La fertilité du couple

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1 23/04/2015 KHELFAOUI Kamélia L3 HORMONOLOGIE CR : BAUMIER Vincent Pr Grillo 8 pages La fertilité du couple Plan A. Définitions et épidémiologie B. Les facteurs de fertilité I. les facteurs féminins II. Les facteurs masculins III. La fréquence des rapports sexuels C. Étiologie de la fertilité D. L Assistance Médicale à la Procréation (AMP) I. Insémination intra-utérine (IIU) II. Fécondation in vitro classique (FIV) III. Fécondation in vitro avec micro-injection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte (ICSI) Le diaporama du professeur est disponible sur l'ent. A. Définitions et épidémiologie Conception : c'est la formation du zygote, résultat du processus de la fécondation. elle ne peut être constatée que lorsqu'elle est effectuée in vitro (FIV) in vivo, elle n'est révélée que par la gestation, qui débute par l'implantation de l'embryon dans l'endomètre à la 2ème semaine du développement. Procréation : c'est la naissance d'un enfant vivant et viable. Fertilité : c'est une potentialité : c'est l'aptitude à concevoir, on peut parler de fertilité d'un individu (H,F) ou d'un couple. Stérilité : Elle peut être : volontaire - chez madame : ligature des trompes ; - chez monsieur : vasectomie = ligature des déférents (très peu pratiquée en France, mais aux USA++) involontaire : elle ne peut être affirmée qu'à la fin de la vie reproductive, elle a un caractère définitif. Il ne faut pas utiliser le terme de stérilité mais d'infertilité. Infertilité : c'est le fait de ne pas avoir obtenu de conception (révélée par la gestation) après 12 ou 24 mois de tentatives. 1/8

2 Elle peut être : Primaire : il n'y a pas eu de grossesse. Secondaire : il y a eu au moins une grossesse auparavant (même si fausse couche spontanée,geu, IVG, etc...) C'est un groupe hétérogène car il inclut les stérilités et les hypofertilités (= diminution de l'aptitude à concevoir). La fécondité : c'est un état, un fait, c'est le fait d'avoir procréé (on a un enfant né vivant). L'infécondité : le couple n'a pas eu d'enfant au jour où il consulte. Il est très important de demander au couple depuis quand il souhaite un enfant : la durée d'infécondité est un élément très important à considérer +++ La fécondité : fait d'avoir procréé. Évolution de l'indice de fécondité au cours des années Le nombre d'enfants par femme au cours des années est un paramètre quantitatif. Ce tracé dépend des grandes guerres avec ensuite des rebonds (baby boom), et une chute dans les années car il devient «moins à la mode d'avoir des enfants», et on en arrive actuellement à 2 enfants par couple. Estimation de la fréquence de l'infécondité involontaire 2/8

3 On constate que cette fréquence varie considérablement dans la durée : 46% après 6 mois, 24% après une année, et 11% après 2 années... Le nombre de couples inféconds se réduit très vite. Le temps est donc la première thérapeutique /!\ Cependant, il est rare que les couples infertiles consultent avant 6 mois ou 1 an. La fécondabilité : c'est la possibilité de concevoir en un cycle. La moyenne de fécondabilité est de 25% (pourcentage de chance par cycle). Le délai nécessaire pour concevoir (DNC) est de 4 mois. Ce pourcentage est très variable selon les couples (couples +/- féconds), et il diminue en fonction de l'âge (féminin +++). Les méthodes d'études de la prévalence de l'infertilité On a différentes approches et enquêtes, pas forcément synchronisées. On recueille des données sur : le délai nécessaire pour concevoir (DNC) les difficultés rencontrées par le couple pour concevoir les couples sans grossesse bien qu'exposés aux risques de conception (existence de rapports sexuels et absence de contraception) estimation sur le nombre de couples consultant pour infertilité ou ayant recours à des traitements Résultats : 15% des couples ont de la difficulté à concevoir 5% des couples ayant obtenu une naissance ont eu recours à un traitement médical 3 à 4% de couples sont réellement stériles (Pourcentages à connaître /!\) Pourquoi surveiller l'infertilité? Car les paramètres de fertilité sont des indicateurs de santé publique. * s'ils chutent, il faut se poser des questions sur la détérioration des paramètres spermatiques * et sur l'augmentation des cancers du testicule en Europe qui a une incidence sur la reproduction La fertilité peut évoluer au cours du temps Pour estimer les besoins d'une population en PMA ( procréation médicalement assistée ) Et car la reproduction est une fonction sentinelle, témoin de l'impact des modifications de notre environnement ET des comportements individuels (tabac, alcool, etc...) 3/8

