Cours D o.d.f 3éme année de médecine dentaire

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1 EXAMEN ORTHODONTIQUE et (DOSSIER ORTHODONTIQUE) (Examen morphologique de la région de la face, desmaxillaires, et des dents, Dans les 3 sens de l éspace Cours D o.d.f 3éme année de médecine dentaire I INTRODUCTION: L examen clinique est un élément de référence et constitue une étape incontournable de la prise en charge en O.D.F. Il doit être systématique, minutieux et complet. Il comporte des éléments issus de l observation 1

2 clinique, une anamnèse complète, des moulages d études ainsi que des documents radiologiques et photographiques L examen du patient doit être attentif et dans une ambiance calme, simple et agréable. IIL examen général. Il débute dès la première consultation, par le choix des questions qui permettent d apprécier le contexte général dans lequel évolue le patient et de commencer à se familiariser avec sa personnalité. Il doit préciser *Renseignements généraux : Nom, prénom, sexe, âge civil précis, responsable légale de l enfant, origine ethnique, état de santé. (Précisé par le carnet de santé s il s agit de l enfant.) *Interrogatoire : _ Motif de consultation. (Esthétique, fonctionnel ou les deux) _l enfant a-t-il déjà suivi un traitement Orthodontique? _ Traits familiaux. _ Habitudes déformantes de l enfant. (Recherche de parafonctions.) _ Caractère de l enfant. _ Motivation du patient (et de ses parents si c est un enfant). _ Son niveau scolaire. III EXAMEN CLINIQUE PROPREMENDIT: _ L examen clinique doit être systématique et aller du général au particulier. III.1 -EXAMEN CLINIQUE EXO- BUCCAL. _ On note l aspect général, chétif ou solide, musclé ou nom, craintif ou assuré, bouche ouverte ou fermée. Cet examen se fait de face, de profil et en position de repos mandibulaire. DE FACEAU REPOS : On note l impression d ensemble. 2

3 _ Harmonie générale de face, les proportions du visage et L appréciation du type de face (face longue, moyenne, courte _ Symétrie du visage, parallélisme des lignes horizontales. _ Développement transversal et vertical. _ Comparaison des hauteurs des trois étages de la face. _ Occlusion labiale au repos. _ Effacements ou accentuations des plis faciaux (plis nasogéniens, sillon labiomentonnier). Répartitiondes étages : Consiste à comparer les 3 étages du visage ainsi que les deux étages de la face. Le visage comprend trois étages : -étage frontal ou supérieur : Du Trichon à l ophryon -étage nasal ou moyen : De l ophryon au point sous nasal -étage buccal ou inférieur : Du point sous-nasal ou point menton. CLASSIFICATION DE SIGAUD. -Augmentation de l étage supérieur : type cérébral. -Augmentation de l étage moyen : type respiratoire -Augmentation de l étage inférieur : type digestif. On trace aussi d autres lignes : 3

4 La ligne médiane : passe par la glabelle et le gnathion. Les lignes horizontales : ophryaque, bi pupillaire, biauriculaire, bi commissurale, bigo niaque, on pourra aussi compléter par les lignes verticales passant par le centre des pupilles et par les lignes verticales passants par la face externe des ailes du nez LA TYPOLOGIE FACIALE. (Développement transversal et vertical.) Les mensurations porteront sur : Les rapports de hauteur et de largeur afin d évaluer l indice facial : INDICE FACIAL =distance ophryon gnathionx100= 97<IF<104 Distance bi zygomatique L inspection générale de la face permet de décrire donc des faces larges et courtes (type brachyfacial) ou étroite et longues (type dolichofacial) AINSI ON AURA : TYPE LEPTOPROSOPE (IF> 104) : face longue TYPE MESOPROSOPE (97 <IF <104):face moyenne TYPE EURYPROSOPE (IF <97):face large 4

5 LA SYMÉTRIE: Les lignes horizontales doivent être parallèles entre elles, et perpendiculaire au plan sagittal médian. (Signe une symétrie de la face) Une CERTAINE DISSEMETRIE PEUT EXISTER ENTRE LES DEUX HEMIFACES SANS QUE L ESTHETIQUE NE SOIT PERTURBEE. (Asymétrie physiologique) EXAMEN DU NEZ : IL a une grande importance, on étudiera sa maturation, sa forme, sa déviation, sa longueur, la forme des orifices narinaire, ainsi que sa dissymétrie. EXAMEN DES LEVRES : 5

