L articulation entre l assurance publique et les assurances complémentaires dans les systèmes de santé des pays industrialisés

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1 L articulation entre l assurance publique et les assurances complémentaires dans les systèmes de santé des pays industrialisés Dominique POLTON, IRDES 1er juin 2005

2 1. Quel est le rôle joué par l assurance volontaire / privée dans les différents pays? 2. Quelle place par rapport à l assurance publique / obligatoire? 3. Quelles évolutions récentes observe-t-on dans ce domaine?

3 Deux constats : Les lignes de partage et l articulation entre l assurance publique et l assurance privée sont différentes selon les systèmes. Elles ne sont pas stables, et l on assiste à des évolutions par rapport aux schémas originels.

4 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations

5 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations segmentation

6 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations segmentation complémentarité

7 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations segmentation Populations/risques complémentarité

8 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation Biens et services complémentarité

9 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation Biens et services Producteurs soins complémentarité

10 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation complémentarité Biens et services Producteurs soins Complément (qualité / coût)

11 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation complémentarité Biens et services Producteurs soins Complément (qualité / coût) Fonctions

12 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation complémentarité Biens et services Producteurs soins Complément (qualité / coût) Fonctions

13 1ère configuration : segmentation selon les populations Assurance publique Assurance privée Population 1 Population 2 Biens / services Producteurs

14 Segmentation selon les populations : souvent critère de revenu - exemples (originels) : aux Pays-Bas, 30% de la population au-dessus d un seuil de revenu ( par an) s assurent pour les soins courants (y compris hospitalisation de court séjour) auprès d assureurs privés en Allemagne les 10% de population ayant les revenus les plus élevés peuvent souscrire une assurance privée en Irlande 15% de la population avaient originellement une assurance privée pour l accès à l hôpital public à l autre extrême : assurance publique pour les plus pauvres aux Etats-Unis (Medicaid = 12%)

15 Segmentation selon les populations : Autre critère = âge Medicare aux Etats-Unis (> 65 ans) - rejoint l idée d une segmentation selon le risque Segmentation selon le risque : Principe universel : les risques très lourds sont retirés du marché (primes très élevées voire impossibilité pour les individus de s assurer) - exemple : compartiment «risques catastrophiques» aux Pays-Bas : assurance universelle (personnes handicapées, hébergement et aide de longue durée)

16 Segmentation selon les populations : Souvent critère de revenu - exemples (originels) : aux Pays-Bas, 30% de la population, se situant audessus d un seuil de revenu ( par an), s assurent pour les soins courants (y compris hospitalisation de court séjour) auprès d assureurs privés 10% en Allemagne, sur critère de revenu 15% en Irlande, pour l accès à l hôpital à l autre extrême : assurance publique pour les plus pauvres aux Etats-Unis (Medicaid)(US (actifs / Medicare - Medicaid) avant les développements récents

17 Effets pervers possibles : reports de coûts (US, Irlande) incitations pour les producteurs vis-à-vis des deux types de patients Tendance à un recouvrement croissant des deux secteurs assurantiels USA : extension de Medicaid Irlande : l assurance privée couvre aujourd hui non pas 15% mais 50% de la population, alors même que la couverture publique pour l accès à l hôpital a été généralisée Pays-Bas : réunification du 2ème compartiment

18 2ème configuration : segmentation selon les produits / services Assurance publique Assurance privée Population Biens / services 1 Biens / services 2

19 Segmentation selon les produits / services : Services ne relevant pas du soin (ex confort hôtelier) Certains actes (ex ostéodensitométrie en France) Cas non rare : le médicament (Canada/ Medicare jusqu à la loi de > Medigap) Soins dentaires pour les adultes (Pays-Bas, Irlande) ou prothèses dentaires (Allemagne), contraception, etc. (notion de «petit risque»). Tendance : Restrictions du panier de soins (ex Allemagne réforme 2003, Pays-Bas) - mais aussi extensions médicament

20 3ème configuration : segmentation selon les producteurs Assurance publique Assurance privée Population 1 Biens/services Producteur 1 Producteur 2

21 Selon les producteurs : cas des systèmes nationaux avec un système privé en marge, du moins historiquement (UK, Irlande pour les hôpitaux privés) l assurance privée peut doublonner l assurance publique Tendance : Intrication croissante des deux secteurs qui étaient initialement étanches: notamment au Royaume-Uni, utilisation croissante des capacités hospitalières privées pour éponger les listes d attente, et activité des médecins du public dans les établissements privés

