Cancer Street 057 IMPROVEMENT OF PATIENTS SURVIVAL WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA AS A RESULT OF A MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT

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1 3. Restitution des résultats des observations de l hygiène des mains et une formation pour tous les soignants y compris les équipes de nuit. 4. Formation obligatoire à l hygiène des mains et à la prévention des IAS au début de chaque semestre pour les étudiants en médecine et internes. 5. Trois infirmières anesthésiste de l unité de réanimation désignées comme chefs de file pour l intervention. 6. Deux campagnes d observation de l hygiène des mains effectuées après 1 an et 2 ans avec restitution des résultats à l ensemble des soignants. 7. Utilisation du programme existant de surveillance des IAS pour l évaluation de l impact du programme. Résultats Forty-three soignants ont répondu au questionnaire de l OMS sur les connaissances de l hygiène des mains, pour 24% les solutions hydro-alcooliques (SHA) sont plus efficaces contre les germes que le lavage des mains, 56% disent utiliser une SHA avant de toucher un patient, 45% avant de faire une injection et 49% après avoir touché un patient. Pour le questionnaire perception de l OMS, 37%, 29% et 27% respectivement estimaient que le chef du service, leurs collègues et leurs patients ou leurs familles attachent de l importance à leur hygiène des mains. Plus de 200 observations d hygiène des mains ont été réalisées au cours des 2 campagnes d observation. Entre 2007 et 2008, le taux d observance globale a augmenté de 43% à 74%, de 50% à 64% avant contact avec un patient, de 61% à 86.7% après contact avec un patient, de 34.2% à 61%avant un acte aseptique, de 44.4% à 83.3% après une exposition potentielle à des liquides biologiques et de 38.5% à 82% après contact avec l environnement des patients. L incidence globale de IAS pour 1000 jours d hospitalisation a diminué de 23.4 à 16.6 (p¼0.03), le taux de bactériémies pour 1000 jours avec cathéter de 11.2 à 3.4 (p¼0.04). Les taux d incidence pneumonie et des infections urinaires n ont pas diminué de manière significative. L incidence des infections à S. aureus résistant à la méthicilline a diminué de 1.7/1000 jours-patients à 0 (0.01). Aucune baisse n a été observée pour les infections à K. pneumoniae et à P. aeruginosa. Globalement, l utilisation d antibiotiques est passée de DDD/1000 journées en 2007 à 1141 DDD/1000 journées en L utilisation des pénicillines a diminué de 677 à 561 DDD/1000 journées, les céphalosporines de troisième génération de 150 à 133 DDD/1000 journées, les carbapénèmes de 136 à 89 DDD/1000- journées et les glycopeptides de 78 à 58 DDD/1000 journées. Discussion Cette intervention basée sur l évaluation de la connaissance et la perception de l hygiène des mains par les soignants associées à l identification de responsables locaux pour mener les changements ont conduit à une diminution significative du taux d IAS. Cancer Street 057 IMPROVEMENT OF PATIENTS SURVIVAL WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA AS A RESULT OF A MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT AMÉLIORATION DE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC UN CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE PAR LA PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE doi: /qshc Bouattour Mohamed, Ozenne Violaine, Baron Aurore, Goutte Nathalie, Valla Dominique, Raymond Eric, Belghiti Jacques, Vullierme Marie Pierre, Farges Olivier, Degos Françoise. Hôpital Beaujon, Clichy, France Context Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common cancer worldwide. Eighty to 90% of HCC develops in patients with chronic liver injury and/or cirrhosis, and HCC is the major cause of death of patients with cirrhosis. In France, the incidence is estimated at 6000 new cases/year. Commonly, diagnosis of HCC is made in advanced stage (50e60%). Potentially curative treatments for HCC include liver transplantation, resection and local ablative therapy. However, these options are only applicable to less than 30% of the patients due to late diagnosis (30% detected at early stage) and non integrated clinical pathways. Overall survival at 5 years is poor, less than 30% in advanced stage. Multidisciplinary committees assessing the adequate treatment play a major role in the management of patients with HCC. Aim To evaluate in a referral centre the clinical and prognosis impact of a multidisciplinary committee dedicated to primary liver tumours and management of therapeutic program for patients with HCC. Program A multidisciplinary committee exclusively dedicated to liver tumours was set up for the area of North Paris in Beaujon Hospital. This weekly conference, involves clinicians (hepatologist, liver surgeon, oncologist and interventional radiologist), one clinical trial technician, one coordinating nurse and one medical secretary. Patient s data and treatment decisions were prospectively recorded on a database allowing a better traceability and follow-up of decisions applications. Results From January 2006 to December 2008, 380 patients with HCC never treated were managed by the committee. The diagnosis was made in early stage (small tumour, normal liver function) in 61% of cases. A curative treatment was performed in 40% of patients (transplantation: 20%, resection: 9%, local ablation with radiofrequency: 11%). Chemoembolization, considered as border between curative and palliative treatment was proposed to 28% of the patients. Chemo- and targeted therapies included in clinical trials were proposed to 10% of patients. A curative treatment was performed in 57% of patients with early stage disease. Overall survival of the population was 70% at 1 year and 50% at 3 years. Survival rate was improved in early stage patients (1 and 3 years survival: 89% and 67% respectively). Discussion Management of patients with HCC by a multidisciplinary committee, according validated guidelines and clinical trials programs, leads to a diagnosis of the disease at early stage in most cases (61% in our series vs 40% in the literature). A curative treatment was proposed to 40% of patients (vs less than 30% in literature), and 57% of those diagnosed at early stage. This approach resulted in a clear improvement of overall patients survival. This experience of a referral centre should be validated in a more extensive program at national level and extended to other centres able to offer the patients all the possibilities of the available therapeutic arsenal. Conclusion Improvement of patient-centred clinical pathway increased the survival of HCC due to the advantages of combining early diagnosis (and a screening plan of patients at high risk) and a multidisciplinary management, giving access and controlling all treatment options. Our study demonstrates the possible improvement of patients survival with multidisciplinary committees for HC. Contexte Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 5eme cancer dans le monde. Il se développe sur une maladie chronique du foie et/ou une cirrhose dans 80 à 90% des cas, et le CHC est la principale cause de mortalité chez les patients atteints de cirrhose. En France l incidence est estimée à 6000 cas par an. Le diagnostic est généralement fait à un stade avancé de la maladie (560 à 60% des cas). Les traitements curatifs du CHC sont la transplantation hépatique, la résection et les traitements par ablation locale. Pourtant ces traitements ne sont possibles que dans moins de 30% des cas du fait d un diagnostic tardif (30% des cas sont détectés à un stade précoce,) A56 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1

2 et de l absence de prise en charge intégrée. La survie globale est mauvaise, inférieure à 30% à 5 ans. Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) qui proposent pour chaque patient le traitement adapté jouent un rôle majeur dans la prise en charge des patients avec CHC. But du travail Le but a été d évaluer, dans un centre de référence, les impacts clinique et pronostic d une RCP comportant un programme de prise en charge de ces patients. Programme Une réunion multidisciplinaire exclusivement dédiée aux tumeurs du foie a été mise en œuvre pour la région Nord de Paris à l hôpital Beaujon. Cette réunion hebdomadaire implique des cliniciens (hépatologues, chirurgien hépatique, cancérologue, radiologue interventionnel) une technicienne d étude clinique, une infirmière de coordination et une secrétaire médicale. Les données concernant les patients et les décisions thérapeutiques sont colligées prospectivement sur une base de données permettant une bonne traçabilité, le suivi et le résultat des décisions thérapeutiques. Résultats De janvier 2006 à décembre 2008, le comité a analysé les dossiers de 380 patients à la phase initiale de la prise en charge du CHC. Ce diagnostic a été porté à un stade précoce (petite tumeur, bonne fonction hépatique) dans 61% des cas. Un traitement curatif a été réalisé dans 40% de cas (transplantation 20%, résection 9%, traitement local par radiofréquence 11%). Une chimioembolisation, considérée comme intermédiaire entre les traitements curatifs et palliatifs a été proposée à 28% des patients. Les chimiothérapies et les thérapeutiques ciblées ont été proposées à 10% des patients dans le cadre de protocoles thérapeutiques. Un traitement curatif a été réalisé pour 57% des patients pris en charge à un stade précoce. La survie de l ensemble de la population a été de 70% à un an et de 50% à 3 ans. Pour les patients vus à un stade précoce elle était à 1 an et 3 ans de 89 et 67%). Discussion La prise en charge du CHC par un groupe multidisciplinaire, selon des recommandations validées et des programmes de recherche clinique permet le diagnostic de la maladie à un stade précoce (61% dans notre série vs 40% dans la littérature.) Un traitement curatif a pu être proposé à 40% des patients (vs 30% dans la littérature), et dans 57% en cas de diagnostic précoce. Cette pratique a permis une amélioration de la survie globale des patients. Cette expérience d un centre de référence mérite validation à plus grande échelle et d être étendue à d autres centres disposant de la panoplie de l arsenal th rapeutique actuel. Conclusion L amélioration du parcours de soin centré sur le malade a permis une augmentation de la survie, grâce aux avantages combinés d un diagnostic précoce (et d un programme de détection des patients à haut risque) et d une prise en charge pluridisciplinaire, donnant accès et maîtrisant toutes les options thérapeutiques. Notre étude démontre le rôle potentiel des RCP dans l amélioration de la survie de ces patients. 