*Commune :... Canton :... Intercommunalité :... r SARL, EURL, r association loi (1901) r autres (précisez :...) *Siège social (adresse) :...

Transcription

1 DEMANDE DE SUBVENTION 2016 Lieux culturels de proximité Dossier à retourner : avant le lundi 4 janvier 2016 *Commune :... Canton :... Intercommunalité :... Nom de la structure... (sans abréviation)... Catégorie juridique : r collectivité locale ou groupement r SARL, EURL, r association loi (1901) r autres (précisez :...) *Siège social (adresse) : *adresse courrier : Site web de la structure :... (à remplir lisiblement) de la structure :... (à remplir lisiblement) Téléphone de la structure : *M./M me NOM du Président ou du Maire :... *Prénom :.... (rayer les mentions inutiles) *Personne à contacter :... *Fonction :... *Téléphone : Nombre total d adhérents de votre association (sont adhérents les membres qui cotisent à l association) : La programmation artistique : r bénévolement r par contrat, contre rémunération r par un professionnel LICENCE D ENTREPRENEUR DE SPECTACLES Avez-vous une licence d entrepreneur de spectacles : o oui o non Si oui, quel est son numéro : Nom du titulaire de la licence :... Si non, avez-vous fait une demande : o oui o non Pour le cinéma, autorisation d exploiter un établissement cinématographique : Votre structure est-elle adaptée en terme d accessibilité des personnes handicapées : o oui o non *N SIRET : Élements budgétaires Budget réalisé 2015 (hors valorisation) e Subvention communale 2015 e Budget prévisionnel 2016 (hors valorisation) e Subvention départementale e sollicitée en 2016 *champs obligatoires 1

2 PIÈCES À JOINDRE AU PRÉSENT DOCUMENT Obligatoirement : Rapport du commissaire sur les comptes du dossier exercice clos ; Rapport d activités N-1 ; Bilan, compte de résultat et annexes certifiés conformes du dernier exercice clos ; Procès verbal de l Assemblée Générale Ordinaire ayant statué sur les comptes du dernier exercice clos. uniquement en cas de modification depuis l année précédente : - les nouveaux statuts ; - changement de Président ; - modification dans le conseil d administration ; - modification de l adresse du siège social } et dans chaque cas, copie des récépissés de déclaration en préfecture et sous-préfecture Pièces facultatives : Revue de presse et supports de communication (dépliants, brochures, ) ; Tout autre document qu il vous paraîtrait important de joindre à ce dossier. Le fait de joindre des pièces complémentaires, des annexes, des rapports d Assemblée générale et tout autre document NE DISPENSE AUCUNEMENT le demandeur du remplissage de la présente demande. TOUT MANQUEMENT À CETTE OBLIGATION ENTRAINERA LE RENVOI SYSTÉMATIQUE DU DOSSIER. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DONT LE BUDGET NE SERA PAS ÉQUILIBRÉ NE POURRA ÊTRE INSTRUIT PAR LE SERVICE. EN CONSÉQUENCE AUCUNE SUBVENTION NE POURRA ÊTRE PROPOSÉE AU VOTE DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL. 2

3 Direction des Politiques Culturelles Pôle développement territorial FICHE SYNTHESE PARTIE 1 (à compléter l année 1 de la convention triennale) INTITULÉ DU PROJET : Année 2016 Finalité et axes de travail Indiquer la finalité du projet en présentant son articulation autours de 3 à 5 axes Axe 1 :... Axe 2 :... Axe 3 :... Axe 4 :... Axe 5 :... 3

4 Direction des Politiques Culturelles Pôle développement territorial PARTIE 1 (à compléter l année 1 de la convention triennale) Les objectifs Décliner les objectifs poursuivis du projet assortis de critères et/ou de modalités d évaluation (de 1 à 5 objectifs) Description Modalité d évaluation Objectif n 1 Objectif n 2 Objectif n 3 Objectif n 4 Objectif n 5 4