4 On surveille la fertilité : par des enquêtes spécifiques et répétées destinées à mesurer le DNC (Slama 2012) en introduisant de façon systématique des questions spécifiques sur la reproduction et la contraception dans les enquêtes démographiques ou épidémiologiques. B. Les facteurs de fertilité I. Les facteurs féminins Endocriniens : ovulation normale endomètre de bonne qualité glaire cervicale (qui puisse devenir une glaire ovulatoire et permettre le cheminement des spermatozoïdes au moment de l'ovulation) Mécaniques : utérus normal trompes utérines perméables Liés au comportement et à l'environnement : tabac nutrition autres Liés à l'âge : il s'agit de la réserve ovarienne, qui correspond au stock des follicules ovariens. A la puberté, il y a follicules pour 400 ovulations, à la ménopause il y en a zéro, et entre les deux on a une chute du nombre de follicules ovariens et une dégénérescence à partir de 35 ans. Cette réserve ovarienne est variable selon les individus, et peut s'évaluer par le comptage des follicules antraux (CFA) en début de cycle, ou par les dosages hormonaux (FSH, AMH = hormone anti-mullerienne )). On évalue donc le potentiel des ovaires chez une patiente. Cette évaluation présente un intérêt dans le bilan de l'infertilité pour savoir s'il y a urgence. 4/8

5 Fertilité (trait plein) et pourcentage de fausses couches (en pointillés) en fonction de l'age féminin Courbe importante à connaître /!\ On constate que la fécondabilité : baisse un peu avant 30 ans diminue de façon plus prononcée entre 30 et 35 ans puis baisse franchement après 35 ans Au contraire, on constate que le pourcentage de fausses couches augmente avec l'âge. Il est difficile de concilier la chute physiologique de la fertilité liée à l'âge et ce désir d'enfant de plus en plus tardif : du à un phénomène de société la 1ère naissance est obtenue après 30 ans dans la population française. «Pour celles qui veulent faire des études tardives ou faire des projets tardifs» : Il existe maintenant l'auto-conservation des ovocytes : dans la chute physiologique de la fertilité liée à l'âge, le principal facteur est ovocytaire, le nombre et la qualité des ovocytes diminuent («mais un utérus, même vieux, on peut le «ranimer» avec un traitement hormonal») il est possible de congeler les ovocytes par vitrification en vue d'une utilisation ultérieure, il y a des praticiens qui sont favorables à l'auto-conservation pour convenance personnelle plutôt qu'à un échec tardif avec nécessité de don d'ovocytes. Mais attention cependant aux risques des grossesses tardives (age limite d'utilisation des ovocytes vitrifiés?) Cette auto-conservation ne serait pas médicale mais plutôt sociétale, de convenance... II. Les facteurs masculins Endocriniens : axe gonadotrope normal spermatogenèse normale 5/8

6 Mécaniques : perméabilité du tractus séminal éjaculation normale (spermogramme) HORMONOLOGIE La fertilité du couple Liés au comportement et à l'environnement : tabac, alcool chaleur toxiques (pesticides par exemples...) ou autres Liés à l'age : l'âge a une influence moindre chez l homme /!\ Petit rappel : le spermogramme III. La fréquence des rapports sexuels Il vaut mieux avoir des rapports sexuels tous les jours plutôt qu'un jour sur 7 (LOL!) Il faut aussi que ces rapports aient lieu au bon moment par rapport à l'ovulation. C. Étiologie de l'infertilité facteurs féminins isolés : 36% facteurs masculins isolés : 20% mixte : 30% idiopathique : 14% des cas Il existe un problème masculin dans 50% des cas (ce qui était insoupçonné avant car on pensait qu'il n'y avait pas de problème chez L homme et on ne faisait pas de spermogramme) Exemple d'infertilité : d'origine tubaire 1. Les trompes altérées ou obturées, elles sont un grand pourvoyeur d'infertilité, les infections altèrent la perméabilité des trompes en provoquant des salpingites. Rôle des MST ( maladie sexuellement transmissible ) dont 25% provoquent des salpingites. 2. Les trompes absentes suite à une salpingectomie (grossesse extra-utérine GEU) 6/8