098 LIMITATIONS IN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE IMPLEMENTATION IN CANCER CARE: FEEDBACK FROM ROUTINE USE OF A COMPUTERIZED DECISION SUPPORT SYSTEM (ONCODOC2) IN BREAST CANCER MANAGEMENT LIMITES AU SUIVI DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE EN CANCÉROLOGIE: RETOUR D EXPÉRIENCE APRÈS L UTILISATION EN ROUTINE D ONCODOC2, UN SYSTÈME INFORMATISÉ POUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU SEIN doi: /qshc Jacques Bouaud, 2 Brigitte Séroussi, 2 Joseph Gligorov, 2 Émile Daraï, 2 Jean- Pierre Lotz, 2 Roman Rouzier, 2 Emmanuel Touboul, 2 Serge Uzan. 1 Informatique Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1 médicale, AP-HP, CRC - INSERM 872 eq.20, Paris, France; 2 Hôpital Tenon AP-HP, Paris, France Background and objectives In France, decisions on cancer patient management have to be taken in multidisciplinary staff meetings (MSMs) and should comply with clinical practice guidelines (CPGs). Computerized decision support systems (CDSSs) provide patientspecific recommendations and are considered to be tools suited to promoting CPG use and reducing variations in practice. At our hospital, breast cancer management decisions are taken during weekly senology MSMs and are based on CancerEst guidelines. OncoDoc2 is a CDSS providing a tailored care plan for each breast cancer patient. It was developed using CancerEst guidelines and was used in a before-after study in 2005e2006 1i to evaluate MSM decision compliance with CancerEst CPGs. Compliance rate during the before period (6 months), when OncoDoc2 was not used, was measured on 226 decisions and was 79.2%. During the after period (6 months), when OncoDoc2 was used in MSMs at decision-making (241 decisions), compliance rate increased significantly to 93.4% (p<10-4). These encouraging results prompted routine use of OncoDoc2 in our MSMs within a quality improvement programme. Programme For each clinical case discussed in a MSM, OncoDoc2 is used to display the therapeutic care recommended by CancerEst guidelines on a large screen. Decisions are tagged either do comply or do not comply with guidelines. Reasons have to be given for noncompliance and are categorized as follows: special case, patient preference, MSM preference, changes in practice, or other. Results Between February 2007 and September 2009, 1889 MSM decisions were analysed. Compliance rate was 90.3%. The main reasons for non-compliance were special cases (34.2%) (eg, patients with BRCA1/2 mutations, pregnant women, the elderly) and MSM preferences (33.2%). The reason was patient preference (eg, patient refusing mastectomy or, on the contrary, requesting radical surgery) in 13.0% of cases, changes in practice in 18.5%, and other in 1.1%. Discussion and conclusion The compliance rate of MSM decisions was similar on routine OncoDoc2 use to the rate observed in the initial before-after study. Overall, 9.7% of decisions did not comply with guidelines. The contribution of patient preference to this percentage cannot be predicted nor decreased. Special cases could, in theory, be taken into account if the scope of CancerEst guidelines, and thus the CDSS knowledge base, were extended. The contribution of changes in practice to non-compliance reflects a need to update the guidelines as medical knowledge evolves, and these cases of non-compliance are in fact eliminated at each update of the guidelines. The reason MSM preference is given in cases that match the theoretical scenarios described in the guidelines but where interpretation of the whole medical picture is complex. In these cases, physicians evaluate the benefit/rr for each therapeutic option and jointly decide against strict compliance with recommendations. Their clinical judgement and experience prevail over regulated care. In conclusion, our study has illustrated that 100% compliance with CPGs is a theoretical objective that needs to be adjusted to take into account special cases, patient preferences, and borderline cases that need interpretation by physicians. i Study partly supported by the French Haute Autorité de Santé (ANAES ). Contexte Aujourd hui, la prise en charge des patients atteints de cancer doit, en France, être décidée lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et se fonder sur les recommandations de pratique clinique (RPC). Parce qu ils fournissent des conseils personnalisés, les systèmes informatiques d aide à la décision (SAD) sont considérés comme des outils adaptés à la mise en œuvre des RPC et susceptibles de réduire la variabilité des pratiques. À l hôpital Tenon (Paris, France), les décisions de prise en charge du cancer du sein sont établies sur la base du référentiel CancerEst lors de RCP hebdomadaires de sénologie. OncoDoc2 est un SAD produisant un plan de prise en charge thérapeutique personnalisé pour chaque A57

3 patiente. Le système a été développé à partir du référentiel CancerEst. OncoDoc2 a permis d évaluer la conformité au référentiel CancerEst des décisions de RCP de Tenon au cours d une étude interventionnelle avant/après i en 2005e2006. Dans la période sans intervention (6 mois), le taux de conformité était de 79.2% pour 226 décisions. Dans la seconde période (6 mois), l utilisation d OncoDoc2 en RCP s est accompagnée d une augmentation significative de la conformité (p<10-4), mesurée à 93,4% sur 241 décisions. Ces bons résultats ont conduit les membres de la RCP à décider de l utilisation systématique d OncoDoc2 lors des RCP de sénologie à l hôpital Tenon, dans le cadre d une démarche d assurance qualité. Programme Lors des RCP, et pour chaque dossier discuté, OncoDoc2 est projeté sur un grand écran de façon à afficher la proposition du plan thérapeutique recommandé par le référentiel. Les décisions prises par les médecins de la RCP sont typées comme conformes ou non selon qu elles suivent ou non le référentiel. Les décisions non conformes doivent être justifiées. Elles sont catégorisées en cas particulier, choix patient, choix RCP, évolution des pratiques et autre raison. Résultats Entre février 2007 et septembre 2009, 1889 décisions de RCP ont été analysées. Le taux de conformité est de 90,3%. Les décisions non conformes sont principalement les cas particuliers (34,2%, p. ex. présence de mutations BRCA, femmes enceintes ou âgées.), et les choix RCP (33.2%). Les choix patient (p. ex. patiente refusant la mastectomie ou désirant au contraire un traitement radical) représentent 13.0%, l évolution des pratiques 18.5% et les autres raisons 1.1%. Discussion Le taux de conformité observé en utilisant OncoDoc2 en routine s est maintenu au même niveau que celui atteint lors de l étude initiale. Sur les 9.7% de décisions non conformes, la part revenant aux préférences patiente ne peut être ni anticipée, ni réduite. Les cas particuliers pourraient théoriquement être pris en charge en étendant le champ d application du référentiel et donc le SAD. L évolution des pratiques signe le processus de vieillissement du référentiel au fur et à mesure de l évolution des connaissances et donne lieu à des cas de non conformité éliminés à chaque réactualisation du référentiel. Enfin, les choix RCP se produisent pour les cas dont l interprétation est délicate. Bien que ces patientes correspondent exactement aux scénarios théoriques prévus par le référentiel, les médecins décident de ne pas suivre ce qui est recommandé sur le plan strictement formel après évaluation du rapport bénéfice/risque des différentes propositions thérapeutiques. Ces cas décrivent le territoire où l autonomie de décision des médecins et leur expérience prennent le pas sur la régulation des soins. Cette expérience illustre les limites à une conformité de 100%, objectif théorique qu il convient de moduler pour tenir compte des cas particuliers, des préférences patient et des cas limites qui doivent être interprétés par les médecins. i Étude partiellement financée par la Haute Autorité de Santé Francaise (ANAES ). 107 DEVELOPMENT OF QUALITY INDICATORS FOR LUNG CANCER SURGERY FROM THE NATIONAL DATABASE EPITHOR ELABORATION D INDICATEURS DE QUALITÉ POUR LA CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON A PARTIR DE LA BASE DE DONNÉES NATIONALE EPITHOR doi: /qshc Bernard Alain, 2 Dahan Marcel, 3 Falcoz Pierre Emmanuel, 4 Rivera Caroline. 