Diagnostic des Escarres: Classification des escarres

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1 Diagnostic des Escarres: Classification des escarres Tom Defloor Lisette Schoonhoven Thérèse Van Durme Micheline Gobert La classification des escarres est une méthode qui permet d évaluer, d une part, la sévérité d une lésion d escarre et, d autre part, de pouvoir constater si une lésion cutanée est une lésion d escarre ou non. Un système de classification décrit un nombre de s (ou de stades). Cette division numérique est réalisée en se fondant sur la sévérité de la lésion tissulaire. Au plus que le est élevé, au plus importante la lésion tissulaire. 1 - La classification selon epuap L European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) répartit les escarres en 4 s, sur base de la sévérité de la lésion : érythème ne disparaissant pas à la (vitro)pression (1 er ), phlyctène ou desquamation (2 ième ), escarre superficielle (3 ième ) et escarre profonde (4 ième ) (voir tableau 1 et figure 1). (European Pressure Ulcer Advisory Panel). Tableau 1 : Classification des escarres (European Pressure Ulcer Advisory Panel) 1 er Erythème cutané sur une peau apparemment intacte, ne disparaissant pas à la pression, accompagnée d une décoloration de la peau, de chaleur, d un œdème ou d une induration. 2 ième 3 ième 4 ième Perte de substance impliquant l épiderme et /ou le derme. La lésion est superfielle, se présente comme une phlyctène (ouverte ou non). Perte de substance ou nécrose impliquant le tissu sous-cutané. Elle peut impliquer le fascia, mais pas davantage. Atteinte étendue, nécrose tissulaire et/ou lésion musculaire, osseuse ou des tissus conjonctifs, avec ou sans lésion de l épiderme ou du derme.

2 1er : Erythème ne disparaissant pas à la levée de la pression 2ième : Phlyctène 3 ième : Escarre superficielle 4ième : Escarre profonde Figure 1: Exemples des s d'escarres différentes Problèmes lors de la classification Plusieurs problèmes peuvent survenir lors de l observation et la classification des escarres : fiabilité de la classification, distinction entre l érythème disparaissant ou non à la vitropression et l observation de l érythème chez les patients ayant une peau foncée. Fiabilité La fiabilité inter-codeurs pour la classification des escarres a été étudiée par différentes études (Allcock et al 1994, Healey 1995, Buntinx et al 1996, Nixon et al 1998, Bours et al 1999, Russell & Reynolds 2001, Defloor & Schoonhoven 2004, Pedley, 2004, Defloor et al 2006). La fiabilité inter-codeurs est la mesure par laquelle deux ou plusieurs observateurs indépendants attribuent le même à une lésion cutanée (Polit, 2001). Ces études portent aussi bien sur la classification effectuée à partir de photos qu en situation d observation de patients et permettent de constater des résultats très divergents. Elles rapportent parfois une bonne fiabilité du système de classification, mais le plus souvent une fiabilité basse à très basse. Le résultat semble dépendre principalement de la manière dont les infirmiers ont été formés à l observation des escarres (Defloor, 2006). Observation de l érythème

3 Lors de l observation de l érythème, il faut faire la distinction entre la rougeur disparaissant ou non à la vitropression. Pour faire cette distinction, des méthodes d observation différentes peuvent être utilisées. Erythème disparaissant à la vitropression Lorsqu après avoir été soumis à la pression, cette dernière est levée, on peut observer une hyperémie réactionnelle ou un érythème disparaissant à la vitropression. Cette augmentation de la perfusion tissulaire constitue un mécanisme d autorégulation protecteur pour rétablir l hypoxie tissulaire (Michel & Gillot 1992, Bliss 1998, Nixon & Mc Gough 2001). Cet érythème est appelé érythème disparaissant à la vitropression parce qu il peut blanchir lorsqu une pression sur la peau est exercée à l aide d un doigt ou d un petit morceau de plastique transparent. L érythème disparaissant à la vitropression n est pas considéré comme une escarre et n est, par conséquent, pas repris dans le système de classification de l EPUAP. Erythème ne disparaissant pas à la vitropression Lorsque l hyperémie ne blanchit pas lorsqu une pression est exercée à l aide d un doigt ou d un petit morceau de plastique transparent (voir figure 2), elle est considérée comme un érythème ne disparaissant pas à la vitropression (1 er ) (Derre 1998, Halfens et al 2001). Ceci peut être le signe d appel d une lésion clinique visible, consécutive à la pression et au cisaillement (Witkowski & Parish 1982, Parish et al 1997). Figure 2: petits plastiques transparents En principe, l érythème ne disparaissant pas à la vitropression est réversible si l on procède immédiatement à la levée de la pression et du cisaillement (Maklebust 1987, Smith 1995, Halfens et al 2001,Vanderwee et al 2006). Il existe une discussion à l heure actuelle quant à savoir si l érythème qui ne disparait pas à la levée de la pression doit être considéré comme une escarre ou non. Il constitue un signe d appel, un moment où il faut absolument démarrer les mesures préventives (Vanderwee et al., 2007). L EPUAP conseille d enregistrer séparément l érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression et ne pas le compter avec les autres s d escarres (Defloor et al, 2005). Dans tous les cas, il est primordial d observer attentivement la peau au niveau des points de pression et de mobiliser immédiatement des mesures préventives envers les escarres dès l apparition d escarres. L importance d observer l érythème

