DOSSIER DE CANDIDATURE AU RECRUTEMENT SANS CONCOURS D ADJOINT TECHNIQUE DE RECHERCHE ET DE FORMATION 2 e classe RESERVE BAP J SESSION 2015

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE AU RECRUTEMENT SANS CONCOURS D ADJOINT TECHNIQUE DE RECHERCHE ET DE FORMATION 2 e classe RESERVE BAP J SESSION 2015 Nom patronymique : Nom marital :... Prénom :.. Date naissance : lieu naissance : Nationalité :. Situation familiale : célibataire marié divorcé veuf autre... Nombre d enfants à charge : Service national : accompli exempté recensement effectué participation appel Adresse personnelle : Code postal : Ville. Téléphone :.. Adresse électronique :... Reconnu travailleur handicapé non oui (joindre notification) Je soussigné (e) NOM.. PRENOM Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant dans ce dossier et sollicite mon inscription sur la liste des candidats admis à prendre part au recrutement sans concours d accès au corps des adjoints techniques de recherche et de formation 2 e classe réservé. Certifie sur l honneur ne pas m être inscrit auprès d un autre centre organisateur de recrutements réservés dit «Sauvadet» au titre de la session 2015 par le biais de concours ou de recrutement sans concours conformément à la réglementation en vigueur. Je m engage à fournir au service compétent les pièces justificatives à la constitution de mon dossier. Je m engage en outre avoir été prévenu que toute déclaration inexacte de ma part entrainerait l annulation de mon succès éventuel au concours. A.., le Signature du candidat précédée de la mention «lu et approuvé» 1

2 CONSTITUTION DU DOSSIER Tout dossier doit être retourné complet. Les documents fournis doivent être dûment renseignés et signés : fiche de renseignement et déclaration sur l honneur (page 1 du dossier) état des services privés dûment rempli et signé (joindre les contrats de travail) lettre de motivation datée et signée curriculum vitae détaillé indiquant le niveau d étude, le contenu et la durée des formations suivies et des emplois occupés photocopie recto-verso d une pièce d identité en cours de validité ou passeport copie de l état des services militaires demande d extrait de casier judiciaire jointe complétée page 3) attestation d éligibilité à faire compléter par la direction des ressources humaines de l employeur actuel. (page 4.5 et 6) Le dossier de candidature est à retourner exclusivement par voie postale. Recommandé simple conseillé (seul un envoi en recommandé permet d attester du respect de la date limite d inscription en cas de contestation) La date limite de retour des dossiers est fixée au 11/05/2015, cachet de la poste faisant foi. Le dossier de candidature est à envoyer à : Université d Artois DRH Bureau Formation Concours BIATSS 9 rue du Temple BP ARRAS CEDEX Rappel des conditions générales d accès à la fonction publique d état : - posséder la nationalité française ou d un état membre de la communauté européenne ou de l espace économique européen - jouir de ses droits civiques - ne pas avoir de mentions inscrites au bulletin n 2 du casier judiciaire qui soient incompatibles avec l exercice des fonctions - se trouver en position régulière au regard du service national - remplir les conditions d aptitude physique exigées pour la fonction - aucun diplôme n est exigé - aucune limite d âge n est imposée 2

3 Informations nécessaires à la demande d extrait B2 de casier judiciaire (demande faite par l administration) Nom :.. Prénom :. Nom d épouse :.. Sexe : masculin féminin Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Si vous êtes né à l étranger : pays : Nom de votre père : Prénom de votre père :... Nom de jeune fille de votre mère :. Prénom de votre mère :... 3