1 Chirurgien Thoracique, CHU Dijon, Hôpital du Bocage, Bd de Lattre de Tassigny, Dijon, France; 2 Chirurgien Thoracique, CHU Toulouse, CHU Larrey, Toulouse, France; 3 Chirurgien Thoracique, CHU Strasbourg, Strasbourg, France; 4 Interne, CHU Bordeaux, Paris, France Background and objectives Contrary to press reports, there are no relevant indicators in France to measure the quality of care in cancer surgery. The objectives of our programme were: (i) to estimate inhospital mortality, which is the first quality indicator that can be derived from the national database, (ii) to develop a predictive model. Thoracic surgery teams will be able to use the model to estimate their adjusted mortality for lung resection. Programme The database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular SurgerydEPITHORdwas set up in Participation is voluntary. Currently, the thoracic surgery teams of 70 private and public institutions send their data to this national database via internet. Patients are anonymous. Each surgeon can regularly check the quality of his/her data in a comparison with national data using a quality score ranging from 0 to 100%. Between January 2003 and December 2008, lung resections for cancer were performed (limited resection, lobectomy, or pneumonectomy). Among database input variables were patient age, gender, American Society of Anaesthesia (ASA) score, performance status, body mass index (BMI), Forced Expiratory Volume (FEV), comorbidities, and tumour TNM classification. In-hospital mortality was calculated on the basis of all patients who died either within 30 days of surgery or during their hospital stay. A logistic regression model was constructed and internally validated by bootstrapping techniques. Results The overall in-hospital mortality rate for the period January 03 to December 08 was 3.8% (95% CI 3.5% to 4.1%). Mortality rate by type of lung resection was 2.4% for limited resection, 3% for lobectomy, and 7.7% for pneumonectomy. The independent predictors of in-hospital mortality used in the logistic model were age, gender, ASA score, performance status, FEV, BMI, side of resection, lobectomy, pneumonectomy, extended resection, stage III, stage IV, and the number of comorbidities per patient. The model was valid as the calibration slope was 0.96, that is, close to 1.The area under the ROC curve for the model was 0.78 (95% CI 0.76 to 0.797). Besides the predictive model, we are making available a funnel plot which is a visual comparison of the deviation from the national average. It involves the construction of 99% CI limits of the national death rate for each type of procedure. A team s adjusted mortality rate is significantly different from the national average if it is outside the 99% confidence limits. Discussion and conclusion Currently, about 70% of thoracic surgery units in France are participating actively in the national database. Each team can compare the number of observed deaths to the number of expected deaths as given by applying the predictive model to each patient. The funnel plot method will enable them to engage in a quality improvement process relating to their surgical practice. To improve database quality, in particular with regard to missing data, an on-site audit will be carried out. There are plans to develop other quality indicators from the EPITHOR database (completeness of surgery, quality of lymphadenectomy, occurrence of bronchopleural fistula, atelectasis requiring bronchoscopy, and pneumonia). En France, l absence d indicateurs pertinents contrairement à ce qui est rapporté par la presse, ne permet pas de mesurer la qualité des soins en matière de chirurgie des cancers. L objectif de ce programme est d une part d estimer la mortalité hospitalière qui est le premier indicateur de qualité élaboré à partir de la base de données nationale et d autre part d élaborer un modèle prédictif. Ce modèle est destiné aux équipes afin de comparer leur mortalité ajustée à la référence nationale. La base de données nationale EPITHOR a été créée le 1er janvier 2003 sous l égide de la société Française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Soixante dix établissements privés et publics participent activement à la base de données. Chaque unité de chirurgie thoracique transmet les données anonymisées des patients par internet. Chaque chirurgien peut vérifier régulièrement la qualité de ses données comparativement à celles de la bases de données nationale grâce à un score de qualité allant de 0 à 100%. Entre janvier A58 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1

4 2003 et décembre 2008, résections pulmonaires pour cancer ont été pratiquées. Les caractéristiques des patients étaient décrits par l âge, le sexe, le score de l American Society of Anaesthesia (ASA), le score OMS, l indice de masse corporelle (IMC), le Volume Maximum Expiratoire Second (VEMS) et les comorbidités. Le type d intervention chirurgicale comprenait les résections limitées, les lobectomies et les pneumonectomies. Le cancer bronchique était classée selon la classification TNM. La mortalité hospitalière comprenait tous les patients qui décédaient dans les 30 jours après l opération et ceux qui décédaient au cours de la même hospitalisation. Le modèle prédictif de la mortalité hospitalière était construit à partir d une régression logistique et validé par la méthode du bootstrap. L ensemble de la mortalité hospitalière était de 3.8% (Intervalle de confiance à 95% de 3.5% à 4.1%). La mortalité hospitalière selon le type de résection pulmonaire était de 2.4% pour les résections limitées, de 3% pour les lobectomies et de 7.7% pour les pneumonectomies. Dans le modèle logistique, les variables retenues étaient l âge, le sexe, le score ASA, l OMS, le VEMS, l IMC, le côté de la résection, la lobectomie, la pneumonectomie, la résection élargie, le stade III, le stade IV et le nombre de comorbidités par patients. La validation du modèle était correcte puisque la pente de calibration était de 0.96 proche de 1. l aire sous la courbe ROC du modèle était de 0.78 (intervalle de confiance à 95% allant de 0.76 à 0.797). Chaque équipe compare le nombre de décès observés au nombre de décès attendus estimés en appliquant à chaque patient le modèle prédictif. L autre méthode utilisée est la méthode du «funnel plot» qui est une comparaison visuelle de l écart à la moyenne nationale. Elle consiste en la construction d un intervalle de confiance à 99% autour du taux de décès national pour chacune des types d intervention. Chaque équipe de chirurgie thoracique considerera son taux de décès ajusté comme significativement différent de la moyenne nationale s il se trouve en dehors de l intervalle de confiance à 99%. Cette méthode lui permettra de mettre en place les actions d amélioration afin de corriger son taux de décès. Afin d améliorer la qualité des données et notamment les données manquantes, un audit sur site va être mis en place. Actuellement environ 70% des centres de chirurgie de thoracique français participent activement à la base nationale Epithor, l objectif est d atteindre l exhaustivité. Enfin d autres indicateurs de qualité vont être élaborés à partir de la base Epithor, le caractère complet de la chirurgie, la qualité du curage ganglionnaire, la survenue des fistules bronchiques, les atélectasies et les pneumopathies postopératoires. 162 EVALUATION OF LUNG CANCER (L.C.) SUPPORT FROM MULTI-DISCIPLINARY CONSULTATION MEETING (M.C.M.): 10 YEARS EXPERIENCE IN À FRENCH GENERAL HOSPITAL EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES (C.B.P.) A PARTIR DES RÉUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE (R.C. P.): 10 ANS D EXPÉRIENCE EN HÔPITAL GÉNÉRAL doi: /qshc Vivès Laurent, 1 Biel Pierre, 1 Cabrera Josianne, 1 Pasto-Catusse Mérixel, 1 Norkowski Jean-Luc, 2 Couderc Bernard, 3 Bugat Rolland. 1 Centre Hospitalier Comminges Pyrénées, Saint-Gaudens, France; 2 Centre de Radiothérapie et d Oncologie des Pyrénées, Polyclinique de l Ormeau, Chemin de l Ormeau, Tarbes, France; 3 Oncologie, Institut Claudius Regaud, Toulouse Cedex, France Since 1998, the hospital of Saint-Gaudens, in the West South of France, has a computerised M.C.M. in the oncology network ONCOMIP with an exhaustiveness of 100% for the L.C. We present the evaluation of our practices, according to the recommendations of cancer plan. Material and method Retrospective analyzes of all the cases of histologically confirmed primitive L.C., submitted at least once in M.C.M., from October1998 to June Exclusion: files incomplete, followed <6 months and lost sight. Endpoints Times from diagnosis to M.C.M. and to treatments; match between the proposals, guidelines and carried out treatment; follow-up and survivals. Studied population 201 primitive L. C. cases retained, among 248 submitted in M.C.M. - H/F: 4.9dAverage age: 69 years (42-94)dWHO performance status 0 or 1: 43.7%dmedium or heavy comorbidities: 67.6%dSmall cells: 17%dAdenocarcinomas: 23%dSquamous: 44%dT4: 59%, T3: 27%eN3: 50%, N2: 27%eM1: 48%. Patient supports Times from diagnosis to M.C.M.: 23 days, from M. C.M. to treatment: 11 daysdadequacy of the proposals: with the regional guidelines: 97%, with the treatments carried out: 96%d Submission of cases to the teaching hospital M.C.M. (for thoracic surgery): 12%dInclusion in a clinical trial: 3%dSurgery with curative aiming: 7.8%dRadio-chemotherapy: 45% (exclusive concomitant radio-chemotherapy: 8%)dExclusive Chemotherapy: 45%dExclusive symptomatic radiotherapy: 5%dExclusive palliative care from the start of supports: 17% Results Survivals according to stages are similar to others recent data 12 Inside the stages, survival rates vary significantly depending on the co-morbidities and the WHO performance status (p<0.001). Chronological benchmarking on three periods does not show gain survival, despite a significant shortening of time to support. Conclusion Evaluation of the L.C. support within a territorial cancer network is desirable and feasible. Despite a strict application of the recommendations, survival rates remain low. They are related to the status of patients as to the spread of the disease and do not appear clearly influenced by the speed of processing start-up. Stage N. 1 year 3 years 5 years Médians I et II 19 84% 53% 32% 49 month IIIA 12 75% 17% 8,3% 28 month IIIB 74 42% 5,4% 1,5% 13 month IV 96 30% 1% 0% 9.5 month Contexte, objectifs Depuis 1988, le centre hospitalier de Saint- Gaudens a mis en place une R.C.P. informatisée au sein du réseau ONCOMIP, avec une exhaustivité de 100% pour les C.B.P. Pour chaque cas présenté les informations suivantes sont requises: démographie, antécédents, comorbidités et facteurs de risque, histoire de la maladie, date du diagnostic, type histologique, classification T- N-M, performance status O.M.S., état du malade, historique des traitements. Un compte-rendu est édité adressé aux médecins en relation avec le patient avec une proposition thérapeutique argumentée en référence aux guides de pratique (nationaux puis régionaux). 10 après nous avons voulu savoir quel bénéfice ces pratiques apportaient aux patients, dans le cadre des recommandations du plan cancer. Programme Description, mise en œuvre, éléments de suivi. Matériel et méthode Analyse rétrospective de tous les dossiers de patients porteurs d un C.B.P. primitifs confirmés histologiquement Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1 A59

