«Expertise» ViaTrajectoire: comment éviter les ruptures de soins?

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1 «Expertise» ViaTrajectoire: comment éviter les ruptures de soins? Dispositif de Coordination de l Aval du court séjour hospitalier du Territoire de santé 1 des Pays de la Loire: La Loire-Atlantique Journées Inter Coordinations - Lyon - 09/10 octobre 2014

2 SOMMAIRE 1-Le DCA 44 et ses missions 1.a) Périmètre 1.b) Hypothèses de départ 2- Appui à la régulation des situations bloquantes 2.a) Utilisation harmonisée de la fonction «Expertise» ViaTrajectoire 2.b) Arbre décisionnel consensuel 3-Point d étape à 8 mois 3.a) Résultats, analyse 3.b) Premiers éléments de synthèse 3.c) La plus value 4- Les attendus: évaluation offre/besoins du Territoire en santé Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

3 1-Objectif de l ARS pour le DCA 44 Améliorer la fluidité du parcours du patient en aval du court séjour hospitalier Deux Missions: Observation, analyse des flux de patients Via Trajectoire Appui à la régulation des situations bloquantes Moyens utilisés: Formation, utilisation et gestion de l applicatif partagé ViaTrajectoire module sanitaire Tables pluri professionnelles (rencontres des acteurs, favoriser le échanges, réflexions, propositions) Suivi individualisé des ES : éclairage analyse des flux, animation ateliers, rencontres individuelles, appui téléphonique, participation comité de travail intra ES, proposition de pistes de travail adaptées Participation aux instances et organisation de rencontres pour la recherche et le développement de champs collaboratifs entre dispositifs existants (EAAR, Parcours des aînés, MAIA, professionnels libéraux, hébergement temporaire, coordination filière AVC)

4 1.a) Périmètre du DCA 44: Le Territoire 1 de santé des Pays de la Loire Population (2011): hab./ hab. en région PDL (INSEE) Capacité MCO et court séjour de psychiatrie: 6316 lits et places au 01/01/2013 (INSEE) Capacité SSR: 2303 lits et places au 01/01/2013 (INSEE) Etablissement HAD: 2 Nos partenaires: Etablissements médico-sociaux: SAMSAH, SAVS, CHRS, FAM, MAS, Foyers de vie, EHPAD, HT, USLD, LHSS, ACT, familles d accueil 3 MAIA, 2 EAAR, Professionnels libéraux, SSIAD, CLIC, autres aidants du domicile 100% d adhésion des ES au DCA 44 Connaissance réciproque entre ES et équipe opérationnelle Développement d un travail collaboratif depuis 5 ans* Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

5 1.b) Données de départ recueillies sur les difficultés d aval du court séjour hospitalier Cas des séjours non programmés Occupation à 30% des lits de SSR polyvalents par des patients en attente d hébergement définitif (encombrement en aval SSR et donc en amont SSR) Vieillissement de la population: alourdissement des PEC: psycho-dépendances, polypathologies Alourdissement des PEC: fin de vie, statut infectieux Vigilance des SSR quant à l accueil simultané de ces profils Limite des capacités financières des patients pour hébergement temporaire et hébergement définitif Disponibilité des lits d hébergement Patients isolés +++, jeunes < 60 ans, précarité sociale: maintien à domicile impossible Déclenchement de la fonction «Expertise» ViaTrajectoire Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

6 2- Appui à la régulation des situations bloquantes 2.a) Recherche pour une utilisation harmonisée Méthodologie: Réflexion et construction en comité médical Comité médical: médecins MCO, SSR, HAD Validation en comité de bassin et COPIL départemental Comités de pilotage: Directeurs ES et médecins Aboutissement: Consensus autour des modalités de déclenchement de la fonction «Expertise» de ViaTrajectoire Arbre décisionnel Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

7 2.b) Arbre décisionnel Demande d expertise : Pour obtenir l avis d un médecin coordonnateur, accéder à la demande puis cliquer sur Vous autorisez ainsi l expert à accéder à la demande pour une durée limitée (8 jours maximum). Il est prévenu par courriel et vous répond par courriel.