4 RECRUTEMENT RESERVE SANS CONCOURS SESSION 2015 Nom : Prénom : N recrutement: ATTESTATION RELATIVE A L ELIGIBILITE A L ACCES A L EMPLOI TITULAIRE NOM DE FAMILLE : NOM D USAGE : PRENOMS : DATE DE NAISSANCE : FONCTIONS EXERCEES : ADMINISTRATION ACTUELLE OU DERNIERE ADMINISTRATION : NE REMPLIR CETTE ATTESTATION QUE SI L AGENT SE TROUVE DANS UNE DES SITUATIONS SUIVANTES (UNE SEULE CASE A COCHER) : Situation n 1 : Remplit les conditions d accès au CDI au 13 mars 2012 avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet (conditions définies aux articles 8 et 9 de la loi n du 12 mars 2012). Compléter la page 8 ou 9 selon la situation de l agent au 31 mars 2011 ; Situation n 2 : Bénéficie d un CDI avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011 (sur le fondement de l article 4 ou du 1 er alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier 1984 ou du I de l article 34 de la loi du 12 avril 2000). Préciser le niveau de catégorie (A, B ou C) du contrat au 31 mars 2011 :.. Situation n 3 : Bénéficie d un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin permanent de l administration (sur le fondement de l article 4 ou du 1 er alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies soit au cours des 6 ans précédant le 31 mars 2011, soit à la date de clôture des inscriptions dont au moins 2 années dans les 4 ans précédant le 31 mars dans le cas contraire ne pas cocher la case). Situation n 4 : Bénéficie d un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin temporaire (sur le fondement du 9 ème alinéa de l article 3 ou du 2 ème alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier Au moins 4 années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies dans les cinq ans précédant le 31 mars dans le cas contraire ne pas cocher la case). Au vu des informations à la disposition des services de gestion, cet agent remplit les conditions d éligibilité prévues aux articles 2 et 4 de la loi du 12 mars 2012 pour se présenter aux recrutements réservés du niveau de la catégorie (préciser A, B ou C). Les épreuves reposant principalement sur la reconnaissance des acquis de l expérience professionnelle, il lui est conseillé de candidater au recrutement réservé pour l accès à l emploi titulaire du corps dont les missions correspondent au plus près de celles qu il a exercées : (préciser corps et éventuellement grade pour les corps de catégorie C). Fait le.. NOM et Prénom du responsable du service de gestion des ressources humaines Cachet du service Signature du responsable RH 4

5 Nom : Prénom : N recrutement: Situations n 1, n 2 ou n 3 RECRUTEMENT RESERVE SANS CONCOURS SESSION 2015 AGENT SUR BESOIN PERMANENT AU 31 MARS 2011 EN CDD OU CDI (Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement de l article 4 ou de l article 6 alinéa 1 de la loi n du11 janvier 1984 ou de l article 34-I de la loi n du 12 avril 2000) Période de services prise en compte : du 31 mars 2005 à la date de clôture des inscriptions au recrutement Fondement juridique du contrat Indiquer l article applicable (1) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégorie des fonctions (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de service (2) Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI Durée en années, mois et jours (..ans/..mois/..jours) (3) TOTAL des services à la date de clôture des inscriptions: - catégorie A - catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues (1) Soit loi du 11 janvier 1984 : art.3 alinéa 9 ou art.4 ou art.6 alinéa 1 ou art.6 alinéa 2 ; soit loi du 12 avril 2000 : art.34-i (2) Pour les vacataires préciser le nombre d heures (3) Selon les règles de décompte de l ancienneté prévues aux 5ème et 6ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012 NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le.... NOM et Prénom du responsable du service de gestion des ressources humaines Cachet du service Signature du responsable RH 5

6 Nom : Prénom : N recrutement: Situations n 1 ou n 4 RECRUTEMENT RESERVE SANS CONCOURS SESSION 2015 AGENT SUR BESOIN TEMPORAIRE AU 31 MARS 2011 EN CDD (Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement l article 3 alinéa 9 ou de l article 6 alinéa 2 de la loi n du 11 janvier 1984) Période de services prise en compte : du 31 mars 2006 au 31 mars 2011 Fondement juridique du contrat Indiquer l article applicable (1) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégorie des fonctions (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de service (2) Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI Durée en années, mois et jours (..ans/..mois/..jours) (3) TOTAL des services au 31 mars catégorie A - catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues (1) Soit loi du 11 janvier 1984 : art.3 alinéa 9 ou art.4 ou art.6 alinéa 1 ou art.6 alinéa 2 ; soit loi du 12 avril 2000 : art.34-i (2) Pour les vacataires préciser le nombre d heures (3) Selon les règles de décompte de l ancienneté prévues aux 5ème et 6ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012 NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le.... Cachet du service NOM et Prénom du responsable du service de gestion des ressources humaines Signature du responsable RH 6

7 RECRUTEMENT RESERVE SANS CONCOURS SESSION 2015 Nom : Prénom : N recrutement: ÉTAT DES SERVICES PRIVÉS Cette page doit être renseignée et jointe au dossier par tous les candidats. En cas d absence de services privés, indiquer la mention «NÉANT» sur le document. Ne pas oublier de le dater et de le signer. du Période au Entreprises Fonctions exercées, qualifications % temps de travail Date :... Signature du candidat : JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LE(S) CERTIFICAT(S) ET/OU CONTRAT(S) DE TRAVAIL COMPORTANT LA SIGNATURE DE L EMPLOYEUR NÉCESSAIRE(S) POUR LE CALCUL DE VOTRE RÉMUNÉRATION 7