5 et présentés au moins une fois en R.C.P. de à Critères d exclusion: dossiers incomplets, suivis < 6 mois et perdus de vue. Critères de jugement: délais entre le diagnostic et le passage en R.C.P., puis entre la R.C.P. et le début du traitement; adéquations des propositions aux référentiels, et aux traitements effectués; taux de survie. Population étudiée 201 dossiers retenus sur 248 présentés en R.C.P. - H/F: 4,9 - age moyen: 69 ans (42-94) - performance status O.M.S. 0 ou 1: 43,7%, 2: 40,7%, 3: 5,6% - comorbidités moyennes ou sévères: 67,6%, sujets sains: 32,4% - Microcellulaires: 17%, Adénocarcinomes: 27%, Epidermoides: 44%, Grandes cellules et indifférenciés: 8% - T4: 59%, T3: 27% - N3: 50%, N2: 27% - M1: 48%. Prises en charge Temps entre le diagnostic et la présentation en R.C. P.: 23 jours (+-16,7), entre la R.C.P. et le début du traitement: 11 jours (+- 10) - Adéquation des propositions: au référentiel régional 97%, aux traitements effectués 96% - Passage en R.C.P. de recours (pour chirurgie thoracique): 12% - Inclusion dans un essai clinique: 3% - Chirurgie à visée curative: 7,8% - Radio-chimiothérapie protocolaire: 45% (Radio-chimiothérapie concomitante exlusive: 8%) - Chimiothérapie exclusive: 45%, 2 lignes: 12,4% - Radiothérapie symptomatique exclusive: 5% - Soins palliatifs exclusifs d emblée: 17%. Résultats cliniques Les survies selon les stades sont proches d autres données récentes 12 A l intérieur des stades, les taux de survie varient significativement selon les comorbidités et le performance status O.M.S. (p<0,001). L analyse chronologique comparative sur 3 périodes consécutives ne montre pas de gain de survie, malgré un raccourcissement significatif des délais de prise en charge. Discussion La généralisation des R.C.P. dans le cadre du plan cancer conduit vers une homogénéisation des pratiques sur tout le territoire. Notre étude confirme que dans des hôpitaux de petite taille travaillant au sein d un réseau de soins, il est possible de prendre en charge des cancers broncho-pulmonaires avec des résultats comparativement acceptables. Faute de disposer de traitements efficaces, ces efforts de cohérence et de sérieux n ont pas eu de retentissement sur la survie. Message pour les autres Les données colligées dans les dossiers communiquants des R.C.P. ne doivent pas se limiter au diagnostic, à l extension de la maladie et aux traitements, car l état d autonomie et les comorbidités des patients conditionnent au moins autant le pronostic que le stade de la maladie. Les délais de prise en charge initiale ne sont pas liés aux résultats (sous réserve de n être pas exagérés). Conclusion l évaluation des prises en charge des C.B.P. au sein d un réseau territorial de cancérologie est souhaitable et faisable. Malgré une application stricte des recommandations, les taux de survie restent faibles. Il sont autant liés à l état des patients qu à l extension de la maladie et ne semblent pas clairement influencés par la rapidité d instauration des traitements." Stades N. 1 an 3 ans 5 ans Médianes I et II 19 84% 53% 32% 49 mois IIIA 12 75% 17% 8,3% 28 mois IIIB 74 42% 5,4% 1,5% 13 mois IV 96 30% 1% 0% 9,5 mois REFERENCES 1. Blanchon F, Grivaux M, Lebas F-X, et al. Cohorte KBP-2000-CPHG: evaluation des facteurs pronostiques de la survie du cancer bronchique primitif à 2 ans et à 5 ans. vol 23. Paris: Masson, 2006:165e Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorax Oncol 2007;2:694e ESTABLISHING A PROGRAM OF QUALITY IMPROVEMENT IN A MEDICAL ONCOLOGY UNIT PROGRAMME D AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS DANS UN SERVICE D ONCOLOGIE MÉDICALE doi: /qshc Christophe Tournigand, Christian Guy-Coichard, Leïla Bengrine-Lefevre, Marie- Line Garcia, Barbu Frédéric, Aimery de Gramont. Hopital Saint Antoine, Paris Cedex 12, France Background-objectives The medical oncology department of Saint Antoine Hospital has several inpatient units: day hospital, week hospital, and traditional hospital, including nine beds for palliative care. The importance of patient flow between the various units and the need to provide better care at all stages of cancer has led to introduce in 2007 a program to improve the quality of care, initially in form of Morbidity-Mortality reviews. The objectives are (1) identify situations or practices of care, prescription or organisation recognised as inadequate and requiring corrective action within a short time. (2) improve the quality of care for cancer patients heavily pre-treated by limiting chemotherapies administered at a too advanced disease (3) initiate a process for evaluating professional practices. Program/description Since November 2007, a meeting is held every 3 months. A medical coordinator is responsible for organising the meeting. One of the indicators initially chosen was the proportion of patients who received chemotherapy within 14 days preceding their death in the department. Every 3 months, the data from these patients were analysed to discuss the appropriateness of prescribing chemotherapy. On the other hand, during these meetings are reported events or situations deemed inappropriate in the care of patients hospitalised on the basis of the statement of one or more members of medical team. Results The implementation of the program for quality improvement has yielded the following results: 1. Significant reduction in patients receiving chemotherapy in the 14 days preceding death 2. Reduction in incidence of infections of implantable catheter: when changing referencing parenteral nutrition in the hospital, there was a significant increase in infections of implantable catheter in the oncology department. A tracking has been done, to highlight a flaw in the handling of parenteral bags. Corrective action permitted to rectify the practice and reduce the incidence of catheter infections in a chort period of time. 3. Establishment of a form of aid to prescribing controlled analgesia pump, to increase the number of patients having access to this type of administration of morphine. 4. Establishment of a form of intensive care, to anticipate the discussion on a possible transfer to intensive care unit in case of acute deterioration of clinical condition. Each form must be completed at each hospital admission and discussed again at least once a week. The implementation began on 1 November An evaluation will be conducted after 6 months of use. Discussion The program to improve the quality of care in oncology based on feedback from experience improved the daily practices. Improving the quality of care concerned not only nursing (implantable catheter), but also the medical decision making process (chemotherapy in frail patients hospitalised) and the organisation of A60 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1

6 care (definition of level of intensity of care). One of the strengths has been to open the meetings with other caregivers (healthcare executives, nurses, psychologists). Areas for improvement are to open this program to areas of Day Hospital and consultation by tracing the feedback. Finally, a program to avaluate the indications of parenteral nutrition in hospitalised patients is underway, as well as the establishment of an emergency bed for palliative patients admitted directly into the service, avoiding the admission through an emergency unit, source of discomfort. Contexte-objectifs Le service d oncologie médicale de l hôpital Saint Antoine possède plusieurs unités d hospitalisation: hôpital de Jour, hôpital de semaine, hospitalisation traditionnelle, comprenant 9 lits identifiés de soins palliatifs. L importance du flux des patients entre les différentes unités et la nécessité d apporter une amélioration des soins à tous les stades de la maladie cancéreuse a conduit à mettre en place en 2007 un programme d amélioration de la qualité des soins, initialement sous forme de Revues de Morbidité-Mortalité pluriprofessionnelles. Les objectifs sont de (1) dépister les situations ou pratiques de soin, de prescription ou d organisation reconnues comme inadéquates et nécessitant des mesures de correction dans un délai bref. (2) améliorer la qualités de prise en charge des malades cancéreux lourdement pre-traités en limitant les prescriptions de chimiothérapie à un stade trop avancé de la maladie (3) initier une dynamique d évaluation des pratiques professionnelles. Programme/description Depuis novembre 2007, une réunion a lieu tous les 3 mois. Un coordonnateur médical est chargé d organiser la séance. Un des indicateurs choisi initialement a été la proportion de patients ayant reçu une chimiothérapie dans les 14 jours précédant leur décès dans le service. Les données proviennent de données PMSI. Tous les 3 mois, les dossiers de ces patients sont analysés afin de discuter de la pertinence de la prescription de cette chimiothérapie. D autre part, lors de ces réunions sont signalés des évènements ou situations jugées comme inadéquates dans la prise en charge des patients hospitalisés, sur la base de la déclaration de l un ou de plusieurs des membres de l équipe médicale. Résultats La mise en place du programme d amélioration de la qualité a permis d obtenir les résultats suivants: 1. Réduction significative de patients recevant une chimiothérapie dans les 14 jours précédant le décès 2. Réduction d incidence des infections de cathéter implantable: lors d un changement de référencement de poches de nutrition parentérale au sein de l hôpital, il est apparu une augmentation importante des infections des sites implantables dans le service d oncologie. Un travail de traçabilité a donc été effectué, permettant de mettre en évidence un défaut lors de la manipulation des poches. Une mesure correctrice a permis de rectifier la pratique et réduire l incidence des infections. 