GTZ GT Z INER NE I R S

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1 Analyse d Accident GTZ INERIS 10 au 12 MAI 2010 P/OME/FLA1/4785-V10 2

2 Avant-propos Les différents types d accidents: Accident de travail bénin Accident de travail déclaré avec/sans arrêt Accident de travail avec incapacité permanente partielle Accident mortel P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

3 La réglementation Les principes généraux de prévention Éviter les risques ; Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ; Combattre les risques à la source ; Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ; Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ; Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ; Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants ( L. no , 17 janv. 2002) «, notamment en ce qui concerne les risques liés au harcèlement moral, tel qu'il est défini à l'article L » ; Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle ; Donner les instructions appropriées aux travailleurs. P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

4 Résumons nous Le code du travail oblige l employeur à analyser les risques a priori et ceux révélés par des événements Dès qu un risque est identifié, il doit être étudié pour trouver une parade et pour empêcher qu une telle situation produise ou reproduise des effets et dommages corporels ANTICIPATION Selon les textes d application de la loi du 31/12/1991, toute entreprise a l obligation de mesurer ses résultats sécurité afin de suivre l évolution de sa situation sécurité AMELIORATION CONTINUE P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

5 Les résultats sécurité à mesurer Taux de fréquence Tf = Nombre d accident du travail avec arrêt Nombre d heures travaillées X < Tf Mauvais 30<Tf<40 Médiocre 20<Tf<30 Moyen 15<Tf<20 Correct 10<Tf<15 Bon 5<Tf<10 Très Bon Tf<5 Excellent P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

6 Les résultats sécurité à mesurer Taux de gravité Tg = Nombre de jours d arrêt Nombre d heures travaillées X < Tg Mauvais 0,8<Tg<1 Médiocre 0,5<Tg<0,8 Moyen 0,3<Tg<0,5 Correct 0,2<Tg<0,3 Bon 0,1<Tg<0,2 Très Bon Tf<0,1 Excellent P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

7 Les résultats sécurité à mesurer En phase d amélioration des performances sécurité, on peut élargir la panoplie des indicateurs: On calcule Tf1 quand Tf devient Bon Tf1=(Nb d AT déclarés x )/ (Nbre d heures travaillées) On calcule Tf2 quand Tf1 devient Très Bon Tf2= =(Nb d AT Bénins x )/ (Nbre d heures travaillées) P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

8 Les résultats sécurité à mesurer Enfin, le taux de gravité doit être accompagné de l indice de gravité prenant en compte les Incapacités Permanentes et les Incapacités Permanentes Partielles). Ig = Somme des % d IP Nombre d heures travaillées X P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

9 Les résultats sécurité à mesurer Maintenir à jour les résultats sécurité sur une base trimestrielle et les communiquer à l Organisation (Management & CHSCT): XXXX jours sans ATAA XXXX Accidents avec Arrêts Dont xxxxx avec I. P. XXX Mortels Tfréquence= XXX Tgravité= XXX Ig=XXX Nbre de jours d arrêts= L organisation doit donc comporter une procédure adaptée pour réduire les accidents P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

10 Pourquoi analyser tous les incidents? Voici les résultats d une étude menée en France Sur 1000 événements 900 sont des incidents 100 sont des accidents 10 sont des AT avec Arrêt 90 sont Bénins ou Déclarés sans Arrêt 1 est un AT avec IP 9 sont des ATAA sans séquelles Sur 700 ATAA 1 est MORTEL P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

11 Pourquoi analyser tous les incidents? Rechercher les causes dans le but de la PREVENTION : Éviter la répétition d un même accident ou incident, d un accident similaire ou plus grave, Supprimer les causes communes à un autre accident ou incident P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

12 Pourquoi analyser tous les incidents? L accident est un fait ultime (sauf cas de sur-accident) qui fait souvent appel à des causes : Organisationnelles (méthode, procédure, ) Humaines(aptitude, compétence, connaissance, ) Techniques (matériels, environnement, matières, ) C est en aucun cas une recherche de responsabilités en vu de «réparation» et de «sanctions» C est Rechercher les FAITS qui ont concouru à la GENESE de l ACCIDENT. Supprimer les causes mises en évidence par l analyse P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

13 Pourquoi analyser tous les incidents? A noter qu un accident grave peut arriver à tout moment mais il est généralement précédé de signes annonciateurs. Voilà pourquoi il faut analyser les INCIDENTS! P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

14 Analyse d Accident Avant-propos Les résultats sécurité à mesurer Pourquoi analyser tous les incidents? Méthodologie, Les 3 règles d or Questionnement Entretien d enquête, Les risques de déformation, Suite à donner à l enquête, Méthode de l arbre des causes P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

15 La Méthodologie P/OME/FLA1/4785-V10 16

16 Les 3 règles d Or L analyse de l incident: Sur Place Tout de suite Calmement P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

17 Le Non respect des 3 règles d Or Non Respect Analyse à distance Conséquences Des éléments peuvent passer inaperçus En différé Dans l énervement Gare aux oublis le lieu de l événement aura changé Si l analyse de l accident n est pas prioritaire, le personnel aura l impression que la sécurité n est pas votre affaire Les témoins et la victime risque de se braquer et ils ne vous diront rien qui puisse vous aider à comprendre l origine de l accident Ca y est! C est encore de ma faute!!! P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

18 Questionnement sur le lieu de l accident Quand? Qui? Quoi? Où? Comment? Pourquoi? Se renseigner sur les antécédents : Y-a-t-il eu des incidents sur ce poste? P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

19 L entretien d enquête Les conditions d un «bon» entretien Le déroulement de l entretien Les attitudes du «bon» enquêteur Les erreurs à éviter P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