6 Epaisseur du vermillon, largeur bi commissurale, position de repos (présence de stomion), béance, ou bien un contacte serré, ou éversion des lèvres. Rapport lèvres dents, sillon labiomentonnier marqué ou nom. Caractéristique du sourire : harmonieux, denté ou gingival. Position de la lèvre supérieure % au collet des dents. EXAMEN DU MENTON : IL sera jugé en fonction de sa forme, et de son volume. (À savoir macro -micro génie) DE PROFIL. Le patient est assis sur le fauteuil en position orthogonale sa tête orientée horizontalement selon le plan de francfort (P.F) Cet examen est d une importance toute particulière, qui révèle les traits marquants du visage et la majorité des déformations dento-faciales L IMPRESSION D ENSEMBLE : en précisant : L harmonie d ensemble et l esthétique globale. IL faudra déterminer la convexité d ensemble du profil, son équilibre et les rapports du nez, des lèvres et du menton. (Contour naso- labio- mentonnier) : convexe, concave ou droit. L harmonie et la proportionnalité des étages, seront également évaluées, ainsi que la typologie du sujet. Position et rapport des lèvres, forme de l angle naso_labial. EXAMEN DU NEZ Le nez est le siège de très nombreuses variations morphologiques qui aura une grande influence sur l esthétique de la face. EXAMEN DES LEVRES : On notera leur direction générale, leur hauteur, leur épaisseur, la forme et le volume de leur bord libre, ainsi le rapport entre elles. Leur position relative par rapport au profil qui se fait sur patient, à l aide d une ligne esthétique (ligne E de Rickett s) _ Lèvre supérieure = - 1 _ Lèvre inférieure = 0 (affleure la ligne E). EXAMEN DU MENTON : La saillie mentonnière peut être plus ou moins marquée, ou inexistante, le menton joue un rôle important dans l équilibre du profil et doit être marqué sans excès. 6

7 - L examen exo buccal se terminera par la palpation des muscles orofaciaux, pour apprécier leur tonicité, et la palpation des A.T.M. III.2 - EXAMEN ENDO-BUCCAL: PERMET D ETUDIER SUCCESSIVEMNT : _LES DENTS _LES MAXILLAIRES _LES PARTIES MOLLES. LES DENTS : IL FAUT NOTER _ L hygiène buccale : Evaluation du contrôle de plaque. _ formule dentaire et (indice c.a. o) _ vérifier la mobilité ou la fixité des dents temporaires. _ L âge dentaire _ Une ectopie, des malpositions, des rotations et des versions. 7

8 _ La courbe d occlusion (courbe de spee), et la courbe de willson. LE PARODONTE : Noter _ Morphotype parodontal, hauteur de gencive attachée. _ Santé parodontale : recherche d inflammation parodontale, de récessions, de pertes d attache. _ Les sites de dépôts tartriques _ Les freins médians et latéraux : épaisseur, hauteur d insertion, répercussion sur les arcades dentaires et le parodonte marginal. L EXAMEN DES MAXILLAIRES :*étude intra- arcade. _ La profondeur, la largeur et la forme de la voute palatine, ex : parfois ogivale _ la forme d arcade, ex : forme triangle, symétrie intra-arcade _ recherche d éventuelles voussures anormales : vestibulaire, palatine. _ Recherche de dystopies dentaires. _Examen des courbes occlusales (spee, Wilson). *étude inter- arcades : Etude de l occlusion Statique : _ Dans le sens transversal : correspondance des milieux inter-incisifs, recherche d une dysharmonie du sens transversal : occlusion «en bout à bout cuspidien» ou «croisée». _ Dans le sens vertical : examen du recouvrement antérieur et latéral (supraclusion ou infraclusion antérieure, béance latérale etc...)mesure de l espace libre d inocclusion au niveau molaire : _ Dans le sens sagittal : classe d angle, classe canine, et molaire, surplomb incisif. Cinétique : _ Centrage : Correspondance entre OIM et ORC. _ Guidage : *Propulsion : désocclusion postérieure. *Latéralité : fonction de groupe ou fonction canine. III.3_ Bilan des fonctions oro-faciales. *EXAMEN DE LA MUSCULATURE au repos: _ Muscles masticateurs : palpation du masséter. _ Sangle labiale : Aspect et forme des lèvres, posture labiale au repos, tonicité labiale. _ LA langue : Cet examen, est particulièrement important en raison de son rôle morphogénique majeur au cours du développement des maxillaires il faut noter : _La position de repos de la langue. Elle est juste au contact du palais normalement, ou non _Le volume de la langue. Par exemple la macroglossie et l un des facteurs de proalvéolie, exoalvéolie, open bite. *LA NOTION DE VOLUME DOIT ETRE COMPLETEE PAR CELUI DU COMPORTEMENT PROTRUSIF OU NON. _ Appuis anormaux au cours des différents mvts et fonctions. 8