4 Il est important d identifier correctement l érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression, afin de pouvoir distinguer à temps la lésion liée à la pression, d une réaction normale à la pression et pour pouvoir démarrer à temps les mesures préventives (Bliss, 1998, Collier 1999). Un patient peut présenter un érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression, malgré les mesures préventives utilisées ; cela peut être le signe que la prévention utilisée n était pas assez efficace ou pas assez intensive. Il est probable que ce même patient développera une escarre du 2 ième ou plus grave si des mesures préventives plus intenses ne sont pas utilisées. Une identification rigoureuse de l érythème ne disparaissant pas à la vitropression est donc essentielle dans le cadre de la prévention des escarres (Vanderwee, 2006). Les échelles de risque qui essaient de déterminer si le patient risque de développer une escarre, ne le prédisent souvent pas de manière assez précise (Schoonhoven et al., 2002). Bien que certains patients ne soient pas identifiés comme à risque par les échelles de risque, ils développeront tout de même des escarres. Il est important de dépister ces patients à temps, de manière à pouvoir commencer à temps les mesures préventives et thérapeutiques. Vanderwee et al. (2007) ont conclu dans leur étude que le fait d initier des mesures préventives au moment de l apparition d un érythème ne disparaissant pas à la vitropression, nécessitait l utilisation des mesures préventives chez beaucoup moins de patients, avec des résultats similaires à ceux chez qui la prévention avait été commencée au moment de la détermination du risque à l aide d une échelle. La peau foncée L érythème ne disparaissant pas à la vitropression est la caractéristique principale d une escarre du 1 er (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992). Chez les personnes à la peau claire, cela se marque cliniquement par une zone bien délimitée avec un érythème permanent. Chez les personnes à la peau foncée, cette zone délimitée peut prendre des reflets rouges, bleus ou violets. Ceci est cependant nettement moins visible. Cette modification de la couleur s accompagne d une modification d un ou deux autres éléments (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992): - la température cutanée (plus élevée ou plus basse que la peau environnante) - la consistance de la peau (plus dure ou plus molle) - la sensibilité (douleur, démangeaisons) Conclusion L observation et la classification correcte des escarres sont très importantes dans le cadre de la prévention des escarres. L EPUAP recommande de classifier les escarres en 4 catégories différentes : érythème ne disparaissant pas à la vitropression, phlyctène ou desquamation, escarre superficielle et escarre profonde. Ces s permettent d évaluer

5 l étendue de la lésion. Les différents s des escarres ne sont aucunement des phases séquentielles. References Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore prevalence. Journal of Advanced Nursing 1994; 20(1): Ayello EA. Assessment of pressure ulcer healing. Advances in Wound Care 1997; 10(5): 10. Bates-Jensen BM. The Pressure Sore Status Tool a few thousand assessments later. Advances in Wound Care 1997, 10(5): Beeckman D, Boucqué H, Van Maele G, Defloor T. E-learning ter verbetering van de classificatie van decubitus: een onderzoek bij verpleegkundigen en studenten verpleegkunde. Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde, Universiteit Gent, Black J, Bahrestani M, Dorner B, Edsberg L, Langemo D, Taler G, Zulkowski K. Proposed Staging System and Deep Tissue Injury Definitions with Descriptions. In D.A. Saunders & S. Knapp (Eds.) Charting the Course for Pressure Ulcer Prevention and Treatment. 10 th National NPUAP Biennial Conference & 20 th Anniversary Celebration. San Antonio, TX, USA, Bliss MR. (1998) Hyperaemia. Journal of Tissue Viability, 8(4): Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy/Wound Management 1999; 45(11): 28-8, 40. Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T, De Vet H. Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. Journal of Wound Care 1996; 5(4): Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8: Cuddigan J. Pressure ulcer classification: What do we have? What do we need? Advances in Wound Care 1997; 10(5): David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the current methods used in nursing for the care of patients with established pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, Dealey C, Lindholm C. Pressure ulcer classification. In: Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin D, Defloor T, editors. Science and practice of pressure ulcer management. Berlin: Springer, 2006: Defloor T, Clark M, Witherow A, Colin D, Lindholm C, Schoonhoven L, Moore Z. EPUAP statement on prevalence and incidence monitoring of pressure ulcer occurence EPUAP Review 2005a; 6(3): Defloor T, Herremans A, Grypdonck M, De Schuijmer J, Paquay L, Schoonhoven L, Van den Bossche K, Vanderwee K et al. Belgische Richtlijn voor Decubituspreventie Gent: Story Scientia, 2005b. Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K, Weststrate J, Myny D. Reliability of the European Pressure Ulcer Advisory Panel classification system. Journal of Advanced Nursing 2006; 54(2): Defloor T, Schoonhoven L. Inter-rater reliability of the EPUAP pressure ulcer classification system. Journal of Clinical Nursing 2004; 13(8): Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Scriptie Medisch-Sociale wetenschappen. Universiteit Gent, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP): Fletcher J. Wound bed preparation and the TIME principles. Nursing Standard 2005; 20(12): Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: Halfens RJG, Bours GJJW, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. Journal of Clinical Nursing 2001; 10(6): Healey F. The reliability and utillity of pressure sore grading scales. Journal of Tissue Viability 1995; 5(4): Lowthian P. The classification and grading of pressure sores. Care - Science and Practice 1987; 5: 5-9. Maklebust J. Policy implications of using reverse staging to monitor pressure ulcer status. Advance in Woundcare 1997; 10(5): Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22(2):

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