Fiche de Reconnaissance (Annexe 1) ENTRANT. Adresse. Numéro national Nationalité Etat civil

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1 Résidence Malibran Rue Malibran, Bruxelles Tél : Fax : Courriel : malibran@acis-group.org Site web : Association Chrétienne des Institutions Sociales et de Santé asbl ENTRANT Fiche de Reconnaissance (Annexe 1) Numéro national Nationalité Etat civil du conjoint Enfant(s) : nombre fille/fils Date de naissance Lieu de naissance Langue maternelle Autre(s) langues parlée(s) Opinion philosophique Ancienne profession Activités occupationnelles Mutualité N de mutuelle Vignette (à coller ici) REPONDANT principal (La personne qui signe la convention) mail Numéro national Nationalité MEDECIN TRAITANT Suivi médical depuis (année) Maison de Repos Maison de Repos et de Soins N TVA : BE N Entreprise : ING : IBAN : BE BIC : BBRUBEBB Agréments Commission Communautaire Commune : PA3148 Agréments INAMI : MR : MRS :

2 Résidence Malibran Rue Malibran, Bruxelles Tél : Fax : Courriel : malibran@acis-group.org Site web : Association Chrétienne des Institutions Sociales et de Santé asbl Adressse Maison de Repos Maison de Repos et de Soins N TVA : BE N Entreprise : ING : IBAN : BE BIC : BBRUBEBB Agréments Commission Communautaire Commune : PA3148 Agréments INAMI : MR : MRS :

3 Résidence Malibran Rue Malibran, Bruxelles Tél : Fax : Courriel : malibran@acis-group.org Site web : Association Chrétienne des Institutions Sociales et de Santé asbl ADRESSE DE FACTURATION Paiement par domiciliation : OUI - NON AMINISTRATEUR DE BIENS IBAN : BIC : HOPITAL DE CHOIX Dénomination POMPES FUNEBRES Dénomination LE CHOIX DE LA CHAMBRE A L ENTREE (cocher) Chambre n Chambre 2 lits (couple) 49,04 / personne Chambre 1 lit 55,91 Chambre 1 lit de luxe 58,19 Chambre 1 lit de luxe 60,47 avec terrasse Grande chambre 65,58 Très grande chambre 67,82 Maison de Repos Maison de Repos et de Soins N TVA : BE N Entreprise : ING : IBAN : BE BIC : BBRUBEBB Agréments Commission Communautaire Commune : PA3148 Agréments INAMI : MR : MRS :

4 Annexe 2 : document à remettre avant l entrée, complété et signé. Merci d entourer la réponse adéquate. Chaque changement ci-dessous sera fait par écrit, signé et daté. SERVICES soignants FICHE «SERVICES» (Annexe 2) Par qui? Quantité Prix (à titre indicatif) Remarques Coiffeur 1 Famille Malibran x / mois 1 Voir prix affichés au salon de coiffure Les coiffeurs sont dans la maison tous les mercredis et jeudis. Pédicure Famille Malibran 1 2 x / mois 17 Nécessaire de toilette 2* Famille Malibran D après les besoins A l unité en fonction du produit et au prix coûtant Si certains produits sont manquants, Malibran fournira le nécessaire afin de prodiguer les soins du quotidien. Pharmacie Famille Malibran Selon le traitement Il s agit de l achat des médicaments. La distribution se fait automatiquement par nos soins. Linge Famille Malibran 10 / 2kg Eau Famille Malibran 1,5 litre / jour 1,02 / bouteille La bouteille est déposée en chambre chaque après-midi. Médecin Traitant Malibran D après les besoins A la consultation avec remboursement mutuelle SERVICES techniques Choix Prix Remarques Non Oui, appels entrants uniquement appels entrants et sortants Choix : médecin masculin : Dr Tihon / médecin féminin : Dr Haba 5 / mois 15 / mois + Communication au prix coûtant. 1 Chaque demande exceptionnelle pour le coiffeur se fait par un «bon» coiffeur. Ce «bon» se trouve sur la boite aux lettres à l accueil et est à glisser dans cette même boîte aux lettres. 2 Nécessaire de toilette demandé * : - brosse à dents + dentifrice + boite pour le(s) dentier(s) si nécessaire Date : / / - Eau de toilette + déodorant : - lait corporel (crème) - brosse à cheveux ou peigne - rasoir + mousse à raser pour les hommes * savon et shampoing (de marque standard) sont fournis par la maison. Merci d apporter les vôtres si vous préférez. Signature :

5 Ancien Score Nouveau Score ECHELLE D'EVALUATION JUSTIFIANT LA DEMANDE D'INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS Identification du bénéficiaire : Numéro INAMI de l institution :. NOM Prénom :..Numéro national : A. Echelle (ne compléter que la colonne nouveau score en cas de première évaluation) CRITERE SE LAVER est capable de se laver complètement sans aucune aide pour se laver au-dessus ou en dessous de la ceinture pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour se laver tant audessus qu'en dessous de la ceinture S'HABILLER est capable de s'habiller et de se déshabiller complètement sans aucune aide pour s'habiller au-dessus ou en dessous de la ceinture (sans tenir compte des lacets) pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour s'habiller tant audessus qu'en dessous de la ceinture TRANSFERT ET DEPLACE- MENTS est autonome pour le transfert et se déplace de façon entièrement indépendante, sans auxiliaire(s) mécanique(s), ni aide de tiers est autonome pour le transfert et ses déplacements moyennant l'utilisation d'auxiliaire(s) mécanique(s) (béquille(s), chaise roulante ) a absolument besoin de l'aide de tiers pour au moins un des transferts et/ou ses déplacements est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer ALLER A LA TOILETTE est capable d'aller seul à la toilette, de s'habiller et de s'essuyer a besoin d aide pour un des trois items: se déplacer ou s habiller ou s essuyer a besoin d aide pour deux des trois items: se déplacer et/ou s habiller et/ou s essuyer doit être entièrement aidé pour les trois items: se déplacer et s habiller et s essuyer CONTINENCE est continent pour les urines et les selles est accidentellement incontinent pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris) est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction) ou les selles est incontinent pour les urines et les selles MANGER est capable de manger et de boire seul a besoin d'une aide préalable pour manger ou boire pendant qu'il mange ou boit le patient est totalement dépendant pour manger ou boire CRITERE TEMPS pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer ESPACE pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer Sur base de l'échelle d'évaluation reprise ci-dessus : -la catégorie O catégorie A catégorie B catégorie C catégorie Cdément est demandée (1) B. Raisons qui justifient le changement de catégorie (uniquement en cas d aggravation) : C. Le Médecin (obligatoire si aggravation moins de 6 mois après changement lors du dernier contrôle) ou le praticien de l art infirmier : Nom et numéro Inami ou cachet du médecin (1) Date : Signature Nom de l infirmier(ère) responsable (1)../ / (1) Biffer la mention inutile.

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