3. Mise en place d un formulaire d aide à la prescription de Pompe d Analgésie Autocontrôlée, permettant d augmenter le nombre de patients ayant accès à ce type d administration de morphiniques. 4. Mise en place d un formulaire d intensité de soin, afin d anticiper la réflexion sur un éventuel transfert en soins intensif lors d une aggravation brutale de l état clinique. Chaque formulaire doit être rempli lors de chaque hospitalisation, et rediscuté au moins une fois par semaine. La mise en place a débuté le 18 novembre Son évaluation sera réalisée après 6 mois d utilisation. Discussion Le programme d amélioration de la qualité des soins en oncologie à partir des retours d expériences a permis une amélioration des pratiques. L amélioration de la qualité de la prise en charge a concerné non seulement les soins infirmiers (soins de sites implantables), mais également la prise de décision médicale (chimiothérapie chez les patients hospitalisés précaires) et l organisation des soins (définition du niveau d intensité de soins). L un des points forts a été d ouvrir ces réunions aux autres soignants (cadres de santé, infirmières, psychologues). Les points à améliorer sont d ouvrir ce programme aux secteurs d Hôpital de Jour et consultation en faisant remonter des retours d expérience. Enfin, un programme d évaluation des indications de nutrition parentérale chez les patients hospitalisés est en cours, de même que la discussion de la mise en place d un lit d urgence palliative destiné à admettre les patients directement dans le service en évitant le passage par le service d accueil des urgences. 073 PROCHE: A PROGRAM TO IMPROVE PATIENTS HEALTHCARE IN AN OUTPATIENT MEDICAL ONCOLOGY UNIT PROCHE: UN PROGRAMME D AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN HÔPITAL DE JOUR D ONCOLOGIE MÉDICALE doi: /qshc Malik Berhoune, 1 Haïl Aboudagga, 1 Fouque Julien, 2 Jérôme Stevens, 1 Ludovic Tripault, 1 Scotte Florian, 1 Patrice Prognon, 1 Stéphane Oudard, 1 Brigitte Bonan. 1 Hôpital Européen Georges Pompidou (AP-HP), Paris Cedex 15, France; 2 Médecine, Direct Medica, Boulogne Billancourt, France Context, purpose The increased number of patients treated in outpatient medical oncology units impacts significantly on the number of chemotherapy compoundings delivered by the pharmacy department. A pilot project (PROCHE: Chemotherapies Optimisation Program) based on the anticipation of the medical validation of patients chemotherapy sessions, through a specialised call-center, demonstrated an improvement of patients healthcare. This program has obtained the approval of the CNIL (Authority in charge of databases confidentiality) and uses software data encryption. Program description, implementation, monitoring elements Each patient is called by a nurse from the call center 2 days before his arrival in HDJ. During the call, the nurse fills a clinical questionnaire. Biological results faxed by the laboratories are also collected. With these information, the oncologist validates postpones or cancels the chemotherapy course the day before. When validated, the pharmacy prepares the chemotherapy compoundings if stable the day before too, which reduces the waiting time for patient the day of his treatment. To assess the relevance of this model, the average time of stay of patients in HDJ, the comparative loss in terms of preparation not administered and the ability to reallocate seats left vacant by the cancellation of treatment were assessed before and after the implementation of this new organisation. Results in terms of clinical impact The average time-being of patients was statistically reduced: 247 min to 203 min (p<0.001), this represents an average of 44 min gain per patient. The amount of preparations destroyed during a month before the program implementation represents a relative loss of 2.3% (26 not administered on 1 795, which represents 9,780 for a monthly cancer drugs budget of 421,570 ). If we consider a month after the program implementation, 13 preparations were destroyed on 1626, which represents a loss of 1.5% (5 815 for a total budget of ). There is a clear trend in favour of the new strategy (anticipating the medical validation of chemotherapy) with a statistically significant financial gain (p<0.001). This difference is not significant if we consider the number of destroyed preparations for the two periods (p>0.05). Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1 A61

7 During 5 months (FebruaryeJune 2009), 55 seats have been reallocated among the 99 slots available. This corresponds to a reallocation rate of 56% (34%e68%). The cost of a chemotherapy session in an outpatient unit is 459. The reallocation provides an extra revenue of 5000 per month. A projection over the whole 2009 year can let us expect an extra revenue of DiscussiondConclusion This new organisation was able to absorb the growing activity without extra-staff at the pharmacy and the medical oncology departments. Apprehensions regarding the risk of an increased not administered preparation have been removed. The collection of clinical patient data permitted us to develop and implement a database of adverse events according to the CTC-NCI (Common Toxicity Criteria) classification. It provides a retrospective assessment of the occurrence of the adverse events chemo-induced. Finally, the ability to reallocate available slots let us expect a possibility to increasing the activity without extra-staff. This will lead to a source of additional revenue for the hospital knowing that hospital budget is directly linked to the level of its activity. appréhensions quant au risque de pertes accrues de préparation ont pu être levées. Le recueil clinique des données patient s avère précis dans la mesure où une base de données des effets indésirables recensés et côtés selon l échelle du CTC-NCI a été élaborée et mise en place. Elle permet une évaluation rétrospective de la survenue des évènements indésirables chimio-induits. Enfin, la possibilité de réaffecter des créneaux libérés permet d envisager une augmentation de l activité, source de recettes complémentaires pour l hôpital dans le cadre du financement du budget des hôpitaux fondé sur la tarification à l activité. Contexte, objectif L augmentation du nombre de patients accueillis en hôpital de jour d oncologie médicale impacte significativement sur le nombre de préparations de chimiothérapies effectuées par la pharmacie. Une expérience pilote d anticipation de la validation médicale des chimiothérapies (PROCHE: Programme d Optimisation des Chimiothérapies), mise en place grâce à un centre d appels spécialisés, permet d améliorer l efficience de la prise en charge du patient à toutes les étapes de la chaîne de soins. Ce programme a obtenu l accord de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés) et utilise un logiciel de cryptage des données. Programme: description, mise en œuvre, éléments de suivi Chaque patient est appelé par une infirmière spécialisée du centre d appel deux jours avant sa venue en HDJ. Celle-ci complète un questionnaire clinique et recueille le bilan biologique auprès du laboratoire d analyse médicale de ville. Grâce à ces informations, le médecin valide, reporte ou annule la cure de chimiothérapie prévue le lendemain. En cas de validation, la pharmacie prépare les chimiothérapies stables la veille ce qui permet de supprimer le délai d attente du patient. Afin d évaluer la pertinence de ce modèle, le temps moyen de séjour des patients en HDJ, les pertes comparatives en terme de préparation et la capacité à réaffecter les places laissées vacantes par des annulations de cure ont été évalués avant et après la mise en place de cette nouvelle organisation. Résultats en terme d impact clinique Le temps de séjour moyen des patients en HDJ a été statistiquement réduit: 247 minutes à 203 minutes (p<0.001) soit 44 minutes de gain en moyenne par patient. Le bilan des préparations détruites, lors du «mois témoin», sur les préparations réalisées indique que 26 ont été détruites, soit sur du budget mensuel d anticancéreux soit une perte relative de 2,3%. Lors du «mois avec anticipation», 13 préparations ont été détruites sur réalisées soit une perte relative de 1,5% (5 815 de perte pour un budget global de ). Il y a une nette tendance en faveur de la nouvelle stratégie (anticipation de la validation médicale des chimiothérapies) avec en particulier un gain en terme financier statistiquement significatif (p<0.001). Cette différence n est toutefois pas significative si l on considère le nombre de préparations détruites pour les deux périodes (p>0.05). Durant cinq mois (février à juin 2009), 55 places ont été réaffectées sur les 99 créneaux libérés. Ceci correspond à un taux de réaffectation moyen de 56% (34% - 68%). Le coût d une séance de chimiothérapie en HDJ étant de 459, cette réaffectation constitue une recette moyenne complémentaire de par mois. Une projection sur la totalité de l année 2009 permet d envisager une recette supplémentaire de DiscussiondConclusion Cette organisation a permis d absorber l activité croissante en hôpital de jour sans recourir à du personnel supplémentaire dans le service clinique et à la pharmacie. Les 104 IMPACT OF DIAGNOSTIC ADVICES IN CANCER CARE IN AQUITAINE IMPACTS DES AVIS DIAGNOSTIQUES DE CANCÉROLOGIE EN AQUITAINE doi: /qshc Nadege Lapeyrere, 2 Marie Parrens, 3 Jean Michel Coindre, 3 Isabelle Soubeyran, 2 Antoine De Mascarel, 2 Merlio Jean Philippe, 2 Brigitte Le Bail, 4 Sébastien Lepreux, 3 Simone Mathoulin-Pélissier, 2 Béatrice Vergier. 