22 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation complémentarité Biens et services Producteurs soins Complément (qualité / coût) Fonctions

23 Partage assurance publique - assurance privée : les différentes configurations Populations/risques segmentation complémentarité Biens et services Producteurs soins Complément (qualité / coût) Fonctions

24 4ème configuration : complément de qualité ou de financement Assurance publique Assurance privée Population Biens / services producteurs

25 Complément de qualité : ex Irlande pour l hôpital public : les 50% de la population qui souscrivent une assurance privée le font pour diminuer le délai d attente pour des traitements hospitaliers publics (Le Royaume-Uni pourrait être classé aussi dans cette catégorie) Complément de financement : rachat des copaiements : ex. France où l arbitrage a privilégié historiquement la diminution du taux de couverture plutôt que le rationnement de l offre l exemple français généralisé est assez unique

26 Problèmes : d équité d accès (dans les deux cas) d efficience (possibilité de surconsommation générosité des couvertures, neutralisation des tentatives de l AMO pour inciter à une utilisation judicieuse des soins, effet inflationniste sur les prix non opposables)

27 5ème configuration : distinction des fonctions Assurance publique (assurance) Assurance privée (gestion) Population 1 Population 2 Biens / services producteurs

28 Délégation de gestion à l assurance privée USA : les assurés Medicare / Medicaid sont gérés par des HMOs (Health Maintenance Organizations, réseaux organisés par des assureurs privés). L assurance médicaments pour Medicare a été conçue sur ce modèle.

29 5ème configuration : distinction des fonctions Assurance publique (assurance) Assurance privée (gestion) Population 1 Population 2 Biens / services Ou plutôt opérateurs en concurrence (quel que soit le statut) producteurs

30 Délégation de gestion à l assurance privée Suisse : assurance obligatoire, cahier des charges (prestations couvertes, non sélection, règles de tarification, ) fournie par des assureurs privés en concurrence. Allemagne (concurrence entre caisses) Pays-Bas en 2006 : principe d une assurance de base pour tous gérée par des assureurs privés Remarque : dans ce dernier pays, passage prévu à des primes forfaitaires et réflexion identique en Allemagne

31 Combinaisons de systèmes Combinaisons de systèmes ex Pays-Bas Revenu AWBZ Couverture universelle uniforme Assurance privée facultative pas de passage vers le public 30% de la population 37% de la population Assurance publique obligatoire R i s q u e 70% de la population m i n Risque exceptionnel Risque courant e u r Importance décroissante des risques

32 Conclusion 1 La vraie assurance privée : assurance volontaire, choix du niveau de couverture, sur un marché concurrentiel (=complémentaire en France) reste très minoritaire dans le financement des dépenses de santé, à l exception des Etats-Unis. (La délégation de gestion sur un cahier des charges totalement défini par les pouvoirs publics n est pas de même nature)

33 Assurance maladie privée en % de la dépense totale de santé Année 2000, source OCDE Australie 7,3 Autriche 7,2 Canada 11,4 Danemark 1,6 Finlande 2,6 France 12,7 Allemagne 12,6 Irlande 7,6 Pays-Bas 15,2 Norvège 0 Portugal 1,5 Espagne 3,9 Suède negl. Suisse 10,5 Royaume-uni 3,3 Etats-Unis 35,1

34 Conclusion 2 Les tendances d évolution : champ de l assurance publique : évolution contrastée, mais pas toujours recul (US, Irlande) dans les pays où une segmentation existait à l origine, tendance à une intrication plus forte entre les deux secteurs Avantages / inconvénients : pas de modèle idéal

35 Conclusion 3 Retour sur la situation française : La France a la chance de ne pas avoir de segmentation par population elle a une configuration assez atypique (mais qui est amenée à progresser?) Les solutions proposées : aux problèmes d efficience : rachat partiel des copaiements, co-régulation (vs segmentation) au problème d équité : aide à la mutualisation (+ CMU)

36 Dominique Polton, Lise Rochaix : «Partage optimal entre assurance maladie privée et publique : La situation française au regard de quelques expériences étrangères» Articles de Brian Nolan, Ed Westerhout, Tom Buchmueller, Peter Zweifel Revue Economie Publique, 14 / 2004