Rapport final de l étape préliminaire d évaluation du programme «La bougeotte»

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1 Rapport final de l étape préliminaire d évaluation du programme «La bougeotte» Revue de la littérature sur les outils d évaluation et les meilleures pratiques d intervention auprès du trouble de Déficit d Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) Préparé pour : Le programme «La bougeotte» Par : Rodica Zloteanu, consultante en évaluation de programme Ce rapport a été financé par le Centre d excellence provinciale au CHEO en santé mentale des enfants et des adolescents Ottawa Juillet 2007

2 Sommaire Le présent rapport est le résultat de l étape préliminaire d évaluation du programme «La bougeotte». Il contient les principaux résultats d une revue de la littérature sur les meilleures pratiques d intervention auprès des enfants souffrant du trouble d attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), ainsi qu une synthèse des principaux outils d évaluation de ce trouble. Ce rapport contient également une brève description des étapes à suivre pour l évaluation du programme «La bougeotte». Des conseils et des recommandations ont été également formulés à la fin de ce rapport. Cette revue de la littérature vise, d un côté, à aider le programme «La bougeotte» à enrichir ses pratiques d intervention avec des nouveaux éléments trouvés dans la littérature et, de l autre, à lui fournir des renseignements sur les outils et les mesures utilisés dans la pratique d évaluation du TDAH pour pouvoir, ensuite, choisir les plus pertinentes pour le programme. Le but principal et essentiel de cette recherche est de favoriser l amélioration continue des activités du programme. Pour élaborer cette revue de la littérature, un nombre important de bases de données de l Université d Ottawa, de l Université Laval et d autres bibliothèques a été consulté. Les sites Web des organismes spécialisés dans l évaluation et l intervention auprès des maladies et des troubles mentaux ont également été consultés. La recherche a porté sur des sources bibliographiques en français et en anglais. Les 134 documents récupérés portaient sur la définition et la problématique du TDAH, les mesures et les techniques d intervention, les outils de dépistage et d évaluation du trouble ainsi que les mesures d évaluation des résultats d intervention. Le résumé des recommandations qui ressortent de la présente revue de la littérature : Des recommandations pour la planification de l intervention auprès du TDAH : Avant d entreprendre une démarche d intervention il est important de faire une évaluation juste de l enfant et de la situation. Il est suggéré de prévoir des modifications des types d intervention tout au long du développement de l enfant selon les besoins du moment de l enfant. Il est recommandé de savoir les limites de l intervention auprès du TDAH et de se proposer des objectives réalistes et réalisables. Il est conseillé, pour des meilleurs résultats, que l intervention auprès du TDAH soit faite en tenant comptes de six axes : la démystification du problème par la compréhension des difficultés de l enfant; l amélioration du comportement de l enfant; l harmonisation des relations parents-enfant; l intervention auprès des parents; l encadrement scolaire; l harmonisation des rapports école-enfant; l harmonisation des rapports parents-école. Il est recommandé d établir par une communication efficace la concertation des milieux et des intervenants. Des recommandations générales pour la mise en place de l intervention auprès du TDAH : Une intervention devrait commencer par la démystification du problème pour les enfants, les parents et les enseignants. Il est important que les participants réagissent positivement aux activités prévues par le programme. Il faudrait favoriser la prise en charge du traitement par l enfant même. Dans une intervention auprès du TDAH, on suggère, si les ressources le permettent, d utiliser plusieurs moyens et techniques d intervention simultanément, pour pouvoir toucher plusieurs symptômes et facteurs à la fois. 1 Graphisme et photographie : Bellefeuille Design,

3 Pour une intervention réussite, toutes les parties concernées (enfant, parents, enseignants) doivent assumer leur part de responsabilité. En plus, il faut tenir compte de l expérience et des connaissances de chacun. Chaque intervention devrait être pondérée en fonction des avantages et des inconvénients qui peuvent en résulter pour l enfant et son milieu. Des recommandations pour l intervention auprès des enfants : Avant de passer aux actions concrètes, il est suggéré de s assurer que leurs parents comprennent les caractéristiques du TDAH, ainsi que la nécessité d intervenir auprès de leurs enfants, mais aussi qu ils acceptent les limites d une telle intervention. Lors de l intervention auprès de l enfant, il faut savoir et respecter ce qu un enfant avec TDAH peut réaliser et ce qu il ne peut pas, ainsi que de tenir compte et de respecter les limites de son entourage. Il est recommandé que l enfant