Mais ces patients sont souvent atteints d autres pathologies et surtout de traitements qui peuvent nécessiter une attention particulière. 133

134 3.7. Les patients sous traitement psychotropes. Le tableau soixante-deux permet de comparer les résultats des réponses des chirurgiens dentistes concernant le choix des vasoconstricteurs l hors d anesthésie chez un patient traité par psychotropes et ce même choix chez le patient adulte sain. Adulte sain Patient sous traitement psychotrope Adrénaline 80,8 64,6 Noradrénaline 9,7 8,1 Corbadrine 0,3 2,3 Adrénaline et Noradrénaline 3,6 1,9 Adrénaline, Noradrénaline et Corbadrine Abstention ou pas de vasoconstricteurs 0 0,3 5,5 22,7 Total Tableau numéro 62 : Comparaison des réponses concernant le choix des vasoconstricteurs pour réaliser une anesthésie chez un patient atteint d un patient sous traitement psychotrope et chez un patient sain. Le nombre de praticiens qui n ont choisi aucun vasoconstricteur est nettement plus important que chez l adulte sain (19% contre 1,7%). Cette situation est particulièrement difficile à mettre en évidence au cabinet car, actuellement, beaucoup de patients prennent ce type de médicament et leur consommation est souvent banalisée. Le patient peut ne pas en informer son praticien. L Adrénaline (64,6% contre 80,8%) et la Noradrénaline (8,1% contre 9,7%) sont moins employées par les praticiens dans cette situation. 134

135 Seule la Corbadrine bénéficie d un intérêt particulier pour 2,3% des praticiens. Les résultats des deux questions ont été croisés afin de déterminer le nombre de praticiens ayant recours au même vasoconstricteur dans les deux situations. 211 des 308 praticiens (68,5%) utilisent l Adrénaline chez l adulte sain et le patient sous psychotrope. 19 praticiens (6,2%) choisissent la Noradrénaline dans les deux cas, un seul praticien préfère la Corbadrine. Quatre praticiens (1,4%) ont choisi d alterner l Adrénaline et la Noradrénaline dans les deux cas. Les psychotropes constituent une famille de médicaments extrêmement hétérogène. La plupart d entre eux ne nécessite aucune précaution particulière. Il convient de se mettre systématiquement en relation avec le médecin prescripteur afin de s assurer que nos traitements n aient aucun effet néfaste sur ces patients. Toutefois, certaines situations nécessitent des précautions particulières. Chez les patients sous tranquillisants mineurs comme les benzodiazépines, l Adrénaline et la Noradrénaline, qui ont des effets activateurs de la fréquence cardiaque, sont à favoriser par rapport à la Corbadrine dont les effets sont cardio-dépresseurs (33). Les neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Largactil, Tecian ) provoquent une hypotension. Il convient donc de prendre la pression artérielle du patient avant l anesthésie et de travailler avec le patient en position allongé et de le redresser lentement pour éviter l hypotension orthostatique. L Adrénaline peut potentialiser cette hypotension par stimulation trop importante des récepteurs β. Cependant, cet effet est négligeable en pratique odontologique si l injection intra-vasculaire est évitée et que les doses d Adrénaline sont faibles (Citanest 3A, Alphacaïne N). La noradrénaline ne pose pas de problème. 135

136 Les patients traités par antidépresseurs tricycliques doivent bénéficier de précautions particulières (33). Pour certains auteurs, la noradrénaline est fortement contre-indiquée en raison du risque de crise hypertensive sévère. L Adrénaline n est pas contre-indiquée mais la dose ne doit pas dépasser 0,04 mg (soit 4 cartouches dosées à 1/ ) Le surdosage pourrait entraîner une arythmie pouvant compromettre le pronostic vital. La 12 éme édition du guide national de prescription de 2001, préconise de n utiliser des vasoconstricteurs que chez les patients sous IMAO non sélectifs (MARSILID ) ou sous IMAO sélectif A (HUMORYL, MONOCLAMINE ) que sous contrôle médical strict en raison du risque d augmentation de l action pressive de l Adrénaline et de la Noradrénaline (33). Toutefois, certains psychiatres proposent de créer une fenêtre thérapeutique, à raison d un arrêt du traitement deux semaines avant une intervention Conclusion D après les résultats que nous venons d analyser. La majorité des praticiens ont recours à l adrénaline quelque soit la situation clinique. Cependant, dans toutes les situations clinique qui ont fait l objet d une question, les praticiens utilisant de l adrénaline sont moins nombreux lorsque l état de santé du patient est particulier. Bien que la noradrénaline et la corbadrine soient beaucoup moins fréquemment choisies, le pourcentage de praticiens ayant recours à ces molécules augmente légèrement lorsque l état de santé physiologique ou pathologique du patient est particulier. Deux situations y font exception : lorsque les patients sont handicapés mentaux ou sous traitement psychotrope, seul le choix de la corbadrine augmente. Toutefois, nous ne tirerons pas de conclusions concernant l augmentation des praticiens ne choisissant pas de vasoconstricteur lorsque l état de santé du patient est particulier car nous ne 136

