Formation chirurgicale des internes DES de Gynécologie-Obstétrique

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1 Diplôme InterUniversitaire de Pédagogie Médicale Formation chirurgicale des internes DES de Gynécologie-Obstétrique Afchine FAZEL, Praticien Hospitalier, Gynécologie et Obstétrique, Hôpital Lariboisière. 2, rue Ambroise Paré, Paris. Tel: Fax: Raffaèle FAUVET, Praticien Hospitalier, Centre de Gynécologie-Obstétrique, CHU Amiens, Université de Picardie, Jules Verne. 124 rue Camille Desmoulins, Amiens cedex 1. Tel: Fax: Anne-Sophie BATS Praticien Hospitalier Universitaire, Chirurgie Gynécologique et Cancérologique, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité , rue Leblanc, Paris. Tel: Fax:

2 Résumé La Gynécologie-Obstétrique est une spécialité vaste, dont le cursus dure 5 ans, et qui regroupe l obstétrique, le diagnostic anténatal, la procréation médicalement assistée, la gynécologie médicale et la chirurgie gynécologique et mammaire. La formation chirurgicale est, d une part théorique, par les cours organisés dans le cadre de l enseignement du DES et par les manuels de chirurgie, et, d autre part pratique, au sein des blocs opératoires, par l usage de simulateurs (pelvi trainer) ou les dissections sur cadavres. La première partie de notre travail a consisté en une enquête nationale auprès des internes de Gynécologie- Obstétrique dressant l état des lieux de l apprentissage de la chirurgie en France. La seconde partie a consisté en l élaboration et l évaluation d une session de compagnonnage destinée aux internes au sein d un congrès français de vidéo chirurgie gynécologique. La dernière partie a consisté en l évaluation de la pratique chirurgicale au bloc opératoire. Notre enquête a permis de montrer que les internes de Gynécologie-Obstétrique français avaient des lacunes théoriques et pratiques sur le plan chirurgical. Afin d améliorer leur formation, les internes souhaitaient d une part avoir un accès facilité au bloc opératoire et d autre part que leur formation soit séniorisée. L initiative de la session de compagnonnage du cercle de vidéo chirurgie semble être en adéquation avec ces deux demandes. Cependant, il est nécessaire de poursuivre nos efforts pour l enseignement de la chirurgie gynécologique et de développer de nouveaux outils d évaluation et d apprentissage tels que les simulations. Mots clés : Chirurgie gynécologique, formation, évaluation, compagnonnage, simulation. 2

3 Introduction La Gynécologie-Obstétrique est une discipline médico-chirurgicale, conférant une triple compétence en gynécologie médicale, en obstétrique ainsi qu en chirurgie gynécologique. De part cette spécificité, mais également en raison de la crise démographique, son enseignement a été filiarisé en Cela a eu pour conséquence, d une part, la création de la nouvelle maquette du DES, définissant l enseignement de la discipline sur 5 ans, et, d autre part, l augmentation du nombre d internes en formation dans les premières années suivant la création de la filière [1]. La maquette du DES de Gynécologie-Obstétrique définit donc une formation en 10 semestres, comportant un enseignement théorique de 300 heures, divisé en enseignements généraux et spécifiques, dont un module de Chirurgie Gynécologique et Mammaire (module 8), mais également une formation pratique, comportant 5 semestres de gynécologie-obstétrique, 2 semestres de chirurgie générale (chirurgie viscérale et digestive, chirurgie urologique ou chirurgie vasculaire) et 3 semestres libres (Annexe 1). La formation chirurgicale en vue de l obtention d une compétence chirurgicale regroupe l acquisition de connaissances théoriques et de compétences pratiques. Les outils de la formation théorique sont principalement l enseignement des cours du DES ainsi que la formation au sein des services, incluant les séances de bibliographie, les cours et les réunions. La formation pratique s acquiert au cours des 10 semestres d internat, et principalement dans les services à orientation chirurgicale gynécologique, les centres de lutte contre le cancer et les services de chirurgie viscérale, urologique ou vasculaire. Elle se fait essentiellement par compagnonnage. L interne est libre de choisir son cursus et d orienter sa formation en fonction des ses préférences et de son rang de classement. Dans les faits, la formation chirurgicale gynécologique et mammaire semble très disparate selon les CHU mais également au sein d un même CHU. D une part, les modalités de l enseignement théorique varient en fonction des coordonnateurs de DES. D autre part, les internes construisent eux-mêmes leur cursus de formation, par leur choix de stage, ce qui aboutit à une grande inégalité en fonction des services mais également des chirurgiens. Par ailleurs, l augmentation du nombre d internes au sein de la filière de Gynécologie-Obstétrique a eu pour conséquence un accès plus difficile vers les stages spécifiques de chirurgie Gynécologique et Mammaire au sein des CHU ou des Centres Anti-Cancéreux. Or, il faut souligner que, si l ensemble des internes de la filière de Gynécologie-Obstétrique ne se destine pas à la pratique de la chirurgie (en effet, certains s orientent vers une pratique 3

4 exclusive de l obstétrique, du diagnostic anténatal, de la gynécologie médicale ou de la procréation médicale), tous auront néanmoins besoin d une compétence chirurgicale minimale nécessaire pour assurer des gardes d obstétrique et orienter leurs patientes vers une prise en charge chirurgicale adaptée lorsque nécessaire. L évaluation de la formation chirurgicale repose sur les examens de DES et la validation de stage à la fin de chaque semestre. Un livret de l interne, calqué sur le log-book européen, a été élaboré, il y a plusieurs années, conjointement par le CNGOF (Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français) et l AGOF (Association des Gynécologues- Obstétriciens en Formation) (Annexe 2, Celui-ci visait à définir les connaissances théoriques et pratiques requises par les internes ainsi qu à constituer un outil d évaluation. L objectif de ce travail était de décrire et de dresser un état des lieux de la formation chirurgicale des internes de gynécologie-obstétrique, de proposer un nouvel outil d enseignement, mais également de proposer une technique d évaluation de la formation chirurgicale plus objective. 4

