Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» DOSSIER. N 77 Mars page 23. page 3

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1 Revue trimestrielle, 35 N 77 Mars 2012 L information juridique au service des professionnels de la santé Édito À défaut de courage page 1 Actualités Recours à l expert : le pouvoir décisionnel passe du chef d établissement au CHSCT page 21 Panorama Textes parus du 7 décembre 2011 au 7 mars 2012 page 25 Petites notes de Jurisprudence page 23 DOSSIER Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» page 3

2 JuriSanté un centre de droit unique Impacts de la réforme des soins psychiatriques sur les établissements MCO Connaître l essentiel du dispositif, sécuriser vos pratiques La réforme des soins psychiatriques du 5 juillet 2011 impacte l organisation interne des établissements MCO. Une journée vous est donc proposée pour sécuriser les pratiques liées à la prise en charge des patients psychiatriques et mettre en place les mutations induites par la réforme. Sessions organisées à Paris, Bordeaux, Lyon, Marseille et Nancy. Inscription en ligne : 16 octobre PARIS Colloque Réforme des soins psychiatriques, 1 an après, le bilan de terrain Acquis juridiques et difficultés de la pratique La loi du 5 juillet 2011 est désormais en place dans les établissements. Pour autant, un après, elle suscite des réelles difficultés techniques et juridiques de mise en œuvre, auxquelles s ajoutent des contraintes organisationnelles. La psychiatrie est-elle malmenée? Comment faire face à ces évolutions et proposer une prise en charge adaptée aux besoins des patients? Du droit au terrain, regards croisés sur un monde psychiatrique en ébullition. Renseignements : nadia.hassani@cneh.fr Tél. :

3 Directeur de la publication André Lestienne Édito Rédactrice en chef Isabelle Génot-Pok Secrétariat de rédaction Brigitte de Lard-Huchet Assistante Nadia Hassani Jean-Yves Copin, Juriste, Consultant au Centre de droit JuriSanté Communication Constance Mathieu Comité de rédaction Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques, CHU de Nice ; Lin Daubech, Directeur des affaires juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset, Chargée d administration, Centre départemental de repos et de soins de Colmar ; Robert Haas, Affaires juridiques, Fondation Hôpital Saint- Joseph ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar, Professeur, Doyen de la faculté de droit et science politique de Nice, Avocat au barreau de Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des Universités ; Hervé Tanguy, directeur d hôpital. Conception et impression Imprimerie Compédit Beauregard S.A. Tél. : Dépôt légal : 1 er trimestre 2012 N N ISSN N AIP Coordonnées du CNEH CNEH Centre de droit JuriSanté 3, rue Danton Malakoff Tél. : Fax : Abonnement (4 numéros par an) Institutionnel : 95 TTC Individuel : 75 TTC Étudiant : 55 TTC Vente au numéro 35 TTC À défaut de courage À propos de la loi du 12 mars 2012 relative à l accès à l emploi titulaire et à l amélioration des conditions d emploi des agents contractuels de la fonction publique. Si l on s en tient à une lecture stricte des textes, et au risque de brusquer, les agents contractuels ne sont que les «remplaçants» des fonctionnaires, sorte de «rustines» de la fonction publique, cette grande maison au service de laquelle ils peuvent espé rer appartenir un jour, lorsque, lauréats d un concours ils y seront nommés avant d y être, s ils le méritent, titularisés. Vision désuète pour les uns, dogmatique pour les autres, qu importe. Les contractuels, si on exclut ceux nommés à un emploi permanent (notamment lorsqu il n existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d assurer ces fonctions, ou lorsqu il s agit de fonctions nouvellement prises en charge par l administration ou nécessitant des connaissances techniques hautement spécialisées) ne sont pas autre chose. Sauf qu il y aurait plus de 16 % de contractuels dans la fonction publique hospitalière Et parmi ces 16 % un certain nombre sont recrutés sur des emplois permanents Cela signifie-t-il que la création de nouveaux corps est nécessaire, que la formation permanente ne fonctionne pas ou que les fonctionnaires ne sont pas suffisamment spécialisés? Ou que la règlementation des concours est si complexe, leur organisation si chronophage, et leurs résultats si incertains que les établissements préfèrent recruter des agents par contrat? Dans les deux situations, la vague de titularisation ne règlera aucun problème Sauf que les cas de recours aux emplois non-permanents sont strictement encadrés par des textes, rarement respectés Et la loi du 12 mars n y changera rien! Les contractuels peuvent remplacer des fonctionnaires (ou d autres contractuels!) momentanément absents (et pour la durée de cette absence) ou être recrutés pour faire face à une vacance temporaire d emploi dans l attente du recrutement d un fonctionnaire (pour deux ans maximum) ou pour faire face à un accroissement temporaire d activité (pour une durée maximale de 12 mois sur une période de 18 mois). De ce fait, comment expliquer qu il soit aujourd hui nécessaire de légiférer pour permettre à des agents de bénéficier d un contrat à durée indéterminée dès lors qu ils ont servi la fonction publique pendant six ans sur les huit dernières années alors que rien ne semble permettre de les recruter sur une si longue période? Est-ce à dire qu il convient de créer plus d emplois de fonctionnaires? Ou simplement veiller à ne pas abuser des recrutements précaires et successifs en faisant valider les contrats par la tutelle (comme c est le cas pour le personnel médical)? Quoi qu il en soit, la vague de «CDIsation» ne règlera aucun problème Cette loi ne règle aucun problème car elle ne répond pas à la question essentielle : que faire de notre système de fonction publique? Respecter la doctrine thorézienne, réaffirmer la prédominance du statut et des concours, donner les moyens aux établissements de les organiser et mettre fin à la dérive contractuelle? Ou repenser la fonction publique (sans nécessairement faire basculer l emploi public dans le code du travail) et laisser les décideurs libres du mode de recrutement, de la rémunération tout en sécurisant la situation des agents contractuels? Faute de courage, cette loi ne répond pas à la vraie question. Votée à la quasi unanimité, elle crée un dispositif complexe de titularisation et de «CDIsation. Elle nous donne surtout rendez-vous dans quelques années pour une énième loi de lutte contre la précarité dans la fonction publique. Elle présente au moins le mérite, car il ne faut pas les oublier, de permettre à des agents sans qui la fonction publique ne pourrait plus fonctionner, d envisager un avenir plus serein avec un CDI ou une nomination à titre permanent plutôt qu avec un contrat d un an, sans prime de service ni de précarité Actualités JuriSanté n 77 Mars

4 Sommaire Hervé TANGUY 3 Dossier : Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» 4 Information médicale du patient : le coup du parapluie? Brigitte de Lard-Huchet Claudine BERGOIGNAN- ESPER 8 Le consentement éclairé et la loi du 4 mars 2002 : Où en est-on? Retenir l essentiel Brigitte de Lard-Huchet, Aude Charbonnel, Isabelle Génot-Pok 14 Quelle place pour les proches dans la relation de soins? Hélène Morand, Éric Rossini 17 Les droits des usagers dans le secteur médico-social : mythe ou réalité? Cécile de Boisset Stéphanie SÉGUI- SAULNIER 21 Actualités Recours à l expert : le pouvoir décisionnel passe du chef d établissement au CHSCT Clothilde Poppe Jean-Yves COPIN 23 Petites notes de jurisprudence Isabelle GÉNOT-POK 25 Panorama des derniers mois Brigitte de LARD- HUCHET Clothilde POPPE Nadia HASSANI L équipe du Centre de droit JuriSanté

5 Introduction Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Isabelle Génot-Pok, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté Les droits du patient 10 ans déjà! ou enfin Des droits du malade (2002) à la loi HPST (2009) en passant par les droits du patient en fin de vie en (2005) et la charte de la personne prise en charge en établissement de santé (2006), voire l annonce d une nouvelle loi pour 2012 Que de textes, en seulement 10 ans! La loi évolue certes, mais qu en est-il vraiment des droits des patients sur le terrain? A-t-on pu les intégrer dans les pratiques, c est-à-dire dans les actes même de chaque professionnel de santé ou personnel des établissements? 10 ans après sa publication, qu en est-il de cette loi dans les pratiques quotidiennes? Les nouveaux professionnels ont-ils acquis cette culture? Quels types de difficultés rencontre-t-on sur le terrain? A-t-on avancé sur le sujet? Le dispositif législatif est-il réellement connu? À en croire le sondage BVA présenté le 4 mars 2011* lors de la manifestation menée par le ministère de la santé, on est encore loin du compte. Bien des questions laissent encore les professionnels face à une certaine perplexité. Sans faire un bilan à 10 ans, la revue Actualités JuriSanté du Centre de droit prend le parti de regarder cette évolution de manière critique sur certains aspects des droits du patient. Aussi, le sujet étant vaste et à la fois individuel et collectif, nous vous proposons deux dossiers, l un consacré aux droits individuels (ce n 77) et l autre aux droits collectifs (n 80 de décembre, à venir). Notre objectif : amener la réflexion toujours plus en avant sur un sujet que les hospitaliers pensent, à tort, maîtriser *Ce rapport BVA souligne que les droits des patients sont assez peu connus des professionnels et peu respectés. Il rappelle donc les principaux droits (droit d accès direct au dossier médical, désignation de la personne de confiance, droit d être informé sur son état de santé) et complète son constat par des propositions visant à améliorer leur connaissance. Actualités JuriSanté n 77 Mars

6 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Brigitte de Lard-Huchet, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté Information médicale du patient : le coup du parapluie? Quelques notions fondamentales à garder en tête sur l obligation d information du patient : Textes de référence (non exhaustif) L information du patient est avant tout orale et délivrée au cours d un entretien individuel. L écrit n intervient que par exception ou de façon complémentaire. L information est un devoir pour tout professionnel de santé dans les limites de son champ de compétences, à l égard du patient. Elle ne relève pas de la seule responsabilité du médecin. L information ne porte pas sur tous les risques liés à l acte, mais sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles. Le défaut d information du patient reste à ce jour sanctionné par la théorie de la perte de chance. Introduction L information médicale du patient est-elle une vieille théma tique sortie du grenier, ou une question plus que jamais d actualité dans nos établissements? Régulièrement, des textes nouveaux renforcent le droit du patient d être informé : information sur sa santé, mais aussi information financière, sur les coûts liés à une prise en charge, information sociale sur les prestations et démarches qui s offrent à l usager, information sur ses droits, comme le réaffirme la récente loi du 5 juillet 2011 relative aux soins sous contrainte en psychiatrie (1) Pourtant, 10 ans après son entrée dans le code de la santé publique (CSP), l information du patient sur sa santé et sur les soins proposés reste mal comprise, mal maîtrisée, et parfois mal mise en œuvre par les professionnels de santé. Il ne s agit pas ici de faire leur procès, mais de redon ner ses lettres de noblesse au droit à l information du patient, un droit pourtant inscrit de longue date dans le code de déontologie médicale. «Le patient a pris connaissance de la notice d information, certes, mais en a-t-il compris le contenu? Rien n est moins sûr». Art. L CSP. Art. R CSP (code de déontologie médicale). Art. R CS (règles professionnelles des infirmiers). Idée reçue n 1 : l information du patient, pour être juridiquement valable, doit être écrite. La judiciarisation de la relation médicale a développé chez les professionnels de santé un fort sentiment d insécurité. Pour autant, l augmentation des contentieux reste très relative en France. Mais le mal est fait. Maintenant que le patient n hésite plus à mettre en cause la responsabilité du professionnel de santé (saisine de la CRUQPC, demande d indemnisation, plainte pénale ), celui-ci réagit en multipliant les notices écrites d information, pour lesquelles il fait d ailleurs régulièrement signer au patient un document attestant que celui-ci a bien pris connaissance de la notice médicale. Le Conseil d État a pu en juger récemment et s est contenté de l attestation signée pour considérer que l information a été délivrée de façon satisfaisante : «Considérant que, pour écarter la responsabilité du centre hospitalier de Châteauroux au titre d un défaut d information, la cour a relevé que, par une attestation signée antérieurement à l intervention litigieuse, Mme A. avait donné son consentement à la réalisation de cette opération, en certifiant que l ensemble des risques et complications potentiels de cette chirurgie lui avaient été clairement indiqués ; que cette attestation faisait état de l entretien individuel que la patiente avait eu avec le praticien qui allait réaliser l intervention ; qu en estimant, au vu de ces éléments, que le centre hospitalier établissait lui avoir délivré l information prévue par l article L du code de la santé publique, la cour n a pas commis d erreur de droit» (CE, 14 novembre 2011, Mme A., n ). Alors, plutôt qu un exposé complet sur le cadre juridique de l information médicale du patient, nous vous proposons un petit florilège des idées reçues sur l obligation d information. Morceaux choisis, tirés de nos rencontres avec les professionnels hospitaliers! Le patient a pris connaissance de la notice d information, certes, mais en a-t-il compris le contenu? Rien n est moins sûr! Or, le code de la santé publique est clair : l information «est délivrée au cours d un entretien individuel» (Art. L CSP). (1) Loi n du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. 4 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

