PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE

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1 PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE NEGOTIS 2.0 Nouveau dossier Date de début: Echéance: Courtier N agent: Bureau: Réf: Preneur d assurance Personne physique Personne morale Nom: Raison sociale: Prénom: Forme juridique: Adresse officielle: Adresse du siège sociale: Dénomination commerciale: Nom du gestionnaire/du ou des administrateurs délégués: Tél: Fax: N TVA: N d entreprise Assujettissement à la TVA, quel est le taux d assujettissement à la TVA Personne de contact: Nom, prénom: GSM: Tél: Fax: Votre intérêt, c est le nôtre.

2 Situation professionnelle Nature de l activité (description détaillée) Activité principale Code NACE: Activités complémentaire: Code NACE: Siège d exploitation principal Autre(s) siège(s) d exploitation Situation économique Nombre de salariés (y compris ceux à temps partiel) pour l année de référence: Immo: Siège d exploitation principal: Montant de la dernière prime Incendie et périls connexes : / année/ TTC Indice ABEX: Immo: Autre siège d exploitation: Montant de la dernière prime Incendie et périls connexes : / année/ TTC Indice ABEX:

3 Garanties à souscrire PROTECTION JURIDIQUE NEGOTIS Exploitation + Assurances Exploitation + Assurances + Contractuelles Toutes les garanties - All Extension Reputation (uniquement en complément de la protection juridique NEGOTIS 2.0 dans la formule ALL) Réputation PROTECTION JURIDIQUE VEHICULES Proposition en annexe PROTECTION JURIDIQUE GLOBALE Proposition en annexe Antécédents Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une police d assurance PJ Professionnelle? Risque refusé par la compagnie à la souscription Auprès de la compagnie: Pour les couvertures: Cette assurance a-t-elle été résiliée ou va-t-elle l être? Motif(s): Avez-vous été impliqué dans une procédure civile / pénale / administrative / disciplinaire au cours des 3 dernières années?

4 Certaines de vos polices «professionnelles» (RC entreprise, Incendie professionnel ) ont-elles été résiliées par une compagnie d assurances au cours des 3 dernières années? Certaines ont-elles été assainies (augmentation tarifaire)? Divers Avez-vous d autres éléments de nature à augmenter le risque à nous communiquer? Uniquement extension Réputation Avez-vous récemment ou comptez-vous déposer/protéger des droits de propriété industrielle (brevets, marques, dessins & modèles) ou faire valoir des droits de propriété littéraire et artistique (droit d auteur, droits voisins). Avez-vous des éléments à nous déclarer qui seraient de nature à aggraver le risque à savoir d être en relation conflictuelle concernant votre réputation, les pratiques du marché / la protection du consommateur, le droit de la concurrence ou vos droits intellectuels? Le preneur d assurance déclare que les réponses faites sur cette proposition sont sincères et complètes. Fait le, à. Signature du preneur d assurance précédée de la mention Lu et approuvé : La proposition d assurance n engage ni le candidat preneur d assurance ni l assureur à conclure le contrat. Si dans les 30 jours de la réception de la proposition, l assureur n a pas notifié au candidat preneur soit une offre d assurance, soit la subordination de l assurance à une demande d enquête, soit le refus d assurer, il s oblige à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. LAR Assurance Protection Juridique S.A. Entreprise d assurances agréée sous le n code FSMA 0356 Siège social 53, Rue Belliard 1040 Bruxelles Tél Fax RC Bruxelles AXA Banque - SWIFT/BIC AXABE22 IBAN BE TVA BE RPM Bruxelles