5 Etat des lieux de la formation chirurgicale des internes en Gynécologie-Obstétrique : Enquête nationale bilatérale Afchine Fazel Objectifs A ce jour une seule enquête nationale portant sur des aspects partiels de la formation chirurgicale des internes en Gynécologie-Obstétrique a été menée. Il était donc intéressant d évaluer cette formation, plus de 30 ans après la mise en place du nouvel internat, de façon quantitative et qualitative, telle qu elle est reçue par les internes et enseignée par les formateurs, et d avoir l avis des uns et des autres sur les améliorations à apportées. Matériel et méthodes Une enquête nationale bilatérale à destination des internes, des PUPH et de tous les Chefs de Service (CDS) de centres hospitaliers accueillant des internes a été effectuée de Novembre à Mai Deux questionnaires ont été établis (AF), l un à destination des internes, l autre à destination des PUPH/CDS. Le questionnaire Internes comprenait 49 items (Annexe 3) à réponses fermées portant sur la formation théorique, la formation pratique, la formation au codage actes, la formation information patientes, les améliorations. Ce questionnaire a été testé sur un panel de 5 internes pour s assurer de la facilité de compréhension, et adapté de sorte que le temps de réponse moyen ne dépasse pas 15 minutes. Il a été mis en ligne sur le site de l Association de Gynécologues Obstétriciens en formation (AGOF) et adressé à plus de 850 internes de la mailing liste de l association. Trois relances ont été adressées durant cette période, essentiellement par mailing direct de l AGOF. Le questionnaire PUPH/CDS comprenait 12 questions (Annexe 4) portant essentiellement sur l évaluation de la formation chirurgicale et un avis sur des propositions d amélioration. Une première liste de tous les PUPH et CDS de France a été établi (AF), via les sites Internet des Hôpitaux et les mailing listes professionnelles. Au total 180 PUPH et CDS ont été identifiés, avec un premier envoi et une relance par téléphone ou mail après environ trois mois. Pour les questions portant sur la chirurgie laparoscopique, les interventions ont été classées en 4 niveaux croissants de difficulté selon l European Society Of Endoscopic Surgery : Laparoscopie de niveau 1 : coelioscopie diagnostique, stérilisation tubaire, biopsie ovarienne Laparoscopie de niveau 2 : salpingectomie, salpingotomie, plastie tubaire, annexectomie, ovariectomie, endométriose modérée, adhésiolyse Laparoscopie de niveau 3 : endométriose sévère, hystérectomie, myomectomie, adhésiolyse étendue Laparoscopie de niveau 4 : traitement du prolapsus, cancers gynécologiques, endométriose recto-vaginale. De même, pour la chirurgie hystéroscopique, 3 niveaux de difficulté croissante sont reconnus : Hystéroscopie de niveau 1 : hystéroscopie diagnostique Hystéroscopie de niveau 2 : synéchies, résection de cloison utérine partielle, polypes, ablation de myomes pédiculés, endométrectomie, canulation tubaire incluant stérilisation tubaire (ESSURE) Hystéroscopie de niveau 3 : résection de synéchie complète, ablation de fibrome avec extension intramurale 5

6 Dans le cadre de ce travail une partie des résultats est présentée et discutée. Résultats Nous avons obtenu 396 réponses d internes, soit 46,5% et 61 réponses de PUPH-CDS, soit 35,8%. Ces taux de réponse sont tout à fait satisfaisants pour ce type d enquête, compte tenu du nombre de questions, et permettent l exploitation des résultats. Questionnaire Internes L âge moyen des internes était de 27,2 ans (+/-2,01), dont 83,3 % de femmes, avec une ancienneté moyenne de 5,7 semestres. (+/-3,09). Formation théorique Près de 2/3 des internes n ont eu aucun cours théorique obligatoire, ou moins d une fois par mois, et seuls 20% ont eu des cours au sein de leur service (Figure 1). Figure 1. Cours théoriques Avez vous des cours théoriques en chirurgie gynécologique? Jamais Au moins une fois par semaine 16 7 Au mois une fois tous les 15 jours Au moins une fois par mois Moins d'une fois par mois Cours obligatoires dans le cadre du DES Cours théoriques dans le service de chirurgie gynécologique Si l on estime qu une partie de la formation passe par la participation aux congrès, près de 70% des internes n avait participé qu à 2 congrès tout au plus à ce stade, et un tiers à aucun congrès (Figure 2). Figure 2. Participation à des congrès Sur l ensemble des internes, seuls une cinquantaine avait reçu une formation sur l information des patientes, et une proportion encore moindre sur la rédaction d un contre rendu opératoire, 6

7 tandis qu à une très grande majorité, ils seraient demandeurs de l une et l autre formation (Figure 3&4). Figure 3. Information des patientes et CRO Non Oui Avez-vous eu une formation sur les modalités d'information des patientes? Avez-vous eu une formation sur les modalités de rédaction d'un compte rendu opératoire Figure 4. Utilité d une formation Information des patientes et CRO Inutile Utile Une formation sur les modalités d'information des patientes est : Une formation sur les modalités de rédaction d'un compte rendu opératoire est: Dans l ensemble, moins de 10 % des internes avaient eu une évaluation de leur formation chirurgicale théorique dans l année qui avait précédé (Figure 5). Figure 5. Evaluation de la formation théorique Formation pratique Plusieurs questions étaient consacrées à la formation pratique, portant sur des aspects particuliers de la chirurgie gynécologique : Laparoscopie, Hystéroscopie, Laparotomie, Urogynécologie, Cancérologie, Infertilité, Chirurgie voie basse, Chirurgie de l Hémorragie du Post Partum (HPP) Dans le cadre de ce travail on présentera essentiellement les résultats concernant la chirurgie d accès minimal (Laparoscopie, Hystérosocpie, chirurgie par voie basse et de l incontinence urinaire). 7

8 Seuls 12% des internes avaient fait plus d une dizaine de laparoscopies de niveau 3. Inversement, près de 60% des internes avaient réalisés moins de 10 interventions de niveau 1 ou 2 (Figure 6). Figure 6. Nombre de coelioscopies réalisées 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 76% 84% 39% 37% 19% 21% 20% 12% 19% 12% 8% 12% 9% 11% 4% 4% 2% Level 1 Level 2 Level 3 Level >30 8% 0% 0% En revanche, près de 70% des internes ont eu une formation préalable à la chirurgie coelioscopique, essentiellement par pelvitrainer, même si seulement une cinquantaine d internes déclarent avoir accès à ces dispositifs de simulation dans leur service (Figure 7). Figure 7. Modalités d entrainement à la coelioscopie Pelvitrainer Animal Labs Cadavres Les résultats pour l hystéroscopie (HSC) sont similaires, puisque seuls 20% des internes avaient effectué plus de 20 hystéroscopies de niveau 2 (Figure 8). Figure 8. Nombre d hystéroscopies réalisées 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 79% 38% 15% Level 1 Level 2 Level 3 27% 20% 20% 21% 21% 12% 17% 12% 6% 9% 3% 1% >30 8

9 Les résultats pour la chirurgie par voie basse sont encore plus décevants puisque, même si cette technique doit aujourd hui être enseignée dans tous les CHU, rares sont les internes ayant effectué plus d une dizaine d intervention par voie vaginale (Figure 9). Figure 9. Nombre d interventions par voie basse, incluant les cures d incontinence urinaire Combien avez-vous effectués, aidé ou non par un senior, depuis le début de votre internat, de chirurgie par voie basse? à 5 5 à à à 30 Plus de 30 Pathologie bénigne valvulaire Cure d'incontinence urinaire par pose de bandelette sous-urétrale Hystérectomie vaginale Malformation utéro-vaginale Cancer vulvo-vaginal Si l on considère que les suites opératoires devraient faire partie intégrante de la prise en charge chirurgicale, et permettre une autoévaluation de ses pratiques, rares sont les internes qui auront eu des nouvelles de leurs patientes après l hospitalisation (Figure 10). Figure 10. Suivi des patientes en post opératoire Suites opératoires Durant l'hospitalisation, avez-vous l'occasion de suivre les suites opératoires immédiates de la patiente que vous avez opérée? Après la sortie, avez-vous l'occasion d'avoir les suites opératoires à distance de la patiente que vous avez opérée? Toujours Souvent Parfois Jamais Globalement, seuls 16% des internes déclaraient avoir eu une évaluation pratique de leur formation chirurgicale (Figure 11), et ¾ d entre eux déclaraient avoir une formation satisfaisante ou dans la moyenne (Figure 12). Figure 11. Nombre d internes ayant eu une évaluation pratique de leur formation 9