137 pouvons pas différencier les praticiens qui s abstiennent de répondre de ceux qui utilisent des carpules anesthésiques sans vasoconstricteur. 4. Les anesthésies intra-osseuses et la nécrose du septum. Nous allons tenter de déterminer si il existe une relation entre la réalisation de techniques d anesthésie intra-osseuse et la survenue d un type de complication particulière : la nécrose du septum. En effet, ces techniques d anesthésie ont souvent été mises en cause dans l étiologie de cette complication. La nécrose du septum serait liée à une ischémie vasculaire dont la survenue est liée à la présence de vasoconstricteurs dans la solution d une part et une injection trop rapide d autre part La nécrose du septum en fonction de la présence de vasoconstricteur dans la solution. Le tableau soixante-trois expose les résultats du rapprochement entre les deux questions suivantes : la survenue de nécrose du septum d une part, et, de l autre part, l utilisation d une solution anesthésique contenant un vasoconstricteur lors de la réalisation des anesthésies trans-septales. Dans la première partie du tableau, les données sont en pourcentage et dans la deuxième partie, on peut lire le nombre de praticiens correspondant ayant répondu à l enquête. 137

138 Trans-corticale avec vasoconstricteur Trans-corticale sans vasoconstricteur Tableau en pourcentage Jamais de nécrose du septum nécrose du septum Total 53,8 46, ,7 47,3 100 Pas de trans-corticale 63,9 36,1 100 Total 58,4 41,6 100 Trans-corticale avec vasoconstricteur Trans-corticale sans vasoconstricteur Tableau en valeur Jamais de nécrose du septum nécrose du septum Total Pas de trans-corticale Total Tableau numéro 63 : La relation entre l utilisation de vasoconstricteurs pour les anesthésies intra-osseuses et la survenue des nécroses du septum. Il convient de rappeler que près de la moitié des praticiens ayant répondu à l enquête ne réalisent pas de technique intra-osseuse. Un quart des praticiens qui utilisent ces techniques on recours à une solution anesthésique ne contenant pas de vasoconstricteur. Si on compare les réponses des praticiens qui pratiquent cette technique, entre ceux qui utilisent un vasoconstricteur et ceux qui n en utilisent pas, le même pourcentage (46,2% et 47,3%) ont été confrontés à la nécrose du septum. Les résultats sont à relativiser car une réponse positive signifiait que le praticien avait été confronté au moins une fois à cette complication. on ne connaît pas la fréquence de ces complications chez les praticiens. Les résultats tendent à montrer une absence de relation entre la présence d un vasoconstricteur dans la solution anesthésique et la survenue d une 138

139 nécrose du septum. Il serait toutefois intéressent d interroger les praticiens sur la fréquence de ces complications La relation entre l utilisation de matériel spécifique lors de l infiltration intra-osseuse et la nécrose du septum. Le tableau soixante-quatre expose les résultats du rapprochement entre les deux questions suivantes : la survenue de nécrose du septum d une part, et, d autre part, l utilisation de matériel spécifique (Quick sleepers ) lors de la réalisation des anesthésies trans-septales. Dans la première partie du tableau, les données sont en pourcentages et dans la deuxième partie, on peut lire le nombre de praticiens correspondant ayant répondu à l enquête. Trans-corticale avec du matériel spécifique Trans-corticale sans matériel spécifique Tableau en pourcentage jamais de nécrose du septum nécrose du septum Total ,3 44,7 100 Pas de trans-corticale 64,4 35,6 100 Total 58,2 41,8 100 Trans-corticale avec du matériel spécifique Trans-corticale sans matériel spécifique jamais de nécrose du septum Tableau en valeur nécrose du septum Total Pas de trans-corticale Total Tableau numéro 64: Les praticiens confrontés aux nécroses du septum en fonction de l utilisation ou pas de matériel spécifique pour la réalisation des anesthésies intra-osseuses. 139