1 Réseau de Cancérologie d Aquitaine, Bordeaux Cedex, France; 2 CHU de Bordeaux, Hôpital du Haut Levêque, Pessac Cedex, France; 3 Centre de Lutte Contre le Cancer, Institut Bergonié, Bordeaux Cedex, France; 4 CHU de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France Context, objectives Treatments and prognosis for patients with cancers are most often based on histological and/or cytological diagnoses performed by pathologists. Errors are probably the most harmful and expensive types of diagnostic errors, especially for cancer, so an expert second opinion on lesions which are difficult to analyse can be particularly valuable for pathologists (and patients). Such expert review can lead to confirmation or revision of the initial diagnosis and greatly impact the therapeutic management and prognosis of patients. To our knowledge, little is known about the impact of pathology review on patient care. The objective of our study was to focus on the voluntary sending of specimens by pathologists for a second opinion to evaluate its impact on the management of cancer patients in Aquitaine, a region of France. Program The study was first quantitative performed retrospectively on all cases of cancer, voluntary sent in 2006 by a pathologist located in a French region (Aquitaine) to an expert pathologist for a second opinion. We excluded samples sent only for specific additional analyses or submitted by clinicians. Secondly we restricted the study to lymphoid, melanocytic and soft tissue tumours sent for second opinion in order to analyse their diagnostic, therapeutic and prognostic impact. The initial diagnosis was compared to the expert diagnostic. We considered that the expert review had an important diagnosic impact either when the initial pathologist sent the specimen to identify or classify malignant tumour, or hesitated between benign and malignant tumour or had no hypothesis, or if there were discordant diagnoses (malignant/ benign) between the two pathologists. We considered that the expert review had a high therapeutic impact if the disagreement between initial and expert diagnoses induced a complete modification in therapy. Results Thousand three hundred thirty six out of all 3781 second opinion cases were sent by pathologists in Aquitaine: 751 samples A62 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1

8 (56%) were submitted for lymphoid (55%), melanocytic (15%) or soft tissues tumours (30%). There was an important diagnostic impact for 75% of the sample since the expert pathologists identified or classified malignant tumours (60%), made a diagnosis different from the initial diagnosis (9%), or provided a complete diagnosis (6%). The impact of the expert review on patient management was considered high for 46% of specimens (50% for lymphoid, 44% for melanocytic and 39% for soft tissue tumour), resulting in clinically relevant changes. Among the 706 specimens for which there was an initial diagnosis, the expert diagnosis modified the clinical prognosis in 40% of the specimens (similar proportions for better or worse prognosis). Discussion and conclusion This study emphasises the importance of expert pathological second opinion in cancer pathology. But, our study is interested only on lymphoid, melanocytic and soft tissue tumours, samples more complex than others tumours. So, the question remains regarding which slides should be reviewed. Nevertheless, a high therapeutic impact justifies the needs for a second opinion in problematic cases because a correct diagnosis with adapted treatment is preferable to a false diagnosis with inappropriate management. Contexte, objectif La prise en charge et le pronostic de patients atteints de cancer sont déterminés par le diagnostic histologique et/ ou cytologique établis par les pathologistes. Les erreurs diagnostiques sont certainement les plus dangereuses et les plus couteuses, notamment dans le domaine du cancer; une expertise des lésions les plus difficiles à analyser doit être valorisée pour les pathologistes. Ainsi, des relectures par des experts peuvent être effectuées pour confirmer ou préciser le diagnostic initial ce qui peut avoir un impact sur la prise en charge du patient. Toutefois, dans la littérature, nous retrouvons peu d études menées sur l impact d un second avis. L objectif de cette étude était d évaluer l impact thérapeutique des avis en cancérologie donnés en Aquitaine. Programme Une étude quantitative rétrospective a été effectuée sur tous les avis et relectures, envoyés volontairement en 2006 par un pathologiste de la région Aquitaine à un expert référent. Ont été exclus les relectures demandées par un clinicien et les avis adressés uniquement à but technique. Un échantillon des avis régionaux adressés pour tumeurs lymphoïdes, mélaniques et conjonctives a été sélectionné afin d analyser l impact diagnostique, thérapeutique et pronostique. La proposition diagnostique du pathologiste initial a été comparée au diagnostic du pathologiste expert. L impact diagnostique était déterminé majeur lorsque l avis était envoyé pour tumeur maligne à typer ou à identifier, doute bénin/malin, diagnostic non précisé ou si les diagnostics étaient discordants (malin/ bénin). L impact thérapeutique était jugé fort si l avis engendrait une modification radicale du traitement. Résultats: Sur 3781 avis reçus, 1336 étaient envoyés par un pathologiste aquitain (75%); 751 (56%) correspondaient à des tumeurs lymphoïdes (55%), conjonctives (30%) et mélaniques (15%). L avis donné par l expert a induit un impact diagnostique majeur dans 75% des cas regroupant 60% de tumeur maligne à typer ou à classer, 9% de discordance majeure bénin/malin et 6% de diagnostic initial non précisé. L avis donné par l expert a eu un impact thérapeutique fort dans 46% des cas (50% pour les tumeurs lymphoïdes, 44% pour les mélaniques et 39% pour les tumeurs conjonctives) résultant à une modification «radicale» du traitement suite à cet avis. Parmi les 706 cas pour lesquels il y avait un diagnostic initial précisé, l avis de l expert a modifié le pronostic clinique pour 40% d entre eux (cet impact est meilleur pour la moitié de ces avis). Discussion et Conclusion: Cette étude souligne l importance des avis diagnostiques dans le domaine de la cancérologie. Mais cette étude s est intéressée uniquement aux avis envoyés pour tumeurs lymphoïdes, mélaniques et conjonctives, qui sont des tumeurs complexes. Une question reste donc en suspend concernant les cas qui doivent être envoyés pour second avis. Toutefois, un fort impact thérapeutique justifie la nécessité de demander un second avis pour des cas problématiques car un diagnostic correct avec un traitement adapté est préférable à un diagnostic erroné qui amène à une prise en charge inappropriée. 109 IMPACT OF ORGANISATIONAL CONDITIONS ON THE SURGICAL SAFETY CHECKLIST USE: THE CASE OF ONCOLOGY IMPACT DES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES LORS DE L APPLICATION DE LA CHECK-LIST OPÉRATOIRE: EXEMPLE DE LA CANCÉROLOGIE doi: /qshc Fourcade Aude, 2 Grenier Catherine, 1 Bourgain Jean-Louis, 3 Blache Jean-Louis, 4 Sarini Jérôme, 5 Wiart Eric, 6 Bussieres Emmanuel, 7 Rosay Hervé, 1 Minvielle Etienne. 1 Institut Gustave Roussy, Villejuif Cedex, France; 2 Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer, Paris Cedex 13, France; 3 Institut Paoli Calmettes, Marseille, France; 4 Institut Claudius Regaud, Toulouse Cedex, France; 5 Centre Oscar Lambret, Lille Cedex, France; 6 Institut Bergonié, Bordeaux Cedex, France; 7 Centre Léon Bérard, Lyon Cedex 08, France Background, objectives The French High Authority of Health mandates the use of a surgical safety checklist from the first of January Through this checklist, the goal is to reduce the incidence of perioperative complications. We make the following hypothesis: for ensuring the effectiveness of its use, the checklist can be conceived as a management tool that must be studied in connection with the working organisation in which it is inserted. A study on this topic is carried out in collaboration with the Cancer Treatment and Research Centres (multidisciplinary working group). It aims are twofold: < To identify the organisational conditions for an optimised application of the checklist in the centres, < To construct a shared evaluation system on perioperative safety. Program Objective 1 Analysis of the Organisational Conditions of the checklist s use (October 2009eMarch 2010) Setting Twenty Cancer Treatment and Research Centres Method A qualitative analysis for identifying problems encountered and solutions locally adopted. Three types of problems are defined ex ante, related to: < The checklist itself < Specific conditions of application < The scope of undesirable events that can be prevented Data collection < experiences feedback through the working group < interviews (key-actors into the centres) < an audit (questionnaire administrated to the 20 centres). Data processing will be done according to the rules of vertical and axial coding. Objective 2 Developing a common assessment of the perioperative safety: Three methods are considered: < through indicators: application rate of the checklist, reported adverse situations rate and the procedures for their evaluation Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1 A63

