Traitement chirurgical des tumeurs cutanées Pr. Philippe PELISSIER

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1 Traitement chirurgical des tumeurs cutanées Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Tumeurs cutanées Mélanome Carcinome basocellulaire Carcinome spinocellulaire

3 Tumeurs cutanées Mélanome Carcinome basocellulaire Carcinome spinocellulaire

4 Mélanome Quelques chiffres Fréquence en constante augmentation : 1% de tous les K incidence x 2 tous les 10 ans 5 à 8 nouveaux cas/ habitants et par an Facteurs favorisants: soleil ++, prédisposition familiale Diagnostic la plupart des mélanomes apparaît de novo ( 80%) ATTENTION AU NÆVUS qui présente les critères ABCDE Asymétrie Bords irréguliers Couleurs variées Diamètre >5 mm E = Evolutif +++

5 Mélanome Formes cliniques SSM ( mélanome à extension superficielle) = 60-70% mélanome sur mélanose de Dubreuil = 5-10%, mélanome nodulaire mélanome acral = 2 à 10% ( mains, pieds, ongles) mélanome achromique Examen clinique complet + aires ganglionnaires localisations secondaires

6 Mélanome Bilan complémentaire : HISTOLOGIE +++ Exérèse complète et large de la lésion Aide de la dermatoscopie Bilan d extension bilan biologique radiographie pulmonaire échographie abdominale scanner corps entier

7 Mélanome Indice de Breslow +++ épaisseur mesurée à l'oculaire micrométrique Biopsie excisionnelle totale et coupes sériées Examen facile à réaliser et résultats objectifs Epaisseur < O,75 mm = bon pronostic Epaisseur > 2 mm = mauvais pronostic L'indice de Breslow donne également une idée approximative de l'envahissement ganglionnaire

8 Mélanome Indice de Breslow Epiderme Derme papillaire Derme réticulaire Indice de Breslow = Epaisseur en mm Hypoderme

9 Mélanome Niveau de Clark I II III IV V Epiderme Derme papillaire Derme réticulaire Hypoderme I : envahissement épidermique II : envahissement du sommet des papilles dermiques III : envahissement de tout le derme papillaire IV : rupture de la barrière réticulaire et envahissement du derme réticulaire V : envahissement du derme profond et de l'hypoderme

10 Mélanome Traitement Exérèse chirurgicale élargie / Marge d exérèse Breslow < 1 mm => 1cm Breslow 1-2 mm => 2cm Breslow 2 mm => 3 cm Curage ganglionnaire en cas d'adénopathie / Ganglion sentinelle Chimiothérapie dans les formes métastasées Surveillance à vie pour détecter une récidive ou un nouveau mélanome = autosurveillance ++ famille

11 Mélanome

12 Mélanome

13 Mélanome

14 Tumeurs cutanées Mélanome Carcinome basocellulaire Carcinome spinocellulaire

15 Carcinome basocellulaire Quelques chiffres le plus fréquent des cancers en France 60% des cancers cutanés 70 / habitants survenue après 40ans Facteurs favorisants Soleil +++ survenue d'emblée sans lésion préexistante Diagnostic Lésion qui ne guérit pas, avec perles en périphérie ou télangiectasies Histologie +++ amas cellulaire dense avec cellules rangées en palissade.

16 Carcinome basocellulaire Formes cliniques forme plan cicatricielle forme superficielle et pagétoide forme sclérodermiforme forme pigmentée ou tatouée forme nodulaire forme ulcérée ulcus rodens forme multicentrique Evolution Locale : potentiel invasif local pas de métastase

17 Carcinome basocellulaire

18 Carcinome basocellulaire TRAITEMENT Obligatoire - au plus tôt - quelque soit le site - et quelque soit l âge chirurgical +++ = 95% de guérison cryochirurgie, radiothérapie, Aldara chez les personnes très âgées, inopérables ou sous anticoagulants Surveillance clinique à vie pour dépister autres lésions ou récidives très fréquentes ++

19 Carcinome basocellulaire Groupe de mauvais pronostic sclérodermiformes ou mal limitées et les formes histologiques agressives formes récidivées (à l exception des CBC superficiels) CBC nodulaires de la zone à haut risque de récidive et de taille > 1 cm Groupe de bon pronostic tous les CBC superficiels primaires CBC nodulaires primaires, bien limités < 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive < 2 cm sur la zone à bas risque de récidive Groupe de pronostic intermédiaire CBC superficiels récidivés les CBC nodulaires < 1 cm sur la zone à haut risque de récidive > 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive > 2 cm sur la zone à bas risque de récidive

20 Carcinome basocellulaire TRAITEMENT Tumeurs de bon pronostic marge latérale de 3 à 4 mm Tumeurs de pronostic intermédiaire marge latérale stricte de 4 mm au minimum Tumeurs de mauvais pronostic Marge latérale de 5 à 10 mm Pour raisons fonctionnelles ou esthétiques Examen extemporané ou une chirurgie en 2 temps Chirurgie micrographique de Mohs Marges profondes dans le tissu graisseux sous-cutané doivent atteindre en les respectant (sauf s ils sont envahis) l aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez), ou le périoste (cuir chevelu) Pour les CBC superficiels elles peuvent être moins profondes

21 Carcinome basocellulaire

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28 Carcinome basocellulaire

29 Carcinome basocellulaire

30 Tumeurs cutanées Mélanome Carcinome basocellulaire Carcinome spinocellulaire

31 Carcinome épidermoïde Quelques chiffres 20% des cancers cutanés 5 à 20/ habitants survenue après 60 ans 2 hommes pour 1 femme Facteurs favorisants Soleil +++ Lésions cutanées préexistantes: ++

32 Carcinome épidermoïde Diagnostic Lésion cutanée ou muqueuse présente pendant des années croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale Lésion précancéreuse qui se modifie s'infiltre s'ulcère, s'épaissit, saigne!!! Conduite à tenir biopsie pour confirmer le diagnostic Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase Examen clinique complet

33 Carcinome épidermoïde Traitement Exérèse chirurgicale large rarement radiothérapie, chimiothérapie

34 Carcinome épidermoïde Critères Groupe 1 : risque faible Groupe 2 : risque significatif Cliniques Primitif vs récidive Primitif Récidive Degre d infiltration clinique Absence Adhérence au plan profond Symptomes neurologiques Non Oui d envahissement Statut immunitaire Immunocompétent Immunodéprimé Taille (diametre) en fonction < 10 mm en zone R+ 10 mm en zone R+ de la localisation < 20 mm en zone R- 20 mm en zone R- Anatomo-pathologiques Envahissement péri-nerveux Non Oui Degré de différenciation Cellulaire Bon Moyen a indifférencié Profondeur (niveau de Clark) Niveau III Niveau IV et Epaisseur tumorale Epaisseur 3 mm Epaisseur > 3 (ou 4 ou 5) mm Marge d exérèse 4 6 mm 6 10 mm

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