140 Dans le cas de l anesthésie intra-osseuse, la technique d infiltration a été mise en cause dans la survenue des nécroses du septum. Une injection trop rapide favoriserait l apparition de ces complications. Hors, un des bénéfices de certains des ces dispositifs spécifiques avancé par le mode d emploi était la diminution des complications du type «nécrose du septum» grâce à une injection lente, au goutte-à-goutte, sans pression. Nous avons alors croisé les résultats des réponses concernant la survenue des nécroses du septum et l utilisation de ces dispositifs afin de déterminer s ils amélioraient réellement la technique d injection et réduisaient la survenue de cette complication. Contrairement à ce que l on pourrait attendre, les praticiens n utilisant pas de dispositif ont été légèrement moins souvent confrontés à la nécrose du septum. Ceci tend à nous faire penser que ces dispositifs, s ils ont d autres avantages, ne permettent pas d échapper à cette complication. Ces résultats sont à relativiser car, si nous connaissons la proportion des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à la nécrose du septum, nous ignorons la fréquence de survenue de la complication dans les différents cabinets La nécrose du septum en fonction de la réalisation d anesthésies intra-osseuses. En définitive, nous avons comparé la proportion des praticiens ayant été confrontés à la nécrose du septum pour les praticiens réalisant des trans-corticales et pour ceux qui n en réalisent pas. Ces derniers, même s ils sont moins nombreux (seulement 35,6%) ont aussi rencontré ce type de complications. Soit, le fait de ne pas réaliser d anesthésie intra-osseuse ne met pas les praticiens à l abri d une nécrose du septum. La nécrose peut survenir dans d autres circonstances que dans les suites d une anesthésie locale. 140

141 4.4. La survenue de réactions allergiques en fonction des molécules anesthésiques utilisées. Nous avons rapproché le pourcentage de praticiens ayant été confrontés à des réactions allergiques avec les pourcentages d utilisateurs des différentes molécules anesthésiques. Cependant, nous devons rester vigilant vis-à-vis de ces résultats; nous avons évoqué dans le chapitre précédent que les véritables réactions allergiques étaient rares avec les molécules anesthésiques de la famille des amino-amines et il convient de garder à l esprit que le malaise vaso-vagal est parfois confondu avec la réaction allergique par le praticien. Malgré cette constatation, il nous a paru intéressant de chercher à mettre en évidence une éventuelle fréquence plus importante de ce type de complication liée à l utilisation d une molécule en particulier. Le tableau suivant expose les résultats de ce rapprochement des résultats. Réaction allergique Pas de réaction allergique Total Lidocaine Mépivacaïne Articaïne Lidocaïne et Articaïne Mépivacaïne et Articaïne Lidocaïne, Mépivacaîne et Articaïne Articaïne et autre molécule non mentionnée Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne Autres molécules non mentionnées Tableau numéro 65 : comparaison des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une réaction allergique en fonction de la (les) molécules anesthésiques locales utilisées. 141

142 Malheureusement, le nombre des utilisateurs de la plupart des molécules reste très faible sauf pour l ARTICAÏNE. Nous nous contenterons donc de constater que 10% des praticiens qui utilisent de l ARTICAÏNE chez l adulte sain ont été confrontés à une réaction allergique. Quand on examine la survenue de réactions allergiques pour toutes molécules confondues, ce pourcentage est identique. Réaction allergique Complication rencontrée 9,4 Complication non rencontrée 85,7 Abstention 4,9 Tableau numéro 66 : Fréquence des praticiens (toutes molécules anesthésiques utilisées confondues) ayant étés confrontés au moins une fois à une réaction allergique. La plupart des auteurs s accordent à dire que les réactions allergiques liées à l utilisation de solutions anesthésiques locales sont plus fréquemment dues à la présence d adjuvants et de conservateurs plutôt qu à la molécule elle-même. Par conséquence, nous nous abstiendrons de tirer des conclusions sur la susceptibilité intrinsèque des chacune des différentes molécules à provoquer des réactions allergiques La survenue de réactions allergiques en fonction des molécules anesthésiques utilisées. Nous avons rapproché le pourcentage de praticiens ayant été confrontés à des réactions allergiques avec les pourcentages d utilisateurs des différentes molécules anesthésiques. 142

143 Cependant, nous devons rester vigilant vis-à-vis de ces résultats; nous avons évoqué dans le chapitre précédent que les véritables réactions allergiques étaient rares avec les molécules anesthésiques de la famille des amino-amines (31) et il convient de garder à l esprit que le malaise vaso-vagal est parfois confondu avec la réaction allergique par le praticien. Malgré cette constatation, il nous a paru intéressant de chercher à mettre en évidence une éventuelle fréquence plus importante de ce type de complication liée à l utilisation d une molécule en particulier. Le tableau suivant expose les résultats de ce rapprochement des résultats. Réaction allergique Pas de réaction allergique Total Lidocaine Mépivacaïne Articaïne Lidocaïne et Articaïne Mépivacaïne et Articaïne Lidocaïne, Mépivacaîne et Articaïne Articaïne et autre molécule non mentionnée Mépivacaïne, Prilocaïne et Procaïne Autres molécules non mentionnées Tableau numéro 67 : comparaison des praticiens ayant étés confrontés au moins une fois à une réaction allergique en fonction de la (les) molécules anesthésiques locales utilisées. Malheureusement, le nombre des utilisateurs de la plupart des molécules reste très faible sauf pour l ARTICAÏNE. Nous nous contenterons donc de constater que 10% des praticiens qui utilisent de l ARTICAÏNE chez l adulte sain ont été confrontés à une réaction allergique. 143