5 Direction des Politiques Culturelles Pôle développement territorial PARTIE 2 (à compléter en année 2 et 3 de la convention triennale) BILAN 2015 Descriptif de l action (préciser le lien avec les objectifs et axes de travail, ensemble des actions prévues pour l année) Public (Type et nombre) Volume (heure ou jour) Critères d évaluation 5

6 Direction des Politiques Culturelles Pôle développement territorial PARTIE 3 (projet 2016 à compléter en année 1,2 et 3) Descriptif de l action (préciser le lien avec les objectifs et axes de travail, ensemble des actions prévues pour l année) Public (Type et nombre) Volume (heure ou jour) Critères d évaluation (Vous pouvez rajouter des lignes aux tableaux si besoin) 6

7 Budget de l événement (pour les événements dont le budget est supérieur à e, merci de joindre un budget détaillé) Charges de programmation CHARGES RÉALISÉ dernière édition Prévisionnel - Achat de spectacles (contrat de cession, co-réalisation), films - Intervenants artistiques (animation ) - Transport des décors, copies - Alimentation - transport - hébergement - Rétrocession de recette Personnel (salaire + charges sociales) - Personnel permanent administratif* :... - Personnel permanent technique* :... - Personnel intermittent artistique - Personnel intermittent technique - Vacataires - Frais de mission Communication/publicité - Conception, réalisation : affiches, tracts, dossiers de presse - Attachée de presse, chargée de production (salaire + charges sociales) Frais fixes et frais de gestion - Fournitures bureau - Courrier, téléphone - Loyer - Assurance - Impôts et taxes TOTAL CHARGES : Charges - Personnel - Communication TOTAL DU COÛT : * part dédiée à l événement 7

8 Recettes PRODUITS - Billetterie - Vente de spectacles - Recettes de stages Financements publics - État (précisez la direction et l aide demandée)... - Région (précisez la direction et l aide demandée)... *- Département de Seine-et-Marne (précisez l aide demandée)... - Autre département (précisez l aide demandée)... *- Commune / groupement de communes (précisez l aide demandée)... - Autre (précisez)... RÉALISÉ dernière édition Prévisionnel - Partenariat privé (précisez le nom de l organisme) - Participation financière de l organisateur - Autre (précisez)... TOTAL PRODUITS : Produit en nature - Personnel - Communication - Autre (précisez)... TOTAL DES PRODUITS : le budget prévisionnel doit être équilibré en recettes et en dépenses Le trésorier (Nom et signature) 8

9 *Certificat administratif Je soussigné..., Maire de la commune d..., ou Président du groupement de communes de..., certifie que l association a perçu une aide financière d un montant de :... e pour e pour 2015 Cachet de la commune ou du groupement de communes Signature du Maire ou du Président Vos observations éventuelles 9

10 *AGRAFER ICI OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL AVEC IBAN à l exclusion de tout autre document Les communes doivent satisfaire à cette obligation à... le... Le Président, Nom et Signature Cachet de la structure 1 ) Le bénéficiaire s engage à apposer, en bonne place et d une manière visible, le logo du Conseil départemental ou à défaut la mention suivante : projets et/ou activités soutenus par le Conseil départemental de Seine-et-Marne sur l ensemble des documents d informations (courriers, tracts, affiches, plaquettes d informations, dossiers de presse,...) relatifs à ce partenariat. Un exemplaire de chaque support sera communiqué au Département. 2 ) Le bénéficiaire s engage à utiliser la subvention pour les activités mentionnées au présent dossier. En cas de non respect des clauses 1 et 2, le Département se réserve le droit de demander au bénéficiaire le reversement de toutes subventions perçues. Tout support de communication diffusé devra mentionner Association soutenue par le Conseil départemental de Seine-et- Marne et/ou par l insertion du logo du Conseil départemental. N.B. - Le présent imprimé, dûment rempli et signé, devra être retourné à l adresse suivante : Département de Seine-et-Marne Direction des politiques culturelles Hôtel du Département CS Melun cedex 10 Contact administratif : Marie-France CHABLAT Tél. : marie-france.chablat@departement77.fr 15-DPC-Lieux culturels de proximité