7 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Arrêtons de penser que l information écrite est juridiquement la plus satisfaisante! Ce que la loi exige c est une information de qualité ; ce que le juge contrôle, c est que le patient a bien été mis en mesure de comprendre l infor - mation qui lui était dispensée. L information écrite est donc possible, mais elle ne saurait à elle seule suffire à garantir que le patient s est approprié tous les éléments nécessaires à une décision «éclairée». Elle doit donc être complétée d autres modes d information, à commencer par l échange oral, le fameux «colloque singulier». Et si certaines dispositions exigent la remise d un document écrit (interruption volontaire de grossesse (Art. L CSP), recherche biomédicale (Art. L CSP), identification génétique (Art. L CSP) ), le principe, en droit français, reste celui d une information orale. Que les professionnels cessent de se retrancher derrière l information écrite pour considérer qu ils ont satisfait à leur devoir d information. Trop nombreux sont encore les cas dans lesquels la longueur et la complexité du document écrit remis au patient sont inversement proportionnelles à la durée et à la qualité de l entretien oral qui a eu lieu entre le professionnel et la personne malade Un exemple jurisprudentiel, pour illustrer ce propos. S agissant d un préjudice occasionné à un patient qui s est prêté à une recherche biomédicale (2), la Cour de Cassation a pu juger : «Préalablement à la réalisation d une recherche biomédicale sur une personne, l investigateur ou le médecin qui le représente doit dispenser une information loyale, claire et appropriée à son niveau de compréhension portant les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas d arrêt de la recherche ; ( ) M. X... faisait valoir que la notice informative qui lui avait été remise faisait état d un tel nombre d effets secondaires qu elle en était purement et simplement incompréhen - sible ; en jugeant que l APREC rapportait la preuve de l exécution de son devoir d information préalablement à la réalisation de la recherche biomédicale, sans rechercher, comme l y invitait M. X..., si l information qui avait été délivrée était claire et accessible pour un profane, la cour d appel a privé sa décision de base légale» (Cour de Cassation, Civ. 1, 14 janvier 2010, n ). Sur le plan juridique, le débat serait-il relancé? Au-delà des questions de doctrine, c est la place de l information dans la qualité de la prise en charge qui doit désormais interroger les professionnels. Rappelons ici que le référentiel de certification V2010 (critère 11 a) n impose pas, lui non plus, une information écrite Idée reçue n 2 : l information du patient est d abord une obligation du médecin. L article L CSP dispose : «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes inves tigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés. ( ) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables». (2) Domaine où la loi impose à la fois une information orale et écrite. «Chaque professionnel doit être en mesure, à son niveau de compétence professionnelle, d expliquer au patient ce qu il lui propose ou ce qu il s apprête à faire». Loin de se limiter aux actes invasifs, à risque élevé, ou touchant à des pathologies graves, l information du patient concerne tout acte médical ou de soin. Si l on considère qu un tel acte constitue une dérogation au principe de l inviolabilité du corps humain, chaque professionnel doit être en mesure, à son niveau de compétence professionnelle, d expliquer au patient ce qu il lui propose ou ce qu il s apprête à faire. Une fois encore, la simple considération que le professionnel agit dans l intérêt du patient ne le dispense pas d un devoir de pédagogie sur des actes qui peuvent apparaître comme anodins au professionnel, mais surprenants, inquiétants, voire traumatisants pour un patient profane en la matière. À l hôpital, chaque personnel des services de soins doit alors faire sienne cette règle : Le médecin présente une stratégie thérapeutique, les risques liés à un acte invasif, les effets secondaires possibles d un traitement L infirmière explique la mise en œuvre d un traitement, la finalité d une perfusion, les modalités d un pansement particulier, les effets de telle injection L aide-soignante, dans son rôle de collaboration à certains soins, peut être amenée à expliquer à un patient, la façon dont une toilette doit se dérouler, les précautions particulières qui peuvent entourer la prise du repas, ou l installation du malade dans telle ou telle position Sans parler des autres intervenants hospitaliers : kinés, sages-femmes, manipulateurs en radiologie C est alors une réflexion éthique qui prend le pas sur la considération juridique : le professionnel remplit-il, à tout moment de la prise en charge, son rôle d information et d accompagnement du patient dans les soins qu il reçoit? La problématique est celle du positionnement des personnels dans leur rôle d échange, et dans la pédagogie dont ils doivent faire preuve en permanence face à un patient qui peut être en situation d ignorance ou de vulnérabilité. À noter ici, à titre d exemple l intéressante formulation adoptée par le projet de code de déontologie des infirmiers, sur le devoir d information : «Conformément à l article L , toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. L infirmier met en œuvre ce droit dans le respect de ses compétences professionnelles. Cette information est relative aux soins, moyens et techniques mis en œuvre, à propos desquels l infirmier donne tous les conseils utiles. Elle incombe à l infirmier dans le cadre de ses compétences ( ). Dans le cas où une demande d information dépasse son champ de compétences, l infirmier doit inviter le patient à solliciter l information auprès du professionnel légalement ou réglementairement compétent.» (Projet code de déontologie des infirmiers, version mars 2010, Idée reçue n 3 : l information porte sur tous les risques liés à l acte. D où vient l idée que l obligation d information porte sur tous les risques liés à l acte? Probablement d une ancienne position jurisprudentielle, datée de 15 ans aujourd hui, et Actualités JuriSanté n 77 Mars

8 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» qui consistait à faire peser sur le professionnel un devoir d information «sur tous les risques, même les plus exceptionnels» (C. Cass., Civ. 1, 25 février 1997). La loi du 4 mars 2002 a pourtant modifié le périmètre de l obligation d information, qui porte désormais sur «les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent» (Art. L CSP). Cette notion est difficile à appréhender, car on peut se demander s il n y a pas redondance entre risque fréquent et risque normalement prévisible. Il n en reste pas moins que l information ne se limite pas aux risques graves, tels que le risque vital, ou le risque d invalidité permanente. Mais, dès lors que le risque est prévisible, il doit être connu du patient. La Cour administrative d appel de Lyon, a ainsi considéré que «Le risque d ischémie dont M. C. a été victime dans les suites de l examen coronarographique litigieux, bien qu exceptionnel, est connu comme représentant un cas sur mille ; qu il devait ainsi être regardé comme norma lement prévisible au sens des dispositions ci-dessus ; que dès lors, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, ce risque entrait dans l obligation d information posée par ces mêmes dispositions» (CAA Lyon, 23 décem bre 2010, n 09LY01051) Beaucoup de professionnels jugent l obligation d information impossible à respecter, car l inventaire de tous les risques liés à l acte rendrait leur connaissance tout à fait dissuasive pour le patient. Or, la loi exige seulement d informer sur les risques normalement prévisibles, ceux auxquels on peut légitimement s attendre, en l état des données de la science, et des probabilités connues de survenance. Certaines sociétés savantes ont déjà identifié, pour certains actes, les risques devant faire l objet d une information systématique. Ce travail est à poursuivre, mais en tenant également compte du besoin plus ou moins grand de chaque patient de comprendre les risques, et de sa capacité à les intégrer à une décision de soins. Idée reçue n 4 : en cas de défaut d information, le professionnel est toujours responsable. Quel que soit notre souhait de voir l obligation d information mise en œuvre à l hôpital, dans un impératif de qualité de prise en charge, force est de constater que la position des juges sur la sanction du défaut d information compromet en partie la pertinence du dispositif. «Beaucoup de professionnels jugent l obligation d information impossible à respecter, car l inventaire de tous les risques liés à l acte rendrait leur connaissance tout à fait dissuasive pour le patient. Or, la loi exige seulement d informer sur les risques normalement prévisibles, ceux auxquels on peut légitimement s attendre». «le défaut d information n est pas sanctionné en tant que tel, mais seulement s il a privé le patient d une chance de refuser l acte médical et de se soustraire au risque survenu.». En effet, le juge, tant administratif que judiciaire, utilise la théorie de la perte de chance pour réparer le dommage consécutif à la réalisation du risque. Autrement dit, le défaut d information n est pas sanctionné en tant que tel, mais seulement s il a privé le patient d une chance de refuser l acte médical et de se soustraire au risque survenu. Les exemples sont pléthoriques et la position du juge en la matière se maintient. Si nous n avons pas connaissance d un arrêt du Conseil d État pris en application du nouveau régime légal issu de la loi du 4 mars 2002 (3), les cours administratives d appel, quant à elles, continuent de recourir à la théorie de la perte de chance : «En l absence d urgence rendant impossible l infor mation préalable du patient, ce défaut d information a constitué une faute susceptible d engager la responsabilité de l hôpital ; qu il résulte toutefois de l instruction, singu - lièrement des travaux d expertise, que l intervention de kératoplastie sur l œil gauche amblyope était indiquée, avec un espoir d amélioration fonctionnelle, alors qu une intervention chirurgicale anti glaucomateuse sur l œil droit myope et affecté d une opacité cristalline et d un kératocône était extrêmement risquée ; que, dans ces conditions, sans alternative thé rapeutique à l intervention pratiquée, la faute commise par le centre hospitalier régio nal universitaire de Lille n a pas entraîné, dans les circonstances de l espèce, de perte de chance pour M. A. de se soustraire au risque qui s est réalisé ; qu aucune indemnisation n est, par suite, due à ce titre» (CAA DOUAI, 29 décembre 2011, n 10DA01228) Le juge constate ainsi une faute, mais le préjudice fait quant à lui défaut, puisque, en l absence d alternative thérapeutique, le patient n a pas été privé d une chance de refuser l intervention. L hôpital ne peut donc être déclaré responsable. La limite de ce raisonnement réside dans l absence de sanction d un défaut d information qui, pour avoir été défaillante, n a pas eu d impact sur la possibilité d écarter le risque. En l absence de dommage pour le patient, la faute de l hôpital ne sera pas sanctionnée. Voilà qui n incitera pas les établissements de santé à se pencher sur leurs pratiques d infor mation médicale, puisque le risque juridique ne surviendra que si le défaut d information s accompagne d une perte de chance. Or, ne pas avoir été informé, ne constitue-t-il pas un préjudice, même si cette information sur les risques n aurait pas modifié le cours de la décision prise par le patient? L information n a-t-elle pour but que d éclairer une décision? N est-elle pas aussi une étape préparatoire à une démar che de soins, qui place le patient en confiance et dans une relation d échange avec le professionnel? Ici encore, de quoi faire réfléchir les hospitaliers sur la vocation de l obligation d information (3) Absence de décision peut-être due au fait que le Conseil d État rendait encore en 2011, des décisions relatives à des faits survenus antérieurement à la loi du 4 mars 2002 ; il ne fond donc pas ses décisions sur les textes issus de la loi de Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

9 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Conclusion Aujourd hui, informer le patient sur un acte médical, consiste à ouvrir le parapluie contre tout risque de contentieux. C est nier à l information du patient une finalité autre, bien plus pédagogique, et qui touche à la relation de confiance entre le professionnel et le patient : l information (qui n est d ailleurs pas à sens unique), est un des éléments de la relation de confiance qui s instaure entre le soignant et le soigné. Dans sa forme (orale) autant que dans son contenu (risques normalement prévisibles), elle se veut le signe d un échange qui donne à la relation de soins toute sa richesse. Professionnels de santé, soyez inventifs! Et réinterrogez en permanence vos modes d infor - mation du patient : schémas, vidéos, réunions d information En cela, le devoir d information dépasse bien largement le cadre juridique de la loi du 4 mars 2002 BREF «QUI FAIT QUOI?» DE L OBLIGATION D INFORMATION NE PAS INFORMER? Uniquement en cas d urgence ou d impossibilité INFORMER : COMMENT? Par oral, dans le cadre d un entre en individuel Informa on loyale, claire et appropriée INFORMER : PAR QUI? Chaque professionnel, dans le cadre de son champ de compétences, sa déontologie, ses règles professionnelles Un pa ent, un acte médical, la nécessité de recueillir le consentement INFORMER : QUI? Le pa ent, toujours + tulaires de l autorité parentale, tuteur selon le cas Les proches : informa on nécessaire au sou en direct du malade, en cas de diagnos c/pronos c grave (sauf opposi on du pa ent) INFORMER : SUR QUOI? Sur les différentes inves ga ons, traitements ou ac ons de préven on proposés, leur u lité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solu ons possibles, les conséquences prévisibles en cas de refus + risques nouveaux iden fiés Actualités JuriSanté n 77 Mars

10 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Brigitte de Lard-Huchet Nom Isabelle Génot-Pok Fonction Juristes, Consultantes CNEH Aude Charbonnel, Juriste, Expert CNEH Le consentement éclairé et la loi du 4 mars 2002 : où en est-on? Retenir l essentiel 4 mars 2002 : ce que dit la loi HYPOTHÈSE 1 : LE DROIT COMMUN La règle d or Art. L CSP La conséquence L exception 2012 : les erreurs encore commises sur le terrain Écueil n 1 Écueil n 2 Écueil n : Et demain, comment améliorer les pratiques? Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Lorsque la personne est hors d état d exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. L essentiel des difficultés vient aujourd hui d un non-respect des règles d information du patient, ce qui prive le patient de la faculté de donner un consentement libre et éclairé, c est-à-dire exprimé en toute connaissance de cause. Un exemple : CAA Nantes, 8 décembre 2011, n 11NT01317 «Si les complications de perforation secondaire de l intestin grêle sont rarissimes, la seule circonstance que les risques connus de décès ou d invalidité que comporte l acte médical envisagé ne se réalisent qu exceptionnellement ne dispense pas les praticiens, sauf urgence, impossibilité ou refus du patient, d en informer ce dernier afin de recueillir son consentement éclairé ; il est constant que Mme X n a pas été informée en l espèce des risques de perforation de l intestin grêle ; ce défaut d information constitue une faute de nature à engager la responsabilité du CHU d Angers à hauteur de la chance, fût-elle minime, qu il a fait perdre à Mme X d éviter que le dommage ne se réalise». Le consentement est encore trop souvent exigé par écrit. Or, la loi n impose nullement que le consentement à l acte médical fasse l objet d un document signé ou d un formalisme particulier, sauf un nombre limité de cas fixés par la loi, et qui représentent une part limitée de l ensemble de l activité médicale*. Un exemple : CAA Versailles, 25 mai 2010, n 08VE02901 «M. C s est rendu dans le service d hépatologie où a été pratiqué un bilan pré-transplantation ; il a été procédé à son inscription sur la liste des patients en attente de greffe le 2 décembre 2003, l ensemble des investigations ( ), ayant confirmé que la transplantation hépatique était la seule solution envisageable ; l inscription de M. C sur la liste des malades à transplanter, dont il n est pas soutenu qu elle lui aurait été imposée, révèle, dans les circonstances de l espèce, le consentement du patient au principe d une transplantation, alors même qu il ne s est pas présenté à deux consultations, les 22 mars et 19 avril 2004 ; ( ) dès lors que l hôpital Beaujon a été informé le 9 mai 2004 qu un foie compatible était disponible, la solution du don familial [envisagée un temps] n avait plus lieu d être, eu égard à la nécessité d intervenir en urgence afin de préserver la qualité du greffon et en raison du pronostic vital qui était engagé ; dans ces circonstances, les inquiétudes que M. C a pu exprimer le 9 mai 2004 n étaient pas de nature à remettre en cause son adhésion au processus de transplantation ; il résulte de ce qui précède que M. C doit être regardé comme ayant reçu toutes informations utiles ( ) de l hôpital Beaujon dès sa prise en charge par cet établissement et comme ayant donné son consentement libre et éclairé à la réalisation d une transplantation hépatique, un consentement écrit n étant exigé ni par l article L du code de la santé publique, ni par l article 16-3 du code civil» Le refus d un soin ne signifie pas le refus de tout soin. Le professionnel de santé est tenu de proposer, lorsqu elles existent, des alternatives au soin refusé. La pratique témoigne encore de situations dans lesquelles le refus par le patient du traitement proposé conduit à l interruption de la relation médicale et de la prise en charge, alors que d autre soins, certes moins efficaces, plus risques auraient pu être proposés. Instaurer une réflexion éthique ET juridique sur le consentement aux soins dans tous les services. Auditer et analyser les situations de refus de soins rencontrées par les équipes. Améliorer la traçabilité au dossier et interroger les pratiques de consentement écrit systématique. 8 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