144 Quand on examine la survenue de réactions allergiques pour toutes molécules confondues, ce pourcentage est identique. Réaction allergique Complication rencontrée 9,4 Complication non rencontrée 85,7 Abstention 4,9 Tableau numéro 68 : Fréquence des praticiens (toutes molécules anesthésiques utilisées confondues) ayant étés confrontés au moins une fois à une réaction allergique. La plupart des auteurs s accordent à dire que les réactions allergiques liées à l utilisation de solutions anesthésiques locales sont plus fréquemment dues à la présence d adjuvants et de conservateurs plutôt qu à la molécule elle-même. Par conséquence, nous nous abstiendrons de tirer des conclusions sur la susceptibilité intrinsèque des chacune des différentes molécules à provoquer des réactions allergiques. 5. Conclusion. La comparaison des résultats des molécules utilisées nous apprend que quelque soit la situation clinique, la grande majorité des praticiens ont recours à l Articaïne pour leurs anesthésies locales. Beaucoup de praticiens s abstiennent de répondre lorsque la situation du patient est particulière. On observe également une augmentation de l utilisation de la Lidocaïne dans la majorité des cas plus complexes. Il est cependant difficile de déterminer si ce choix se fait au dépend de l Articaïne ou si la Lidocaïne remplace l utilisation des autres 144

145 molécules. Quoi qu il en soit, l Articaïne est 1.5 fois plus puissante et 2 fois moins toxique que la Lidocaïne. Il n y a donc pas de raison de modifier son choix dans ce sens. Le choix du vasoconstricteur est plus difficile à analyser du fait du biais. L Adrénaline reste, quelque soit la situation clinique, le vasoconstricteur le plus utilisé. Cependant, dans les situations cliniques particulières, son utilisation est moins fréquente au profit de solution contenant de la noradrénaline ou, dans une moindre mesure, de la Corbadrine. La corbadrine n apporte pas de bénéfice particulier par rapport à l usage des deux autres molécules. La noradrénaline étant plus spécifique des récepteurs α-adrénergiques, on peut s étonner que son utilisation soit si faible par rapport à l adrénaline. L étude de la corrélation de la survenue des nécroses du septum, de l utilisation de vasoconstricteurs lors des anesthésies intra-osseuses et de l utilisation de matériel spécifique est imprécise du fait que nous ignorons la fréquence de survenue de la nécrose du septum chez les praticiens alsaciens. Nos résultats sembleraient aller dans le sens d une absence de corrélation entre la nécrose du septum et la présence de vasoconstricteur dans les carpules d anesthésiques utilisées pour les anesthésies intra-osseuses. Nous n avons pas non plus établit de lien entre une éventuelle diminution de cette complication lors de la réalisation des anesthésies intra-osseuses avec du matériel spécifique. 145

146 Conclusion. 146

147 Nous devons garder à l esprit que l acte anesthésique n est pas anodin. Il s intègre dans la prise en charge global des soins apportés au patient et, à ce titre, nous devons avoir connaissance de l état de santé de notre patient et des éventuelles précautions à prendre. Il me parait intéressant de préciser les principales difficultés rencontrées au cours de la réalisation de cette enquête afin que l expérience acquise au cours de ce travail puisse être profitable à un éventuel sujet similaire ou dans la continuité de cette thèse. Dans un premier temps, je souhaiterais insister sur l importance de la rédaction du questionnaire. Celle ci a été longue et plusieurs versions ont été soumises au Docteur Boukari, à Monsieur le Doyen, à Monsieur Meyer du département d informatique médicale et à un certain nombre de chirurgiens-dentistes avant d être diffusée. Il persiste néanmoins des incertitudes comme par exemple, certains termes qui ne sont pas rigoureusement exacts : le terme salarié aurait dû être remplacé par collaborateur salarié. D autres termes auraient pu bénéficier de précisions ; les différentes situations physiologiques et pathologiques n étaient pas assez détaillées : les cardiopathies ischémiques, l hypertension artérielle et les troubles du rythme cardiaque ont été regroupées sous le terme de pathologies cardio-vasculaires. Il est probable que la description plus fine de situations cliniques aurait bénéficié d un nombre moins important d abstention, mais en contrepartie, la mise en place de ces descriptions aurait alourdi considérablement le questionnaire et un compromis adéquat a du être négocié. Le tableau concernant les vasoconstricteurs était incomplet. En effet, le tableau de réponse ne permet pas de faire la différence entre les praticiens n utilisant pas de vasoconstricteurs et ceux qui souhaitent s abstenir de répondre. Cette erreur nous interdit de tirer des conclusions 147