9 _Apprécier la tonicité linguale et l insertion du frein lingual. EX : les macroglossies développent la cavité buccale en créant des proalvéolies, ou s interposent entre les arcades en provoquant des infraclusion incisives ou béance ou postéro-latérale. Inversement les microglossies Les endoalvéolies. *EXAMENS DES FONCTIONS ET DYSFONCTIONS: LA DEGLUTITION: Mérite une attention particulière, car étiologie fréquente des déformations on demande, au patient d avaler sa salive, il faut noter : Extérieurement : les lèvres ne se contractent pas, mais elles doivent être jointes, palper les masséters. L examen endobuccal consiste à écarter légèrement les lèvres au niveau des canines pour noter : la position linguale, arcades serrées ou non et (préciser le type de déglutition) : infantile ou adulte. EXAMEN DE LA PHONATION : Doit être analysée non seulement à l oreille, mais au regard, car des appuis anormaux de la langue peuvent être vus sans entrainer de troubles audibles. EXAMEN DE LA VENTILATION : _ Noter le diamètre des orifices narinaire et leur orientation, la présence de mucosités. _ Apprécier le volume des amygdales palatines et pharyngées _ La présence de végétation adénoïde (allergie). _ Interrogatoire : rhinites fréquentes, angines, ronflements nocturnes, allergies. _ Le type de respiration : nasale stricte, mixte ou buccale. EXAMEN DE LA MASTICATION : _ Doit être unilatérale alternée. _ Préciser le type de mastication: uni ou bilatérale. _ Recherche de signes d asymétrie traduisant une mastication unilatérale dominante. Recherche de parafonctions : succion non nutritive, onychophagie, bruxisme, aspiration labiale ou jugale, tétée labiale ou linguale. LES EXAMENSComplémentaires : LES MOULAGES : L étude des moulages comporte l analyse intra et inter arcade. L examen des moulages permet l analyse dans les 3 sens de l espace. (Occlusale, alvéolaire et parfois maxillaires.)les moulages initiaux permettent de préciser le diagnostic morphologique et souvent de construire l appareillage Orthodontique. L ETUDE DE L OCCLUSIONEN ORTHODONTIE. C est un examen statique et dynamique dont l importance est capitale. 9

10 Cet examen comporte une étude successive : -L occlusion en relation centrée et L occlusion D I.C.M appelée occlusion terminale. Les rapports d engrènement sont définis selon la classification D EDWARD ANGLE, principalement au niveau des molaires, canines et des incisives. La fonction canine revêt une importance particulière dans le mouvement de latéralité Etude de l occlusion : -L occlusion est l aboutissement de l acte de fermeture des arcades. -L articulé est constitué par les rapports des dents antagonistes entre elles pendant l occlusion. -L engrènement désigne la hauteur de pénétration des cuspides d une arcade dans les sillons correspondants de l arcade antagoniste. -L occlusion ne saurait être étudiée sur moulages sans présence du patient, lors de l examen clinique. -En travaux pratiques, elle est étudiée sur moulages déjà taillés en occlusion, (à l aide d une feuille de cire rose, utilisée pour reproduire les rapports initiaux des arcades), et des traits repères médians et latéraux permettant de retrouver l occlusion maximale habituelle. -L occlusion sera étudiée, selon la classification d ANGLE. Elle est basée sur les rapports d occlusion des faces vestibulaires des premières molaires dans le sens sagittal en intercuspidie maximale. Les rapports d occlusion des canines et des incisives supérieures et inférieures seront également étudiés. L occlusion incisive. *Sens vertical : le recouvrementdes incisives < par les incisives supérieures n excède pas 2mm, c est l overbite. Si l overbite est augmenté de quelques mm, on parle de recouvrement exagéré. 10