10 Figure 12. Autoévaluation par les internes de leur formation en hystéroscopie et coelioscopie Autoévaluation de la formation Hystéroscopie opératoire Coelioscopie Satisfaisante Moyenne Pas satisfaisante Pas d'opinion Afin de parfaire leur formation beaucoup d internes envisagerait de faire un stage pratique en coelioscopie dans l un des centres français, mais très peu envisagent de faire un stage complet en inter CHU, très peu l ont déjà réalisé, et encore moins d internes sont attirés par un stage à l étranger (Figures 13, 14, 15). Figure 13. Nombre d internes qui envisagent un stage pratique de laparoscopie Figure 14. Nombre d internes ayant effectué un stage inter CHU ou à l étranger Avez-vous fait : Stage en inter CHU Stage à l'étranger dans le cadre de l'internat Non 76 6 Oui 0 10

11 Figure 15. Nombre d internes envisageant d effectuer un stage inter CHU ou à l étranger Envisagez vous de faire : Stage en inter CHU Stage à l'étranger dans le cadre de l'internat Non Oui Oui, mais pas pour la formation chirurgicale Ne sait pas Afin d améliorer la formation chirurgicale, 5 items ont été proposés, à classer par les internes par ordre d importance à leur sens : Avoir plus d accès à des formations théoriques Participer à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage coelioscopie, autre) Avoir plus souvent accès à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur cadavres tout au long de l année Etre plus souvent au bloc opératoire Avoir un senior qui vous suive davantage dans votre cursus pratique pour vous former et vous orienter dans vos choix Les deux axes principaux cités par les internes, loin devant l entrainement sur des simulateurs, sont une plus grande présence au bloc opératoire, et la séniorisation de leur formation (Figures 16, 17, 18). Figure 16. Ordre de priorité donné à la question «séniorisation». 11

12 Figure 17. Ordre de priorité donné à la question «Présence au bloc opératoire» Figure 18. Ordre de priorité donné à la question «entrainement sur simulateur» Dans l ensemble une grande majorité d interne déclare vouloir suivre un post internat en chirurgie (Figure 19). Figure 19. Nombre d internes qui envisagent une formation post internat en chirurgie 12

13 Questionnaire PUPH/CDS Les questions de ce questionnaire portaient essentiellement sur l évaluation des internes et les améliorations à envisager. Dans l ensemble, la majorité des PUPH/CDS était satisfaite de la formation en HSC et coelioscopie (Figures 20 et 21), même si en majorité ils estiment que la formation chirurgicale globale est moyenne ou médiocre (Figure 22). Figure 20. Satisfaction des PUPH/CDS de la formation HSC Hystéroscopie opératoire % % 14.29% % 0 E Très satisfaisante R ou satisfaisante C E N Moyenne Très peu ou peu satisfaisante Pas d'opinion Figure T 21. Satisfaction des PUPH/CDS de la formation en coelioscopie Coelioscopie 70 64% % % 10 Très satisfaisante ou satisfaisante 0 Moyenne Très peu ou peu satisfaisante 13

14 Figure 22. Satisfaction des PUPH-CDS de la formation chirurgicale globale Formation chirurgicale globale des internes en gynécologie % % % Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante De même que les internes, les formateurs souhaitent encourager la présence des internes et la séniorisation au bloc opératoire (Figure 23) mais plus que des stages pratiques ou sur simulateurs, ils préconisent aussi une meilleure formation théorique. Figure 23. Classement par ordre de priorité des axes d amélioration selon les PUPH Encourager et faciliter la présence des internes au bloc opératoire 5-Avoir un senior qui suive davantage les internes dans leur cursus pratique pour les Près former de 2/3 et les souhaiterait orienter dans que leurs internes choix effectuent un stage en inter CHU, et encouragerait 1-Encourager même l accès les à stages des formations à l étranger théoriques (Figures 23 &24). 2-Encourager la participation à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée 3-Faciliter l accès des internes à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur cadavres tout au long de l année 14

15 Figure 23. Stage en inter CHU souhaitable? Figure 24. Stage à l'étranger souhaitable? % % % % 35.42% % Non Oui Pas d'opinion 10 0 Non Oui Pas d'opinion Enfin, près d un tiers des PUPH/CDS serait favorable à la mise en place d une filière post internat spécialisée spécifique, de type fellowship à l anglo-saxonne (Figure 25). Figure 25. Que pensez-vous de la mise en place d'un post-internat exclusif portant sur tous les aspects médicaux et chirurgicaux de la gynéco-obstétrique? % % % Non Oui Pas d'opinion 15

16 Discussion De part le nombre de questions, le taux de réponse et l importance des domaines abordés, cette enquête constitue une première cartographie de l évaluation de la formation chirurgicale des internes. Le taux de réponse des internes reflète leur intérêt pour ce type d enquête. Quant aux PUPH/CDS, nombre d entre eux n ont pas d orientation chirurgicale, ce qui peut expliquer le taux de réponse plus faible, mais proche de 40%, à comparer à des taux de 15% de réponse dans des enquêtes similaires. L autre paramètre important est la féminisation de la spécialité, certes indéniable pour la médecine toute entière, mais encore plus marquée en Gynécologie-Obstétrique. Contrairement à d autres spécialités la majorité des internes souhaite continuer vers une voie chirurgicale malgré les contraintes, à moins que le taux de réponse élevé à la question du post internat ne reflète un manque de formation, et un souhait d amélioration, sans poursuite sur la voie chirurgicale au-delà? Dans l ensemble les internes n ont que peu de formations théoriques en chirurgie, et aucune à la rédaction d un contre rendu opératoire ou à l information des patientes, deux points fondamentaux de la pratique clinique et qu il serait pourtant facile d améliorer au sein des services. Si le nombre d intervention et leur difficulté croissante sont des critères d évaluation admis à l échelle international, on constate avec regret qu à mi parcours, les internes français n ont eu qu une formation très moyenne à la chirurgie d accès minimal (Coelioscopie, Hystéroscopie, Chirurgie par voie vaginale). Or tous les efforts sont aujourd hui orientés vers ce type de voie d abord, tant pour le confort de la patiente, les suites plus simples que le coût global pour la société si l on y inclut la période de convalescence. La formation à la «Minimal Invasive» devrait donc être un objectif de santé publique. Beaucoup d internes se forment sur le terrain, même si en majorité ils essayent d accéder à un simulateur ou à des séances d entrainement au préalable. Dans l ensemble ils souhaitent privilégier la présence au sein de leur propre centre hospitalier, au bloc opératoire, et une séniorisation de leur formation, plutôt que d aller se former dans un centre spécifique au cours d un stage, encore moins effectuer un inter CHU ou aller à l étranger. A l heure de la mondialisation, et si l on veut faire un parallèle avec les autres formations de troisième cycle (droit, finance, administration) le conservatisme des internes est plutôt surprenant, à moins qu il ne reflète la sacro sainte image de la «Meilleure médecine du monde»? La diminution du nombre d heures passées au bloc opératoire avec l instauration du repos de sécurité est un vrai dilemme, peut être en partie compensé par un post internat obligatoire pour de futurs chirurgiens. Globalement les internes semblent satisfaits de leur formation pratique en coelioscopie, hystéroscopie et chirurgie vaginale, même s ils semblent conscients de lacunes qu ils souhaitent compenser par une prolongation de cette formation. Les PUPH et chefs de service semblent aussi satisfait de la formation à la chirurgie d accès minimal, même si dans l ensemble ils estiment que la formation globale est moyenne ou médiocre. Plus surprenant est l adhésion des formateurs à l ouverture d esprit et d horizons, contrairement aux internes. On pourrait interpréter cela de deux façons différentes : soit ils estiment que c est une chance unique de pouvoir accéder à d autres approches, d autant lus qu avec l ouverture de l Europe et élargissement des reconnaissances de diplôme, ces formations sont plus faciles qu à leur époque d internat, soit ils estiment ne pas avoir les moyens de former correctement leurs internes. Aucune question spécifique n était posée en ce sens ; toutefois l analyse partielle que nous sommes en train de réaliser en fonction es CHU montre des disparités notables de formation, qu il ne serait pas politiquement correct de citer, mais probablement salutaire pour une harmonisation de la formation chirurgicale, avec peut être et enfin, la mise en place d un véritable livret de 16