148 sur la proportion de praticiens choisissant de ne pas utiliser de vasoconstricteurs dans des cas particuliers. D autre part, les consignes de remplissage du questionnaire auraient dû être plus précises. Par exemple, dans la troisième partie, chaque ligne des tableaux concernant les techniques anesthésiques auraient dû comporter une croix, soit dans la colonne «oui», soit dans la colonne «non», soit dans la colonne «acte non réalisé» et de nombreux praticiens n ont inscrit des croix que dans la colonne des «oui» ou dans celle des «non». L enquête me parait à présent incomplète et j aurais souhaité avoir plus d informations dont le dosage des différentes molécules contenues dans les carpules, ainsi que la fréquence des différentes complications rencontrées. Cependant, nous devions constamment garder à l esprit que le questionnaire devait être simple à comprendre et très rapide à remplir, sans quoi nous prenions le risque de voir diminuer le nombre de questionnaire renvoyés. Chaque grande partie du questionnaire pourrait à l avenir faire l objet d un travail de ce type afin de bénéficier d informations complémentaires et nous avons décidé de sacrifier un certain nombre d informations afin de balayer un éventail de sujet le plus diversifié possible. Il était peut-être trop ambitieux de réaliser une seule enquête sur un thème aussi vaste. La distribution des questionnaires a également posé des difficultés. Afin de limiter le coût de l enquête, une partie des questionnaires a été distribué par fax et par . Hors, certains praticiens ont une adresse mail qu ils n utilisent jamais. Dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens, un seul envoi était adressé avec le nombre de questionnaires correspondants, et souvent, seul le praticien nommé sur l enveloppe répondait. Pour être certain de toucher l intégralité de la population concernée, il aurait été 148

149 préférable de faire un envoi nominatif à chaque praticien d Alsace. Cependant, les frais postaux étaient trop élevés et nous n avons pas obtenu le soutien de mécènes. L analyse des résultats des praticiens interrogés a permis de dégager un certain nombre d informations que nous allons rapidement rappeler. L analyse des résultats nous confirme que l Articaïne est l anesthésique local le plus largement répandu en Alsace. La Lidocaïne est le second choix des chirurgiens dentistes mais dans une faible proportion en comparaison à l Articaïne. L Adrénaline est le vasoconstricteur le plus largement répandu. Ces molécules sont globalement utilisées dans toutes les situations cliniques. Par contre, l abstention augmente considérablement pour toutes les questions concernant des patients qui présentent une situation physiologique et surtout pathologique particulière. On ne peut pas conclure que ces patients sont adressés à une structure hospitalière mais ont peut imaginer que le praticien décide de la conduite à tenir au cas par cas. Les trois quarts des praticiens ne disposent que d une seule molécule anesthésique au cabinet et ne modifient donc jamais le choix de la molécule en fonction de l état de santé du patient. Nous resterons beaucoup plus réservés sur l analyse des résultats concernant les vasoconstricteurs car, lorsque la situation clinique est particulière, on constate une augmentation des réponses correspondant aux abstentions ou à l utilisation de solution ne contenant pas de vasoconstricteurs. L étude des techniques anesthésiques pratiquées par les chirurgiens-dentistes nous apprend que la technique d anesthésie para-apicale est une technique anesthésique employée dans tous les secteurs, pour tous les types d actes, y compris dans les secteurs molaires mandibulaires. Seul un peu plus de la moitié des praticiens ont recours aux techniques d anesthésies intra- 149

150 osseuses. Les techniques anesthésiques utilisées varient toutefois en fonction des secteurs et des actes : Les soins dans les secteurs incisivo-canin et prémolaires mandibulaires sont majoritairement réalisés après des anesthésies para-apicales et intra-ligamentaire. Les actes chirurgicaux dans ces mêmes secteurs sont pratiqués après les mêmes techniques anesthésiques. Cependant, on constate une augmentation de la pratique des anesthésies loco-régionales par rapport à la réalisation de soins. Les anesthésies intra-osseuses sont moins utilisées dans ces secteurs. Toutes les techniques anesthésiques proposées dans le questionnaire sont pratiquées régulièrement pour les soins ou la chirurgie dans les secteurs molaires mandibulaires. La répartition des réponses est plus équitable entre les différentes techniques. Cependant, environ un quart des praticiens n ont plus recours à l anesthésie locorégionale au profit des autres techniques. Au maxillaire, les techniques para-apicales et intra-ligamentaires restent les plus pratiquées, que ce soit pour réaliser des soins ou de la chirurgie. Pour la chirurgie dans ces secteurs, seul un cinquième des praticiens disent réaliser des anesthésies loco-régionales. Les anesthésies intra-osseuses sont plus fréquemment réalisées dans les secteurs mandibulaires. Cette technique est très peu pratiquée au maxillaire où son intérêt est plus limité. Environ sept praticiens sur dix ne posent pas d implants intra-osseux. Lorsqu on se concentre uniquement sur les réponses des praticiens qui posent des implants, la majorité des praticiens ne réalisent que des anesthésies para-apicales. La deuxième combinaison la plus fréquemment citée consiste à associer des anesthésies para-apicales et locorégionales. Ces deux 150