20 Les conditions d un «bon» entretien N oubliez pas qu une enquête peut être : une contrainte pour l interlocuteur, une agression, une indiscrétion C est aussi la peur de l inconnue Dénote la résistance au changement (méthode, outils, poste, collègue) P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

21 Les conditions d un «bon» entretien Bonne communication crée un contexte propice à la confiance et au dialogue Il faut créer un dialogue franc et ouvert : Neutralité Recherche de FAITS pas de responsable Expliquer pourquoi nous allons analyser l accident? Valoriser votre interlocuteur P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

22 Le déroulement de l entretien Se présenter, Prendre connaissance de votre interlocuteur, Poser des questions claires et simples pour obtenir des faits précis, Débuter l entretien avec des questions ouvertes : «Pouvez-vous me raconter comment l accident s est produit?» En fin d entretien recourir à des questions fermer pour compléter / préciser les informations : «A quelle heure a eu lieu l accident?» Reformuler ce qui a été dit pour s assurer que l on a bien compris ou pour obtenir des précisions : «Si je vous ai bien compris» Noter des faits et s assurer que la personne est d accord avec ce que l on a écrit P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

23 Les attitudes du «bon» enquêteur Impartial et objectif, Curieux, intéressé, disponible, Souriant, empathique, Courtois, respectueux, Méthodique, rigoureux, Il reste maître de l entretien et évite les digressions, Il ECOUTE P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

24 Les erreurs à éviter Mettre en évidence une contradiction dans les propos de l interlocuteur ne la faite pas paraître, et il se sentirait «piégé» Reformulez ce qui a été dit et demandez l accord de la personne. Poser la même question à 2 personnes différentes Porter un jugement, donner un avis, Mettre en contradiction 2 témoignages, Suggérer une réponse P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

25 Les risques de déformation Retenue partielle des informations, Oubli, problème de mémoire, Protection des personnes impliquées, Vision déformée, Imagination, Malveillance, Interprétation, Récupération : «Ca fait longtemps que ça devait arriver» Version de groupe P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

26 Exercice C est un Fait ou un Jugement??? P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

27 Suites à donner à l enquête Obtenir l accord des interlocuteurs sur une version claire et précise de l accident (3QO2CP), Rechercher les causes de l accident, Rechercher des solutions pour éviter que l accident ne se reproduise P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

28 Synthèse sur la méthodologie avec le groupe P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

29 Méthode de l arbre des causes Construire un arbre des causes Vérifier l arbre des causes P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

30 Construire un arbre des causes Définition : C est une représentation graphique de l enchaînement des logique des faits qui ont provoqués l accident P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

31 Construire un arbre des causes Point de départ: Le FAIT ULTIME c est-à-dire l évènement final. Et l on remonte systématiquement, pas à pas, en posant pour chaque FAIT que l on connaît les questions suivantes: 1 : Qu a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse? 2 : Ce fait antérieur est-il nécessaire ET suffisant? 3 : Ce fait antérieur a-t-il eu d autres conséquences? Les FAITS sont donc reliés entre à partir de ce questionnaire P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

32 Construire un arbre des causes Comment les relier? Il existe 3 types de liaisons : La chaîne: un fait- un antécédent A B A entraîne B B est dû exclusivement à A P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

33 Construire un arbre des causes La conjonction:un fait-plusieurs antécédents A B C D Simultanéité de A,B, et C pour obtenir D L absence d un des faits causals (A, B, ou C) annule l apparition de D P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

34 Construire un arbre des causes La disjonction : un antécédent- plusieurs faits A C B D L élément causal A a provoqué à lui seul les évènements( faits ultimes) B,C, et D B,C, et D sont uniquement dus à l antécédent A Lorsqu il n existe aucune liaison entre 2 faits, c est qu il s agit de 2 faits indépendants. Ces différentes liaisons peuvent se retrouver simultanément. P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

35 Vérifier l arbre des causes Permet de vérifier la logique de l enchaînement des faits, et déceler les non-sens Disjonction Conjonction Enchaînement Sol gelé Sol glissant Température -10 C Enchaînement Il glisse Il tombe Il se blesse Véhicule ne Démarre pas Échelle de temps Il se déplace à pieds Il s agit de vérifier la cohérence des faits de gauche à droite P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

36 Vérifier l arbre des causes Pour vérifier un enchaînement Citer une phrase courte dans laquelle ont relie le fait antérieur au fait suivant Implique Est à l origine A provoqué A entraîné A causé A donné naissance A créé A généré A pour résultat A pour conséquence Sol glissant Sol gelé Il se blesse Il tombe Il glisse Il se déplace à pieds Véhicule ne Démarre pas Est issue de A pour origine A été provoqué par A été entraîné par A été causé par A été créé par A été généré Est du fait de Est la conséquence de A été impliqué par Température P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION dix degrés 37 Et

37 Vérifier l arbre des causes Pour vérifier une Disjonction Intoxication de 2 personnes Incendie Destruction des stocks Dans ce cas, l Incendie a provoqué 2 évènements (faits ultimes), à savoir : L intoxication des 2 personnes La destruction des stocks P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

38 Vérifier l arbre des causes Pour vérifier une Conjonction Nouvel opérateur N a pas reçu de consignes Graisse avec la machine en marche L opérateur se blesse Dans ce cas, l opérateur est nouveau et ne reçoit pas de consignes. Ce qui a pour conséquence qu il graisse la machine en marche. P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

39 Exercice Reconstruire les faits : Chaîne? Conjonction? Disjonction? A B C D E P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

40 Synthèse sur l arbre des causes avec le groupe P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION

41 Exercice de synthèse sur l enquête d accident A B C D E P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION