DEMANDE D ADMISSION (à nous retourner dûment remplie avant l entrée, pour accord)

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1 DEMANDE D ADMISSION (à nous retourner dûment remplie avant l entrée, pour accord) NOM & prénom... Nom de Jeune fille... Date de naissance... Lieu de naissance... Domicile... Actuellement à... Depuis le... Célibataire-Marié(date)... Veuf (veuve) depuis... Nom & Prénom du conjoint... Nom & Prénom du Père... Nom & Prénom de la Mère Adresse CAISSE Sécurité Sociale N D Affiliation... Adresse MUTUELLE & N Catégories : - Résidents à leurs frais - Résidents à l Aide Sociale (en cas de ressources insuffisantes) Les frais de Séjour Hébergement ne sont pas pris en charge par les Caisses de Sécurité Sociale. ADRESSES DE FAMILLE : NOMBRE D ENFANTS : NOM & Prénom.. Lien de Parenté... NOM & Prénom Lien de Parenté Adresse. : Dom Trav Adresse.. Dom Trav NOM & Prénom.. Lien de Parenté... NOM & Prénom. Lien de Parenté Adresse. Dom : Trav.. Adresse... Dom :. Trav... Adresse de TUTEUR (s il y a lieu).

2 RESIDENTS FOYER DE VIE A LEURS FRAIS : Une provision correspondant à 30 jours du prix de journée hébergement, constituant une avance permanente, doit être versée avec la première facture. RESIDENTS EXTERIEURS AUX COTES D ARMOR : Si demande d aide sociale, accord préalable du Conseil Général du département d origine demandé. PRIX DE JOURNEE 2012 : 87,52 IMPORTANT : Fournir l accord de la M.D.P.H. Une période d essai de 3 mois est demandée afin de déterminer si la personne peut intégrer le Foyer définitivement. ENGAGEMENT A PAYER Je soussigné. Déclare m engager à régler dans leur intégralité les frais de séjour dûs pour le placement de M. Et à me conformer au règlement de l Etablissement. Date & Signature : Faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé» (1) Du référent, Du Résident, (1)Cet engagement est à remplir par la personne responsable du placement, la note globale des Frais d hébergement lui sera envoyée, à charge pour elle de faire ensuite la répartition éventuelle. 3. Admission souhaitée dans un délai de :

3 A CONSERVER PAR LE DEMANDEUR Pièces à fournir à l inscription : - Livret de famille ou acte de naissance - Attestation de droit de la caisse de sécurité sociale - Carte Mutuelle à jour - Dernier avis d imposition (*) - Justificatif des ressources : année précédente (*) - RIB ou RIP - Eventuellement, copie du jugement de tutelle ou de curatelle Pièces à fournir à l entrée : - Carte Vitale - Eventuellement carte d invalidité (*) - Carte d identité (*) - 2 photos d identité (*) - Attestation d assurance de responsabilité civile - La dernière ordonnance et les médicaments (*) : uniquement pour les demandes en hébergement permanent ou temporaire en EHPAD et FOA, pas nécessaire pour l accueil de jour. Trousseau :pour EHPAD et FOA Effets personnels de jour et de nuit, 1 robe de chambre, 1 paire de chausson, Nécessaire de toilette (sauf : literie, serviette de table, de toilette, gants de toilette, fournis par la maison). Le linge est marqué par la blanchisserie de l Etablissement, nous conseillons des vêtements non fragiles. Des précisions seront apportées à l entrée. Trousse de toilette (savon, eau de Cologne, rasoir pour les hommes)

4 PHOTO IDENTITE DE LA PERSONNE NOM Prénom Sexe 1 - M 2 - F [ ] Date de naissance [ ] [ ] [ ] Domiciliation de la Personne [ ] 01 - Domicile 04 - FOA 07 - Autre 02 - IME IMPRO 05 - MAS - FDT 03 - CAT 06 - Etablissement psychiatrique PARCOURS DE LA PERSONNE (les 10 dernières années) ADRESSES ET TELEPHONES