151 combinaisons de réponses se retrouvent toujours en majorités dans différentes proportions quelques soient les secteurs implantés. Il serait intéressant de comparer ces résultats avec les autres régions de France afin de savoir si cette tendance est nationale ou si elle est liée aux enseignements de la Faculté de Strasbourg. L analyse des réponses des praticiens concernant les techniques anesthésiques apportent une conclusion surprenante : de nombreux praticiens réalisent de nombreux actes dans les secteurs molaires mandibulaires après une anesthésie uniquement péri-apicale. Seul un peu plus de la moitié des praticiens font usage d un gels pré anesthésique bien qu ils apportent un grand confort au patient lors de l infiltration. En croisant les résultats des questions concernant les complications de type «nécroses du septum» avec les questions concernant les anesthésies intra-osseuses, nous pensions mettre en évidence un lien net : «la majorité des praticiens ayant recours aux solution anesthésiques contenant des vasoconstricteurs pour les anesthésies intra-osseuses ont rencontré au moins une fois une nécrose du septum» ou encore : «peu de praticiens utilisant du matériel spécifique pour les anesthésies trans-corticales ont été confrontés aux nécroses du septum.» La réalité est tout autre. Bien sûr, il faut tenir compte du fait que nous ignorons la fréquence de la survenue de ce type de complications mais, globalement, la moitié des praticiens ont été exposé au moins une fois à la nécrose du septum, qu ils utilisent ou non des vasoconstricteurs ou du matériel spécifique. La grande majorité des praticiens reconnait avoir rencontré au moins une fois une complication secondaire à une anesthésie locale. Dans la grande majorité des cas, ces complications sont bénignes. Les complications les plus fréquemment citées sont les hématomes, les malaises vaso-vagaux et les morsures. 151

152 Nous avons ainsi résumé les conclusions tirées de ce travail et mis, globalement, en évidence les principaux comportements et choix des praticiens alsaciens concernant la pratique de l anesthésie locale en odontologie. Cette enquête a principalement exploré les différents aspects du temps anesthésique de notre pratique mais les molécules anesthésiques, les vasoconstricteurs, les techniques et les complications pourraient bénéficier individuellement d études complémentaires. En choisissant de réaliser une enquête, je m aventurais dans des disciplines qui m étaient inconnues : l informatique, la statistique Mener à bien ce type de travail nécessite plus d organisation et d inventivité que je ne l avais supposé. Je suis ravie d avoir acquis une expérience dans un secteur nouveau car notre intérêt pour le domaine scientifique ne doit pas se limiter strictement à notre discipline. Par contre, je regrette les erreurs d inexpérience dans le questionnaire qui ont limitées mon exploitation de certains résultats. La réalisation de cette enquête m a permis d aller à la rencontre de mes confrères et même de bénéficier des encouragements enthousiastes de beaucoup d entre eux. Auprès d eux, J ai pris conscience de la nécessité de la formation continue aussi que de l importance des liens confraternels. Notre métier est à la fois extrêmement varié et précis, les échanges de points de vue, non seulement sur l anesthésiologie, mais aussi sur tous les éléments de notre pratique quotidienne reste indispensables à une bonne pratique de l art dentaire. 152

153 Bibliographie 153

154 1. FONTAN JE : Les bases pharmacologiques du choix des anesthésiques locaux. Actualités odonto-stomatologiques, 1992 ; 179 : CAVAILLON JP, HAAG R : L anesthésie locale et loco-régionale. In Manuel des urgences en pratique odonto stomatologique. Sous la direction de J.-P. CAVAILLON, P. GIRARD et R. NOTO. Paris : Masson 1988, pp 181 à CATHELIN M : Traité de stomatologie. Encyclopédie médico-chirurgicale H-10, GUERIN T, MAMAN L., WIERZBA CB : Mise au point sur les anesthésiques locaux injectables en Le chirurgien dentiste de France, 1997 ; 848 : ARRETO CD : Aspects pharmacologiques des anesthésiques locaux utilisés en odonto-stomatologie. Réalités cliniques 1991 ; 2 : LENDAIS I, LIMOGE A : Choix d un anesthésique local. Etude comparative de quatre molécules. Le chirurgien dentiste de France, 1987 ; 368 : DEFOSSE O : Les anesthésies locales avec ou sans vasoconstricteurs : indications, contre-indications et complications en rapport avec la santé du patient. Revue Belge de médecine dentaire 1999 ; 54 : ANDRIEU G. : L anesthésie locale chez la femme enceinte. Actualités odonto-stomatologiques 1992 ; 179 :