9 complications with the procedures for their evaluation < elaborating a case by case study for analysing undesirable events or errors proved, < the safety culture This pilot phase will only describe the type of indicators that can be developed. Results in terms of clinical impact Organisational Conditions for an optimised application of the checklist: the complete results will be presented on April Some examples of identified problems are listed above. They are related to: 1. The check-list: eorality in the presentation of items eyes/no answers without nuance eitems that can be misinterpreted (checking/process description) eincomplete instructions 2. The specific conditions of application: Lack of time: check list unused 3. The scope of prevention 4. Undesirable events Different solutions can be considered. A synthesis of these solutions will be presented, stressing how they are shared by the 20 centres. A design of a set of indicators will also be submitted. Discussion, conclusion From an operational perspective, this study will enable: < an adaptation of the checklist, < the achievement of a manual for an effective implementation, < the establishment of a set of indicators assessing the perioperative safety. Limits If an impact study of the checklist on the perioperative complications is not conducted, the initial stages including the tool s appropriation and the indicators construction are necessary prerequisites for a future impact assessment. Lessons learned Checklists are management tools that are inserted into a working organisation composed of multiple actors. During the phase of implementation, it is important to understand the relationship between its intended effectdreducing the incidence of perioperative complications through improvement of communication-, and the real practices. Without this clear understanding, the effect may not occur; and the use of the tool can become bureaucratic. Message For an effective use of a tool (like the safety surgical checklist), the staff must be involved in its design phase and Organisational Conditions must be taken into account in order to be coherent with the expected goal. Contexte, objectifs La Haute Autorité de Santé rend obligatoire l utilisation d une check-list opératoire au 1er janvier Cette dernière a pour fonction de réduire l incidence des complications péri-opératoire en favorisant les échanges d informations entre les membres du bloc opératoire. Nous faisons l hypothèse que l atteinte de cet objectif dépend des conditions organisationnelles dans lesquelles la check-list, compris comme un outil de gestion, s insère. Une recherche est conduite en collaboration avec des professionnels de la cancérologie (groupe de travail pluridisciplinaire) sur ce thème. Ses objectifs sont doubles < Identification des conditions organisationnelles pour une application optimale de la check-list au sein des centres, < Construction d un dispositif d évaluation commun relatif à la sécurité péri-opératoire. Programme Objectif 1 Etude des Conditions organisationnelles de l application de la Check-list (Octobre 2009-Mars 2010) Lieu 20 centres de lutte contre le cancer Méthode Analyse qualitative identifiant les difficultés rencontrées et les solutions adoptées localement. Trois types de difficultés identifiées a priori relatives: < à l outil (check-list), < aux conditions d application spécifiques, < à l objectif d utilisation. Données collectées: < retours d expérience (groupe de travail) < entretiens avec des personnes-clés des centres < résultats d un mini audit par questionnaire (20 centres). Traitement des données Selon les règles de codage vertical et axial classiques. Objectif 2 Elaboration d un dispositif commun d évaluation de la sécurité péri-opératoire Trois modes d évaluation envisagés: < par indicateurs: taux d application de la check-list, taux de situations indésirables rapportées et les modalités de leur évaluation complications avec les modalités de leur évaluation < par études de cas des évènements porteurs de risque ou des erreurs avérées, < par la culture de sécuritécette étude s attachera à considérer uniquement le type d indicateurs qui peut être développé. Résultats en termes d impact clinique Conditions organisationnelles optimisant l application de la check-list (les résultats complets seront présentés en avril 2010). A titre d exemple, sont présentées des difficultés déjà identifiées: 1. Outil (check-list): eoralité dans la présentation des items estructure sans nuance des réponses (oui/non) eitems pouvant être mal interprétés (vérification/description) ecaractère incomplet du mode d emploi 2. Conditions d application spécifiques: Manque de temps: check-list non appliquée 3. Objectif d utilisation: Impossibilité pour la check-list de prévenir tous les risques (événements indésirables)des solutions seront également exposées en soulignant leur caractère partagé ou local. Des résultats seront aussi présentés sur le dispositif d évaluation de la sécurité péri-opératoire. Discussion, conclusion Cette étude permettra de mieux appliquer la check-list par: < une adaptation de la check-list, < la réalisation d un mode d emploi, < le développement d un set d indicateurs évaluant la sécurité péri-opératoire. Limites Une étude d impact de la check-list sur la sécurité périopératoire n a pas été menée. Mais l analyse des conditions organisationnelles garantissant un emploi optimal de l outil et le développement d indicateurs sont des pré-requis indispensables à une telle analyse. Leçons apprises La check-list est un outil de gestion qui s insère dans une organisation du travail composée d acteurs. Il convient de comprendre la relation entre l effet attendu, défini par les promoteurs, et les pratiques réelles. Sans cette compréhension, l outil risque de devenir bureaucratique et de perdre son usage opérationnel. Message Pour qu un outil soit utilisé efficacement, il faut impliquer le personnel dans sa construction et tenir compte des conditions organisationnelles qui garantissent une cohérence avec l objectif attendu. A64 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1

10 206 AN EXAMPLE OF COLLABORATION BETWEEN A REGIONAL NETWORK AND A CANCER REGISTRY EXEMPLE DE COLLABORATION ENTRE UN RÉSEAU RÉGIONAL ET UN REGISTRE DES CANCERS: ESTIMATION DE L EXHAUSTIVITE ET IDENTIFICATION DES DÉTERMINANTS DU PASSAGE EN RCP DANS UN DÉPARTEMENT FRANÇAIS doi: /qshc Boitard Jean-Briach, 2 Gaudin Clément, 3 Goddard Jerome, 4 Delpierre Cyrille, 3 Bauvin Eric, 1 Daubisse-Marliac Laetitia, 1 Grosclaude Pascale. 1 Registre Tarn, Toulouse cedex, France; 2 Hematologie, Place du docteur Baylac, Toulouse Cedex 9, France; 3 Oncomip, Toulouse Cedex, France; 4 Cr Inserm, U558, Toulouse cedex, France Context One of the objectives of the Plan-cancer 2003e2007 was to offer to every patient with cancer a multidisciplinary care management of the disease. This multidisciplinary approach makes in particular reference to the implementation of Multidisciplinary Consulting Meetings (MCM) during which every new case must be in theory discussed. To estimate MCM exhaustiveness we should be able to identify all the new diagnosed cases of cancer. In France such a work is only possible in areas where cancer registries exist. Objective To estimate MCM exhaustiveness for patients with prostate cancer diagnosed in 2007 and who lived in Tarn s department at diagnosis. To study factors influencing the probability for a patient to have his file discussed during MCM. Program All the prostatic cancers diagnosed in the population of Tarn in 2007 were identified by cancers registries. The constituted list was compared with all the cases discussed during MCM in Midi- Pyrénées. By considering various situations (a case had to be discussed during MCM within three months following diagnosis, a case had to be discussed during MCM before treatment), we calculated the exhaustiveness as the ratio between the number of discussed cases from Tarn (data from regional cancer network) and the number of cancers in Tarn (data from cancer registry). Various information collected by registry of Tarn (age, initial extension of the tumour, the score of Gleason, rate of initial PSA, realised treatment) were used to identify factors associated with the probability for a patient to be discussed during MCM. Univariate (c 2 ) and multivariate analysis (logistic regression) were performed. Results Four hundred fifty nine cases of prostatic cancers were identified. Among them, 59% of the cases were discussed during MCM within 3 months following diagnosis and 58% were discussed above all treatment. The frequency of the discussion during MCM decreased with age, particularly after 80 years. Regarding gravity factors, only the fact to have a limited tumour was associated with a lower probability for patients to be discussed, whatever age. On the other hand this probability was strongly associated with the fact to be treated by prostatectomy. The prostatectomy was associated with a lower frequency of discussion during RCP and with a delayed discussion after treatment. These results were presented to the members of the regional cancer network (in particular urologists). It is too early to see an impact on the practice but a new comparison between registry data and data from the regional cancer network will be done for the cases diagnosed in Discussion There are in France cancer registries in 17 departments corresponding to 10 regions. The implementation of collaboration between these registries and the regional cancer network would allow having easily a good measure of the exhaustiveness of patients who have access to MCM on a large part of the French territory. In areas without registry, some methods based on the identification of cases using PMSI could be developed. It would be interesting to test this method by comparing its results with those observed in areas with registry. Conclusion This type of study is easy to perform if regional cancer networks and the cancer registries work together. The interest of this collaboration exceeds widely the frame of the current study because it allows the network to take advantage of the experience of cancer