11 Si les incisives inférieures touchent le palais en arrière des incisives supérieures, on parle de supraclusion vraie. Si l overbite est diminué et devient négatif on parle d infraclusion ou béance. On bouche et pour mesurer le recouvrement incisif, en occlusion complète on passe un ongle bien horizontal juste sous le bord occlusal de l incisive supérieure la plus en supraclusion et on l applique sur la face vestibulaire de l incisive inférieure ; puis on fait ouvrir la bouche du patient en gardant fixe le repère et avec le pied àcoulisse, on mesure la hauteur d incisive inférieure recouverte et on note en mm (xmm). Sur les moulages, avec un crayon on trace un trait sur, la face vestibulaire de l incisive inférieure, à la limite du bord libre de l incisive supérieure, et on mesure la hauteur de recouvrement en mm (xmm). *Sens transversal. Il y a coïncidence ou déviation des points incisifs : Leur déviation indique une asymétrie il faut indiquer le siège de la déviation. La déviation peut être à droite ou à gauche.la référence pour déterminer la médiane correcte est le plan sagittal médian. Qui réunit le plus grand nombre de points médians du visage. *Sens sagittal. L over jet est la distance en mm ; entre le bord libre de l incisive centrale supérieure et la face vestibulaire de l incisive inférieure, elle est en moyenne égale à 2mm. -Si l over jet est augmenté on parle de proclusion. -S il diminue on peut avoir deux cas : Il diminue légèrement, on aura contact entre les incisives supérieures et inférieures : c est la Rétroclusie. Il s annule, on décrit le bout à bout incisif : les deux bords libres des incisives supérieures et inférieures se touchent, ici l overbite est nul et l overjet est nul. -L over jet est négatif, si les incisives inférieures sont en avant des supérieures : c est l articulé inversé antérieur 11

12 L OCCLUSION CANINE : Le rapport des canines est le plus important que ce soit en denture mixte ou en denture définitive. L occlusion sera décrite en denture permanente. *Sens sagittal. La cuspide de la canine supérieure se trouve normalement entre les cuspides de la canine inférieure et la première prémolaire inférieure. C est la normo clusie ou (classe1 d angle). Mésioclusion : La canine supérieure est mésialée de plus d une demi-cuspide par rapport à l inférieure (classe II canine). Bout à bout : les pointes cuspidiennes sont face à face. Il s agit d une tendance à la Mésioclusion de la canine supérieure, mais très prononcée. Distoclusion : La canine supérieure est distalée d une demi-cuspide par rapport à la canine inférieure. *Sens transversal. Les dents de l arcade supérieure circonscrivent les dents de l arcade inférieures. *Sens vertical. On peut noter un recouvrement exagéré quand la canine recouvre et de beaucoup les dents inférieures ou d infra clusie, quand elle n a pas achevé son évolution. OCCLUSION MOLAIRE. Angle considérait la position des dents de 6ans comme absolument constante et innuable, d où sa classification. (Classification d angle). Sens sagittal. -Classe1 : correspond à l occlusion normale : la 1ére molaire inférieure dépasse d une demi-cuspide la première molaire supérieure des deux côtés droit et gauche. -Bout à bout : chez la plupart des enfants, et jusqu'à la chute des secondes molaires de lait, les dents de 6ans supérieures et inférieures s articulent en ayant leurs bords distaux et mésiaux sur une même verticale. Les prémolaires étant plus petites que les molaires lactéales, surtout à l arcade inférieure, la première molaire permanente inférieure subitune mésiogression plus importante de 1,7mm, que la supérieure, ce qui entraine ultérieurement un articulé de cl1. (1,7mm est la dérive mésiale<) NB : (dérive mésiale supérieure est de 0,9mm). -CLASSE II : la 1ére molaire inférieure se trouve distalée par rapport à la 1ére molaire supérieure. On note deux divisions qui se différencient suivant l inclinaison des incisives supérieures. CLASSE II DIVISION 1: On note une vestibulo-version des incisives centrales Supérieures et classe II molaire des é cotés). 12