17 l interne. En l absence d éléments de comparaison avec d autres enquêtes nationales similaires, un comparatif est envisagé avec des enquêtes internationales, en particulier en se référant aux livres des internes anglo-saxons. A l heure où la mobilité médicale et chirurgicale est préconisée pour combler les vides démographiques, l harmonisation de la formation pratique est fondamentale pour offrir à toute la population la même Chirurgie. 17

18 Élaboration et évaluation d un enseignement de chirurgie mammaire et gynécologique au sein d un congrès inter régional Raffaèle Fauvet Objectifs : Afin d améliorer la formation chirurgicale des internes des inter régions Haute Normandie, Basse Normandie et Picardie, nous avons organisé une session de compagnonnage spécifique au sein du congrès annuel du Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique. Ce congrès a pour principe la diffusion de films de techniques chirurgicales en temps réel, donc sans montage. Les commentaires sont réalisés en direct par les opérateurs qui ont la possibilité d interrompre à tout moment la diffusion du film afin de passer plus de temps sur un point technique précis (Annexe 5). Les objectifs de projet étaient d élaborer et d évaluer un enseignement de chirurgie mammaire et gynécologique à destination des internes au sein d un congrès inter régional. Matériels et méthodes : Au sein du congrès du Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique (CVG), il a été crée en 2011 une session compagnonnage destinée aux internes. Cette session consistait en la diffusion sans montage de techniques chirurgicales gynécologiques et mammaires que doivent acquérir les internes pendant leur internat. Les sujets portaient d une part, sur l hystérectomie extrafasciale et ses différentes voies d abord et d autre part, sur l abord de l aisselle dans la chirurgie du sein. Trois films étaient diffusés en parallèle sur des écrans différents, commentés en direct par les opérateurs. Ces derniers prenaient la parole tour à tour pour commenter les moments importants des interventions. Un CD reprenant les films diffusés était ensuite adressé par voie postale à l ensemble des participants. Une évaluation de la session a été réalisée à son issue sous forme d un questionnaire anonyme distribué aux internes présents. Les items portaient sur la qualité des techniques chirurgicales présentées, des images et des commentaires, sur la pertinence des sujets abordés, sur les avantages du mode de diffusion en films non montés avec commentaires en direct, sur l interêt de la diffusion des films sous forme de CD et sur des commentaires libres. Résultats : Vingt et un internes de Gynécologie Obstétrique exerçant au sein d un des trois CHU suivant : Amiens, Caen et Rouen ont répondu au questionnaire. 18

19 Qualité des techniques chirurgicales, des images et des commentaires La totalité des internes trouvaient que la qualité des commentaires et des images étaient bonnes ainsi que la qualité des commentaires pour 95% d entre eux. Qualité des techniques chirurgicales, des commentaires et des images 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% qualité des techniques chirugicales qualité des commentaires qualité des images mauvaise moyenne bonne Evaluation des modalités de la session Les principaux avantages de la diffusion des 3 films non montés en simultané avec commentaires en direct des opérateurs étaient l interactivité avec les opérateurs dans 81% des cas et la possibilité d interrompre le film à tout moment dans 57% des cas. Voir le film dans sa totalité, l absence d aléas lié aux vidéotransmissions en direct, la sélection des films les plus pertinents et la projection sur 3 écrans en même temps pour diminuer les temps morts n apparaissaient pas comme élément discriminant. 19

20 voir l'intervention avec ses difficultés interactivité avec les opérateurs possibilité d'interrompre le film absence des aléas de la vidéotransmission en direct sélection des films les plus intéressants projection de 3 films en même temps diminue les temps mort Avantages 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% non oui Les inconvénients de la diffusion des 3 films non montés en simultané avec commentaires en direct des opérateurs étaient principalement la difficulté de suivre 3 interventions en même temps sur 3 écrans différents dans 95% des cas. 20

21 longueur des films plus importantes difficultés de se concentrer sur 3 écrans à la fois gestes importants de l'intervention sont moins mis en valeur commentaires en direct sont moins structurés Inconvénients 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% non oui Evaluation de la session Plus de 90% des internes interrogés ont déclaré que la session répondait à leurs attentes et que la pertinence des thèmes abordés et la démarche pédagogique étaient bonnes. Evaluation de la session 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pertinence des thèmes abordés démarche pédagogique réponse aux attentes mauvaise moyenne bonne Discussion Nous avons proposé dans ce travail, un nouveau type d enseignement chirurgical, au sein d un congrès gynécologique chirurgical, le Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique. Il s agit du 21

22 seul congrès français de chirurgie gynécologique qui propose la diffusion de films non montés; à la différence de la vidéotransmission, le film reflète la «vraie vie» en dispensant des aléas du direct. Cela permet également d interrompre à tout moment l intervention pour passer plus de temps sur un point précis, et de faire des commentaires en direct. Les résultats de l évaluation par questionnaire de la session a permis de montrer qu elle répondait aux objectifs pour plus de 90% des internes. Ainsi la démarche pédagogique était bonne ainsi que la pertinence des sujets abordés. Cependant, le questionnaire a également mis en évidence qu il était difficile de suivre 3 films en même temps au niveau concentration et compréhension de l intervention. Pour la prochaine session, et en tenant compte des résultats, seuls deux films seront diffusés simultanément. On continuera à s attacher aux valeurs pédagogiques des films ainsi qu à leur qualité aux niveaux des images et des commentaires. Il est également prévu de réaliser des ateliers en petits groupes autour de thèmes précis sur des techniques de chirurgie plus avancée tels que les curages par coelioscopie ou l oncoplastie. La dernière partie de ce travail devait consister en l évaluation du CD reprenant les interventions qui avaient été diffusées. Ceci n a pas pu être réalisé pour ce mémoire car les CD ont été envoyés au mois d août, et il est prévu de le faire lors de la prochaine session du cercle de vidéochirurgie qui aura lieu le 29 mars