registries about evaluation of medical practices in population. But this collaboration is also interesting for cancer registries by facilitating the access to information usually scattered. Contexte Un des objectifs du Plan cancer 2003e2007 était d offrir à chaque patient atteint de cancer une prise en charge pluridisciplinaire de sa maladie. Cette pluridisciplinarité fait notamment référence à la mise en place des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) au cours desquelles le dossier de tous les nouveaux patients doit être présenté et éventuellement discuté. Evaluer l exhaustivité du passage en RCP suppose d être capable d identifier tous les nouveaux cas de cancer diagnostiqués. En France un tel recensement n est réalisé que dans les zones où existe un registre de cancer. Objectif Evaluer l exhaustivité de la présentation en RCP des cas de cancer de la prostate diagnostiqués chez des résidents du Tarn et étudier les facteurs modulant cette présentation. Programme (description, mise en œuvre, éléments de suivi) Tous les cas de cancers prostatiques diagnostiqués dans la population du Tarn en 2007 ont été recensés par le registre des cancers. La liste ainsi constituée a été confrontée à l ensemble des cas passés en RCP dans la région Midi-Pyrénées. En considérant différentes situations (un cas devait passer en RCP dans les 3 mois après son diagnostic, un cas devait passer en RCP avant tout traitement), nous avons calculé l exhaustivité du taux de passage en RCP. Différentes informations collectées par le registre et permettant de connaître les caractéristiques des cas (âge, extension initiale de la tumeur, score de Gleason, taux de PSA initial, traitement réalisé) ont permis d étudier les facteurs associés à la présentation (ou non présentation) en RCP. Une analyse univariée (c 2 ) puis multivariée (régression logistique) ont été réalisées. Résultats L étude porte sur 459 cas de cancers prostatiques. Parmi eux 59% des cas ont été présentés en RCP dans les 3 mois qui ont suivi leur diagnostic et 58% l ont été avant tout traitement. La fréquence de la présentation chute avec l âge, notablement après 80 ans. Parmi les facteurs de gravité seul le fait de présenter une tumeur limitée est associée à une non présentation et cette non présentation n est pas due à la médiation de l âge. En revanche elle est fortement associée au fait d être traité par prostatectomie. La prostatectomie est associée à une moindre fréquence de présentation en RCP et à une présentation tardive après traitement. Les résultats de cette étude ont été diffusés aux membres du réseau (notamment les urologues). Il est encore trop tôt pour voir un impact sur les pratiques mais une nouvelle comparaison entre données du registre et données du DCC sera réalisée pour les cas diagnostiqués en Discussion (perspectives de développement, limites) Il existe en France des registres de cancer dans 17 départements correspondant à 10 régions différentes. La mise en place d une colaboration entre ces registres et les réseaux régionaux de cancérologie permettrait de disposer facilement d une bonne mesure de l exhaustivité du passage en RCP sur une fraction non négligeable du territoire français. Dans les zones sans registre des methodes basées sur l identification des cas par le PMSI peuvent être développées. Il serait intéressant de les étalonner en les comparant avec les resultats obtenus dans les zones avec registres. Conclusion (leçons apprises et messages pour les autres) Ce type d étude est facile à réaliser si le réseau de cancérologie et un registre de cancer collaborent. L intérêt de cette collaboration dépasse largement le cadre de l étude de l exhaustivité car elle permet au réseau de Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1 A65

11 profiter de l expérience du registre en matière d évaluation des pratiques en population. Mais elle est aussi bénéfique au registre en lui facilitant l accès à des informations habituellement dispersées. Intensive Care Unit Street: ICU street 019 OPTIMISATION OF IMAGING ORDERS IN INTENSIVE CARE UNITS OPTIMISATION DES PRESCRIPTIONS D IMAGERIE EN RÉANIMATION doi: /qshc Jean-Jacques Lehot, Didier Revel, Philippe Douek, Heuclin Catherine, François- Pierrick Desgranges, Jean Neidecker. Groupement Hospitalier Est HCL, Bron Cedex, France Background and objectives X-rays account for a large fraction of intensive care unit (ICU) costs. Unnecessary orders pointlessly increase the workload of technicians and lead to unnecessary exposure of patients to radiation. The underlying reason for the order is often a fear of a missed diagnosis. No account is taken of the advances made in bedside echography. We undertook a feasibility study in a postoperative acute care unit in cardiovascular and thoracic surgery, in order to evaluate whether intensivists would agree to reducing x-ray orders and to assess the consequences of such a policy on patient outcomes. Programme The programme started on 21 December 2006, with two to three staff meetings a year in order to analyse prescriptions for bedside x-rays and TDM. The analysis was performed by consultants, residents and registrars (intensivists, radiologists). The radiologists presented the findings at each meeting. Systematic orders were discouraged and targeted orders were encouraged. Systematic bedside X-rays after central catheter insertion were kept for reasons of safety. Nurses were told not to ask for bedside X-rays that had not been ordered by a physician. All new residents were informed about the programme and were trained in thoracic ultrasound scanning. Progress was also monitored during monthly morbidity-mortality meetings. Results Number of open beds (mean) Number of patients Mean age of patients (yr) Total production of ICU (RCI) Bedside X-rays (RCI) Number of TDM RCI, Relative Complexity Index. Discussion and conclusion Despite the increase in activity and in mean patient age, bedside X-rays decreased by 10% and bedside TDM by 16.8%, leading to a reduction in patient exposure to radiation and in staff workload. No increase in morbidity, mortality and potentially avoidable deaths was observed. The use of thoracic ultrasound scanning for pulmonary and pleural imaging however increased and proved to be a valuable tool. For this trend to continue, it is essential that physicians be able to share their experience and that students and registrars be taught better targeting of medical orders. Contexte Les examens d imagerie représentent une part importante des dépenses des services de réanimation. Or, la surprescription induit un surcroît de travail pour les manipulateurs d électroradiologie et une irradiation inutile des patients. Ces prescriptions sont habituellement justifiées par la crainte de méconnaître une pathologie. Cependant, cette habitude ne tient pas compte du développement de l échographie thoracique. Une étude de faisabilité a été menée dans un centre de responsabilité (CR) de réanimation post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique afin de savoir si des réanimateurs hospitaliers accepteraient une telle politique et si cette dernière avait des conséquences sur la qualité des soins. Programme Ce programme a été initié le 21 décembre 2006 avec deux à trois réunions annuelles de concertation portant sur les actes d imagerie. Les responsables du service de radiologie participaient à ces réunions afin d étayer la démarche et d en suivre les effets sur le volume des prescriptions. Il était demandé aux médecins de ne pas prescrire de radiographie au lit sans motivation et aux infirmiers de ne pas demander d examen non prescrit. A chaque début de semestre, une information était donnée aux nouveaux internes. Parallèlement, une réunion mensuelle de morbi-mortalité permettait de monitorer les effets de cette politique. Résultats L activité et les résultats médico-économiques du CR sont résumés dans le tableau: Année Nombre moyen de lits en service Nombre de patients admis Age moyen (ans) Production totale (ICR) Radiographies (ICR) Nombre de TDM Discussion En dépit d une augmentation de l activité et de l âge des patients, la consommation d actes d imagerie dans le CR a diminué de 10% concernant les radiographies au lit et de 16,8% concernant les tomodensitométries. Ceci a permis de diminuer l irradiation des patients et de réduire la charge de travail des manipulateurs d électroradiologie. Parallèlement, il n a pas été mis en évidence d augmentation de morbi-mortalité et de décès potentiellement évitables. Par contre, les échographies thoraciques examinant les plèvres et le parenchyme pulmonaire se sont développées, permettant ainsi un meilleur apprentissage des internes. 030 IMPACT OF A CLINICAL AUDIT ON PANE MANAGEMENT IN INTENSIVE CARE IMPACT D UN AUDIT CLINIQUE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN RÉANIMATION doi: /qshc Bahloul Hichem, 2 Decerle Martine, 3 Maioli Bélinda, 4 Mofredj Ali. 1 Anesthésie-Réanimation, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de Provence, France; 2 Infirmière, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de Provence, France; 3 Cadre De Santé, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de Provence, France; 4 Réanimateur Médical, Service de Réanimation, Centre Hospitalier général, Salon de Provence, France Background and objectives Acutely and critically ill patients are often subjected to painful diagnostic and treatment procedures. 1 Regrettably, the pain remains underestimated and a major part of these patients do not benefit from analgesic treatment during the potentially painful cares. 2 Nevertheless, an adequate relief of this pain would result in a better patient s comfort, a strengthened efficiency of his therapeutics, and a reduction of potential harmful complications. In this context, we planed an audit to fix our habits A66 Qual Saf Health Care April 2010 Vol 19 No 1 Suppl 1