13 CLASSE II DIVISION 2 : On note une linguo-version des incisives centrales supérieures avec vestibulo-version des latérales.et classe II molaires des 2cotes. CLASSE III : La 1ére molaire inférieure se trouve en position mésialée par rapport à la 1ére molaire supérieure. 13

14 *REMARQUE : Ces relations occlusales, dans le sens antéropostérieur ne coïncident pas nécessairement avec les relations des bases osseuses. C est pourquoi BALLARD a proposé une classification des relations des bases osseuses qui complète la classification d Angle (classification des relations d arcades). La classification de BALLARD : _ Classe I squelettique : Rapport harmonieux entre les maxillaires, incisives normalement placées. _ Classe II squelettique : position trop postérieure de la mandibule. _ Classe III squelettique : position trop antérieure de la mandibule. SENS TRANSVERSAL. _Normoclusion : les molaires supérieures circonscrivent les molaires inférieures. _Endoclusion : Lorsque les cuspides vestibulaires des dents supérieures sont linguales par rapport aux cuspides vestibulaires inférieures c est l articulé croisé _Exoclusion : Lorsque les cuspides linguales supérieures sont vestibulaires par rapport aux cuspides vestibulaires inférieures (mais assez rare). SENS VERTICAL. -L occlusion est la même que pour le sens transversal, on peut décrire l absence de contact occlusal qui donne une infraclusion molaire. Cette étude statique de l occlusion doit être complétée par une analyse dynamique. -Propulsion : Lorsque la mandibule effectue un mouvement de propulsion à partir de l occlusion centrée, le point incisif inférieur guidé par la face palatine des incisives supérieures décrit un trajet en bas et en avant qui préfigure :lapente incisive. Dans sa partie postérieure la mandibule est conduite par la pente condylienne qui schématise le trajet du condyle.cette disposition assure la séparation immédiate des molaires qui ne doivent pas frotter les unes contre les autres au cours de ce mouvement. La pente incisive : Sa longueur dépend de l over bite. Son inclinaison est liée à celle de la face palatine des incisives supérieures. On doit reconstruire une pente incisive suffisante pour assurer avec la pente condylienne une disjonction des molaires dès le début du mouvement jusqu au bout à bout incisif (1à 2mm) : Arcades régulières : Pente incisive faible. Arcades irrégulières : cuspides importantes : Pente incisive importante.. (Alignement molaires et suppression des versions). 14

15 -En latéralité : Le mouvement est assuré par les cuspides du côté travaillant ; et par la pente condylienne du côté non travaillant, ce qui assure une séparation immédiate du côté non travaillant. Cette désocclusion est assuré par soit la canine (protection canine privilégiée dans les faces longues), soit par les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires supérieures (protection de groupe privilégiées dans les faces courtes). Il ne doit exister aucun contact cuspidien du côté non travaillant. EXAMEN DES PHOTOGRAPHIES. Documents utiles pour l estimation esthétique en l absence du patient. (Photo de face et de profil) EXAMENS RADILOGIQUES : PANORAMIQUEDENTAIRE : ou orthopantomogramme. LA TELERADIOGRAPHIE DE PROFIL : Elle permet d avoir l image des structures cutanées, squelettiques et dentaires. L analyse céphalométrique, permet de déterminer la typologie faciale :(face longue moyenne, et courte)et aussi l étude dans les 3 sens de l espace. Sens sagittal : détermine la classe squelettique : CL1, CLII, CLIII. SENS VERTICAL : permet aussi de déterminer la typologie faciale et la nature de la croissance mandibulaire : à savoir rotation antérieure, rotation moyenne, et postérieure. SENS TRANSVERSAL : l étude se fait sur une téléradiographie de face et non de profil afin de déterminer : UNE EXOGNATHIE MAXILLAIRE, NORMOGNATHIE, OU ENDOGNATHIE MAXILLAIRE. 15

16 Malocclusion de type Classe 2 (division 1) avec dents supérieures avancées et dents inférieures qui mordent dans le palais Variation d une Classe 2 (division 2) ayant les centrales supérieures basculées vers l intérieur et recouvrant celles du bas. Les latérales supérieures sont inclinées normalement ou légèrement vers l avant. 16

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