11 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» 4 mars 2002 : ce que dit la loi La règle d or Art. L CSP La conséquence L exception Art. L CSP HYPOTHÈSE 2 : ET LE CONSENTEMENT DU MINEUR!!! Le consentement aux soins pratiqués sur un mineur est donné par les titulaires de l autorité parentale. Par ailleurs, le consentement du mineur doit également être systématiquement recherché s il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Ce consentement est par principe oral, sauf dérogation légale et à l exception des autorisations écrites d opérer (Art. R CSP). Le médecin doit respecter la volonté des titulaires de l autorité parentale après les avoir informés des conséquences de leurs choix. Dans le cas où le refus d un traitement par les représentants légaux risque d entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables. Le médecin peut se dispenser d obtenir le consentement des titulaires de l autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l intervention s impose pour sauvegarder la santé d une personne mineure, dans le cas où cette dernière s oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Dans ce cas, le médecin doit s efforcer d obtenir le consentement du mineur à cette consultation. C est uniquement si ce dernier maintient son opposition que le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l intervention. Le mineur est alors accompagné d une personne majeure de son choix. Le médecin doit s assurer qu aucune information n est donnée aux titulaires de l autorité parentale (que ce soit en cours d hospitalisation ou lors d une demande d accès au dossier médical du mineur) : les erreurs encore commises sur le terrain Écueil n 1 Écueil n 2 Écueil n 3 Le professionnel de santé prenant en charge un patient mineur ne doit pas oublier qu il a obligation de délivrer une double information. La première à destination des titulaires de l autorité parentale afin qu ils puissent donner un consentement éclairé. La seconde à destination du patient mineur car un droit d expression à part entière distinct de celui de ses parents lui est reconnu. L information donnée au mineur doit alors être adaptée à l âge et au degré de maturité du mineur. De plus, il ne faut pas oublier l hypothèse d actes d une particulière gravité pour lesquels le législateur a prévu l exigence d une double protection constituée par le consentement obligatoire non seulement des titulaires de l autorité parentale mais également par celui du mineur (ex. : recherches biomédicales, prélèvements d organes sur mineur de son vivant). Le médecin peut être confronté à la question de savoir quelle importance donner au refus de soins exprimé par le mineur. Bien que les textes ne donnent aucun effet juridique à ce refus sur la capacité des titulaires de l autorité parentale à consentir in fine à l acte en cause, ils prévoient bel et bien un droit d expression du mineur. Dès lors, il convient de prendre en considération la manifestation de ce refus dans la mesure du possible et en fonction de la maturité du patient, de l acte envisagé et du contexte familial. Ce refus qui en l occurrence s apparente juridiquement à un avis du mineur sur sa prise en charge peut déterminer la manière dont il va participer aux soins et donc, éventuellement, conditionner leur efficacité. Le dialogue peut permettre dans certaines hypothèses de trouver des alternatives qui satisferont à la fois le mineur et les titulaires de l autorité parentale. Une des difficultés en pratique est de savoir dans quelles hypothèses le consentement aux soins des deux parents est requis. Ici il est important de faire la distinction entre actes usuels et actes non usuels. Pour les premiers, le médecin peut se contenter du consentement d un seul des deux titulaires de l autorité parentale car chacun est réputé agir avec l accord de l autre alors que pour les seconds, l accord des deux titulaires de l autorité parentale est nécessaire. Selon la jurisprudence, les actes usuels sont des actes de la vie quotidienne sans gravité, des prescriptions ou des gestes de soins qui n exposent pas la personne à un danger particulier (vaccination, blessures superficielles, infections bénignes, poursuite d un traitement...). Les actes non usuels sont des actes considérés comme lourds (hospitalisation prolongée, traitement comportant des effets secondaires ou ayant des conséquences invalidantes, actes invasifs tels anesthésie, opération chirurgicale...). Ex. 1 : CA Rennes, 4 avril 2005 : «L exercice en commun de l autorité parentale permettra à la mère de refuser qu une telle intervention soit pratiquée, dès lors que la circoncision n est pas un acte usuel au sens de l article du Code Civil, mais un acte important et unique dans la vie de l enfant nécessitant l accord des deux parents». Ex. 2, TA de Paris, 13 décembre 2011, n /6-3 : Le juge qualifie dans cette décision la consultation de deux enfants dans une unité de psychopathologie hospitalière d acte usuel. Le chef de l unité n était donc pas tenu, en conséquence, d en informer le père : Et demain, comment améliorer les pratiques? Améliorer le recueil de l avis du mineur et sa traçabilité dans le dossier médical. Instaurer une réflexion éthique ET juridique, au sein de l établissement, sur la place de l avis du mineur dans le consentement aux soins. Selon la discipline médicale ou la pathologie, déterminer dans le service les éléments d appréciation d un acte usuel ou non usuel pour l exercice de l autorité parentale sur le consentement aux soins. Actualités JuriSanté n 77 Mars

12 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» 4 mars 2002 : ce que dit la loi La règle d or Art. L CSP Art. 459 C. Civil La conséquence Les exceptions HYPOTHÈSE 3 : LE MAJEUR SOUS TUTELLE EST-IL INCAPABLE DE TOUT? Le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision le concernant. Cependant ce texte n énonce pas clairement le principe du consentement du tuteur, qui n apparaît qu en cas de refus de sa part des soins proposés au majeur. Attention : la réforme des majeurs protégés reprécise que le majeur prend seul les décisions relatives à sa personne si son état de santé le permet. Le patient protégé par une tutelle n est pas obligatoirement une personne dans l impossibilité d exprimer sa volonté. Aussi, est-il impératif de s assurer de cette capacité. Le rôle du tuteur, systématiquement informé de l état de santé de son protégé, sera de lui-même interroger les professionnels pour s assurer de ce que le patient a exprimé. De même il ne peut être passé outre son refus. Le tuteur ne peut en aucun cas aller à l encontre d un patient qui peut s exprimer. Aucun accord ou refus signé ne doit être demandé au tuteur dans ces conditions. Ce dernier ne peut que faire respecter et respecter lui-même le droit du patient, et tout au plus appuyer la décision du majeur. Dès lors le médecin doit respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de ses choix. Le législateur privilégie un principe de base : le majeur décide seul, à partir d une information adaptée. Le seul consentement du tuteur doit demeurer exceptionnel. Dans l hypothèse où le patient ne serait plus en capacité d exprimer sa volonté, le tuteur (sur autorisation du juge), le représentera et donnera son autorisation ou refusera les soins selon la situation. En effet, dès lors le texte n évoque pas clairement le consentement du tuteur, il faudra parler d autorisation. Toutefois, dans le cas où le refus d un traitement par le tuteur risque d entraîner des conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables sans avoir recours au juge. Il devra cependant justifier de sa décision. Il en ira de même pour les situations d urgence médicale. Par ailleurs, hors cas d urgence et en cas de difficulté si le tuteur est absent ou introuvable, le médecin doit saisir le juge : les erreurs encore commises sur le terrain Écueil n 1 Écueil n 2 Écueil n 3 Ne pas croire que la délivrance des soins en l absence du consentement du tuteur est impossible. Tant l article L CSP que l article 459 du code civil, rappellent que seul le patient même sous tutelle est apte à se déterminer et doit le faire seul. Alors les mêmes principes que ceux qui s appliquent en droit commun doivent être respectés. Toutefois, le professionnel doit avertir le tuteur et l informer afin qu il puisse vérifier que les droits du majeur qu il protège ont bien été respectés. Dès lors, les soins peuvent parfaitement être délivrés au majeur protégé, il n est nul besoin de rechercher soit l accord du tuteur, soit sa confirmation. Le consentement du majeur est suffisant. Par ailleurs, il en va de même lorsque le patient refuse les soins. Il est inenvisageable de passer outre son refus en demandant au tuteur de donner l accord nécessaire du point de vue du médecin. Le droit de refuser demeure le corollaire du droit de consentir. Tant que le majeur protégé est apte, il décide. Ne pas croire que, lorsqu une autorisation de soins est demandée au tuteur, il doit signer un document. Les autorisations de soins données sous une forme spécifique sont précisées par le code de la santé. Dès lors, l autorisation écrite exigée du tuteur n a pas de fondement légal. Aussi, le tuteur peut refuser de signer tout document même s il autorise les soins. Par contre le professionnel qui recueille cet accord doit le tracer dans le dossier médical du patient. Aussi, tout refus de prendre en charge un patient protégé par une tutelle dès lors que le tuteur n aurait pas voulu signer un document relève de la faute professionnelle. Ne pas croire que le majeur protégé ne peut intégrer ou quitter l établissement sans le consentement du tuteur. Voici une acception bien répandue. Or, aucun texte, aucune disposition quelle qu elle soit n impose que le tuteur donne un consentement à l admission du majeur sous tutelle ou sorte de l établissement. Les textes n envisagent l intervention du tuteur que lorsqu une hypothèse de soins se présente. Soit pour être informé (art. L ) soit pour une décision (combinaison des articles L CSP et 459 C.Civ.) si le patient ne peut lui-même se déterminer. Dès lors, le tuteur sera informé de l admission du majeur lui permettant de se mettre en relation avec le service et l équipe. Quant à la sortie du majeur, il ne sera informé que si le patient est d accord : Et demain, comment améliorer les pratiques? Adopter une attitude emprunte de respect de la dignité du majeur protégé par le biais d une véritable réflexion éthique qui permet de ne plus le considérer comme un «incapable». Associé véritablement les protecteurs à la prise en charge du patient afin de mieux évaluer la capacité de décision du patient et de faire valoir ses droits. 10 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

13 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» 4 mars avril 2005 : ce que dit la loi La règle d or Art. L CSP La conséquence Le cas particulier HYPOTHÈSE 4 : LE PATIENT EN FIN DE VIE, AURA-T-IL LE MOT DE LA FIN? La fin de vie ne constitue pas une limite à l expression de la volonté du patient. Ainsi, la personne en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable n est pas privée de son droit de consentir aux soins. Au contraire, la loi vise à prendre en compte au mieux sa volonté selon les diverses situations qui peuvent se présenter (interruption de traitement, traitement «dangereux»). La prise en compte de sa volonté dépend uniquement de sa capacité à s exprimer. Lorsque le patient est en état d exprimer sa volonté, le médecin doit respecter ses souhaits. Ainsi, lorsque le patient en fin de vie décide de limiter ou d arrêter tout traitement, le médecin doit respecter sa volonté après l avoir informé des conséquences de son choix. Il inscrit alors la décision dans le dossier médical du patient. Lorsque le patient est hors d état d exprimer sa volonté, le médecin a l obligation de consulter, d une part, les directives anticipées rédigées par le patient et d autre part sa personne de confiance si elle est désignée, sauf urgence ou impossibilité, pour toute décision d investigation, d intervention ou de traitement. L avis de la personne de confiance prévaut sur tout autre avis non médical : les erreurs encore commises sur le terrain Écueil n 1 Écueil n 2 Écueil n 3 Le patient en fin de vie est trop souvent mis à l écart au profit de ses proches alors même qu il est en état d exprimer sa volonté. On nie alors sa capacité à intégrer l information et à donner son consentement. Or, lorsque le patient est (même partiellement) en état d exprimer sa volonté, ses proches ne disposent pas d un droit à être informés et consultés avant ce dernier. En effet, il n existe pas de dérogation légale au secret professionnel dans cette hypothèse. C est donc bien le patient qui doit être l interlocuteur de l équipe et qui demeure au cœur de la décision. Il est à noter que le refus de soins est également possible lorsque le patient est en fin de vie et en état d exprimer sa volonté. Le refus du malade n a pas à être motivé car il n est que l expression de sa volonté. Le médecin doit alors respecter la procédure légale : le patient doit réitérer sa décision après un délai raisonnable, décision qui doit être inscrite au dossier médical. Par ailleurs, le code de la santé publique prévoit que le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical. Il est vivement recommandé d utiliser cette faculté car l information donnée avec une approche différente peut conduire le patient à faire évoluer sa position. Il existe une certaine incertitude quant à la portée réelle des directives anticipées et de l avis de la personne de confiance lorsque le patient en fin de vie est hors d état d exprimer sa volonté. Le législateur a prévu que le patient puisse organiser sa liberté en prévision d une situation où il ne pourra plus la faire valoir soit en anticipant dans le temps l expression de sa volonté (les directives anticipées), soit en confiant à un proche la charge de l exprimer (la personne de confiance). Or, les études montrent qu il y a une vraie méconnaissance de ces outils qui s en trouvent sous-utilisés tant par les professionnels de santé que par les usagers eux-mêmes. Or, la rédaction de directives anticipées garantit au patient que ses souhaits relatifs à sa fin de vie seront pris en considération par le médecin dans le cas où il serait hors d état d exprimer sa volonté. Le médecin a donc l obligation de s enquérir de leur existence, d en prendre connaissance et d inclure les souhaits exprimés par le patient parmi les éléments sur lesquels il va appuyer sa décision. Toutefois, le contenu des directives anticipées n est pas opposable au médecin. Ce dernier n est en effet pas tenu de respecter les souhaits exprimés par le patient s il estime qu ils ne sont pas dans son intérêt tel qu il l apprécie au vu de son état de santé. La personne de confiance a également un rôle consultatif lorsque le patient en fin de vie est hors d état d exprimer sa volonté. Il revient au médecin de bien informer le patient de la portée de l avis de la personne de confiance : Et demain, comment améliorer les pratiques? Mener une réflexion au niveau institutionnel sur le dispositif de fin de vie. Mieux gérer la communication d informations et la consultation des proches du patient selon qu il est en état ou hors d état d exprimer sa volonté. S assurer que les patients et les professionnels aient une meilleure connaissance des mécanismes «personne de confiance» et «directives anticipées». Actualités JuriSanté n 77 Mars

14 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» LISTE DE RÉFÉRENCE POUR LES CONSENTEMENTS NÉCESSITANT UN FORMALISME PARTICULIER Ê Recherche biomédicale, Art. L CSP. Ê Prélèvement d organes, Art. L CSP (pas d écrit mais un formalisme spécifique). Ê Prélèvement de cellules et tissus, Art. L CSP. Ê Examen des caractéristiques génétiques d'une personne, Art. L CSP. Ê Expérimentation sur l embryon, Art. L CSP. Ê Prélèvement de sang sur le mineur, Art. L CSP. *Les cas dans lesquels la loi exige un consentement écrit ou formel Ê Modification caractéristiques du sang (prélèvement/utilisation thérapeutique), Art. L CSP. Ê Procréation médicalement assistée, Art. L CSP. Ê Prélèvement de tissus ou cellules embryonnaires ou foetaux à l'issue d'une interruption de grossesse à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou scientifiques, Art. L CSP. Ê Don de gamètes, Art. L CSP. Ê Don de sang, Art. L et R CSP. Ê Interruption volontaire de grossesse, Art. L CSP. Ê Stérilisation à visée contraceptive, Art. L CSP. Ê Diagnostic prénatal, Art. R CSP. Ê Autorisation d opérer pour les mineurs, Art. R CSP. Ê Rôle de la personne de confiance en recherche biomédicale (urgence) Art. L CSP. 12 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