23 Evaluation de la formation chirurgicale pratique des internes DES de Gynécologie- Obstétrique Anne-Sophie Bats Objectifs La validation de la formation chirurgicale pratique repose sur la validation de fin de stage réalisée la plupart du temps par les chefs de service. Celle-ci est donc très subjective et ne constitue pas à proprement parler une réelle évaluation des compétences techniques de l interne. Il faut par ailleurs souligner que, le plus souvent, l interne opère, aidé par un senior, qui peut ainsi l exposer correctement et guider la chirurgie. Cette situation est donc loin de celle dans laquelle il se retrouve en période post-universitaire, devenu seul maître à bord. L objectif principal de ce travail était d évaluer, le plus objectivement possible, la formation chirurgicale pratique des internes DES de Gynécologie-Obstétrique. L objectif secondaire était de juger de la capacité des internes à s auto-évaluer. Matériel et méthodes Nous avons mené une étude prospective auprès des internes DES de Gynécologie-Obstétrique en stage dans le service de Chirurgie Gynécologique et Cancérologique de l Hôpital Européen Georges-Pompidou durant le semestre de mai à octobre Afin d évaluer leurs compétences chirurgicales, on proposait aux internes de réaliser en premier opérateur des interventions simples, qui doivent être maîtrisées en fin de cursus et qui sont définies dans le livret de l interne (Annexe 6). Les internes opéraient, aidés soit d un senior (Anne-Sophie Bats) qui ne prenait aucune initiative en cours d intervention pour aider l opérateur, soit d un autre interne, soit d un externe. Un examinateur unique (Anne-Sophie Bats) assistait aux interventions afin de pouvoir évaluer la pratique chirurgicale. Avant de débuter l intervention, l examinateur demandait à l interne s il pensait être capable de réaliser l intervention seul, ou avec aide, ou alors se jugeait incapable de réaliser le geste chirurgical. En fin d intervention, la même question lui était posée à nouveau et l examinateur jugeait également la capacité de l interne à réaliser ou non l intervention avec ou sans aide. L examinateur notait par ailleurs les difficultés rencontrées durant l intervention (méconnaissance de la technique opératoire, méconnaissance du matériel, difficultés à s exposer, problème de gestuelle, difficulté surajoutée). Le compte-rendu opératoire, qui est un élément essentiel, était noté selon une notation allant de 0 à 5. 23

24 Nous avons analysé le niveau de formation des internes, les facteurs pouvant influencer celleci ainsi que la capacité de l interne à s auto-évaluer. Enfin nous avons noté si l outil d évaluation pouvait avoir une valeur formative (évaluation formative). Résultats Caractéristiques de la population Trois internes DES de Gynécologie-Obstétrique en Ile-de-France ont participé à l étude (LC, NH et JS). LC était en 8 ème semestre d internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 1 stage de chirurgie viscérale. NH était en 9 ème semestre d internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 2 stages de chirurgie viscérale, dont 1 à l Institut Curie). JS était en 8 ème semestre d internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 2 stages de chirurgie (1 de chirurgie viscérale et 1 de chirurgie urologique). Interventions sur lesquelles a porté l intervention L évaluation a porté sur 32 interventions, dont 13 réalisées par LC, 13 par NH et 6 par JS. Tableau 1. Liste des procédures chirurgicales sur lesquelles a porté l évaluation. Chirurgie mammaire -Tumorectomie 4 -Mastectomie 4 -Biopsie du ganglion sentinelle 4 -Curage axillaire 3 Laparotomie -Myomectomie 2 Coelioscopie -Kystectomie 2 -Annexectomie 2 -Hystérectomie 2 Chirurgie vaginale 24

25 -Conisation -Dilatation cervicale -Hystéroscopie -Hystérectomie Les internes étaient aidés par un senior (Anne-Sophie Bats) au cours de 26 interventions (81,2%), un interne au cours d une (3,1%) et un externe au cours de 2 (3,1%) et sans aide dans 3 cas (9,4%). Niveau de formation des internes L évaluation post-opératoire par le senior mettait en évidence que les internes ne savaient pas réaliser l intervention dans 7 cas (21,9%), savaient faire avec aide dans 17 cas (53,1%) et savaient faire seuls dans 8 cas (25%). Tableau 2. Evaluation post-opératoire par le senior de la capacité de l interne à réaliser l intervention. LC NH JS Total ne sait pas faire 4 (30,8%) 1 (7,7%) 2 (33,3%) 7 (21,9%) sait faire avec aide 8 (61,5%) 7 (53,8%) 2 (33,3%) 17 (53,1%) sait faire seul 1 (7,7%) 5 (38,5%) 2 (33,3%) 8 (25%) Les 8 interventions maîtrisées concernaient dans 50% des cas la chirurgie mammaire, dans 25% la laparotomie et dans 25% la chirurgie hystéroscopique. Tableau 3. Liste des interventions maîtrisées par les internes. Chirurgie mammaire -Tumorectomie 2 -Mastectomie 2 Laparotomie -Myomectomie 2 Hystéroscopie -Polypectomie 1 -Myomectomie 1 25

26 Les principales raisons pour lesquelles les internes ne parvenaient pas à réaliser seuls les interventions étaient des limites d ordre de la gestuelle chirurgicale. Les autres sont résumées dans le diagramme suivant. Figure 1. Facteurs limitant la réalisation des interventions par les internes seuls problème de gestuelle chirurgicale méconnaissance de la technique opératoire difficultés opératoires surajoutées méconnaissance du matériel chirurgical problème d'exposition Au cours de 5 interventions, une difficulté opératoire intercurrente a mis l interne dans l impossibilité de réaliser seul l intervention : il s agissait dans 3 cas de la découverte peropératoire d adhérences serrées. L adhésiolyse extensive n a pu être réalisée sans l aide du senior. Dans 2 cas, il s agissait de la gestion d une complication per-opératoire (perforation utérine lors d une hystéroscopie opératoire). La note médiane donnée au compte-rendu opératoire était de 5 [4-5]. Capacité des internes à évaluer leur formation chirurgicale pratique Il existait une concordance entre l évaluation pré-opératoire par l interne et l évaluation postopératoire par le senior dans 17 interventions sur 32 (53%) et dans 8 sur 13 (61,5%), 7 sur 13 (53,8%) et 2 sur 6 (33,3%), respectivement pour LC, NH et JS. Les internes s évaluaient correctement dans 53% des cas (17/32), se surestimaient dans 40,7% (13/32) et se sous-estimaient dans 6,3% (2/32). Concernant l évaluation finale par l interne et par le senior, les internes s évaluaient de manière correcte dans 87,5% des cas (28/32) et respectivement 50% (13/13), 92,3% (12/13) et 50% (3/6) pour LC, NH et JS. Lorsqu ils s évaluaient incorrectement, ils se surestimaient dans tous les autres cas (4/32). Discussion 26

27 Notre étude, portant sur des internes en fin de cursus, met en évidence que seul un quart des interventions chirurgicales devant être maîtrisées en fin d internat peuvent être réalisées seules par les internes. Dans la moitié des cas, elles requièrent encore l aide d un senior. On constate que, le plus souvent, la limite relève de la méconnaissance de la gestuelle chirurgicale. La survenue d une complication chirurgicale est un autre élément déstabilisant et invalidant l interne. On remarque par ailleurs que le choix de stages au cours de l internat est déterminant pour la formation chirurgicale, et que l hyperspécialisation parisienne des services peut constituer un obstacle à la formation chirurgicale de base des internes de Gynécologie-Obstétrique. L augmentation du nombre d internes en formation en réponse à la crise démographique de la spécialité [1], de même que l instauration du repos de sécurité ont été deux autres éléments-clefs altérant la formation pratique des juniors [2,3,4]. Concernant la capacité des internes à s auto-évaluer, notre étude révèle que, dans la moitié des cas, ils s évaluent correctement. Néanmoins, lorsque leur évaluation est incorrecte, ils se surestiment le plus souvent. Cette difficulté à s évaluer est sans doute en rapport avec le manque de mise en situation réelle, dans la mesure où ils opèrent généralement aidés d un senior qui délibérément ou non l assiste en l exposant correctement et en guidant ses gestes. Le point fort de ce travail est qu il s agit de la première étude décrivant une technique d évaluation objective de la pratique chirurgicale des internes. Un questionnaire soumis aux internes et aux Gynécologues-Obstétriciens exerçant en secteur public (CHU et CHG) comme libéral montre que l évaluation dite «objective» des internes (évaluation formative des connaissances théoriques et évaluation pratique pondérée) est absente dans 96% des cas [5]. Dans 45% des cas, il n existe aucune forme d évaluation. Enfin, comme le soulignent Rathat et al, l évaluation pratique des internes de Gynécologie-Obstétrique est quasi inexistante. Lorsqu elle existe, elle relève de la subjectivité du senior responsable ou d un de ses collègues et elle fait rarement l objet d expliquation des critères qui fondent le jugement. Or 83% des personnes interrogées dans ce questionnaire souhaiteraient qu une évaluation soit instaurée par l évaluation objective de la pratique lors de l internat. Ce constat de non évaluation et ce souhait de la mettre en place sont commun à l ensemble des pays européens, qui s étaient accordés, à l occasion du congrès européen de l ENTOG (European Network of Trainees in Obstetrics and Gynaecology), sur la nécessité d une évaluation des gynécologuesobstétriciens en formation [6]. Des modèles très complets d évaluation chirurgicale existent, à l instar de l emblématique Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS), décrit par Martin et al [7] et adapté à la gynécologie par Goff et al [8,9]. Ce dernier a prouvé sa faisabilité, sa 27