soit informé de son trouble, de ses manifestations et des problèmes qu il vit à cause du TDAH. Il faut bien choisir les mesures d intervention les plus appropriées pour chaque situation. Les mesures d intervention auprès des enfants doivent être constantes et présentes dans toutes les situations de la vie des enfants. Une intervention auprès du TDAH ne doit pas s axer uniquement sur les symptômes du trouble, mais de viser aussi l apprentissage par l enfant des comportements et des attitudes. Il ne faut pas réduire l enfant à son trouble, mais de considérer tout son univers intérieur et extérieur et de tenir compte de ses besoins. Pour des meilleurs résultats, la durée d intervention auprès des enfants doit être assez longue (quelques mois, un ou deux années). Dans le cas des interventions courtes (quelques semaines), il est conseillé d organiser un suivi dans le but de réactualiser et de renforcer les effets de l intervention passée. Des recommandations pour l intervention auprès de la famille et dans le milieu scolaire : Il faut adapter le programme d intervention aux besoins de chaque famille. Dans une intervention de groupe, il faut s assurer que les participants choisis sont bien motivés d améliorer la situation, et qu ils sont disponibles de participer aux sessions de formation. La formation auprès des parents doit être simple, facile à appliquer, adaptée au niveau d instruction des parents. Il faut tenir compte des facteurs qui entravent la réussite d une formation auprès des parents : un grand niveau d anxiété dans la famille, la discordance importante d attitudes entre les parents, l indifférence devant la situation ou l incompréhension de la démarche thérapeutique, ainsi que l indisponibilité des parents. Lors de l intervention auprès du milieu scolaire, il est recommandé de viser le comportement de l enfant, mais aussi son apprentissage, les relations sociales en classe et de reformuler les méthodes éducatives selon les besoins concrets de ces enfants. Pour harmoniser les relations parents-école, il est recommandé d organiser des rencontres fréquentes entre les parents, le milieu scolaire et les intervenants. Les recommandations pour l évaluation du TDAH : Il est suggéré d adapter l évaluation à chaque situation, car il n est pas nécessaire dans tous les cas d appliquer une évaluation extensive. Pour accroître l efficacité des interventions mises en place, il est important de détecter le trouble le plus tôt possible. Un dépistage tardif complique significativement la réussite de l intervention. Pour dépister le TDAH, il est recommandé d appliquer la méthode de diagnostic différentiel, qui consiste en l élimination des autres causes possibles des symptômes observées chez les enfants, jusqu à ce qu on obtienne un seul diagnostic. L entrevue semi-structurée est recommandée quand on vise d avoir à la fois accès à des données factuelles (des données sociodémographiques, antécédents, évolution du problème, etc.), à des opinions et des perceptions du problème, ainsi que de clarifier les ambiguïtés des réponses. 2

4 Il est conseillé d utiliser les questionnaires pour détecter la présence des symptômes de TDAH, pour évaluer la sévérité de ces symptômes, le dégrée de développement de la déviance, les situations de co-morbidité, les faiblesses fonctionnelles dans plusieurs domaines psychosociaux. Pour évaluer le fonctionnement neuropsychologique de l enfant comme l attention, l intelligence, le niveau académique, les problèmes de langages, les troubles d apprentissages, la mémoire et d autres, il est recommandé d utiliser les tests psychologiques. L observation est recommandée d être utilisée pour apporter des informations qui échappent parfois aux entrevues, aux questionnaires ou aux tests. Étant donné la complexité de la problématique du TDAH, il est conseillé d utiliser plusieurs instruments d évaluation en même temps, d impliquer plusieurs observateurs ou de consulter plusieurs sources d information (l approche multiméthode). Les recommandations pour l évaluation du processus d intervention : Une évaluation des progrès doit se faire de façon périodique, constante et selon des mesures standardisées. Pour évaluer l intervention de groupe, des évaluations formatives doivent être faites pendant le déploiement des activités d intervention (vers mi-group) et à la fin, au but d une amélioration continue des activités du programme ainsi que pour la planification des activités futures. Les questionnaires sont très utiles dans la planification des mesures d intervention et de traitement, ainsi que pour évaluer leur efficacité (par ex., Conners). L évaluation doit révéler les améliorations réelles de l enfant, sachant que certaines manifestations du trouble resteront toujours présentes chez l enfant avec le TDAH. Si l évaluation ne révèle aucun changement positif chez l enfant, au dépit des changements des moyens ou techniques d intervention, il est recommandé de faire une autre évaluation de l enfant, pour confirmer ou infirmer la présence d un trouble associé qui contrecarre les effets