15 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Hélène Morand Nom Responsable des affaires juridiques Fonction des centres de lutte contre le cancer de Dijon, Nancy, Reims et Strasbourg Eric Rossini Docteur en droit, Directeur général adjoint du centre de lutte contre le cancer de Strasbourg Quelle place pour les proches dans la relation de soins? La loi du 4 mars 2002 a reconnu à l entourage du malade une place dans la relation de soins entre le professionnel de santé et le patient ; La personne de confiance figure comme un partenaire privilégié des échanges entre médecin et patient, mais la famille et les proches sont également reconnus ; Le rôle et les prérogatives des proches seront toutefois toujours conditionnés par le respect du secret et de la vie privée du patient. Textes de référence Art. L et L CSP. Art. L CSP. Art. L et L CSP. Introduction «Docteur ne lui dites rien, je m occupe de tout» Ce type de phrase prononcée par des conjoints de mala - des, ou leurs enfants, est bien connu des soignants. Elle témoigne de l omniprésence des proches dans la relation médecin/patient considérée pourtant comme devant être particulièrement intime. Les progrès de la médecine, le vieillissement de la population, appellent également à de nouvelles formes d intervention. Les séjours au sein des établissements de santé s effectuent sur des durées de plus en plus courtes. Cela implique une relation ville-hôpital au sein de laquelle les proches, outre le réconfort qu ils apportent, peuvent être sollicités, dans un rôle de surveillance et de participation aux gestes de la vie courante. On assiste ainsi, à un transfert de tâches des professionnels vers la cellule familiale dont le rôle potentiellement bénéfique sur la prise en charge de la personne malade est clairement reconnu et souhaité par les associations de malades et par les professionnels. Notre système de soins tend ainsi à offrir une place de plus en plus institutionnelle à ces «aidants naturels» que sont les proches du patient, progressivement devenus des acteurs incontournables des soins. La loi du 4 mars 2002 et les textes ultérieurs ont été un catalyseur de cette évolution sociologique. Mais ces avancées sont toutefois encadrées par le nécessaire respect de la vie privée du patient, rappelé par la loi Kouchner. Souvent peu compris, ce principe fondamental de notre droit est opposé avec force aux proches par la jurisprudence. Le proche : un acteur reconnu de la prise en charge du malade La loi du 4 mars 2002 a apporté un autre regard sur ces aidants naturels et a souhaité les voir compléter le colloque singulier entre le médecin et le patient. Le proche s est ainsi vu reconnaître un rôle à part entière auprès de la personne malade et des professionnels de santé. Cette place est établie par plusieurs textes avec une cohérence finement ciselée par le législateur. Elle s adresse dans la grande sagesse de ce dernier à un cercle volontairement non délimité. À charge pour le patient d en dessiner les contours. La consécration législative de la place du proche. Qu on se le dise dans les unités de soins : il y a la personne de confiance et les autres! a) La préséance de la personne de confiance Arrivée sans bruit avec la loi du 4 mars 2002, la personne de confiance s est imposée, en dix ans, comme le proche de référence. Bien plus, elle est le symbole du respect de la volonté du patient qui doit s imposer au-delà des cadres familiaux préétablis. «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où ellemême serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin Si le malade le souhaite, la personne de confiance l accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l aider dans ses décisions.» (1) Les règles de désignation ainsi que la place accordée à cette personne démontrent à elles seules la volonté du législateur de permettre au patient hospitalisé d identifier de manière notoire la personne avec laquelle il souhaite partager l intimité de sa prise en charge à l hopital (2). Il est important de bien comprendre, ici, la volonté du légis lateur. Même si la plupart des désignations concernent un membre du cercle familial, il n y a pas de hiérarchie préétablie de manière objective au sein de laquelle, comme dans la dévolution successorale, certains membres de la famille auraient droit à être plus «proches» que d autres. Cette hiérarchie, si tant est qu elle existe, sera subjective et le choix appartiendra au patient lui (1) Article du code de la santé publique (CSP). (2) «Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l accompagne dans ses démar - ches et assiste aux entretiens médicaux afin de l aider dans ses décisions.» article suite CSP. Actualités JuriSanté n 77 Mars

16 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» même. Il pourra désigner son meilleur ami ou sa voisine comme personne de confiance, n en déplaise à son conjoint ou à ses enfants. Choisie parmi les proches, même si elle ne fait pas partie de la famille officielle du patient, la personne de confiance est identifiée par le législateur comme le partenaire privilégié des échanges entre le médecin et le malade qui souhaite être accompagné. Elle a ainsi conquis une position de préséance par rapport aux autres proches. Implicite, en 2002, cette situation a été précisée expressément par la loi Léonetti (3) qui n hésite plus à exprimer clairement que son avis prévaut sur celui des autres proches. b) La place relative de la famille et des autres proches. Une reconnaissance globale des proches à prendre en compte par les établissements de santé. «Dans chaque établissement de santé, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge.» (4) Comme un écho à une vraie évolution sociologique, il s agit là d une volonté de la loi Kouchner de faciliter globalement le partenariat, au sein des établissements de santé, avec les proches, usagers à part entière, dont l avis doit être pris en compte, sur les conditions de vie à l hôpital. «La famille» et «les proches» du patient gravement malade, identifiés comme des interlocuteurs du médecin. La relation médecin malade est un colloque singulier auquel peut s inviter la personne de confiance. Les autres proches ne sont pas, sauf si le malade en décide autrement, dans le secret de la maladie du patient et de ses traitements. Cette règle s effrite, pourtant, au fur et à mesure que le malade voit sa situation s aggraver. Ainsi, «la famille» et «les proches» ont le droit de recevoir une information «en cas de diagnostic ou de pronostic grave» (5) ou en fin de vie du patient (6). Dans la même logique, ils seront consultés par le médecin, comme la personne de confiance, lorsque le patient ne sera pas ou plus en état d exprimer sa volonté (7). Qui sont les proches du patient? a) La loi Kouchner distingue «la famille» des «proches». La distinction opérée par la loi entre ces deux groupes est faible dans la mesure où ils sont cités à chaque fois dans les mêmes textes et pour les mêmes circonstances. Il est, néanmoins, possible d observer une certaine priorité donnée aux membres de la famille au détour des articles L et L CSP (8) qui précisent que la «Même si elle ne fait pas partie de la famille officielle du patient, la personne de confiance est identifiée par le législateur comme le partenaire privilégié des échanges entre le médecin et le malade qui souhaite être accompagné». «C est, la relation de confiance entre le patient et ses proches qui va créer le lien, bien plus que la très relative prépondérance de la famille par rapport aux proches». consultation du médecin s effectue auprès de la famille et seulement à défaut auprès d un proche. Le lien familial doit être analysé au sens du code civil (époux, parent, frères, sœurs, enfant etc.). La définition du proche est plus aléatoire et permet de considérer que l interprétation subjective de cette notion par le patient, luimême, sera prépondérante. Toutefois, remarquons l essai de précision apporté par le législateur qui en modifiant l article L du CSP, dans la loi du 9 août 2004, a parlé, par analogie avec la notion de proche, de «personne entretenant avec l intéressé des liens étroits et stables». b) Il appartient au patient de décider du niveau de proximité d un membre de sa famille ou d un de ses proches. C est, en effet, la relation de confiance entre le patient et ses proches qui va créer le lien, bien plus que la très rela tive prépondérance de la famille par rapport aux proches. Car au-delà des possibilités d intégrer la famille et les proches dans l intimité du patient et de sa maladie, c est du secret de sa vie privée dont il est question. Et cela, le patient en a la totale maîtrise. Une limite de taille aux droits des proches : le respect de la vie privée de la personne malade. Comme tout citoyen, la personne malade a droit au respect de sa vie privée. Il s agit là d un droit fondamental de notre société. Il est opposable à tous y compris à nos plus proches. Toutefois, l application sans mesure de ce droit (3) Article L du code de la santé publique : «Lorsqu une personne, en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable, quelle qu en soit la cause et hors d état d exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance, en application de l article L , l avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l exclusion des directives anticipées, dans les décisions d investigation, d intervention ou de traitement prises par le médecin.» (4) Article L CSP. (5) «En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s oppo se pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l article L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations.» Article L CSP. (6) «Si le médecin constate qu il ne peut soulager la souffrance d une personne, en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable, quelle qu en soit la cause, qu en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d abréger sa vie, il doit en informer, la famille ou, à défaut, un des proches.» Article L CSP. (7) «Lorsque la personne est hors d état d exprimer sa volonté, aucune inter vention ou investigation ne peut être réalisée sans que la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté Lorsque la personne est hors d état d exprimer sa volonté, la limitation ou l arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans que la personne de confiance prévue à l article L ou la famille ou, à défaut, un de ses proches aient été consultés» Article L CSP et Cf. dans le même sens l article L CSP. (8) Cf. notes précédentes. 14 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

17 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» aboutirait à des blocages dont le patient serait la principale victime. Le législateur a donc prévu des assouplissements nécessaires que le bon sens invite à reproduire par les professionnels de santé, dans le respect de la volonté du malade. Le respect de la vie privée du patient est opposable aux proches. L article L CSP dispose que tout patient «a droit au respect de sa vie privée». Le respect de la vie privée impose non seulement que les données médicales et celles connues à l occasion de l acte médical soient protégées, mais également toutes les informations concernant sa vie privée. Cela s impose donc au médecin et aux professionnels de santé dans le cadre du secret professionnel (9). Car, en effet, ce secret s impose à l entourage proche du patient. La jurisprudence (10) a ainsi délimité rigoureusement le contour de l obligation d information du médecin vis-à-vis des proches du patient dans la mesure où la relation juridique se tisse uniquement entre le médecin et le patient. La famille n est donc pas créancière d une obligation d information préalable et le médecin n a pas à donner d information à l entourage familial. «La finalité qui sous-tend l exigence d information va dans le même sens : il s agit avant tout d un droit de la personne humaine qui ne peut être délégué à autrui sans justification. Il y va aussi du droit de toute personne au respect de sa vie privée, dont l état de santé est une composante majeure.» (11) Aménagements du principe de l opposabilité du respect de la vie privée aux proches. L application rigoureuse de l opposabilité du secret médical aux proches irait à l encontre du patient, notamment quand le malade est gravement atteint et lors de sa fin de vie. C est aussi ce que comprennent fort bien les professionnels de santé confrontés, au quotidien, à un partage d informations entre le patient et les proches qu il a choisis. a) La loi permet la levée du secret médical quand le patient est gravement atteint. Rappelons ici que l article du CSP prévoit que les proches pourront être informés en cas de pronostic grave (12). Cela peut se comprendre aisément. Toutefois, cela ne sera possible que si le patient ne s y est pas opposé. En fait, on présume que la plupart des malades dans cette situation accepteraient que leurs proches soient tenus infor més de ce pronostic vital. Mais on laisse la possibilité au patient de, toujours et encore, préserver sa vie privée en s y opposant. Les articles L , L et L précités prévoient quant à eux la consultation des proches par le médecin qui envisage d adapter les traitements à la fin de vie du patient, sans envisager cette fois, l opposition éventuelle du patient. Est-ce un oubli? Une volonté de permettre au médecin de passer outre la volonté du patient? La jurisprudence n a pas eu à ce jour l opportunité de se positionner sur cette situation sensible qui à «La famille n est pas créancière d une obligation d information préalable et le médecin n a pas à donner d information à l entourage familial.». notre avis, ne devrait pas pouvoir s interpréter dans le sens contraire du droit fondamental du malade, et du citoyen qu il demeure, au respect de sa vie privée. b) Le malade peut décider de partager les informations avec les personnes de son choix. Si le patient souhaite partager les informations concernant sa santé avec ses proches, il en a évidemment le droit. En aménagement de ce principe, dans la pratique quotidienne, les soignants devront concilier le respect du secret médical opposable aux proches avec la volonté du patient d échanger avec ces derniers sur son état de santé. Le conseil national de l ordre des médecins précise à ce titre que «le respect du secret ne doit pas être poussé jusqu à l absurde, le médecin ne doit pas refuser des explications à la famille», «le silence porte préjudice au malade.» (13). Ainsi avec l accord du patient, de prudents échanges pourront avoir lieu entre l équipe soignante et les proches clairement identifiés comme tels. Ce consentement du patient à ces explications peut être express ou identifié par des attitudes non verbales. L important est qu il soit notoire. Il appartient ainsi aux soignants de faire preuve de bon sens en observant et si nécessaire en demandant au patient ce qu il souhaite comme part d intimité : «la relation de confiance qui se tisse entre un malade et son médecin et plus largement entre un malade, sa famille et l équipe médicale, ne se décrète, ni se décide Elle se construit» (14). Conclusion La participation des proches à la prise en charge du patient doit donc, durant les soins, s articuler avec le nécessaire respect de la vie privée de ce dernier. Mais il est également important de remarquer que ce secret professionnel continue à s imposer après le décès du patient. Car même si dans l intérêt des ayants droit, ces derniers peuvent avoir accès au dossier médical de leur parent défunt (15), il ne faut pas que ce dernier s y soit opposé de son vivant. En outre, ce droit doit être strictement limité à la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt ou la protection de leurs droits. Il ne leur sera pas possible de récupérer l ensemble du dossier médical (16). (9) «Qu est-ce que le respect du secret professionnel sinon le respect de la vie privée et de l intimité de la personne? L intimité de la vie privée est le fondement essentiel de la notion de secret.» François PONCHON, «Droits des patients à l Hôpital», Éd. Que sais-je?, (10) Cour de Cassation, première chambre civile, 6 décembre 2007 ; N de pourvoi , commentaires G. ROYER «L obligation d information préalable du médecin à l égard des proches du patient», Les Petites Affiches, 26 mars 2008, n 62, p. 7. (11) Pierre SARGOS, L information du patient et de ses proches et l exclusion contestable du préjudice moral, Recueil Dalloz (12) Cf. supra. (13) (14) Martine RUZNIEWSKI psychologue-psychanalyste. «Face à la maladie grave», Éditions DUNOD, Collection «Action sociale», 22/04/2004. (15) L CSP in fine. (16) CE 26 septembre 2005, Conseil national de l ordre des médecins, n Actualités JuriSanté n 77 Mars