28 reproductibilité et sa validité [10,11,12]; l utilisation d une plate-forme d apprentissage (bench station) associée à un enseignement théorique permet de diminuer les temps opératoires, la qualité du geste et les connaissances [8]. Ce modèle nord-américain n est néanmoins pas parfait puisque seuls 29% des résidents américains ont accès à ce programme d apprentissage, à une bench station dans 66% des cas, à un modèle animal dans 52% des cas, et la grande majorité des ces programmes sont évalués de manière subjective [13]. Notre étude présente néanmoins des limites. Tout d abord, le nombre d internes évalués dans cette étude préliminaire était limité par la courte durée d étude. Nous n avons donc pas pu réaliser de véritable courbe d apprentissage des internes. Par ailleurs, les internes qui choisissent ce stage sont motivés par la chirurgie et en fin de cursus, ce qui limite donc la possibilité d amélioration de leur courbe d apprentissage. Il faut donc évidemment poursuivre cette étude sur un nombre de promotions d internes plus conséquent, voire l ouvrir à d autres services de chirurgie gynécologique. L outil d évaluation présente également des limites : cette méthode d évaluation implique que le senior prenne le temps de laisser l interne opérer, allongeant inéluctablement la durée opératoire, ce qui dans la conjoncture de programmes opératoires très chargés peut constituer un problème organisationnel. Il faut par ailleurs accepter de «faire confiance» à l interne, ce qui est parfois difficile en fonction de son niveau de formation. Par ailleurs, l examinateur doit savoir s abstenir de conseiller ou d orienter le geste de l interne. Enfin, il apparaît évident que cette évaluation comporte un biais dans la mesure où l interne, n étant pas seul, peut être amené à passer la main plus facilement que le jour où il sera effectivement seul face à son propre patient. Il nous apparaît ainsi intéressant de poursuivre ce travail d évaluation objective de la pratique chirurgicale des internes de Gynécologie-Obstétrique. L utilisation effective du livret de l interne permettrait sûrement d être un premier pas dans cette démarche. L outil que nous avons proposé constitue en soi un outil d évaluation formative. D autres pistes sont peut-être également à creuser, telles que l utilisation de simulateurs, de pelvitrainers ou encore la chirurgie sur cadavre. 28

29 Conclusion L évaluation des pratiques est la première étape à l élaboration de nouvelles approches pédagogiques. Cette évaluation, bien que difficile, n a jamais vraiment été établie en France depuis l instauration du nouvel internat. Ce travail, fruit de trois collaborations distinctes, a tenté d ouvrir quelques pistes. Une large enquête nationale bilatérale sur la formation chirurgicale des internes en Gynécologie-Obstétrique était nécessaire avant toute démarche d amélioration des pratiques pédagogiques. Cette enquête a tenté de regrouper un ensemble de données portant sur la formation théorique, pratique, mais aussi relationnelle ou administrative. Sans surprise, les internes privilégient la formation pratique à la formation théorique ou à la participation aux congrès, et souhaitent un compagnonnage plus soutenu, mais aussi une formation aux tâches administratives. Si, dans l ensemble, ils évaluent positivement leur formation, c est loin d être le cas des formateurs qui sont plus circonspects sur la pratique chirurgicale globale des internes. Les Chefs de Service et PUPH sont aussi plus ouverts à des formations hors CHU ou à l étranger, peut-être, faute de pouvoir former leurs internes dans de bonnes conditions. L évaluation d un enseignement théorique au cours d un congrès est une tentative parmi d autres de développement de nouveaux outils de compagnonnage. Les internes sont très satisfaits de cette démarche, même si le flux important d informations dans le cas spécifique du congrès de vidéochirugie montre les limites de ce type d approche. L évaluation des pratiques chirurgicales est très subjective, comme le montre d ailleurs la différence entre autoévaluation par les internes, et les avis des formateurs. La troisième étude a tenté d établir un outil objectif d évaluation. Cette étude préliminaire a montré la nécessité de revenir au compagnonnage, même si cela est difficile compte tenu du nombre d internes. Il est en particulier primordial d établir des courbes d apprentissage par type d intervention. Ces courbes existent déjà pour des interventions complexes, et sont contraignantes, certaines montrant clairement la nécessité de dizaines d interventions avant d atteindre un temps opératoire et un taux de complications minimal pour un bénéfice patient maximal. Ce n est qu en établissant des plateformes de formation «bench station» et en imposant un cahier des charges pour la formation chirurgicale des internes que l on parviendra à améliorer les pratiques professionnelles. Il est grand temps que les formateurs et pédagogues s en chargent, avant que la société et les assurances professionnelles ne pointent du doigt les lacunes en la matière. 29

30 Références 1.Carcopino X, Bats AS, Nizard J. On the training of interns and the creation of the specific track. There is the problem... Gynecol Obstet Fertil 2004;32(6): discussion Arrêté du 14 septembre 2001 relatif à l organisation et à l indemnisation des services de garde et à la mise en place du repos de sécurité dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux. Ministère de l Emploi et de la Solidarité. JO 2001;217: Coates KW, Kuehl TJ, Bachofen CG, Shull BL. Analysis of surgical complications and patient outcomes in a residency training program. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7): discussion Mion G, Ricouard S. Rest of safety: which stakes? Ann Fr Anest Reanim 2007;26: Rathat G, Hoa D, Gagnayre R, Hoffet M, Mares P. [Surgical training of trainees, specialists in obstetrics and gynecology: results from a national electronic survey]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Nov;37(7): Bourret A, Pape O, Nizard J. Congrès de l European Network of Trainees in Obstetrics and Gynecology (ENTOG). Copenhague; Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, Brown M. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg Feb;84(2): Goff BA, Lentz GM, Lee DM, Mandel LS. Formal teaching of surgical skills in an obstetric-gynecologic residency. Obstet Gynecol May;93(5 Pt 1): Goff BA, Lentz GM, Lee D, Houmard B, Mandel LS. Development of an objective structured assessment of technical skills for obstetric and gynecology residents. Obstet Gynecol Jul;96(1):

