Hygiène des plaies chroniques. Docteur Géraldine Perceau Docteur Michel Colomb Service de Dermatologie CHU de Reims

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1 Hygiène des plaies chroniques Docteur Géraldine Perceau Docteur Michel Colomb Service de Dermatologie CHU de Reims

2 Definition : Plaie ouverte faisant suite à une altération tissulaire sans tendance à la cicatrisation au delà de 6 semaines Représentée essentiellement par les escarres et ulcères Escarres : 11% de la population hospitalisée au CHU de REIMS le 10 avril 2003 Ulcères : prévalence population générale : 1% Microbiologie différente de la plaie aiguë : Contamination Colonisation Infection Physiopathologie différente de la plaie aiguë et donc prise en charge différente

3 Les escarres Plaie de pression liée à un contact pathologique prolongé entre une saillie osseuse et un plan dur Son traitement est avant tout préventif Au stade curatif les principes du traitement sont La décharge La correction des facteurs de risque Le soin adapté de la plaie en fonction de son stade

4 Les escarres Les stades de l escarre Stade 1 : érythème persistant Stade 2 : A :bulle claire B : bulle hémorragique Stade 3 : Nécrose superficielle sans atteinte des fascias, muscles ou os Stade 4 : Nécrose profonde atteignant, fascias, muscles ou os Les stades 1 et 2 ont une prise en charge particulière

5 Les ulcères Ils résultent d une altération de la peau liée à des mécanismes différents selon leur étiologie Les ulcères veineux Les ulcères lymphatiques Les ulcères artériels L angiodermite nécrotique Chaque type présente ses propres caractéristiques et risques

6 Les facteurs de retard de cicatrisation sont : diabète, nutrition, hypoxie, obésité, tabagisme,, vieillissement, stress, déficit sensitif locale, traitements) Quelque soit l étiologie de la plaie chronique, 3 stades de la cicatrisation sont individualisés Stade de détersion Stade de granulation Stade d épidermisation et maturation

7 Détersion granulation

8 Ces 3 stades vont déterminer le soin le choix du traitement local (dispositif médical stérile) selon le principe de cicatrisation en milieu humide (Winter et Hinmann en 1960) Complications de la plaie chronique : Infection Eczématisation Cancérisation

9 En fonction du type de plaie chronique certains distinguent trois niveaux de risque infectieux répartis ainsi Risque faible : Escarres de stade 2 et ulcères veineux? Risque moyen : Escarres de stade 3 et ulcère artériels? Risque élevé Escarres de stade 4 et plaie cancéreuse? Mais ou mettre le mal perforant, ulcères lymphatiques, et ne tiens pas compte du stade de la plaie et du terrain

10 examen clinique Si possible en même temps que le soin infirmier car l aspect de la plaie avant nettoyage est un élément important dans la prise en charge Si cela est impossible, la plaie est recouverte de compresses stériles imbibées de sérum puis d un champ non stérile par l infirmière avant la visite du médecin Un nettoyage des mains avec une solution hydroalcoolique est faite avant de mettre les gants non stériles L examen médical ne nécessite jamais le contact direct avec la plaie et l examen de la peau autour se fait avec des gants non stériles En cas de mesure : dimension = règle à usage unique ou profondeur = canule stérile En cas de plaie infectée ou de portage de BMR: Une surblouse et éventuellement un masque (plaie infectée)sont portés

11 Le soin Le soin est un soin propre mais non stérile Son déroulement doit viser à limiter la contamination endogène et exogène et donc le risque de contamination croisée La contamination croisée dépend de plusieurs facteurs Le patient et son contexte La plaie L environnement Les soins

12 Le soin La plaie chronique est le siège d une flore bactérienne variant en fonction du stade de la cicatrisation qu il faut savoir respecter pour ne pas retarder la cicatrisation tout en évitant l infection Les antibiotiques locaux sont contre indiqués L usage des antiseptiques est fortement déconseillé Toxicité Inefficacité en peau lésée Allergisant L e soin va dépendre du stade de la plaie

13 Le soin L e soin va dépendre du stade de la plaie Stade de détersion (plaie fibrineuse sèche ou humide) Lavage eau et savon doux ou à défaut sérum ou eau distillée Eau du réseau doit correspondre à une norme «eau de soin» de qualité microbiologique controlée Détersion de la fibrine avec curette stérile Rinçage au sérum ou eau distillée Application du dispositif médical stérile adapté Pansement secondaire suffisamment absorbant si besoin

14 Le soin L e soin va dépendre du stade de la plaie Stade de granulation et d épidermisation sérum ou eau distillée Application du dispositif médical stérile adapté Pansement secondaire suffisamment absorbant si besoin

15 la plaie infectée 7% des plaies chroniques s infectent Un peu moins de 50% entraînent une bactériémie Elle est à haut risque d infection croisée L infection : sa définition est surtout clinique Douleur, rougeur dépassant la plaie, œdème, suppuration, extension, nouvelle lésion, bourgeon friable, Fièvre Certains proposent une définition bactériologique Culture monomicrobienne Présence d un germe > 10 5 par grammmes de tissu (pas routine) pas vrai pour streptococccus Le prélèvement doit être interprétable et donc bien fait

16 la plaie infectée Deux types de prélèvements sont possibles A visée épidémiologique : rôle de l IDE Recherche de BMR Écouvillon avec bon le précisant A visée diagnostic : rôle du médecin Signes cliniques évocateurs d infection Nettoyage et détersion de la plaie au sérum, certains préconisent un antiseptique Nettoyage au sérum du centre vers la périphérie Avec champ stérile et gant s stériles Plusieurs techniques sont possibles : Prélèvement biopsie au punch ou à la curette stérile tranchante en zone active Mise en pot stérile avec du sérum Si recherche d anaérobie utiliser un milieu spécial Envoi rapide au laboratoire avec bon dument rempli

17 la plaie infectée Sa prise en charge est difficile et variable suivant les types de plaies, les patients et les équipes Augmentation de la réfection du pansement Utilisation de pansement plus absorbant Pansement anti bactérien Sulfadiazine argentique : encore largement utilisée alors qu elle contient un antibiotique : à éviter Pansement à base d ions argent Anti bactérien large spectre Pas de résistance connue Peu d allergie, risque théorique d argyrisme Pas de toxicité sur la cicatrisation à court terme Traitement antibiotique per os ou par entéral au mieux adapté à un prélèvement bien fait

18 BMR Plaie chronique = consultations et hospitalisations répétées = risque acquisition de SAMR et risque de diffusion du SAMR Les études sont très hétérogènes mais globalement Depuis 10 ans le taux de portage de SAMR ne cesse de progresser et en particulier chez les patients atteint de plaie chronique De même le taux de résistance des pseudomonas aéruginosa aux pénicillines habituellement efficaces et aux fluoroquinolones prélévées sur les plaies chroniques est en augmentation La présence d une escarre est un facteur de risque indépendant de bactériémie à SAMR

19 BMR Prélèvement de tous les patients à l admission pour limiter la diffusion par des mesures d hygiène appropriées Respect des procédures en cas de portage en consultation et en hospitalisation Information du patient et des familles ainsi que des soignants au domicile La décontamination semble veine et suivie de fréquente recontamination