18 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Cécile de Boisset Responsable juridique, démarche qualité-gestion des risques, Centre départemental de repos et de soins, COLMAR. Les droits des usagers dans le secteur médico-social : mythe ou réalité? Lorsqu un établissement dispose de lits relevant pour partie du secteur sanitaire et pour partie du secteur médicosocial, les droits reconnus aux usagers sont issus de deux fondements juridiques différents (respectivement, la loi du 4 mars 2002 et la loi du 2 janvier 2002) dont le contenu peut diverger ; Certains droits fondamentaux reconnus par la loi du 2 janvier 2002 aux usagers des structures médico-sociales peuvent être contradictoires, comme par exemple, la liberté d aller et venir et l obligation pour le directeur d assurer la sécurité des personnes accueillies ; Chaque situation mettant en opposition des droits fondamentaux doit faire l objet d une réflexion spécifique à la structure, en fonction du public accueilli et en prenant en compte tous les aspects de l accompagnement (organisationnels, architecturaux, sociaux). La réflexion sera fondée sur la recherche du plus grand bénéfice pour les usagers afin de rester dans la philosophie de la loi. Introduction Si la communauté hospitalière célèbre dignement les dix ans de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le secteur médico-social n est pas en reste puisque la loi du 2 janvier 2002 fête également sa première décennie. Le tapage est moins intense. Pourtant, l enjeu est d autant plus conséquent que la durée moyenne de séjour se compte en années en secteur médico-social quand elle se compte en jours dans le secteur sanitaire. À cela s ajoutent les facultés souvent amoindries des usagers qui ne sont pas toujours en capacité de faire valoir leurs droits. Les deux lois sont fondées sur le même principe : «repla - cer l usager au cœur du dispositif de santé» mais les droits qu elles confèrent ne sont pas totalement similaires. Quant à leur mise en pratique, les difficultés deviennent alors très spécifiques. Textes de référence Loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Art. L à L CASF. Genèse et contexte de la loi du 2 janvier 2002 L émergence des droits des usagers, comme des droits des patients, résulte d un changement de perception de la personne malade, handicapée ou affaiblie au cours du XX e siècle. La genèse de l ensemble de nos lois conférant des droits aux usagers des structures sanitaires ou médicosociales provient de la migration de la gestion des «indigents» de manière collective, dans un souci marqué de maintien de l ordre public et d une mise au ban de la société vers la vision individuelle de personnes ayant des droits identiques aux «bien-portants» et devant être incluses dans la société. Au XVII e siècle, l hôpital général est un lieu d enfermement des marginaux. Dans les deux siècles qui suivront, de nombreuses congrégations à vocation sociale ouvriront des centres d accueil à destination des miséreux sur la base de la charité portée par la religion. Ce n est qu au XX e siècle que l état intervient dans ce domaine et qu émerge la notion d assistance. La deuxième moitié du XX e siècle verra le changement de statut des personnes accueillies, le passage de l hospice ou de l asile vers des lieux d hébergement considérés comme le domicile de la personne accueillie. Cette évolution s est traduite dans des textes, à commencer par la loi du 30 juin 1975 (1) relative aux institutions sociales et médico-sociales qui, outre la reconnaissance d un statut spécifique au secteur, pose le principe de l association des usagers, des familles et des personnels au fonctionnement de l établissement. Le «conseil de maison», ancêtre du conseil d établissement puis du conseil de la vie sociale actuel est né. Les droits des usagers continueront leur maturation, mais de manière sporadique dans des branches spécifiques du secteur médico-social. Le secteur de l enfance, qui est souvent précurseur puisque les parents sont les meilleurs défenseurs de leur progéniture, affirme, avec la loi du 6 juin 1984, le droit pour les mineurs d être informés, d être assistés d une personne de leur choix, d être consultés sur les mesures qui les concernent. Les parents doivent être associés à toute décision. Ce texte est la partie visible du passage d une relation verticale entre les professionnels et l usager où ce dernier (1) Loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales. 16 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

19 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» subit les décisions, vers une relation horizontale où l usager est considéré comme l égal du professionnel et acteur des décisions le concernant. Le secteur des personnes âgées, en 1990 avec la notion de contrat, illustrera encore cette mutation. La loi du 2 janvier 2002 mettra alors plus de dix ans avant d être publiée. La nécessité d une refonte de la loi de 1975 est actée par l Inspection Générale des Affaires Sociales dans un rapport de Un travail débute afin de dégager les grandes orientations de la réforme. Les évènements politiques français retarderont le projet qui ne refera surface qu en 2000 avec un projet de loi rénovant l action sociale et médico-sociale présenté en Conseil des Ministres en juillet Ce projet aboutit à la loi du 2 janvier 2002 telle que nous la connaissons aujourd hui. Elle sera suivie de peu par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les spécificités des droits reconnus aux personnes accueillies en établissement médico-social La promulgation de ces deux lois, à 2 mois d intervalle, renouvelle la place des personnes accueillies. Il est toutefois important d avoir à l esprit que la loi du 2 janvier 2002 s applique exclusivement au secteur médico-social tel que défini par l article L du Code de l action sociale et des familles. La loi du 4 mars 2002, quant à elle, a vocation à s appliquer à l usager du système de santé. Les usagers des établissements médico-sociaux et les personnes hospitalisées dans les établissements sanitai - DROITS : L CASF res ne disposent pas toujours des mêmes droits, ce qui n est pas sans laisser présager certaines situations cocasses. Lorsqu un même établissement dispose d une unité de soins de longue durée et de lits d EHPAD, le patient accueilli en USLD se verra condamné à payer une amende de 68 s il fume à l intérieur des locaux (2) quand le résident en EHPAD (qui peut être à l étage du dessous ou dans l aile mitoyenne) pourrait fumer sans difficulté dans sa chambre puisqu il s agit, en théorie, d un lieu privé assimilé à son domicile. Rappel des droits et des outils de la loi rénovant l action sociale et médico-sociale. La loi du 2 janvier 2002 s appuie sur quatre orientations principales : affirmer et promouvoir les droits des bénéficiaires et de leur entourage ; élargir les missions de l action sociale et médicosociale, diversifier la nomenclature des interventions des établissements et des services ; améliorer les procédures techniques de pilotage du dispositif ; instaurer une réelle coordination des décideurs, des acteurs et organiser de façon plus transparente leurs relations. L article L du Code de l action sociale et des famil - les (3) rappelle en préambule que «l exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux», principe décliné en sept droits et sept outils permettant leur mise en œuvre : OUTILS Un respect de la dignité, l intégrité, la vie privée, l intimité et la sécurité de la personne. Le libre choix entre les prestations : domicile, établissement... Un accompagnement individualisé et de qualité dans le respect d un consentement éclairé. La confidentialité des données concernant l usager. L accès à l information. Une information sur les droits fondamentaux et voies de recours. Une participation directe au projet d accueil et d accompagnement. Le livret d accueil. La charte des droits et libertés. Le contrat de séjour. Un conciliateur ou médiateur. Le règlement de fonctionnement de l établissement. Le projet d établissement ou de service. Le conseil de la vie sociale ou autre forme de participation des usagers. L CASF L CASF + Arrêté ministériel du 8 septembre 2003 L CASF + Décret n du 26 novembre 2004 L CASF L CASF + Décret n du 14 novembre 2003 L CASF L CASF (2) Décret n du 15 novembre 2006 fixant les conditions d application de l interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif. (3) Article L du Code de l action sociale et des familles : «L exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, lui sont assurés : 1 Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ; 2 Sous réserve des pouvoirs reconnus à l autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger et des majeurs protégés, le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d un service à son domicile, soit dans le cadre d une admission au sein d un établissement spécialisé ; 3 Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. À défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché ; 4 La confidentialité des informations la concernant ; 5 L accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires ; 6 Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont elle bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition ; 7 La participation directe ou avec l aide de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du projet d accueil et d accompagnement qui la concerne.» Actualités JuriSanté n 77 Mars

20 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Si à première vue, les principes sont les mêmes que ceux issus de la loi du 4 mars 2002 affirmant les droits des patients du secteur sanitaire, leur mise en œuvre relève régulièrement de positionnements spécifiques. La participation des usagers, réservée dans le secteur sanitaire aux associations agréées, peut être quotidienne dans certains établissements médico-sociaux accueillant des usagers bénéficiant de toutes leurs capacités cognitives et impliqués comme président de Conseil de la Vie Sociale. Dans le secteur de l enfance, les parents, souvent extrêmement exigeants envers les structures, s impliquent dans la gestion des associations. Au-delà des distinctions de mise en pratique, certains droits ne renferment pas le même contenu comme l accès aux informations par exemple. Focus sur l accès au dossier de la personne accueillie. L article L du code de l action sociale et des familles confère dans son alinéa 5 le droit d accès à toute information relative à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires, à un usager d une structure médicosociale. Mais de quelle information s agit-il? La règlementation propre au secteur social et médico-social ne définit pas le contenu d un dossier minimum comme le fait l article R du Code de santé publique. a) Le contenu du dossier Le terme de «dossier» n est pas mentionné dans la loi du 2 janvier Ce texte fait uniquement allusion aux infor mations relatives à la prise en charge. Dans ce contexte, aucun contenu de dossier ne peut être généralisé pour l ensemble du secteur médico-social. Certaines structures disposent de textes qui leur sont spécifiques et qui guident les établissements dans la définition du contenu de leur dossier. Il s agit principalement des structures accueillant des enfants ou concourant à la protection judiciaire de la jeunesse (4). En revanche, le secteur du handicap adulte ou celui des personnes âgées par exemple ne disposent d aucunes direc tives législatives concernant le contenu du dossier. Un guide de la DGAS, sans valeur juridique, définit le dossier de la personne accueillie ou accompagnée comme un lieu de recueil et de conservation des informations utiles (administratives, socio-éducatives, médicales, paramédicales ) formalisées, organisées et actualisées. b) L accès aux informations Les modalités d accès seront à distinguer selon la nature du dossier : administratif ou médical. Le dossier médical, une fois n est pas coutume, sera régi par les mêmes dispositions que celles du secteur sanitaire, à savoir la loi du 4 mars 2002 (5). Les modalités d accès répondent donc aux principes suivants dorénavant bien connus (6) : l accès se fait directement par l usager ou par l intermédiaire d un praticien qu il désigne ; de son vivant, seule la personne a accès aux informations qui la concernent, avec certaines exceptions concernant les mineurs et les majeurs protégés bénéficiant d une mesure de tutelle ; après le décès du patient, les ayants droit ont accès au dossier de leur proche dans certains cas défini par la loi, sauf si le patient s y est opposé de son vivant ; le dossier doit être transmis dans un délai de 8 jours si les informations datent de moins de cinq ans et dans un délai de deux mois si les informations remontent à plus de cinq ans ; la demande doit être écrite et l établissement où la structure doit s assurer de l identité du demandeur. Le dossier administratif, quant à lui, fait encore l objet d une distinction, selon qu il émane d une personne de droit public donc d une structure de statut public ou d une structure de statut privé (associative, privée à but lucrative ). Dans le premier cas, l accès au dossier administratif rejoint les règles d accès à tout document administratif définies par la loi du 17 juillet 1978 : toute personne dispose d un droit d accès aux documents administratifs la concernant, quelle que soit leur date, leur lieu de conservation, leur forme, etc. Dans le second cas, la seule référence législative relève de l article L311-3 du Code de l action sociale et des familles qui prévoit uniquement pour la personne accueillie un droit d accès aux informations relatives à sa prise en charge, à l exception de dispositions législatives contrai - res, sans autres précisions. Le droit de chaque usager à l accès aux informations qui le concerne rejoint donc pour partie les principes applicables dans le secteur sanitaire, à l exception, notable, du contenu du dossier. Au-delà de la gestion des distinctions entre les deux secteurs, les structures médico-sociales doivent également faire face à l aspect générique de la loi de Les droits énoncés sont très larges et permettent nombre d interprétations. Cela se comprend au regard de la diversité du champ médico-social et permet à chaque structure d adapter sur le terrain la mise en œuvre concrète des énoncés législatifs. Quid de la mise en œuvre concrète des droits dans le secteur médico-social : l exemple d un EHPAD Au-delà de la difficulté d adapter les obligations règlementaires aux publics accueillis, les structures médicosociales doivent également faire face à la difficulté de devoir mettre en œuvre des droits parfois contradictoires. Le recours à la hiérarchie des normes, outil courant des juristes, ne peut être mis en œuvre ici puisqu il s agit d oppositions entre droits de même valeur : des droits fondamentaux. (4) Pour plus de détails, l annexe 2 du guide de la DGAS «le dossier de la personne accueillie ou accompagnée, recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité» de juin 2007 détaille les structures concernées et les textes afférents. (5) Cette connexion entre les deux secteurs est basée sur l arrêté du 8 septem bre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie, mentionnée à l article L du Code de l action sociale et des familles qui prévoit que certaines dispositions du code de santé publique sont reconnus aux usagers du secteur social et médico-social dont les dispositions relatives à l accès au dossier médical. (6) Guide relatif aux modalités d accès au dossier du patient, CNEH, Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