5 Avertissement Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers l entreprise d assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur la base de l article 496 du Code pénal. LAR pourra, le cas échéant communiquer au GIE Datassur des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d obtenir communication et, le cas échéant, rectification des données la concernant auprès de Datassur. Pour exercer ce droit, la personne concernée adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l adresse suivante : Datassur, 29 Square de Meeûs à 1000 Bruxelles. DISPOSITIONS LEGALES Conformément aux dispositions de la loi du 08/12/1992 relative à la protection de la vie privée, nous vous informons des points suivants: 1. Les données que vous nous communiquez peuvent être utilisées pour des fins d insertion dans le répertoire général, d émission et gestion du contrat, d acceptation et évaluation des risques, de prospection et optimalisation de la clientèle. 2. Vous pouvez demander communication des données vous concernant et obtenir les rectifications nécessaires, en vous adressant au «Service Protection de la Vie Privée» de notre Compagnie, maître du fichier. 3. Le registre public des données à caractère personnel peut être consulté à la Commission de la protection de la vie privée (Rue Haute 139, 1000 Bruxelles) Nous attirons en outre votre attention sur la portée des dispositions figurant dans la proposition d assurance: application de la loi du 25/06/1992 telle que modifiée par la loi du 16/03/1994. Art. 5. Obligation de déclaration. Le preneur d assurance a l obligation de déclarer exactement, lors de la conclusion du contrat, toutes les circonstances connues de lui et qu il doit raisonnablement considérer comme constituant pour l assureur des éléments d appréciation du risque. Toutefois, il ne doit pas déclarer à l assureur les circonstances déjà connues de celui-ci ou que celui-ci devrait raisonnablement connaître. Les données génétiques ne peuvent pas être communiquées. S il n est point répondu à certaines questions écrites de l assureur et si ce dernier a néanmoins conclu le contrat, il ne peut, hormis le cas de fraude, se prévaloir ultérieurement de cette omission. Art. 6. Omission ou inexactitude intentionnelles. Lorsque l omission ou l inexactitude intentionnelles dans la déclaration induisent l assureur en erreur sur les éléments d appréciation du risque, le contrat d assurance est nul. Les primes échues jusqu au moment où l assureur a eu connaissance de l omission ou de l inexactitude intentionnelles lui sont dues. Art. 7. Omission ou inexactitude non intentionnelles. 1. Lorsque l omission ou l inexactitude dans la déclaration ne sont pas intentionnelles, le contrat n est pas nul. L assureur propose, dans le délai d un mois à compter du jour où il a eu connaissance de l omission ou de l inexactitude, la modification du contrat avec effet au jour où il a eu connaissance de l omission ou de l inexactitude. Si l assureur apporte la preuve qu il n aurait en aucun cas assuré le risque, il peut résilier le contrat dans le même délai. Si la proposition de modification du contrat est refusée par le preneur d assurance ou si, au terme d un délai d un mois à compter de la réception de cette proposition, cette dernière n est pas acceptée, l assureur peut résilier le contrat dans les quinze jours. L assureur qui n a pas résilié le contrat ni proposé sa modification dans les délais indiqués ci-dessus ne peut plus se prévaloir à l avenir des faits qui lui sont connus. 2. Si l omission ou la déclaration inexacte ne peut être reprochée au preneur d assurance et si un sinistre survient avant que la modification du contrat ou la résiliation ait pris effet, l assureur doit fournir la prestation convenue. 3. Si l omission ou la déclaration inexacte peut être reprochée au preneur d assurance et si un sinistre survient avant que la modification du contrat ou la résiliation ait pris effet, l assureur n est tenu de fournir une prestation que selon le rapport entre la prime payée et la prime que le preneur d assurance aurait dû payer s il avait régulièrement déclaré le risque. Toutefois, si lors d un sinistre, l assureur apporte la preuve qu il n aurait en

6 aucun cas assuré le risque dont la nature réelle est révélée par le sinistre, sa prestation est limitée au remboursement de la totalité des primes payées. 4. Si une circonstance inconnue des deux parties lors de la conclusion du contrat vient à être connue en cours d exécution de celui-ci, il est fait application de l article 25 ou de l article 26 suivant que ladite circonstance constitue une diminution ou une aggravation du risque assuré. Art. 26. Aggravation du risque. 1er. Sauf s il s agit d un contrat d assurance sur la vie, d assurance maladie ou d assurance-crédit, le preneur d assurance a l obligation de déclarer, en cours de contrat, dans les conditions de l article 5, les circonstances nouvelles ou les modifications de circonstance qui sont de nature à entraîner une aggravation sensible et durable du risque de survenance de l événement assuré. Lorsque, au cours de l exécution d un contrat d assurance autre qu un contrat d assurance sur la vie, d assurance maladie ou d assurance-crédit, le risque de survenance de l événement assuré s est aggravé de telle sorte que, si l aggravation avait existé au moment de la souscription, l assureur n aurait consenti l assurance qu à d autres conditions, il doit, dans le délai d un mois à compter du jour où il a eu connaissance de l aggravation, proposer la modification du contrat avec effet rétroactif au jour de l aggravation. Si l assureur apporte la preuve qu il n aurait en aucun cas assuré le risque aggravé, il peut résilier le contrat dans le même délai. Si la proposition de modification du contrat d assurance est refusée par le preneur ou si, au terme d un délai d un mois à compter de la réception de cette proposition, cette dernière n est pas acceptée, l assureur peut résilier le contrat dans les quinze jours. L assureur qui n a pas résilié le contrat ni proposé sa modification dans les délais indiqués ci-dessus ne peut plus se prévaloir à l avenir de l aggravation du risque. 2. Si un sinistre survient avant que la modification du contrat ou la résiliation ait pris effet et si le preneur d assurance a rempli l obligation visée au 1er du présent article, l assureur est tenu d effectuer la prestation convenue. 3. Si un sinistre survient et que le preneur d assurance n ait pas rempli l obligation visée au 1er du présent article: a) l assureur est tenu d effectuer la prestation convenue lorsque le défaut de déclaration ne peut être reproché au preneur; b) l assureur n est tenu d effectuer sa prestation que selon le rapport entre la prime payée et la prime que le preneur aurait dû payer si l aggravation avait été prise en considération, lorsque le défaut de déclaration peut être reproché au preneur. Toutefois, si l assureur apporte la preuve qu il n aurait en aucun cas assuré le risque aggravé, sa prestation en cas de sinistre est limitée au remboursement de la totalité des primes payées; c) si le preneur d assurance a agi dans une intention frauduleuse, l assureur peut refuser sa garantie. Les primes échues jusqu au moment où l assureur a eu connaissance de la fraude lui sont dues à titre de dommages et intérêts.