8 3- Point d étape à 8 mois d utilisation 3.a) Résultats, analyse Nombred'expertisesreçueset évaluationdes actions du DCA 44 (75 finalisées étudiées/ 77 au total) Action DCA contributive au mode de sortie final Action DCA de conseil Janv à Mai 2014 Juin à Août 2014 Pas d'intervention DCA Nombre de patients par tranche d'âge Moins de 40 ans De 40 à 49 ans De 50 à 59 ans De 60 à 69 ans De 70 à 79 ans De 80 à 89 ans Plus de 90 ans Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

9 Répartition des motifs de refus émis par les SSR Les soins requis dépassent nos possibilités actuelles 251 Malgré une indication incontestable, aucune place ne sera disponible dans un délai raisonnable 172 Le patient tel que décrit relève d'un autre type de prise en charge 86 Le patient (famille) n'est pas domicilié sur le territoire couvert par l'unité Après évaluation, aucun bénéfice ne peut être attendu d'un séjour en SSR, le problème semble principalement social Notre offre de soin est temporairement modifiée La rédaction de la demande d'admission ne permet pas de se prononcer L'âge du patient ne correspond pas à l'activité de l'établissement Le coût du traitement est actuellement incompatible avec notre dotation le niveau de soins requis est trop faible Les soins requis relèvent de soins de ville et ne justifie pas une prise en charge en hospitalisation

10 Caractéristiques des expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de 10 à 19 jours Moyenne d âge: 81 ans (15 patients dont 0 < à 60 ans) Domiciliation des patients concernés Bassin Ancenien Littoral Atlantique 44 7% 7% Agglomération nantaise 40% Nantes 46% Caractéristiques des expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de 20 à 29 jours Moyenne d âge: 77 ans (11 patients dont 2 < à 60 ans ) Domiciliation des patients concernés Littoral Atlantique 44 15% Agglomération nantaise 31% Nantes 54% Caractéristiques des Expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de plus de 30 jours Moyenne d âge: 73 ans (34 patientsdont 6< à 60 ans) Domiciliation des patients concernés Hors département 9% Bassin Ancenien 6% Littoral Atlantique 44 12% SDF 3% Nantes 38% Agglomération nantaise 32%

11 Caractéristiques des demandes d expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de 10 à 19 jours Moyenne d âge: 81 ans (15 patients dont 0 < à 60 ans) Nombre de patients concernés /famille de pathologies Pathologie chronique 3 Fragilités (âge, patho associées, chutes, 10 AVC Nombre de patients/famille de pathologies Caractéristiques des demandes Aidant hospitalisé 1 d expertises Fracture de bassin compliquée 1 faisant l objet d allongement de Pathologies infectieuses 1 séjours en MCO de 20 à 29 jours Cancérologie 1 Moyenne d âge: 77 ans Troubles cognitifs, fragilités (11 patients dont 2 < à 60 ans ) AVC Nombre de patients/famille de pathologies 5 Caractéristiques des demandes d expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO > à30 jours Moyenne d âge: 73 ans (34 patientsdont 6< à 60 ans) Pathologie infectieuse Défaillance aidant Cancérologie autres, accidents de la vie Troubles cognitifs Pathologie chronique Démence Fragilités sociales Fragilités (âge, patho associées, AVC

12 Caractéristiques des demandes d expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de 10 à 19 jours Moyenne d âge: 81 ans (15 patients dont 0 < à 60 ans) Retour à domicile 13% SSR spécialisé MPR 13% HAD 7% SSR polyvalent 67% Caractéristiques des demandes d expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO de 20 à 29 jours Moyenne d âge: 77 ans (11 patients dont 2 < à 60 ans ) EHPAD 15% Retour à domicile 15% USLD 15% Inconnu 8% SSR polyvalent 16% SSR spécialisé Gériatrique 15% SSR spécialisé MPR 8% SSR Spécialisé oncologie 8% Caractéristiques des demandes d expertises faisant l objet d allongement de séjours en MCO > à30 jours Moyenne d âge: 73 ans (34 patientsdont 6< à 60 ans) Inconnu 12% Hôtel social 3% USLD 9% EHPAD 9% DCD 6% EMS 3% Retour à domicile 14% SSR polyvalent 29% SSR spécialisé Gériatrique 6% SSR Spécialisé oncologie 3% HAD 6%

13 3.b) Premiers éléments de synthèse Etude des demandes d expertises adressées au DCA 44: Provenance prédominante du CHU Nantes Prédominance domiciliation Nantes et agglomération Modes de sortie variés: SSR, Institution d hébergement, RAD Lieu d accueil en proximité du domicile du patient Fragilités, troubles cognitifs, isolement social, précarité, addictologie Patients plutôt jeunes pour les allongements de séjour MCO de plus de 30 jours Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

14 3.c) Premiers apports avérés Diffusion d informations, de conseils, auprès des professionnels de proximité: connaissance ressources Territoire connaissance fonctionnement SSR/HAD Centralisation, recensement et analyse: Profilage des situations à risque: sensibilisation, anticipation Identification des besoins non couverts Pistes de travail collaboratives pour améliorer les flux de patients Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

15 4- Les attendus: évaluation offre/besoins Territoire Rapport d étude transmis: à l ARS aux établissements de santé Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

16 Pour conclure..bientôt des études statistiques produites par l outil ViaTrajectoire?