de l intervention. Lors d une évaluation, il faut pouvoir déceler les effets positifs qui sont dus aux mesures d intervention de ceux qui sont les résultats des autres facteurs qui ont influencé le développement et l évolution dans une bonne direction de l enfant. Les programmes d intervention doivent se doter des critères clairs et précis pour ses participants potentiels. Les recommandations pour le programme «La bougeotte» : Comme à cette étape d évaluation nous n avons pas procédé à l analyse des activités du programme «La bougeotte», nous ne sommes pas encore en mesure de formuler des recommandations spécifiques pour le programme. Cette étape a constitué une revue de la littérature pour révéler les éléments intéressants qui pourraient bonifier le programme. Toutefois, en nous appuyant sur des informations recueillies après une analyse des documents utilisés par les intervenantes lors des sessions de groupe avec les enfants et les parents, ainsi que d informations accumulées lors d une rencontre de travail avec les intervenantes, nous avons formulé quelques recommandations préliminaires : 1. Un plan logique devrait être élaboré. 2. Un dossier de groupe pour chaque groupe mis en place serait nécessaire. 3. Des critères précis pour les participants au programme devraient être déterminés selon les activités proposées. 3

5 Table des matières Le sommaire...1 L introduction...5 La méthodologie de la revue de la littérature...6 Les résultats de la revue de la littérature : Thèmes généraux...7 Chapitre I. La définition et la problématique du TDAN La définition du TDAH Le syndrome du TDAH Les co-morbidités avec le TDAH L étiologie du TDAH Les répercussions du TDAH Les facteurs du TDAH...15 Chapitre II. Les outils et les mesures pour évaluer le TDAH...16 Les considérations générales L entrevue L entrevue semi-structurée L entrevue structurée L entrevue non structurée L entrevue non structurée avec les parents L entrevue non structurée avec les enfants L entrevue non structurée avec les enseignants Le questionnaire Les questionnaires généraux pour évaluer le TDAH Les questionnaires spécifiques pour évaluer le TDAH Les questionnaires pour évaluer le fonctionnement psychosocial de l enfant Les tests psychologiques Les techniques d observation directe...27 Chapitre III Les techniques d intervention auprès du TDAH Les considérations générales sur l intervention auprès du TDAH Les techniques d intervention auprès de l enfant Les techniques d intervention auprès des parents Les programmes de formation L intervention de group auprès du TDAH Les techniques d intervention dans les milieux scolaires L intervention multimodale...41 Chapitre IV Les considérations liées à l évaluation du programme «La bougeotte» : les étapes à suivre...45 Les recommandations...48 Les références bibliographiques

6 Introduction «La bougeotte» est un programme qui offre des services aux enfants souffrant du trouble de déficit d attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) de la région de Prescott-Russell. Ses méthodes d intervention sont de formations de groupe pour les enfants âgés entre 6 et 11 ans ainsi que pour leurs parents. Les objectifs visés sont informatifs et éducatifs. Les objectifs pour le groupe des enfants sont : de les informer et les conscientiser avec les particularités du trouble et ses conséquences sur leur comportement; de développer chez les participants des outils pour mieux se concentrer et pour mieux s organiser dans leurs activités, de développer l estime de soi et la confiance en forces propres. Les objectifs pour le groupe des parents sont : d informer et de conscientiser les parents avec les particularités du trouble, de les aider à accepter les limites de l enfant, à développer le parent entraîneur qui participera activement au traitement d enfant et à développer des habilités de socialisation. Les résultats attendus pour les interventions sont : une meilleure capacité de se concentrer de l enfant; l utilisation des outils efficaces pour faciliter une meilleure attention par l enfant et le parent; une meilleure gestion familiale et un meilleur encadrement de l enfant par les parents. Les responsables du programme «La bougeotte» sont conscients qu une évaluation du programme peut accroître les réussites des interventions. Idéalement, l évaluation du programme doit être connue comme un processus qui accompagne le programme du début jusqu à la fin, en l aidant continuellement de d ajuster aux réalités du milieu, aux particularités des participants en vue de mieux répondre à leurs besoins. Étape 6 : mesurer les résultats Étape 7 : estimer l efficacité du programme d intervention Étape 8 : maintenir, modifier ou remplacer le programme d intervention Nous préconisons, en nous appuyant sur les conseils des scientifiques (Home, 1996), d effectuer une évaluation vers mi-groupe, pour déterminer le progrès réalisé par rapport aux objectifs de départ et de suggérer des réajustements possibles. Au cours de cette évaluation, nous chercherons d évaluer la satisfaction des membres par rapport