21 Dossier Droits des patients, 10 ans après : morceaux choisis d une loi «en perte de vitesse» Si le sujet semble éminemment juridique et abstrait, tant il pourrait être réduit aux seuls concepts de la prévalence d une norme sur l autre et à la recherche, par exemple, de fondements dans la constitution, il n en reste pas moins que quotidiennement, les salariés des maisons de retraite, et le directeur en premier lieu qui en assume la responsabilité, sont confrontés à des situations dans lesquelles la loi n est pas applicable en l état. En voici quelques morceaux choisis dans le domaine de l exercice des droits individuels et du droit à la sécurité. La première partie de l article L du Code de l action sociale et des familles rappelle que «l exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux». Ce principe de portée générale est traduit dans le premier aliéna du même article par le droit au respect de la dignité, de l intégrité, de la vie privée, de l intimité et de la sécurité. Prenons l exemple de la liberté d aller et venir dans un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Que faire avec un résident désorienté qui souhaite absolument sortir en ville seul mais dont on sait qu il n est pas en capacité de se gérer : le principe de sécurité va engager l établissement à ne pas laisser sortir le résident et la liberté d aller et venir devrait lui permettre de sortir à sa guise. L une des illustrations marquantes du non respect de la liberté d aller et venir est la dénomination de «fugueur» encore utilisée pour les résidents sortis sans prévenir le service ou ne rentrant pas après une sortie. De la même manière, en ce qui concerne les résidents fumeurs : un résident qui fume dans sa chambre semble légitime puisque la chambre est considérée comme un domicile. Pourtant le droit à la sécurité se met en œuvre, entre autres, dans le cadre de la sécurité incendie pour laquelle les normes imposent des détecteurs de fumée dans toutes les chambres. Par ailleurs, les facultés des résidents accueillis laissent présager certaines catastrophes comme il s en produit parfois : endormissement avec une cigarette allumée, cigarette mal éteinte, mégot déposé dans une poche de peignoir etc. Outre les difficultés de gestion liées au désagrément de la présence de fumée et à la difficulté de remettre en état la chambre pour un autre résident, un directeur ne peut pas à la fois respecter la liberté pour le résident de fumer dans sa chambre et la sécurité de l ensemble des résidents face au risque incendie. L obligation de surveillance est également un bel exemple : la surveillance de certains résidents nécessite de laisser leur porte ouverte quand le respect de leur intimité et de leur vie privée devrait être de fermer la porte pour éviter aux visiteurs d apercevoir son mobilier personnel, ses photos, son état de santé. Quant au consentement, l article L du Code de l action sociale et des familles prévoit la recherche du consentement lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. À défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché. Ainsi, lorsque la personne est en capacité de faire et d expri mer un choix, le médecin va se référer à ce qu elle exprime. Si elle n est plus en capacité de consentir et bénéficie d une mesure de protection juridique, son représentant légal prend le relai. En revanche, que faire avec une personne démente, dont l avis ne peut pas être assimilé à un consentement ou à la compréhension d une réflexion bénéfice/risque au regard de sa pathologie, qui ne bénéficie pas de mesure de protection juridique parce que son conjoint gérait les décisions la concernant et que ce dernier vient de «placer» son épouse ou vient de décéder? Dans cette dernière situation, si la personne accueillie a des enfants, le médecin pourra se rapprocher d eux. Malheureusement, en pratique, il s avère parfois que les enfants n ont pas la même perception de la prise en charge de leur proche, voire sont en conflit ouvert, ce qui rend leur consultation excessivement difficile. Sur cette problématique du consentement, la démence peut également générer chez certains patients un accord à un instant précis, que le patient lui-même va démentir ensuite, pour revenir à sa décision initiale, le tout en un temps record qui ne permet pas pour un professionnel de savoir au fond si le patient est réellement consentant à l acte proposé. Enfin, en ce qui concerne la vie affective et sexuelle de rési dents en EHPAD, la mise en œuvre en est très complexe. Au-delà de certains aspects moraux (soignants qui gèrent difficilement l attachement d une résidente à un autre résident du service lorsque cette dernière est mariée) ou techniques (chambres à deux lits, absence de chambre pour couples ) le droit à la sécurité engage l établissement à s assurer du consentement des deux partenaires (surtout quand l un des deux ou les deux ont des facultés cognitives diminuées) quand le respect de la vie privée engagerait les soignants à ne pas interférer dans les relations entre résidents. Dans de nombreux autres domaines, les droits des personnes dont l état cognitif présente un danger pour ellesmêmes et qui ne sont pas sous mesure de protection juridique sont très difficiles à respecter (choix de la prestation entre domicile et établissement, recueil du consentement ). Ces situations très concrètes génèrent fréquemment un sentiment de travail mal accompli dans les structures en référence au concept de «bientraitance», alors qu il s agit de situations quotidiennes. Conclusion Pour faire face à ces défis quotidiens, l ANESM a publié un certain nombre de recommandations, notamment concernant la prise en charge en EHPAD. Une question reste toutefois en suspens : ces recommandations n ont à ce jour aucune valeur juridique. Pourtant, elles sont souvent opposées aux établissements par les usagers eux-mêmes ou dans le cadre du dispositif d évaluation. Actualités JuriSanté n 77 Mars

22 Actualités Claudine Bergoignan-Esper Clothilde Poppe, Juriste, Consultante Directeur au d hôpital Centre de droit Consultante JuriSanté au du Centre CNEH de droit JuriSanté Recours à l expert : Le pouvoir décisionnel passe du chef d établissement au CHSCT La Haute juridiction vient de le confirmer : le CHSCT désigne librement l expert agréé de son choix sans être tenu de respecter les règles de la commande publique (cass. Soc., 14 déc. 2011, n )! Institution fondée par le Régime de Vichy (1), le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) est obligatoire dans tous les établissements publics de santé de plus de 50 agents depuis la loi n du 23 décembre S agissant des autres fonctions publiques, il existait des comités d hygiène et de sécurité, mais suite aux accords de Bercy sur le dialogue social dans la fonction publique, la loi du 5 juillet 2010 a étendu le champ des CHSCT à la fonction publique de l État et à la fonction publique territoriale. Aux termes de l article L du code du travail, le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail a pour mission : «de contribuer à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l établissement et de ceux mis à sa disposition par une entreprise extérieure ; de contribuer à l amélioration des conditions de travail, notamment en vue de faciliter l accès des femmes à tous les emplois et de répondre aux problèmes liés à la mater nité ; de veiller à l observation des prescriptions législatives et réglementaires prises en ces matières». Afin de répondre à ses missions, les comités d hygiène, de sécurité et des conditions de travail des établissements publics de santé peuvent faire appel à un expert agréé dans deux cas (C. Trav., art. L ) : lorsqu un risque grave, révélé ou non par un accident du travail, une maladie professionnelle ou à caractère professionnel est constaté dans l établissement ; en cas de projet important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les conditions de travail. Ces experts sont agréés par le ministère chargé du Travail. Les agréments sont publiés au Journal officiel au début de chaque année. En outre, l expertise doit être réalisée dans un délai d un mois. Ce délai peut être prolongé pour tenir compte des nécessités de l expertise. Le délai total ne peut excéder 45 jours. Sans s attarder sur la définition même des différentes situa tions permettant le recours à l expert (cas du risque grave, cas du projet important), la désignation de l expert peut également être source de difficultés juridiques, financières ou pratiques. À qui revient la charge des frais de l expertise? Le code du travail précise que les frais de l expertise sont à la charge de l employeur (2). Et cela reste cohérent puisque le chef d établissement est le seul ordonnateur des recettes et des dépenses de l établissement (3). A priori, l employeur ne peut s opposer à l entrée de l expert dans l établissement. Il lui fournit les informations nécessaires à l exercice de sa mission. L article L du code du travail précise cependant que l employeur qui entend contester la nécessité de l expertise, la désignation de l expert, le coût, l étendue ou le délai de l expertise, saisit le juge judiciaire. Il résulte de ce texte que l employeur doit supporter le coût de l expertise et les frais de la procédure de contestation éventuelle de cette expertise dès lors qu aucun abus du CHSCT n est établi (4). Qui choisit l expert? Le choix de l expert revient-il au chef d établissement ou au CHSCT? En référence à l article L du code du travail, le CHSCT peut faire appel à l expert agréé dans certaines situations, mais le CHSCT peut-il choisir librement cet expert et ainsi engager unilatéralement l établis - sement? Cette situation est problématique. Sur le plan financier puisque c est l employeur qui a la charge de l expertise. Sur le plan juridique puisque le pouvoir décisionnel à l hôpital n appartient pas au CHSCT! La réponse est pour l instant jurisprudentielle et intervient par étape : La Chambre sociale, compétente en matière de litige relative au CHSCT des établissements privés et des établissements publics, a d abord attribué dans un arrêt du 17 avril 1991 (Cass. Soc. 17 avril 1991, n , , ) la personnalité juridique au CHSCT mais pas la personnalité morale! (1) Décret 4 août 1941 : institue des Comités de Sécurité ; Décret n , 1 er août 1947 : institue des Comités d Hygiène et de Sécurité. (2) C. travail, art. L (3) C. santé publ., art. L (4) Cass. Soc., 8 déc. 2004, n Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

23 Actualités En effet, la Haute juridiction considère que les CHSCT qui ont pour mission de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des salariés de l établissement, ainsi qu à l amélioration de leurs conditions de travail et sont dotés, dans ce but, d une possibilité d expression collective pour la défense des intérêts dont ils ont la charge, ont la personnalité civile. Cette personnalité juridique lui donne par conséquent la capacité juridique pour notamment signer des contrats ou bien agir en justice. En revanche, il n a pas la personnalité morale et ne peut donc pas avoir son propre budget! Ainsi et conformément à l arrêt de la Cour de cassation du 26 juin 2001 (Cass. Soc. 26 juin 2001, n ), le CHSCT peut passer un contrat avec un expert dans les conditions posées par le code du travail, l employeur n étant pas partie au contrat conclu. En conséquence, la procédure d appel d offres prévue dans le code des marchés publics ne serait pas susceptible de s appliquer au contrat passé entre le comité et l expert Le débat est lancé. Les juges de première instance ont eu des positions diver - gentes sur ce point (5) ; et c est la Cour de cassation qui vient de rendre son interprétation (Cass. Soc. 14 déc. 2011, n ) : «Attendu que la décision de recourir à un expert, prise par le CHSCT d un établissement public en application de l article L du code du travail, n est pas au nombre des marchés de service énumérés limitativement par l article 8 du décret n du 30 décembre 2005 portant application de l ordonnance n du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics ; Qu il en résulte que la cour d appel n avait pas à rechercher si les modalités de désignation de l expert par le CHSCT répondaient à des règles particulières de la commande publique». Les CHSCT des établissements de santé publics ont donc la capacité de désigner librement l expert agréé de leur choix, sans être tenu de respecter le code des marchés publics! Ainsi, en sa qualité de président du CHSCT, le chef d établissement est contraint de signer un contrat désignant l expert choisi par les membres du CHSCT puis se retrouve également contraint de le payer en tant que représentant de l établissement! Le chef d établissement doit choisir entre deux irrégularités : ne pas suivre les règles du code des marchés publics et se voir potentiellement accuser de délit de favoritisme ou ne pas signer le contrat désignant l expert choisi librement par le CHSCT et se voir potentiellement accuser de délit d entrave (5) Cf. TGI de Rennes, 3 juin 2010 : la désignation de l expert agréé constitue un contrat à titre onéreux. Le CHSCT se devait de respecter dans le cadre de la désignation de l expert agréé les principes de liberté de la commande publique, d égalité de traitement des candidats et de transparence des procédures. Cf. TGI de Châlons-en-Champagne, 5 janvier 2010 : le CHSCT n étant pas un organisme de droit public, le CMP ne lui est pas applicable. Cf. TGI Nantes, 11 juin 2011 : Le tribunal a estimé que le CHSCT n entre pas dans le champ de l ordonnance n du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics, faute d être une entité créée pour satisfaire spécifiquement un besoin d intérêt général au sens où l entend cette ordonnance. Cf. TGI Lons Le Saunier, 7 sept : Un CHSCT ne doit veiller qu aux intérêts des salariés d un établissement déterminé, il ne peut être considéré comme chargé de satisfaire des besoins d intérêt général quand bien même la bonne santé et sécurité des salariés retentiraient sur la qualité du service public, les règles contenues dans l ordonnance du 6 juin 2005 n ont donc pas vocation à s appliquer. Actualités JuriSanté n 77 Mars

24 Petites notes de jurisprudence Petites notes de jurisprudence Fonction publique Conseil d État, 9 mai 2011, n Fonction publique Référé suspension Licenciement Représentant du personnel Autorisation inspecteur du travail Est illégale la décision prononçant le licenciement d un agent contractuel représentant du personnel au comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail sans autorisation préalable de l inspecteur du travail. Une telle procédure n a pas besoin d être respectée lorsqu il est question d un agent titulaire de la fonction publique. Conseil d État, 2 août 2011, n Révocation Référé suspension Conseil de discipline L absence d un agent public pour cause de congé de maladie ordinaire lors d un conseil de discipline n est pas de nature à créer un doute sérieux sur la légalité d une décision devant le juge du référé suspension. Conseil d État, 23 novembre 2011, n Fonction publique Droit à la formation permanente Plan de formation de l établissement L obligation de l établissement de financer les actions de formation inscrites au plan de formation est conditionnée par la demande du fonctionnaire qui doit être en adéquation avec les objectifs et moyens du plan et avec l intérêt du service. Conseil d État, 30 décembre 2011, n Praticien hospitalier Révocation Comportement agressif et déplacé Est légal l arrêté ministériel prononçant la révocation d un praticien hospitalier au comportement agressif et déplacé pris indépendamment du refus du procureur de la République de poursuivre l intéressé. Conseil d État, 26 juillet 2011, n Fonction publique Changement d affectation Sanction disciplinaire Non exécution d un jugement L annulation d un changement d affectation implique la réaffectation de l agent. Cependant des circonstances nouvelles ou l intérêt du service justifient un changement d affectation du fonctionnaire à son retour de congé de longue durée. Cour administrative d Appel de Nancy, 5 mars 2011, n 10NC00651 Fonction publique Licenciement pour insuffisance professionnelle Agent contractuel Un licenciement pour insuffisance professionnelle est justifié si les faits reprochés à l agent sont en opposition avec les objectifs assignés dans sa fiche de poste, et s ils lui ont été préalablement notifiés. Les faits de nature à justifier un tel licenciement peuvent être relatifs à : un manque de rigueur dans l exécution du travail, une inaptitude à exercer des tâches professionnelles, un absentéisme injustifié, des difficultés relationnelles avec sa hiérarchie. Cour administrative d appel de Nancy, 4 août 2011, n 10NC01537 Fonction publique Agent contractuel Licenciement pour inaptitude physique Un salarié jugé définitivement inapte à son poste doit être reclassé dans un autre emploi, en cas d impossibilité il convient de le licencier. Ce principe général du droit, tiré du code du travail, est également applicable aux agents contractuels de droit public. Conseil d État, 26 mars 2011, n Fonction publique Magistrat Mise à la retraite d office Convention européenne des droits de l homme Atteinte aux biens La sanction disciplinaire de mise à la retraite d office ne porte pas atteinte au droit de la propriété garanti par l article 1 du premier protocole additionnel de la Cour européenne des droits de l homme. Conseil d État, 21 octobre 2011, n Fonction publique Détachement Non renouvellement Absence de prise de connaissance du dossier L absence de communication du dossier n enta - che pas la légalité de la décision refusant de renouveler le détachement d un fonctionnaire prise en considération de la personne. 22 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

