Objectifs. Atelier réparation de plaies. À l urgence. Biopsie punch. Ellipse

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1 Atelier réparation de plaies Guylaine Proulx, UMF de Gatineau Mars 2014 Objectifs Connaître les différentes techniques utilisées en petites procédures Savoir choisir son fil Pratiquer les fermetures de plaies Utiliser le bon pansement À l urgence Plaies qui s infectent facilement: Chat: Pasteurella Humain (ex. Morsure), fermeture primaire déconseillée sauf visage et cou si > 1.5 cm ATB prophylaxie pour morsures Clavulin 5 jours (sauf tête et cou) Examen: Neurovasc, tendons, fonctions Corps étrangers, débris État vaccinal du patient Biopsie punch Chiffre correspond au nombre de millimètres #3 au visage Si plus de 4 mm = fermer avec 1 point suture non résorbable Pour le dx des lésions inflammatoires (ex. Sarcoïdose), papulo-squameuses (ex. Psoriasis) ou bénignes (ex. Kératoses actiniques) Ellipse Rapport 3:1 longueur : largeur Orientée dans l axe des lignes naturelles de la peau, parallèle à l axe d un membre Marge 2 mm si naevus dysplasique, 5 mm si suspicion mélanome 1

2 Rasage Pour lésions non pigmentées, tumeurs bénignes superficielles (ex. Acrochordons), kératoses séborrhéiques Avec bistouri lame #15 ou lame-rasoir incurvée Hémostase avec électrocauther ou chlorure d aluminium Curettage Avec curette ou électrocauther Le chiffre de la curette correspond au nombre de millimètres Forme une galle qui tombera après 7-10 jours Pour verrues, molluscums contagiosums, condylomes, kératoses séborrhéiques Anesthésie Aiguille 25 1 ½ pouces Jonction derme-épiderme Xylo: Avec épi: saignement, durée, favorise hémostase et absorption systémique Dose max 5-7 mg/kg ( 2 bouteilles 1% ou 1 bouteille 2%) 1% prend plus de temps à geler Durée d action ad 4 heures pour 2% avec épi Topique: LET gel (Lido, Épi, Tetracaïne) Anesthésie (suite) Bloc digital: Aiguille 27 En latéral du doigt (2 injections) OU injection unique, face palmaire base du doigt, niveau ligne médiane 2-3 ml Xylo 1% ou 2%, OK avec épi 2

3 Asepsie et débridement Sutures Alcool, Hibitane: très bactéricides, cytotoxiques Iode: cytotoxique, diminue la facilité de guérison Hibidil Pas de désinfection aggressive: irrigation avec NS seringue 60 ml + Jelco 18. Si plaie très contaminée, on peut utiliser solution diluée de proviodine + NS à 1:10 Gants stériles si chirurgie mineure, si plaie dans contexte urgence, gants propres suffisants Délai de fermeture des plaies : On peut fermer les plaies qui datent de 18h sur le corps, et jusqu'à 24h au visage (bonne vascularisation, potentiel de guérison très bon) Si possible, suivre les lignes de tension du corps pour le débridement et les incisions Sutures simples Fermer les espaces morts Rapprocher sans serrer Bien aligner et faire des points à la même profondeur Éversion légère des bords de la plaie Matelassés Plus solide Laisse plus de marques Utile si plaie croche ou à un endroit où il y a beaucoup de tension Points continus Favorisent l hémostase (ex. lacérations cuir chevelu) Ne pas utiliser si plaie contaminée Sous-cuticulaires Bon résultat cosmétique Utile dans les lacérations avec peu de tension Combiner avec les SteriStrip pour augmenter la force de traction sur les lèvres de la plaie 3

4 La perte de substance L oreille de chien Libérer les tissus sous-cutanés l équivalent du double de la taille de l espace restant après débridement des tissus non viables Excès de tissus aux extrémités d une plaie si l ellipse tracée n est pas suffisamment allongée Fils résorbables Monofilaments : Maxon Monocryl Catgut, Catgut chromé Polyfilaments : Dexon Vicryl Polysorb Fils non résorbables Monofilaments : Neurolon Ethibond Polyfilaments : Éthilon Monosoft Prolène Choix du fil Monofilaments : Glisse plus facilement dans les tissus, moins de réaction inflammatoire Manipulation plus difficile Polyfilaments : Manipulation plus facile, nœuds tiennent mieux Un peu plus de risque d infection, bactéries se cachent entre les filaments Davantage de réaction granulation Choix du fil (suite) Résorbable : Traditionnellement pas pour fermeture surface (cicatrice «chemin de fer») Entraine une réaction inflammatoire (nuisible si visage) Serait OK pour cuir chevelu, suture continue ou points simples Temps résorption variable: Vicryl rapide 5-10 jours Catgut 10 jours Catgut chromé 20 jours Pour périnée, scrotum et cavité buccale: Catgut et Catgut chromé Pour sous cuticulaires: Maxon 4

5 Choix du fil (suite) Non-résorbable : Manipulation plus facile, nœuds tiennent mieux Pas de réaction inflammatoire, offrent cicatrisation optimale si retirés à temps Sutures buccales: Soie Colles tissulaires Utiles pour les plaies à faible tension (on pourrait l utiliser davantage en petites procédures!) À l urgence chez les enfants Ne nécessitent pas d anesthésie Histoacryl Grosseurs des fils / aiguilles Aiguille droite à éviter vu risque blessure Aiguille tranchante courbe: Visage: 5-0 ou 6-0 Cuir chevelu: 4-0 Partie supérieure du tronc (bras, thorax): 4-0 Main: 4-0 Partie inférieure du corps: 4-0 Articulations, plaies avec perte de substance: 2-0 Pansements Protéger la plaie des bactéries, absorber, compression Généralement 3 couches: Non adhérente (ex. Telfa) Absorbante (ex. compresse tissée) Adhésive Conseils de départ Retrait des fils (jours) Retirer le pansement après heures Douche OK après heures Pas de «trempage» pour 72 heures Nettoyer à l eau et au savon Pas d onguent antibiotique, après 24 heures, la plaie est étanche aux bactéries Protéger du soleil Reconsulter si signes d infection Au visage: 3-5 Jambes: 8-10 Cou: 3-4 Mains- Pieds-Articulations: Bras-Thorax: 7-10 Dos-Fesses: De façon générale: visage après 5 jours, endroits où il y a de la tension après 10 jours, pour le reste, 7 jours! 5

6 Complications Infection: antibiotiques Abcès: Drainer, ouverture plus grande, irrigation par CLSC, guérison 2 ième intention Pas de mèche (crée un milieu humide avec rétention de l écoulement et des débris) Nécrose: rouvrir et débrider Déhiscence: guérison 2 ième intention 6