aux activités et à l animation et une évaluation sommative qui doit révéler la contribution de l intervenante, l évolution de groupe, le progrès individuel et de groupe, ainsi que la satisfaction des membres. La revue de la littérature répond aux besoins suivants du programme «La bougeotte» : d avoir des outils d évaluation pour identifier les jeunes qui pourraient bénéficier des services du programme. Les participants doivent être choisis selon des critères préétablis au but de mieux répondre aux activités du programme. d avoir des outils pour évaluer les résultats des activités du programme, pour voir si le programme à atteint ses objectifs. d avoir un cadre de références de meilleures pratiques appliquées dans le domaine d intervention auprès du TDAH, pour pouvoir choisir des éléments intéressants et utiles pour bonifier, enrichir ou améliorer le programme. Dans cette perspective, la revue de la littérature constitue une étape préliminaire d un processus d évaluation qui se voit en 8 étapes : Étape 1 : déterminer les indicateurs des résultats Étape 2 : déterminer les critères pour le succès Étape 3 : choisir les méthodes d évaluation Étape 4 : collecter les données primaires Étape 5 : estimer l intégrité de l intervention 5

7 La méthodologie de la revue de la littérature Pour trouver les informations nécessaires pour la présente revue de la littérature, nous avons utilisé différentes combinaisons des mots-clés pour chercher dans des bases de données sur Internet des sources abordant le sujet. Voici quelques exemples de mots-clés : Les mots-clés en français : - Déficit d attention avec hyperactivité, TDAH définition, TDAH diagnostic, TDAH traitement, TDAH épidémiologie, TDAH prévention contrôle, TDAH mesures d intervention, TDAH outils d évaluation, TDAH dépistage, TDAH évaluation programme intervention, TDAH programme intervention, TDAH meilleurs pratiques d interventions, TDAH formation parents, TDAH intervention enfants, TDAH co-morbidité. Les mots-clés en anglais : Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD symptoms, ADHD in children, ADHD evidence based practice, ADHD children disabilities, ADHD assessment methods, ADHD rating scales,, ADHD work group, ADHD parent training, ADHD family training, ADHD outcomes measures, ADHD multimodal treatment, ADHD programs interventions. Voici les principales sources consultées pour la recherche des informations pertinentes : Répertoires des bibliothèques de l Université d Ottawa et de l Université Laval Bases de données électroniques spécialisées en santé (Ovid Medline; PsycINFO; Ovid Healthstar; EBM revieuw; Health and Psychosocal Instruments; Mental Measurement Yearbook) Bases de données électroniques de l Université d Ottawa (Scholars Portal, Web of Science); Le moteur de recherche Google scholar. Les périodiques scientifiques les plus consultées sont : Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry British Journal of Clinical Psychology (the British Psychological Society) Journal of Abnormal Child Psychology Psychological Bulletin (American Psychological Association) Journal of consulting and Clinical Psychology Journal of Psychiatric Practice Journal of Clinical psychology Remerciements : Nous tenons à remercier les professeures de l Université d Ottawa, Mme Marie Drolet et Mme Alice Home pour leurs précieux conseils qui nous ont été d une très grande utilité tout au long du déroulement de notre recherche. 6

8 Les résultats de la revue de la littérature : thèmes généraux Les informations contenues dans le rapport sont re - groupées et présentées en fonction de quatre thèmes : 1) La problématique du trouble d attention avec ou sans déficit d attention : définition, typologie, caractéristiques, répercussion sur la vie d enfant et de son entourage; 2) 3) 4) Les outils d évaluation du TDAH : l évaluation des participants et l évaluation des résultats d intervention; Les techniques d intervention auprès du TDAH : auprès des enfants, des parents, des milieux scolaires. Les considérations sur l évaluation du programme d intervention «La bougeotte» : les étapes à suivre. Le rapport commence par un chapitre sur la problématique du TDAH où les moments les plus pertinents du poins de vue de l intervention sont révélés : la définition du trouble, les types du TDAH, la co-morbidité avec d autres troubles, les répercussions du TDAH sur la vie de l enfant. Le deuxième chapitre est dédié au sujet d évaluation du TDAH. Différents outils utilisés pour détecter le trouble, les co-morbidités ainsi que pour évaluer les résultats d intervention sont décrits. Le programme pourrait choisir les outils les plus pertinents pour ses objectifs. Dans le chapitre suivant, on s arrête sur les tech - niques et les mesures d intervention qui sont plus utilisés dans le domaine et qui apportent des meilleurs résultats. Le quatrième chapitre est consacré aux processus d évaluation du programme «La bougeotte». On y fait une courte description de chaque étape de ce processus. On termine le tout avec des recommandations qui sont ressorties de l information