25 Petites notes de jurisprudence Cour administrative d appel de Lyon, 18 octobre 2011, n 11LY00986 Fonction publique Parcours d accès aux carrières de la fonction publique Casier judiciaire La mention sur le bulletin n 2 du casier judiciaire d une condamnation à un mois de prison avec sursis est de nature à justifier de la part de l admi nistration un refus de titularisation quand bien même l intéressé obtiendrait ultérieurement le retrait de cette mention. Dossier médical Cour administrative d appel de Nantes, 20 octobre 2011, n 10NT00271 Dossier médical Responsabilité Refus de communication Ayants-droit Commet une faute indemnisable au titre du préjudice moral, l établissement de santé qui refuse de communiquer aux ayants droit les informations du dossier médical relatives au décès du patient. Responsabilité Cour administrative d appel de Bordeaux, 13 octobre 2011, n 10BX02101 ONIAM Assureur Recours subrogatoire En vertu du principe de solidarité nationale, l ONIAM n est pas tenu d indemniser le tiers payeur. Cour administrative d appel de Marseille, 20 janvier 2011, n 07MA00927 Cour administrative d appel de Bordeaux, 3 février 2011, n 10BX00463 ONIAM Transaction Conflit de compétence Le juge administratif n est pas compétent pour se prononcer sur la transaction liant l ONIAM et une victime, dès lors que l accident médical est survenu au sein d un établissement privé. Cour de cassation, 1 re chambre civile, 15 décembre 2011, n Loi anti-perruche Responsabilité Erreur diagnostic prénatal La loi anti-perruche du 4 mars 2002 énonçant que «nul ne peut se prévaloir d un préjudice du seul fait de sa naissance» est inapplicable aux litiges postérieurs à son entrée en vigueur dès lors que la naissance de l enfant est antérieure à cette même date. Psychiatrie Cour administrative d appel de Marseille, 11 juillet 2011, n 09MA01562 Psychiatrie Faute dans l organisation Responsabilité Hébergement des patients En hébergeant dans la même unité des patients soumis à deux régimes d hospitalisation différents, des malades soumis à des procédures de fouille ont pu se procurer auprès d autres malades des médicaments qui ne leur étaient pas prescrits. Le décès d une patiente résultant de l inhalation de cachets ainsi procurés, est de nature à engager la responsabilité du CHS qui a failli à son obligation de sécurité. ONIAM CRIAM Absence de lien de causalité L ONIAM n est pas lié par l avis d une (CRCI) lorsqu il parvient à démontrer que la gravité des préjudices ne trouve pas son origine dans un accident thérapeutique. Retrouvez ces notes in extenso sur notre blog Actualités JuriSanté n 77 Mars

26 Panorama des derniers mois Panorama des textes parus du 7 décembre 2011 au 7 mars 2012 Les essentiels Action de santé Arrêté du 20 décembre 2011 fixant le modèle du formulaire «Déclaration de choix du médecin traitant» J.O. du 5 janvier 2012 [modèle du formulaire «Déclaration de choix du médecin traitant» S3704a, enregistré par la direction générale de la modernisation de l État sous le numéro CERFA 12485*02 Notice est enregistrée sous le numéro CERFA 51041#02. Formulaire à obtenir auprès des organismes d assurance maladie ou sur les sites internet et Circulaire DGOS/PF4 n du 4 novembre 2011 relative aux appels à projets 2012 en matière de recherche clinique, d innovation médicale, de performance du système de soins, de recherche infirmière et paramédicale : PHRC national, PHRC interrégional, STIC, PREPS, PHRIP, PHRC cancer, STIC cancer, PRT cancer santé B.O. du 15/12. Circulaire interministérielle DGCS/DGS n du 30 septembre 2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social 2011 B.O du 15/12 [le programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social vise à la prise en compte du risque infectieux par une démarche d analyse de risque. Les établissements concernés (les EHPAD, les MAS et les et les FAM) devront avoir formalisé fin 2012 leur document d analyse du risque infectieux (DARI) Annexe I. Programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. Annexe II. Manuel d autoévaluation de maîtrise du risque infectieux en EHPAD. Annexe III. Guide d utilisation de l outil informatique du manuel d autoévaluation]. Agence régionale de santé Décret n du 27 février 2012 relatif au fonds d intervention régional des agences régionales de santé J.O. du 28 février Instruction DGS/EA no du 26 octobre 2011 relative aux missions des agences régionales de santé (ARS) dans le domaine de la santé environnementale B.O. 1 du 15/02/2012 [Rappel des missions dévolues aux ARS dans la prise en compte des facteurs environnementaux sur la santé, ainsi que le cadre général dans lequel elles s exercent : modes d intervention et critères de priorisation des actions à mettre en œuvre s agissant notamment des inspections, pour concourir à la mise en œuvre de la politique nationale de santé. Missions visant à améliorer la sécurité sanitaire des milieux de vie, à réduire les disparités régionales liées aux facteurs environnementaux, à favoriser des choix d aménagement et d équipement favorables à la santé, (aménagement du territoire, politique de la ville, contrats locaux de santé...), à protéger les populations, à prévenir les accidents en informant les usagers et gestionnaires d installations sur les risques liés à l environnement et les moyens de les réduire, à anticiper les crises sanitaires liées à des facteurs environnementaux en recueillant et analysant les alertes et en se préparant à y répondre, ainsi qu à apporter des réponses aux attentes du public dans les situations de risques sanitaires incertains]. Centre National de Gestion (CNG) Arrêté du 21 décembre 2011 fixant pour l année 2011 le montant de la dotation des régimes obligatoires d assurance maladie au Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière J.O. du 28 décembre 2011 [Taux fixé pour l année 2011 à Arrêté du 19 décembre 2011 fixant pour l année 2011 le taux de la contribution visée au premier alinéa de l arti cle 116 de la loi n du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière J.O. du 28 décembre 2011 [Taux fixé pour l année 2011 à 0,02 % de l assiette prévue au premier alinéa de l article 116 de la loi du 9 janvier 1986]. Coopération établissement/secteur libéral Décret n du 26 janvier 2012 relatif aux groupements d intérêt public J.O. du 27 janvier 2012 [Personnes morales de droit public ou de droit privé Mesures réglementaires d application du chapitre II de la loi du 17 mai 2011 relatives aux modalités d approbation par l État des conventions constitutives des groupements d intérêt public (GIP), à la définition des pouvoirs des commissaires du Gouvernement placés auprès d eux et aux conditions de leur soumission au contrôle économique et financier]. Arrêté du 16 janvier 2012 relatif aux montants et aux conditions de versement de l indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissement de santé J.O. du 29 janvier Droit des patients Décret n du 2 mars 2012 modifiant le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales J.O. du 3 mars 2012 [Publics concernés : personnes s estimant victimes d un accident médical, d une affection iatrogène ou d une infection nosocomiale Adaptation de l organisation, du fonctionnement et des procédures des commissions de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux et de la Commission nationale des accidents médicaux Précisions sur les conditions dans lesquelles plusieurs commissions de conciliation et d indem - nisation peuvent être créées dans une même région, suppression de la mention de leur caractère régional dans leur dénomination. Il adapte, par ailleurs, certaines condi- 24 Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

27 Panorama des derniers mois tions de fonctionnement de ces commissions ainsi que, lorsque sont en cause des dommages liés à des recher ches biomédicales, des procédures conduites devant celles-ci Autres précisions, les relations de la Commission nationale des accidents médicaux avec les commissions d indemnisation, fixation des conditions dans lesquelles la commission nationale peut accéder à des données couvertes par le secret médical pour l exercice de ses missions. Suppression des fonctions de commissaire du Gouvernement auprès de la commission nationale]. Arrêté du 11 janvier 2012 portant agrément et renouvellement d agrément national des associations et unions d associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique J.O. du 24 janvier 2012 [À compter du 7 février 2012 : Association Hémochromatose France, Fédération nationale Les Aînés ruraux, À compter du 6 mars 2012 : Association Actions Traitements, Association Fibromyalgie France, Association François Aupetit]. Établissements de santé publics et privés (EPS/ESPIC) Décret n du 10 février 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l activité de traitement de l insuffisance rénale chronique par la pratique de l épuration extrarénale J.O. du [autorise le fonctionnement d unités de dialyse médicalisées qui n auront plus à être accolées à un centre de dialyse. Objectif de développement de la dialyse hors centre pour permettre davantage d accessibilité et de proximité des soins, garantir la qualité et la sécurité des soins. Développement des unités de dialyse médicalisées fonctionnant par télémédecine développement d une offre d hémodialyse intermédiaire entre le centre et l autodialyse, organisation d une offre de soins plus diversifiée. Modalité de soins prise en compte dans l élaboration des SROS-PRS]. Arrêté du 31 janvier 2012 portant modification de l arrêté du 22 janvier 2008 modifié fixant la nomenclature des comptes obligatoirement ouverts dans l état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l article L du Code de la sécurité sociale J.O. du 9 février Arrêté du 20 décembre 2011 modifiant l arrêté du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des données d activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de suite et de réadaptation et à la transmission d informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L et L du Code de la santé publique J.O. du 31 décembre Circulaire DGOS/R5 n du 21 décembre 2011 relative au guide sur le pilotage de l activité des établissements de santé B.O. 1 du 15/02/2012 [présentation du guide destiné à apporter un appui méthodologique aux ARS dans le cadre de la suppression de la régulation quantitative des volumes et la mobilisation du dispositif de pilotage de l activité Annexe. Guide sur le pilotage de l activité des établissements de santé]. Circulaire DSS/1A/DGOS/R5 n du 14 décembre 2011 relative à la mise en œuvre de la nouvelle tarification des séjours MCO des patients relevant de l aide médicale de l État (AME) BO 1 du 15/02/2012. Circulaire DGOS/R1 n du 19 décembre 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé B.O. 1 du 15/02/2012. Circulaire DGOS/R1 n du 23 décembre 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé B.O. 1 du 15/02/2012. Enfance en danger (protection de l enfance en danger) Loi n du 5 mars 2012 relative au suivi des enfants en danger par la transmission des informations J.O. du 6 mars Établissements médicaux sociaux Circulaire DGCS/DSS/CNSA/CNAMTS n du 16 novembre 2011 relative à l application de l article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : prorogation de l expérimentation de la réintégration des médicaments dans les dotations soins des établissements mentionnés au 6 du I de l article L du Code l action sociale et des familles ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur B.O. 1 du 15/02/2012. Circulaire DGCS/5C/DSS n interministérielle du 24 novembre 2011 relative à la méthode de gestion des autorisations d engagement et des crédits de paiement finançant des mesures nouvelles dans les établissements et services médico-sociaux relevant des articles L et L du Code de l action sociale et des familles B.O. 1 du 15/02/2012. Circulaire DGCS/SD3A n du 29 novembre 2011 relative aux modalités d organisation de l accueil de jour et de l hébergement temporaire B.O. 1 du 15/02/2012. Circulaire DGCS/SD3A n du 15 décembre 2011 relative à la mise en œuvre des mesures médicosociales du plan Alzheimer (mesure 1) : mise en application du décret n du 29 septembre 2011 relatif à l accueil de jour (capacités minimales des accueils de jour pour personnes âgées et régime dérogatoire) B.O. 1 du 15/02/2012. Circulaire interministérielle DGS/MC2/DSS/1A/ DGCS/5C n du 26 septembre 2011 relative à la campagne budgétaire pour l année 2011 des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, centre d accueil et d accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD), communautés thérapeutiques (CT), centres de soins, d accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) B.O. du 15/12. Circulaire interministérielle DGCS/DGS n du 30 septembre 2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social 2011 B.O. du 15/12. Circulaire DGCS/SD5C n du 21 octobre 2011 relative à l évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux B.O. du 15/12. Actualités JuriSanté n 77 Mars

28 Panorama des derniers mois Instruction DREES/ESPAS n du 28 octobre 2011 relative à la réalisation de l enquête auprès des établissements d hébergement pour personnes âgées en 2011 (EHPA 2011) B.O. du 15/12. Financement des établissements de santé et médico sociaux Décret n du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l emprunt par les établissements publics de santé J.O. du 15/12/ 2011 [Publics concernés : établissements publics de santé Ce texte a pour objet de soumettre à autorisation du directeur général de l agence régionale de santé le recours à l emprunt des établissements publics de santé dont la situation financière répond à certains critères. Il limite les possibilités des établissements publics de santé de souscrire certains types d emprunts et de recourir à certains produits dérivés]. Arrêté du 16 décembre 2011 portant modification de l arrêté du 17 octobre 2007 fixant la nomenclature des comptes obligatoirement ouverts dans l état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité des établissements publics de santé J.O. du 27 décembre Arrêté du 14 décembre 2011 fixant le mode de calcul des ressources des établissements de santé pour la prise en charge des patients bénéficiant de l aide médicale de l État J.O. du 17 décembre Circulaire DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B interminis - térielle n du 10 octobre 2011 relative au lancement du projet de fiabilisation des comptes de l ensemble des établissements publics de santé B.O. du 15/12 [cette circulaire et le guide qui la complète précisent les orientations stratégiques et le calendrier général préconisés pour fiabiliser les comptes de l ensemble des établissements publics de santé et faciliter la préparation de la certification des comptes des établissements soumis à terme à cette obligation]. Circulaire DSS/DGOS/MCGR n du 20 octobre 2011 relative aux nouvelles dispositions réglementaires du contrôle de la tarification à l activité des établissements de santé santé B.O. du 15/12 [la présente circulaire définit, pour mise en œuvre, aux régimes d assurance maladie et aux agences régionales de santé, les évolutions des dispositions relatives au contrôle de la tarification à l activité des établissements de santé, suite au décret n du 29 septembre 2011 et aux mesures l accompagnant]. Circulaire DGCS/SD5C n du 21 octobre 2011 relative à l évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux B.O du 15/12/2011 [Précisions relatives à l application des obligations liées à l évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS) autorisés. Annexe I. Catégories d établissements et de services prévus par l article L du Code de l action sociale et des familles. Annexe II. Rythme des évaluations. Annexe III. Cahier des charges pour l évaluation interne. Annexe IV. Cahier des charges pour l évaluation externe. Annexe V. Dernière évaluation externe et le renouvellement d autorisation]. Patients/Usagers (prise en charge, droits ) Arrêté du 8 décembre 2011 modifiant l arrêté du 24 janvier 2008 pris pour l application des articles R et R du Code de la santé publique relatif aux médecins coordonnateurs J.O. du 18 janvier 2012 [un médecin coordonnateur peut suivre simultanément 60 patients soumis à une injonction de soins]. Hébergement de données de santé Décision du 15 novembre 2011 portant agrément de la société Almérys en qualité d hébergeur de données de santé à caractère personnel pour l hébergement de données de santé à caractère personnel gérées par les applications Sesame RH et Teamlive B.O du 15 décembre Décision du 15 novembre 2011 portant agrément des hospices civils de Lyon en qualité d hébergeur de données de santé à caractère personnel pour l hébergement d applications fournies par les clients et des données de santé à caractère personnel gérées par ces applications B.O du 15 décembre Hygiène et sécurité Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire J.O. du 14 décembre Laboratoire de Biologie médicale Décret n du 30 décembre 2011 relatif aux modalités de transmission d un échantillon biologique entre laboratoires de biologie médicale J.O. du 1 er janvier 2012 [Texte adressé aux laboratoires de biologie médicale Précision sur les modalités de l échange d informations entre le laboratoire transmetteur et le laboratoire réalisant la phase analytique et une partie de la phase post analytique (l interprétation) en cas de transmission d un échantillon biologique entre laboratoires. Actualisations rendues nécessaires du fait de l introduction de l ordonnance du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale]. Décret n du 30 décembre 2011 actualisant certains termes utilisés dans le Code de la sécurité sociale J.O. du 1 er janvier 2012 [Texte adressé aux laboratoires de biologie médicale. LOI HPST (texte d application) Médicament Loi n du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé J.O. du 30 décembre Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