7 D. L Assistance Médicale à la Procréation (AMP) HORMONOLOGIE La fertilité du couple 5% des couples qui obtiennent une grossesse ont eu recours à un traitement médical. en 2010, 2% des enfants en France sont nés suite à une AMP ( 1 enfant sur 40 : sur bébés) L'AMP a débuté avec l'avènement de la fécondation in vitro ( FIV) : 1978 : naissance de Louise Brown, premier «bébé éprouvette» 1982 : naissance d'amandine Les premières indications de FIV étaient l'infertilité d'origine tubaire. Il existe différentes techniques d'amp en intra-conjugal (les dons d'ovocytes et de spermatozoides n'étant pas évoqués dans ce cours) I. Insémination intra-utérine (IIU) Principe : on prépare les spermatozoïdes, on choisit les meilleurs, et on les dépose directement dans l'utérus (on leur facilite le parcours en zappant la glaire cervicale). Indications : problème de sperme modéré (OAT : oligo-asthéno-tératospermie) et/ou Test Post Coital médiocre (TPC : étude du comportement des spermatozoides dans la glaire cervicale) infertilité mal expliquée problème anatomique cervical Résultats : 10 à 15% de grossesses cliniques par cycle 12,6% enfants sont nés en 2010 avec cette technique On fait 4 à 6 tentatives maximum et si ça marche pas on passe à autre chose. /!\ Attention à l'âge féminin (>38 ans?) et il faut des trompes perméables. II. Fécondation in vitro classique (FIV) Principe : 1. On stimule l'ovaire et on déclenche l'ovulation 2. On récupère les ovocytes par ponction ovarienne 3. Fécondation en laboratoire 4. Obtention d'embryons réimplantés par voie basse (on ne réimplante par plus de 2 embryons!) Indications : Féminines : pathologies tubaires+++, endométriose Masculines : oligo-asthéno-tératospermie ( OAT ) Mixtes Infertilité idiopathique > 4 ans Échec d'inséminations artificielles (au bout de 4 tentatives) /!\ Attention à l'age féminin : les taux de succès chutent considérablement à partir de 40 ans (la sécurité sociale limite d'ailleurs le remboursement de la FIV à partir de 43 ans). 7/8

8 Là encore on peut conserver les embryons, soit en cas d'échec, soit dans le cas d'un nouveau désir d'enfant ultérieur. Résultats : ponctions environ par an dans 100 centres transferts d'embryons congelés (TEC) taux de grossesses cliniques/ponctions : 25% taux d'accouchements/ponction : 20% enfants nés par an : III. Fécondation in vitro avec micro-injection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte (ICSI) Principe : On dépose le spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire. Indications : échec d'une FIV classique liée à un problème de sperme uniquement les oligospermies majeures (il suffit alors de n'en trouver que quelques-uns et d'arriver à les injecter dans un ovocyte, car il suffit d'un spermatozoïde par ovocyte...) les azoospermies (avec un prélèvement de spermatozoïde «in situ» dans les testicules) Origine des spermatozoïdes utilisés : à partir de l'éjaculat la plupart du temps prélevés dans les voies spermatiques azoospermie excrétoire obstructive prélevés dans le testicule azoospermie sécrétoire non obstructive L'ICSI représente désormais 60% de l'activité FIV totale en France. Conclusions sur l'amp : Les techniques d'amp ont bien fait évoluer la prise en charge et le pronostic de l'infertilité. L'ICSI est un progrès majeur dans la prise en charge de l'infertilité masculine. On retiendra enfin qu'aucune technique d'amp ne peut compenser l'effet délétère de l'âge féminin sur la fertilité. Bon courage ma poule je sais que tu peux y arriver, révises bien. Ta chatte. <3 8/8