présentée dans le rapport. Chapitre I La définition et la problématique du déficit d attention avec ou sans hyper activité (TDAH) Dans ce chapitre, nous ferons une introduction à la problématique du TDAH. Nous commencerons cette introduction avec l historique et l étiologie de ce trouble. Ensuite, nous continuerons avec la description des conséquences du TDAH sur la vie des enfants pour terminer avec une présentation sommaire des principales manifestations cliniques du symptôme du TDAH. Nous avons pris la décision de faire cette introduction dans le but de révéler la complexité de la problématique du TDAH laquelle doit être prise en considération lors de la planification, du déploiement ou de l évaluation d un programme d intervention. Or, avant d entreprendre ce travail important pour les enfants et leurs familles, il importe de bien nous informer sur le sujet. 1. La définition du TDAH Il y a plus de cent ans, les scientifiques cherchaient encore une explication aux comportements des enfants qui sont continuellement en mouvement, qui tolèrent difficilement la frustration, qui éprouvent généralement des difficultés au niveau de l apprentissage scolaire, qui présentent de l instabilité émotive, de l agitation, de l impulsivité, de l agressivité, de la désobéissance, de l opposition, de la méchanceté, qui manifestent un haut degré d inattention, des difficultés d inhibition motrice, etc. Tous ces comportements sont considérés comme très difficiles à maîtriser par les adultes qui s occupent de l éducation de tels enfants. Vu l extrême complexité de ce syndrome et de ses manifestations qui sont souvent différentes d un cas à l autre, l élaboration de la notion de trouble de «déficit d attention /hyperactivité» a connu une démarche ardue et controversée. Comme le mentionne un auteur «il n existe pas probablement de trouble au sujet duquel les avis d experts soient autant divergents» (Gagné, 1988, p. 6). Ces divergences d avis se situaient autour de la dénomination du trouble, de son étiologie, des moyens de traitement, voir autour de l existence même de cette maladie. Ainsi, au début du XX e siècle, on croyait qu à l origine de ce comportement, se trouvaient les 7

9 les lésions cérébrales et, par conséquent, des anomalies organiques touchant le système nerveux central lesquelles étaient déterminées par des traumatismes pendant la période périnatale ou à la suite des maladies, comme l encéphalite. Plus tard, cette notion a été remplacée par la notion d atteinte cérébrale minimale (Minimal Brain Damage) qui est définie «comme une déviation par rapport au développement normal de l enfant sur le plan neurologique, psychomoteur et comportemental» (Knobloch et Pasamanick (1959). Dans les années 60, vient s installer la notion de Dysfonction cérébrale minimale (Minimal Brain Dysfonction). Proposée par Clements (1966) (cité par Dubé, 1992), cette notion tenait compte des degrés variables de manifestations et de la diversité des fonctions touchées : motrices, sensorielles ou intellectuelles. «Elle concerne les enfants d intelligence normale qui présentent des problèmes de comportement ou d apprentissage d intensité variable et associés à des dérèglements du système nerveux central, dérèglements qui se manifestent par des difficultés de perception, d abstraction, de langage, de mémoire, d attention et de contrôle de la motricité» (Dubé, 1992, p. 15). Si à cette époque-là, les scientifiques adoptaient une vision plutôt neurologique du trouble, dans les années 70, la psychologue V. I. Douglas (1972) contribue à sa définition par l élaboration d une explication de nature cognitive. Cette approche a servi à établir les critères diagnostiques du déficit d attention et à la formulation de la notion de trouble déficitaire de l attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). La notion la plus citée par les auteurs est celle donnée par l American Psychiatric Association et formulée dans le DSM. Le DSM IV, qui est la dernière version apparue en 1996, différencie l inattention d hyperactivité et d impulsivité. Aucune de ces trois catégories n a prédominance sur l autre. Désormais on appelle le trouble «le déficit de l attention/hyperactivité (TDAH)». La définition du TDAH, donnée par Encyclopedia of Cognitive Behavior Therapy (2005) est la suivante : Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder characterised by behavior disinhibition, overactivity, and difficulty sustaining attention (Eiraldi Ricardo and Kimberly Villarin, 2005, p. 55). On distingue trois sous-catégories de ce trouble : THAD de type inattentif, THAD de type hyper impulsif, THAD de type combiné qui inclut les critères d inattention et d hyperactivité-impulsivité. Or, le diagnostic du trouble devient beaucoup plus rigoureux qu auparavant. Désormais, on tient compte de l incidence du trouble sur la vie de l enfant. Selon DSM, pour qu un diagnostic soit confirmé, il faut que le syndrome se manifeste dans au moins deux milieux de vie de l enfant, soit à l école et à la maison, et ce sont les adultes (parents, professeurs