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160 Tables des matières 160

161 REMERCIEMENTS... 2 SOMMAIRE... 9 INTRODUCTION CHAPITRE 1 : LE CONTENU D UNE CARPULE D ANESTHESIQUE LOCAL INTRODUCTION LES PRINCIPALES MOLECULES ANESTHESIQUES UTILISEES EN ODONTOLOGIE STRUCTURE GENERALE DES ANESTHESIQUES LOCAUX LES ANESTHESIQUES APPARTENANT AU GROUPE DES AMINO-AMIDES La LIDOCAÏNE ou LIGNOCAÏNE La Mépivacaïne L Articaïne ou Carticaïne L Etidocaïne La Bupivacaïne La Ropivacaïne La Prilocaïne La Lévobupivacaïne LES ANESTHESIQUES APPARTENANT AU GROUPE DES AMINO-ESTERS La procaïne La tétracaïne La Proxycaïne

162 3. LES VASOCONSTRICTEURS LES AVANTAGES DE L UTILISATION DE VASOCONSTRICTEURS LA COMPOSITION CHIMIQUE DES VASOCONSTRICTEURS LE MODE D ACTION DES VASOCONSTRICTEURS INACTIVATION ET METABOLISME DES CATECHOLAMINES LES AUTRES MOLECULES L EAU LES SELS MINERAUX LES PARAHYDROXYBENZOATES L EDTA OU ACIDE ETHYLENE DIAMINE TETRA ACETIQUE LES SULFITES L ACIDE ASCORBIQUE LES AGENTS DE DIFFUSION CONCLUSION CHAPITRE DEUX : ENQUETE SUR L UTILISATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX CHEZ LES CHIRURGIENS-DENTISTES D ALSACE INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE DESCRIPTION DU QUESTIONNAIRE Les données générales Le choix des molécules anesthésiques Le choix du vasoconstricteur Le choix de la technique d anesthésie Les complications L ORGANISATION DE L ENQUETE

163 L envoi des questionnaires La collecte des réponses La saisie des données L analyse statistique des résultats LA POPULATION ETUDIEE LES RESULTATS DE L ENQUETE LES DONNEES GENERALES La situation géographique du lieu d exercice Le mode d exercice des praticiens La spécialité du cabinet Le nombre d années d exercice La présence d une ou plusieurs assistantes sur le lieu d exercice LE CHOIX DE LA MOLECULE ANESTHESIQUE Anesthésie chez l adulte sain L anesthésie chez l enfant L anesthésie chez le patient atteint d intoxication alcoolo tabagique L anesthésie chez la femme enceinte L anesthésie chez les patients sous traitement psychotrope L anesthésie chez le patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire L anesthésie chez le patient handicapé mental LE CHOIX DU VASOCONSTRICTEUR Le patient adulte sain L enfant sain La femme enceinte Les anesthésies chez les patients âgés Le patient diabétique Le patient atteint d une pathologie cardio-vasculaire Le patient handicapé mental

164 Les patients sous traitement psychotrope LE CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE L application d un gel pré-anesthésique L électro-anesthésie Les anesthésies trans-corticales ou intra-septales et les vasoconstricteurs Les anesthésies trans-corticales ou intra-septales et l utilisation de matériel spécifique Les choix des techniques d anesthésie locale par les praticiens dans les différents secteurs et en fonction du type d actes pratiqués LES COMPLICATIONS DES ANESTHESIES RENCONTREES CHEZ LES PRATICIENS Les hématomes Le bris de l aiguille Les lésions nerveuses Les lésions ischémiques Les morsures Les nécroses du septum Les réactions allergiques Le malaises vaso-vagal Les accidents toxiques CONCLUSION CHAPITRE TROIS : DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATS INTRODUCTION COMPARAISON DES MOLECULES ANESTHESIQUES CHOISIES POUR LES PATIENTS SAINS ET DANS LES DIFFERENTES SITUATIONS PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES L ANESTHESIE CHEZ L ENFANT LE PATIENT SOUFFRANT D UNE INTOXICATION ALCOOLO-TABAGIQUE