31 10.Goff BA, Lentz GM, Lee D, Fenner D, Morris J, Mandel LS. Development of a bench station objective structured assessment of technical skills. Obstet Gynecol Sep;98(3): Goff BA, Nielsen PE, Lentz GM, Chow GE, Chalmers RW, Fenner D, Mandel LS. Surgical skills assessment: a blinded examination of obstetrics and gynecology residents. Am J Obstet Gynecol Apr;186(4): Goff B, Mandel L, Lentz G, Vanblaricom A, Oelschlager AM, Lee D, Galakatos A, Davies M, Nielsen P. Assessment of resident surgical skills: is testing feasible? Am J Obstet Gynecol Apr;192(4):1331-8; discussion Mandel LP, Lentz GM, Goff BA. Teaching and evaluating surgical skills. Obstet Gynecol May;95(5):

32 Annexes Annexe 1. Maquette du DES de Gynécologie-Obstétrique DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DUREE : 10 semestres ENSEIGNEMENTS (300 heures environ) A) Enseignements généraux o o o Méthodologie de l évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique en gynécologie obstétrique Epidémiologie et santé publique Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en gynécologie obstétrique, économie de la santé B) Enseignements spécifiques 1) Formation de base o o o o o o Grossesse normale Grossesse pathologique Accouchement normal. Suites de couches normales et pathologiques Accouchements pathologiques. Interventions obstétricales Gynécologie générale Le sein et sa pathologie 2) Formation thématique o o o o o Gynécologie médicale Oncologie gynécologique et mammaire Chirurgie gynécologique et mammaire Reproduction, sexualité, fertilité Diagnostic prénatal, médecine foetale FORMATION PRATIQUE 32

33 o o o Cinq semestres dans des services agréés pour le diplôme d études spécialisées de gynécologie obstétrique. Deux semestres dans des services agréés notamment, pour le diplôme d études spécialisées de chirurgie générale et les diplômes d études spécialisées complémentaires de chirurgie viscérale et digestive, de chirurgie urologique et de chirurgie vasculaire. Trois semestres libres 33

34 Annexe 2 : Livret de l interne 34

35 Annexe 3. QUESTIONNAIRE NATIONAL INTERNES EN GYNECOLOGIE- OBSTETRIQUE : EVALUATION DE LA FORMATION DES INTERNES EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Quelle est votre ancienneté (semestre) Age Sexe Féminin Masculin CHU de rattachement Formation théorique 1- Avez-vous des cours théoriques en chirurgie gynécologique? Cours obligatoires dans le cadre du DES Au moins une fois par semaine Au moins une fois tous les 15 jours Au moins une fois par mois Moins d une fois par mois Jamais Cours théoriques dans le service de chirurgie gynécologique Au moins une fois par semaine Au moins une fois tous les 15 jours Au moins une fois par mois Moins d une fois par mois Jamais Pour les questions de 2 à 9 dites si vous avez eu l occasion d avoir des cours théoriques portant sur chaque type de chirurgie gynécologique (plusieurs réponses possibles à chaque fois) 2- Chirurgie gynécologique par laparoscopie Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie laparoscopique Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours 35

36 Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 3 Hystéroscopie opératoire Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie endoscopique Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 4 Chirurgie gynécologique vulvo-vaginale Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie vulvovaginale où vous vous êtes déplacé Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 36

37 5 Chirurgie gynécologique cancérologique Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie gynécologique cancérologique où vous vous êtes déplacé Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 6 Chirurgie gynécologique de l infertilité (chirurgie des trompes, endométriose, chirurgie des malformations gynécologiques) Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie de l infertilité où vous vous êtes déplacé Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 7 Chirurgie uro-gynécologique (traitement des prolapsus et de l incontinence urinaire) Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé 37

38 Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie urogynécologique Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles en dehors du cadre d un cours théorique organisé 8 Chirurgie gynécologique du sein Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie du sein Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles, support informatique (DVD, Internet) en dehors du cadre d un cours théorique organisé 9 Prise en charge chirurgicale d une hémorragie du post-partum Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé Congrès Formations organisées par des laboratoires Diplôme universitaire Aucun cours 38

39 Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d articles, support informatique (DVD, Internet) en dehors du cadre d un cours théorique organisé 10 Dans le cadre de votre formation théorique avez vous eu l occasion d assister à un congrès de chirurgie gynécologique dans les 12 derniers mois? Oui Non Non intéressé 11 A combien de congrès de chirurgie gynécologique avez vous assisté depuis le début de votre internat 0 1 à 3 4 à 6 Plus de 6 Non intéressé 12 Dans les 12 derniers mois avez vous eu accès à une consultation de chirurgie gynécologique faite par un senior: Au moins une fois par semaine Une fois tous les 15 jours Moins d une fois tous les 15 jours Une fois par mois Moins d une fois par mois Jamais Non intéressé 13 Dans les 12 derniers mois avez vous eu l occasion de participer à un staff de chirurgie gynécologique pré opératoire : Au moins une fois par semaine Une fois tous les 15 jours 39

40 Moins d une fois tous les 15 jours Une fois par mois Moins d une fois par mois Jamais Non intéressé 14 Avez-vous eu une formation sur les modalités d information des patientes (rapport bénéfices/risques d une intervention, recueil du consentement éclairé) Oui Non 15 Une formation sur les modalités d information des patientes est : Utile Inutile 16 Avez-vous eu une formation sur les modalités de rédaction d un compte rendu opératoire Oui Non 17 Une formation en début d internat sur les modalités de rédaction d un compte rendu opératoire est : Utile Inutile 18 Dans le service où vous êtes actuellement le codage des actes diagnostics en chirurgie gynécologique est fait par les internes : Toujours Souvent Parfois Jamais Pas d acte de chirurgie gynécologique 19 Dans le service où vous êtes actuellement le codage des actes thérapeutiques en chirurgie gynécologique est fait par les internes Toujours 40

41 Souvent Parfois Jamais Pas d acte de chirurgie gynécologique 20 Avez-vous eu une formation sur les modalités de codage des actes diagnostics en chirurgie gynécologique Oui Non 21 Une formation sur les modalités de codage des actes diagnostics en chirurgie gynécologique est utile inutile 22 Avez-vous eu une formation sur les modalités de codage des actes thérapeutiques en chirurgie gynécologique Oui Non 23 Une formation sur les modalités de codage des actes thérapeutiques en chirurgie gynécologique est utile inutile Formation pratique Pour las actes suivants combien en avez vous effectués, aidé ou non par un senior, depuis le début de votre internat : 24 Laparoscopie Laparoscopie de niveau 1 : coelioscopie diagnostique, stérilisation tubaire, biopsie ovarienne 0à

42 >30 Laparoscopie de niveau 2 : salpingectomie, salpingotomie, plastie tubaire, annexectomie, ovariectomie, endométriose modérée, adhésiolyse 0à >30 Laparoscopie de niveau 3 : endométriose sévère, hystérectomie, myomectomie, adhésiolyse étendue 0à >30 Laparoscopie de niveau 4 : traitement du prolapsus, cancers gynécologiques, endométriose recto-vaginale 0à >30 25 Hytéroscopie Hystéroscopie de niveau 1 : hystéroscopie diagnostique 0à >30 Hystéroscopie de niveau 2 : synéchies, résection de cloison utérine partielle, polypes, ablation de myomes pédiculés, endométrectomie, canulation tubaire incluant stérilisation tubaire (ESSURE) 0à >30 Hystéroscopie de niveau 3 : résection de synéchie complète, ablation de fibrome avec extension intramurale 0à >30 26 Chirurgie par voie basse 42

43 Pathologie bénigne vulvaire 0à >30 Cure d incontinence urinaire par pose de bandelette sous-urétrale 0à >30 Hystérectomie vaginale 0à >30 Malformation utéro-vaginale 0à >30 Cancer vulvo-vaginal 0à >30 27 Chirurgie du sein Tumorectomie du sein 0à >30 Mastectomie 0à