ou gardiens) qui sont appelés à relever les signes du comportement d un enfant susceptible d être hyperactif. Ces discussions, commencées il y a un siècle, continuent aujourd hui aussi, notamment en ce qui concerne l étiologie du TDAH. 2. Le syndrome du TDAH Le syndrome est un ensemble de signes et de symptômes typiques et souvent exclusifs. On constate que trois symptômes primaires sont essentiels pour permettre de faire le diagnostique du TDAH : l hyperactivité, l inattention et l impulsivité (Dubé, 1992, p. 51). Les symptômes du TDAH L hyperactivité. Hyperactif se dit d un enfant qui est à la fois agité, impulsif et agressif. On distingue deux types d hyperactivité : une hyperactivité situationnelle (14%) qui se manifeste dans certaines situations seulement et une hyperactivité généralisée (2%) qui se manifeste dans tous les contextes. L hyperactivité généralisée est souvent associée à un retard intellectuel, ce qui serait peut-être l indice d une atteinte ou d une dysfonction cérébrale. Ce symptôme se manifeste à l école par la difficulté de rester assis et par des comportements tels que sauter autour de la pièce de façon exagérée, courir dans la salle de classe, être agité, manipuler des objets, remuer et contorsionner son siège. À la maison, le symptôme se manifeste par une incapacité de rester assis quand il le faut et par des activités beaucoup trop bouillantes. Avec les camarades, l hyperactivité s exprime par l incapacité de jouer calmement et de contrôler ses actes pour suivre les règles de jeux. L inattention Les dimensions de l inattention sont la distractivité, le manque de concentration et de pertinence (lorsque l enfant manifeste une curiosité désordonnée). L inattention se manifeste en classe par le fait que l enfant ne tient pas suffisamment à son travail pour le terminer et qu il éprouve de la difficulté à organiser et à achever ses tâches correctement. Il donne souvent l impression qu il n écoute pas. Son travail est souvent négligé, fait sans soin et de façon impulsive. 8

10 À la maison, l inattention se manifeste par l impossibilité de répondre aux demandes et aux directives des autres et par des passages fréquents d une activité à une autre. Avec les camarades, ce symptôme s exprime par la difficulté à se plier aux règles de jeux du groupe ou à écouter les autres enfants. L impulsivité L impulsivité est le fait de réagir avant de penser aux conséquences et se traduit par un manque de patience. Elle se manifeste en classe par les réponses précipitées aux questions avant même qu on ait terminé de les poser, par les commentaires faites à la place d un autre, par l impossibilité d attendre son tour dans des activités de groupe, par le manque d attention à toutes les consignes avant de commencer à effectuer les exercices demandés et par le fait d interrompre les moments de travail en silence et de parler aux autres enfants. À la maison, l impulsivité se traduit par le fait d interrompre les autres membres de la famille ou d être intrusif, par un comportement favorisant les accidents; avec les camarades, par l impossibilité d attendre son tour pendant les jeux de groupe, par le fait d interrompre un autre enfant, d attraper brutalement des objets (sans intention de nuire) et de se lancer dans des activités potentiellement dangereuses sans prendre en considération les conséquences possibles. Les critères diagnostiques du TDAH. Les critères diagnostiques du TDAH sont entièrement repris du document TDAH- Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes, document de soutien à la formation connaissance et intervention, du Ministère de l Éducation et Ministère de la Santé et Services Sociaux, 2003, p «Le diagnostic du trouble est basé sur des critères précis, qui décrivent des comportements spécifiques que présente le jeune. Deux manuels diagnostiques sont utilisés à cette fin : la Classification internationale des maladies (CIM-10) et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Le DSM-IV (Diagnostic and Statitical Manual of Mental Disorders, 4 e édition) est le manuel diagnostique le plus utilisé en Amérique du Nord. Il est publié par l Association américaine de psychiatrie et présente une description clinique des troubles mentaux. Les critères qu on y trouve relativement au TDAH sont indiqués ci-après : A Présence soit de 1, soit de 2 1 Six des symptômes d inattention suivants (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : Inattention a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d étourderie dans ses devoirs scolaires, le travail ou d autres activités; b) souvent, a du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux; c) souvent, semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement; d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n est pas dû à un comportement d opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes); e) souvent, a du mal à organiser ses travaux ou ses activités; f) souvent, évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison); g) souvent, perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (ex : jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils); h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes; i) oublis fréquents dans la vie quotidienne. 9