165 2.3. LA FEMME ENCEINTE LE PATIENT SOUS TRAITEMENT PSYCHOTROPE LE PATIENT ATTEINT DE PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE LE PATIENT HANDICAPE MENTAL LE NOMBRE DE MOLECULES ANESTHESIQUES DISPONIBLES AU CABINET CONCLUSIONS COMPARAISON DES VASOCONSTRICTEURS CHOISIS POUR LES PATIENTS SAINS ET DANS LES DIFFERENTES SITUATIONS PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES L ANESTHESIE CHEZ L ENFANT LA FEMME ENCEINTE LE PATIENT AGE LE PATIENT DIABETIQUE LE PATIENT ATTEINT D UNE PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE LE PATIENT HANDICAPE MENTAL LES PATIENTS SOUS TRAITEMENT PSYCHOTROPES CONCLUSION LES ANESTHESIES INTRA-OSSEUSES ET LA NECROSE DU SEPTUM LA NECROSE DU SEPTUM EN FONCTION DE LA PRESENCE DE VASOCONSTRICTEUR DANS LA SOLUTION LA RELATION ENTRE L UTILISATION DE MATERIEL SPECIFIQUE LORS DE L INFILTRATION INTRA- OSSEUSE ET LA NECROSE DU SEPTUM LA NECROSE DU SEPTUM EN FONCTION DE LA REALISATION D ANESTHESIES INTRA-OSSEUSES LA SURVENUE DE REACTIONS ALLERGIQUES EN FONCTION DES MOLECULES ANESTHESIQUES UTILISEES LA SURVENUE DE REACTIONS ALLERGIQUES EN FONCTION DES MOLECULES ANESTHESIQUES UTILISEES CONCLUSION

166 BIBLIOGRAPHIE TABLES DES MATIERES ANNEXES

167 Annexes 167

168 Annexes du chapitre 1 1. Les propriétés physico-chimiques des molécules anesthésiques locales : liposolubilité, liaison aux protéines et pka. molécule pka Liposolubilité Liaison aux protéines Articaïne 7, % Aptocaïne 8, Bupivacaïne 8, % Mépivacaïne 7,6 19,3 78% Lidocaïne 7,9 46,4 64% Prilocaïne 7,9 19,3 55% Procaïne 8,9-58% 2. Les activités cliniques des molécules anesthésiques présentées : durée d action et délai d obtention clinique d un bloc de conduction. Molécule Délai d action (mn) Demi-vie Articaïne 1 à 2 1 à 2 heures Aptocaïne - - Mépivacaïne 1 à 2 90 mn Lidocaïne 2 à 3 90 mn Prilocaïne 2 à 4 Equivalent à la Lidocaïne et la Mépivacaïne Procaïne 6 à Les activités cliniques des molécules anesthésiques présentées : toxicité et puissance des anesthésiques locaux. Molécule Puissance Toxicité Articaïne /Lidocaïne 1,5 0,6 Articaïne /procaïne 1,9 0,8 Aptocaïne - - Mépivacaïne /Procaïne 2 1,5 à 2 Lidocaïne /Procaïne 2 2 Prilocaïne /Procaïne 2 1 Procaïne /Procaïne

169 4. Pharmaco-cynétique des anesthésiques locaux. 1. Résorption sanguine Facteurs de variation : Produit utilisé et caractéristiques physico-chimiques. Lieu d injection. Quantité injectée. Adjuvant vaso-actif. 2. Distribution Facteurs de variation : Fixation aux protéines plasmatiques et aux erythrocytes. Fixation aux tissus : poumon, rate, rein (amino-amides). Rôle déterminant du poumon de la diminution de la toxicité générale des anesthésiques locaux amino-amides. 3. Biotransformation. Famille d anesthésique local Méthabolisme compartiment Fonction ester Hydrolyse par les pseudocholinestérases Sang plasmatiques. Fonction amino-amides Oxydation par le complexe enzymatique du cytochrome P 450 Foie 4. Excrétion Principalement rénale - Facteurs de variation : ph Fixation aux protéines plasmatiques. Liposolubilité. 5. Passage placentaire et métabolisme chez le fœtus. Sous forme libre non ionisée (base) Discret trouble comportementaux chez le nouveau-né avec la Lidocaïne mais pas avec la Bupivacaïne. 5. Doses maximales avec et sans vasoconstricteur et seuil toxique. Lidocaïne Bupivacaïne Mépivacaïne Prilocaïne Ropivacaïne Lévobupivacaï ne Seuil toxique 5-6 1,6 µg/ml µg/ml 5-6 µg/ml 2 µg/ml Dose maximale 100 mg 300/400 mg mg/kg unique 2,5 mg/kg 5 mg/kg mg 4 mg/kg 150mg Dose maximale avec vasoconstricteur 7 mg/kg 150 mg 500 mg 600 mg 169

170 170