5 ENVIRONNEMENT Retour à domicile [ ] 0 - Jamais 3 - Week-end 1 - Vacances et occasionnellement 4 - Tous les jours Pathologie - Diagnostic PATHOLOGIE et DEFICIENCES - Origine des déficiences et incapacités ayant motivé le placement - Antécédents médicaux et chirurgicaux - Traitement médical A.L.D. oui [ ] non [ ] 1) Liste des médicaments en ALD : 2) Autres médicaments (très précis) : Evolutivité [ ] - Aiguë ou poussée évolutive 2 - Chronique ou stabilisée

6 Déficiences 0 - Absent 1 - Léger 2 - Important 3 - Grave Intellectuelle [ ] Du comportement [ ] Du langage et de la parole [ ] Auditive [ ] Visuelle [ ] Générale, métabolique ( Y compris incontinence) [ ] Motrice [ ] Comitialité [ ] Attitude psychologique [ ] 1 - Coopérant 2 - Opposant 3 - Démissionnaire

7 AUTONOMIE A - Réalise seul B - Réalise seul mais éprouve le besoin d être stimulé verbalement C - Ne peut réaliser seul, la présence d un soutien s avère indispensable pour obtenir la réalisation!!!!!! A! B! C! Observation!! _!!!! ALIMENTATION!!!!!!!!!! Se servir à boire!---- -!------!------! ! Boire au Verre!-----!------!------! ! Se servir à la cuillère!------!------!------! ! Se servir du couteau et de la fourchette!------!------!------! ! Se servir à manger!------!------!------! ! Manger proprement!------!------!------! ! CONTROLE DES SPHINCTERS!------!------!------! ! Aller aux toilettes à intervalles fixes le jour!------!------!------! ! Se lever pour aller aux toilettes la nuit!------!------!------! ! HABILLAGE!------!------!------! ! Enlever ses vêtements!------!------!------! ! Mettre ses vêtements!------!------!------! ! Etre capable de lacer ses chaussures!------!------!------! ! Choix des vêtements approprié à la situation!------!------!------! ! Ajouter une touche personnelle!------!------!------! ! Changer de vêtements ou de sous vêtements!------!------!------! ! régulièrement (lorsque nécessaire) HYGIENE CORPORELLE - SOINS PERSONNELS S occuper de l hygiène de son visage S occuper de son hygiène corporelle S occuper de son hygiène dentaire Se moucher au besoin Prendre une douche lorsque nécessaire Utiliser un rasoir électrique

8 CONDUITES SOCIALES Prendre soin de ses effets personnels Respecter la propriété d autrui Respecter les règles du lieu Suivre les règles élémentaires de politesse Etre ponctuel Ranger ses affaires Prêter ses affaires Restituer les affaires des autres Préserver son intimité et celle d autrui LE LANGAGE accepter le silence Prendre la parole dans des moments informels Pour parler de soi Pour parler de ce que l on vit Pour raconter quelque chose Prendre la parole dans des moments formels Pour parler de soi Pour parler de ce que l on vit Pour raconter quelque chose POSITION DANS LE GROUPE Recherche la présence de l adulte Fuit l adulte Recherche - la situation de communication à deux -l alliance avec un camarade Recherche la position de leader Détient la position de leader Se retire du groupe Est exclu du groupe (préciser les circonstances) Se perçoit exclu du groupe Recherche à préserver la cohésion du groupe AUTONOMIE DOMICILIAIRE

9 Préparation des repas!------!------!------! ! Mettre la table!------!------!------! ! Desservir la table!------!------!------! ! Repérer où se rangent les affaires Faire la vaisselle Entretien du lieu de résidence Faire son lit Ranger ses effets personnels Changer sa literie Déplacements Dans l établissement Se promener autour de l établissement Se rendre seul à un endroit familier Se déplacer dans le quartier Activités effectuées : ( rotin, jardin...) Date : Cachet et Signature du Médecin