11 2 Six des symptômes d hyperactivité-impulsivité suivants (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : Hyperactivité a) souvent, remue les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège; b) souvent, se lève en classe ou dans d autres situations où il est supposé rester assis; c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d impatience motrice); d) souvent, a du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir; e) souvent, est «sur la brèche» ou, souvent, agit comme s il était «monté sur ressorts»; f) souvent, parle trop; DIAGNOSTIC Critères diagnostiques Impulsivité a) souvent, laisse échapper la réponse à une question qui n est pas encore entièrement posée; b) souvent, a du mal à attendre son tour; c) souvent, interrompt les autres ou impose sa présence (ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux). B Certains des symptômes d hyperactivité-impulsivité ou d inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l âge de 7 ans. C Présence d un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d environnements différents (ex. : à l école ou au travail et à la maison). D On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d un trouble envahissant du développement, d une schizophrénie ou d un trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité). Bien que chez la plupart des sujets, les symptômes d inattention et les symptômes d hyperactivité/impulsivité coexistent, chez certains, l un ou l autre mode de conduite est prédominant. C est la nature des symptômes prédominants au cours des 6 derniers mois qui déterminera le sous-type clinique. Déficit de l attention/hyperactivité, type mixte : si à la fois les critères A1 et A2 sont remplis pour les 6 derniers mois. Déficit de l attention/hyperactivité, type inattention prédominante : si, pour les 6 derniers mois, le critère A1 est rempli mais pas le critère A2. Déficit de l attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante : si, pour les 6 derniers mois, le critère A2 est rempli, mais pas le critère A1. La CIM-10 (1994) est la classification utilisée en Europe pour le diagnostic des troubles mentaux. Les critères rattachés à la problématique du déficit de l attention et de l hyperactivité qui est désigné comme un trouble hyperkinétique sont présentés ci-dessous : Note : Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d une inattention, d une hyperactivité et d une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations et qui ne sont pas dues à un autre trouble (par exemple, un autisme ou un trouble de l humeur). G1 Inattention Au moins six des symptômes d inattention ont persisté pendant un minimum de six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails ou fait des «fautes d attention» dans les devoirs scolaires, le travail ou d autres activités; 10

12 ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeu; ne parvient souvent pas à écouter ce qu on lui dit; ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d autrui ou à finir ses devoirs, corvées ou obligations dans le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions); a souvent du mal à organiser des tâches ou des activités; évite souvent ou fait très à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à faire à domicile; perd souvent des objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l école ou à la maison (exemple : crayons, livres, jouets, outils); est souvent facilement distrait par des stimuli externes; fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes. G2 Hyperactivité Au moins trois des symptômes suivants d hyperactivité ont persisté pendant un minimum de six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : agite souvent ses mains ou ses pieds, ou se tortille sur sa chaise; se lève en classe ou dans d autres situations, alors qu il devrait rester assis; souvent, court partout ou grimpe de façon excessive, et dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d agitation); est souvent exagérément bruyant dans des jeux ou a du mal à participer en silence à des activités de loisir; fait preuve d une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes. G3 Impulsivité Au moins un des symptômes suivants d impulsivité a persisté pendant un minimum de six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu on ait terminé de les poser; ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou d autres situations de groupe; interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. : fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres); parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales. G4 Le trouble survient avant l âge de 7 ans. G5 Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus d une situation, par exemple l association d une inattention et d une hyperactivité doit être présente à la fois à la maison et à l école, ou à la fois à l école et dans une autre situation