44 20-30 >30 Curage axillaire 0à >30 28 Laparotomie pour Myomectomie, hystérectomie, chirurgie des ovaires et de la trompe pour pathologie fonctionnelle 0à >30 Chirurgie d urgence pour hémorragie du post partum 0à >30 Chirurgie des malformations gynécologiques 0à >30 Traitement du prolapsus 0à >30 Cancer gynécologique 0à >30 29 Pour la laparoscopie avez vous eu une formation pratique spécifique : 44

45 Pelvitrainer Entraînement sur animaux Cadavres 30 Un Pelvitrainer est accessible dans le service où vous êtes actuellement : Oui Non 31 Envisagez-vous de faire un stage pratique spécifique en chirurgie laparoscopique dans un centre de formation spécialisé Oui Non Peut être Non intéressé 32 Durant l hospitalisation avez-vous l occasion de suivre les suites opératoires immédiates de la patiente que vous avez opérée Toujours Souvent Parfois Jamais 33 Après la sortie avez-vous l occasion d avoir les suites opératoires à distance de la patiente que vous avez opérée Toujours Souvent Parfois Jamais Evaluation de la formation 34 Avez-vous eu une évaluation de votre formation théorique en chirurgie gynécologique dans les 12 derniers mois (examen, évaluation par questionnaire, évaluation par le chef de service, autre) Oui Non Avez-vous une évaluation de votre formation pratique (debriefing après l acte chirurgical avec le senior) 45

46 Toujours Parfois Souvent Jamais Que pensez-vous de votre formation dans les domaines suivants : 35 Hystéroscopie opératoire Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 36 Coelioscopie Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 37 Laparotomie pour pathologie bénigne Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 38 Chirurgie cancérologique gynécologique Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 39 Urogynécologie Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 40 Chirurgie de l infertilité Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne 46

47 Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 41 Chirurgie de l hémorragie du post partum Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé 42 Globalement pensez vous que votre formation en chirurgie gynécologique est : Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Non intéressé par la formation chirurgicale Amélioration de la formation chirurgicale 43 Avez-vous fait un stage en inter CHU Oui Non 44 Envisagez-vous de faire un stage en inter CHU pour améliorer votre formation chirurgicale Oui Non Oui, mais pas pour la formation chirurgicale Ne sait pas 45 Avez-vous fait un stage à l étranger dans le cadre de votre internat Oui Non 46 Envisagez-vous de faire un stage d interne à l étranger pour améliorer votre formation chirurgicale Oui Non Oui, mais pas pour la formation chirurgicale Ne sait pas 47 Classez les items suivants par ordre d importance (1 : le plus important, 5 le moins important) pour une meilleure formation chirurgicale : Avoir plus d accès à des formations théoriques (cours, staffs de chirurgie, DU chirurgical spécifique, congrès, supports informatiques type DVD ou sites Internet avec Vidéos) Participer à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage coelioscopie, autre) 47

48 Avoir plus souvent accès à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur cadavres tout au long de l année Etre plus souvent au bloc opératoire Avoir un senior qui vous suive davantage dans votre cursus pratique pour vous former et vous orienter dans vos choix 48 Souhaitez-vous vous orienter vers une formation post internat (Clinicat, assistanat) en chirurgie gynécologique Oui Non Ne sait pas 49 Seriez-vous intéressé par un post internat exclusif portant sur tous les aspects médicaux et chirurgicaux pour vous spécialiser dans un domaine particulier de la gynécologie (une seule réponse): Statique pelvienne et incontinence (incluant la chirurgie de la statique pelvienne, l exploration et le traitement de l incontinence urinaire) Infertilité, endométriose, pathologies fonctionnelles (incluant les actes d AMP et de chirurgie spécifique) Cancérologie Gynécologique (incluant la chirurgie cancérologique, la chirurgie réparatrice, les bases de la radiothérapie, les bases de la chimiothérapie) Maladies du sein (incluant les pathologies bénignes, la chirurgie du sein, la chirurgie réparatrice) Souhaite avoir une formation gynécologique et chirurgicale générale Ne souhaite pas garder une activité chirurgicale Ne sait pas 48

49 Annexe 4. QUESTIONNAIRE NATIONAL A DESTINATION DES CHEFS DE SERVICE ET PUPH EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE : EVALUATION DE LA FORMATION DES INTERNES EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Que pensez-vous de la formation chirurgicale des internes en Gynécologie Obstétrique dans les domaines suivants : 1 Hystéroscopie opératoire Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 2 Coelioscopie Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 3 Laparotomie pour pathologie bénigne Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 4 Chirurgie cancérologique gynécologique Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 5 Urogynécologie Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 6 Chirurgie de l infertilité Très satisfaisante Satisfaisante 49

50 Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 7 Chirurgie de l hémorragie du post partum Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion 8 Globalement pensez vous que la formation chirurgicale des internes en gynécologie est : Très satisfaisante Satisfaisante Moyenne Peu satisfaisante Très peu satisfaisante Pas d opinion Amélioration de la formation chirurgicale 9 Pensez vous qu un un stage en inter CHU soit souhaitable pour améliorer la formation chirurgicale des internes en Gyéncologie-Obstétrque Oui Non Pas d opinion 10 Pensez vous qu un un stage à l étranger soit souhaitable pour améliorer la formation chirurgicale des internes en Gyéncologie-Obstétrque Oui Non Pas d opinion 11 Classez les items suivants par ordre d importance pour améliorer la formation chirurgicale des internes en gynécologie obstétrique (1 : le plus important, 5 le moins important): Encourager l accès à des formations théoriques (cours, staffs de chirurgie, DU chirurgical spécifique, congrès, supports informatiques type DVD ou sites Internet avec Vidéos) Encourager la participation à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage coelioscopie, autre) Faciliter l accès des internes à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur cadavres tout au long de l année Encourager et faciliter la présence des internes au bloc opératoire 50

51 Avoir un senior qui suive davantage les internes dans leur cursus pratique pour les former et les orienter dans leurs choix 12 Que pensez vous de la mise en place d un post internat exclusif portant sur tous les aspects médicaux et chirurgicaux pour se spécialiser dans un domaine particulier de la gynécologieobstétrique (par exemple Statique pelvienne et incontinence ou Infertilité, endométriose et pathologies fonctionnelles ou Cancérologie Gynécologique (incluant la chirurgie cancérologique, la chirurgie réparatrice, les bases de la radiothérapie, les bases de la chimiothérapie) ou Maladies du Sein (incluant les pathologies bénignes, la chirurgie du sein, la chirurgie réparatrice) ou Médecine fœtale et Obstétrique Oui, une telle formation exclusive post internat serait souhaitable Non, une formation gynécologique et chirurgicale générale reste souhaitable en post internat Pas d opinion 51

52 Annexe 5 : Plaquette du congrès 2011 du cercle de vidéochirurgie gynécologique 52

53 Annexe 6. Liste des interventions chirurgicales devant être maîtrisées en fin d internat (extrait du livret de l interne) -Hystéroscopie diagnostique -Conisation -TOT -Hystérectomie voie basse -Coelioscopie diagnostique -Kystectomie coelioscopique -Annexectomie coelioscopique -Hystérectomie coelioscopique -Hystérectomie voie haute -Curage ilio-obturateur -Tumorectomie du sein -Mastectomie -Curage axillaire -Biopsie du ganglion sentinelle 53