29 Panorama des derniers mois Personnels Dispositions relatives aux personnels médicaux et pharmaceutiques Décret n du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des pharmaciens J.O. du 1 er janvier 2012 [texte adressé aux pharmaciens ; Conseil national de l ordre des pharmaciens ; employeurs de pharmaciens dans le secteur public et privé Obligation pour les pharmaciens qui doivent participer annuellement à un programme de développement professionnel continu. Définition du contenu de l obligation de développement professionnel continu, son organisation et son financement Modalités de contrôle du respect de cette obligation par l ordre des pharmaciens Modalités du développement professionnel continu pour les pharmaciens non inscrits à l ordre]. Décret n du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des sages-femmes J.O. du 1 er janvier 2012 [texte adressé aux sages-femmes ; conseils départementaux de l ordre des sages-femmes ; employeurs de sages-femmes dans le secteur public et privé Obligation pour les sages-femmes de participer annuellement à un programme de développement professionnel continu. Définition du contenu de l obligation de développement professionnel continu, son organisation et son financement Modalités de contrôle du respect de cette obligation par l ordre des sages-femmes Modalités du développement professionnel continu pour les sagesfemmes non inscrites à l ordre]. Décret n du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins J.O. du 1 er janvier 2012 [texte adressé aux médecins ; conseils départementaux de l ordre des médecins ; employeurs de médecins dans le secteur public et privé Obligations pour les médecins de participer annuellement à un programme de développement professionnel continu Contenu de l obligation de développement professionnel continu, son organisation et son financement Modalités de contrôle du respect de cette obligation par l ordre des médecins Modalités du dévelop pement professionnel continu pour les médecins non inscrits à l ordre]. Dispositions relatives aux personnels paramédicaux, auxiliaires médicaux Décret n du 10 janvier 2012 pris pour l appli cation des dispositions du quatrième alinéa de l article L du Code de la santé publique J.O. du 12 janvier 2012 [traçabilité du renouvellement des prescriptions, datant de moins d un an, de médicaments contraceptifs oraux, par les infirmiers ou les infirmières diplômés d État Modalités pratiques du renouvellement par les infirmiers et infirmières diplômés d État des prescriptions, datant de moins d un an, de médicaments contraceptifs oraux qui ne figurent pas sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Obligation pour les IDE d effectuer le renouvellement sur l ordonnance médicale originale et d apposer leur cachet, la mention «renouvellement infirmier» ainsi que la durée et la date à laquelle a été effectué le renouvellement]. Décret n du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des professionnels de santé paramédicaux J.O. du 1 er janvier 2012 [texte adressé aux auxiliaires médicaux, aides-soignants et auxiliaires de puériculture ; préparateurs en pharmacie et préparateurs en pharmacie hospitalière ; conseils compétents de l ordre pour les professions à exercice libéral qui en disposent ; employeurs de ces professionnels de santé paramédicaux dans le secteur public et privé et agences régionales de santé Obligation pour les auxiliaires médicaux, aides-soignants et auxiliaires de puériculture, préparateurs en pharmacie et préparateurs en pharmacie hospitalière de participer annuellement à un programme de développement professionnel continu Définition de contenu de l obligation de développement professionnel continu, son organisation et son financement Modalités de contrôle du respect de cette obligation Modalités du développement professionnel continu des professionnels de santé paramédicaux appartenant au service de santé des armées]. Arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et à la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants étrangers pour l exercice de ces missions en France J.O. du 18 décembre Dispositions relatives aux personnels techniques Arrêté du 26 janvier 2012 fixant la liste des professions prises en compte pour le classement dans le corps des ingénieurs hospitaliers J.O. du 10 février Dispositions communes Décret n du 22 février 2012 modifiant le décret n du 14 juin 2011 portant statuts particuliers des personnels administratifs de la catégorie B de la fonction publique hospitalière et le décret n du 21 septembre 1990 portant statuts particuliers des personnels administratifs de la catégorie C de la fonction publique hospitalière J.O. du 23 février 2012 [Publics concernés : personnels administratifs des catégories B et C de la fonction publique hospitalière Nouvelle modalité de reclassement des adjoints des cadres hospitaliers et des assistants médico-administratifs régis par le décret n du 14 juin 2011 portant statuts particuliers des personnels administratifs de la catégorie B de la fonction publique hospitalière]. Décret n du 30 janvier 2012 relatif à l organisation de la médecine du travail J.O. du 31 janvier 2012 [Publics concernés : travailleurs et employeurs soumis à la quatrième partie du Code du travail Objet : missions et moyens d action des personnels des services de santé au travail Précisions sur les missions des services de santé au travail interentreprises, notamment celles du médecin du travail et définit les actions et moyens des différents membres de l équipe pluridisciplinaire -Il prévoit en outre les modalités du suivi individuel de l état de santé du salarié (surveillances médicales périodique et renforcée) Les conditions d exercice de la fonction d intervenant en prévention des risques professionnels externes aux services de santé au travail sont également précisées]. Décret n du 30 décembre 2011 relatif à l organisme gestionnaire du développement professionnel continu J.O. du 1 er janvier 2012 [Simplification des Actualités JuriSanté n 77 Mars

30 Panorama des derniers mois modalités de gestion de la formation continue des médecins, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des sages-femmes et des professions paramédicales Compo - sition des organes de gouvernance de l organisme gestionnaire du développement professionnel continu des professions de santé ainsi que ses modalités de financement. Conditions dans lesquelles les organismes de formation peuvent être enregistrés afin de pouvoir délivrer des formations reconnues comme participant au développement professionnel continu Dispositions transitoires nécessaires à la mise en place de la nouvelle organisation du développement professionnel continu des professions de santé]. Décret n du 29 décembre 2011 modifiant le décret n du 8 janvier 2010 pris en application de l article 77 de la loi n du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière J.O. du 30 décembre 2011 [Personnels titulaires de la fonction publique hospitalière Fixation du cadre réglementaire relatif aux concessions de logement pour nécessité absolue de service et pour utilité de service au sein de la fonction publique hospitalière Prolongation de la période transitoire prévue à l article 16 du décret du 8 janvier 2010 pour une durée supplémentaire d un an, soit jusqu au 11 janvier 2013, afin de permettre à l ensemble des établissements de bénéficier d un délai supplémentaire pour le règlement des situations individuelles concernées par ce nouveau dispositif]. Arrêté du 9 février 2012 relatif aux stagiaires associés J.O. du 18 février 2012 [appréciation du niveau de maîtrise de la langue française]. Professions de santé Loi n du 1 er février 2012 relative à l exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l Union européenne J.O. du 2 février Politique de santé publique Décret n du 7 février 2012 relatif aux objectifs quantifiés de l offre de soins J.O. du 2 février Décret n du 16 janvier 2012 complétant la liste des maladies faisant l objet d une transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire J.O. du 18 janvier 2012 [complément de l article D du CSP : 3 Autres maladies : mésothéliomes]. Décret n du 13 janvier 2012 relatif à la participation de l assuré prévue à l article L du Code de la sécurité sociale J.O. du 14 janvier Arrêté du 8 décembre 2011 modifiant l arrêté du 27 juillet 2010 modifié relatif aux modalités de sélection des bénéficiaires du contrat d engagement de service public, d attribution et de suspension de l allocation prévue à l article L du Code de l éducation J.O. du 17 décembre Arrêté du 12 décembre 2011 fixant le taux prévisionnel d évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1 er janvier 2012 au 31 décem bre 2012 J.O. du 17 décembre 2011 [Taux d évolution mentionné à l article R du Code de la sécurité sociale et couvrant la période allant du 1 er janvier 2012 au 31 décembre 2012 est fixé à 4 %]. Circulaire DGOS/R1 n du 8 décembre 2011 fixant le nouveau montant et sa répartition entre les régions des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) délégués par la circulaire DGOS/R1 n du 22 avril 2011 relative à la réparation entre les régions des crédits du FMESPP B.O Qualité gestion des risques Décret n du 13 février 2012 relatif à l enquête téléphonique de satisfaction des patients hospitalisés (I-SATIS) J.O. du 15 janvier 2012 [Concerne les établissements de santé et les patients. Engagement dans une démarche annuelle de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés. Mise en œuvre l enquête téléphonique de satisfaction reposant sur un questionnaire type élaboré par le ministère chargé de la santé. Responsabilités du traitement résultant de cette enquête en application de l article 3 de la loi du 6 janvier Recueil du consen - tement exprès des patients et déclarations préalables auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés.] Circulaire DGOS/RH3 no du 23 décembre 2011 relative au rappel des obligations en matière d évaluation des risques professionnels dans la fonction publique hospitalière B.O. 1 du 15/02/2012 [Rappel aux chefs d établissement des obligations et des éventuelles conséquences en cas de non-respect des dispositions relatives à l évaluation des risques. Donne des précisions relatives à la démarche, aux ressources et acteurs mobilisables concernant l élaboration du document unique sur les risques professionnels]. Politique de santé Arrêté du 23 février 2012 fixant pour l année 2012 l objectif des dépenses d assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionné à l article L du Code de la sécurité sociale J.O. du 26 février 2012 [46 792,9 millions d euros pour 2012]. Arrêté du 23 février 2012 portant détermination pour 2012 de la dotation nationale de financement des missions d intérêt général et d aide à la contractualisation mentionnée à l article L du Code de la sécurité sociale J.O. du 26 février Recherche Biomédicale Loi n du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine J.O. du 6 mars Système d information Arrêté du 20 décembre 2011 modifiant l arrêté du 31 décem bre 2004 modifié relatif au recueil et au traitement des données d activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité d hospitalisation à domicile et à la transmission d informations issues de ce traitement J.O. du 28 décembre Actualités JuriSanté n 77 Mars 2012

31 Panorama des derniers mois Arrêté du 20 décembre 2011 modifiant l arrêté du 29 juin 2006 relatif au recueil et au traitement des données d activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en psychiatrie et à la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions définies aux articles L et L du Code de la santé publique J.O. du 28 décembre Arrêté du 20 décembre 2011 modifiant l arrêté du 22 février 2008 modifié relatif au recueil et au traitement des données d activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l article L du Code de la santé publique J.O. du 28 décembre Vigilance Circulaire DGOS/DGS/DSS/R4/MC3 n du 20 octobre 2011 relative à l organisation de l offre diagnostique et de suivi pour les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées santé B.O. du 15/12. Actualités JuriSanté n 77 Mars

32 Découvrez l ensemble de l actualité juridique commentée par l équipe JuriSanté sur son blog

33 A c t u a l i t é s L information juridique au service des professionnels. Revue trimestrielle, éditée par le Centre de droit JuriSanté du CNEH. Dans chaque numéro, retrouvez : le dossier : une présentation complète d une thématique d actualité, avec l essentiel à retenir, des fiches pratiques, des recommandations concrètes, et des tableaux synthétiques les chroniques de jurisprudence : un éclairage circonstancié sur les décisions à connaître pour sécuriser ses pratiques Le panorama : tous les textes essentiels du dernier trimestre, d un seul coup d œil À lire : une sélection d ouvrages commentés Bon de commande au numéro Abonnement : 4 numéros par an Réforme des soins psychiatriques : voir clair dans une réforme encore Tarif institutionnel : 95 obscure, n 76, décembre 2011 Tarif individuel : 75 Médecins non statutaires à l hôpital : quoi de neuf docteur? n 75, Tarif étudiant* : 55 septembre-octobre 2011 Tarif au numéro : 35 L hébergement des données personnelles de santé : principes et limites, Tarif spécial pour les numéros et 70 : 45 n 74, juillet 2011 Coopération hospitalière : de l ambition initiale de la loi HPST à la (dure) * joindre un justificatif réalité du terrain, n 73, mars 2011 Agent de service mortuaire, n 72, décembre 2010 Loi HPST, un an déjà! Mises en perspectives..., n 71, sept-oct 2010 La réforme de la biologie médicale, n 70, juin-juillet 2010 Les archives hospitalières, n 69, mars-avril 2010 Décrets d activité de cardiologie interventionnelle : Comprendre et appliquer la réforme, n 68, novembre-décembre 2009 La loi HPST à la loupe, n 66-67, juillet-août 2009 La réforme de la protection des majeurs, n 65, avril-mai 2009 Le GCSMS : Règlement par chèque bancaire ou postal à l ordre du CNEH Groupement de Coopération Sociale ou Médico-Sociale, n 64, janv Prise en compte de la commande à réception du règlement. La personne de confiance, n 63, nov Ces tarifs sont valables jusqu au 31/12/2011 sous réserve Conventions d hôtellerie et de confort des patients : d une modification du taux de TVA applicable au moment de quel régime juridique?, n 62, juillet 2008 la commande. Ils sont susceptibles d évoluer en 2012 avec Médiation et santé une évidence, n 61, mars 2008 l augmentation prévue de la TVA. La réforme de la protection des majeurs, n 60, déc Les associations à l hôpital, n 59, sept Dossier spécial «SVP juridique, questions choisies», n 57/58, avr Nom :... Prénom :... Fonction :... Service :... Établissement :... Adresse : CP... Ville :... Tél. :... Fax : Signature : Cachet de l établissement : Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vous disposez d un droit d accès et de rectification aux informations délivrées auprès de la direction du CNEH CNEH, 3 rue Danton, MALAKOFF Centre de droit JuriSanté - Contact : Nadia Hassani - Tél. : Fax :

34 JuriSanté un centre de droit unique Les statuts des médecins à l hôpital L outil indispensable pour tous les acteurs de la politique médicale : directeurs, chefs de pôle, présidents de CME, gestionnaires l ensemble des textes décryptés les dernières jurisprudences des exemples de contrats Co-écrit par : Claudine Bergoignan-Esper, professeur des Universités, faculté de droit de l Université Paris-Descartes Jean-Yves Copin, juriste, consultant au Centre de droit JuriSanté du CNEH Votre contact Nadia Hassani nadia.hassani@cneh.fr Tél. : Fax :