où les enfants font l objet d une observation, comme un centre de soins. (Pour mettre en évidence la présence des critères dans plusieurs situations, on doit habituellement disposer d information provenant de plusieurs sources; il est peu probable que les parents puissent fournir des renseignements suffisants sur le comportement de leur enfant à l école.) G6 Les symptômes cités aux points G1 à G3 sont à l origine d une souffrance ou d une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel cliniquement significative. G7 Ne répond pas aux critères d un trouble envahissant du développement, d un épisode maniaque, d un épisode dépressif ou d un trouble anxieux. On remarque que les critères diagnostiques sont comparables d une classification à l autre. La principale différence réside dans ce qui est requis pour en établir un diagnostic de TDAH. La CIM-10 est plus restrictive que le DSM-IV, car elle exige la présence de symptômes d inattention, d hyperactivité et d impulsivité pour que le diagnostic soit posé. Le DSMIV, quant à lui, exige la présence de symptômes d inattention et/ou d hyperactivité-impulsivité. Il reconnaît trois types de TDAH, contrairement à son homologue européen. De plus, ce dernier ne reconnaît pas la possibilité d une comorbidité avec un trouble de l humeur ou un trouble anxieux, alors que le DSM-IV n exclut pas cette possibilité. 11

13 À la lumière de ces faits, on peut comprendre pourquoi la prévalence du TDAH diffère entre les deux continents. En Europe, le diagnostic du trouble est plus difficile à poser puisque le jeune doit présenter à la fois des symptômes d inattention, d hyperactivité et d impulsivité. En Amérique, le jeune peut présenter soit des symptômes d inattention ou d hyperactivité-impulsivité, ou les deux, ce qui augmente le nombre d individus pouvant répondre à ces critères» (Ministère de l Éducation et Ministère de la Santé et Services Sociaux, 2003, p ). 3. Les co-morbidités avec le TDAH. Le TDAH peut se présenter en comorbidité avec d autres troubles % des enfants ayant du TDAH présentent aussi des signes des autres troubles majeurs. Certains troubles peuvent coexister avec le TDAH, tandis que d autres trubles ont des symptômes très semblables aux ceux de TDAH. Cela complique son évaluation et détermine le choix des mesures d intervention et de traitement (Snyder, 2000, Anastopoulos, & Shelton, 2001). Parfois, le trouble en comorbidité est dû au TDAH et parfois il se développe parallèlement. Les troubles le plus souvent associés au TDAH sont les suivants : Trouble de l opposition avec provocation (35% à 66 %) Trouble de la conduite (25% à 50 %) Trouble anxieux (25% à 30%) Trouble de l humeur (18% à 75%) Troubles d apprentissage et du langage (50%) Tics ou syndrome de Tourette (7 %) Dépression (10-12%) Retard mental, causé par le syndrome X fragile, notamment chez les garçons. (Snyder, 2000, Anastopoulos, & Shelton, 2001) Enfin, notons que certaines troubles ou problématiques amènent, parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de déficits d attention ou des comportements inappropriés qui peuvent être confondues, dans une certaine mesure, avec le TDAH. Citons, entre autres, les troubles suivants : le trouble d apprentissage non verbal (Non Verbal Learning Disabillity), le stress post-traumatique, le trouble d Asperger ou l autisme, les troubles de l audition centrale, la dysphasie, la toxicomanie, les troubles anxieux. Dans une intervention, il serait souhaitable de pouvoir reconnaître et délimiter le trouble du TDAH ainsi que les troubles qui sont en co-morbidité avec ce dernier chez ceux qui montrent des manifestations semblables. La raison principale est que la démarche d intervention doit se programmer en fonction des caractéristiques des participants ou, dans des cas des programmes déjà construits, il faut choisir les participants selon des critères préétablis qui répondront mieux aux exigences du programme. En plus, les mesures d intervention sont différentes pour des cas de co-morbidité. L intervenant doit donc posséder au moins des informations de base sur ce sujet pour réussir ses interventions. 4. L étiologie du TDAH Encore aujourd hui, les débats des scientifiques s étendent jusqu aux origines du TDAH. Toutefois, on n est pas arrivé à un consensus pour confirmer un modèle théorique unique qui expliquerait les causes du TDAH. Au contraire, on trouve dans la littérature plusieurs hypothèses et théories qui viennent d apporter, chacune de son côté, des nouvelles connaissances sur la problématique, en dévoilant de plus en plus le mystère de ce trouble. Dans le document TDAH- Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes, (2005), on constate une bonne description de toutes les hypothèses sur les origines du TDAH, trouvées dans la littérature. La classification qui suit est une brève synthèse de ces hypothèses : Hypothèse neurobiologique. On présume, dans l apparition du trouble, une certaine prédisposition biologique. Les symptômes sont liés à une atteinte quelconque du cerveau. Dans cette perspective, on distingue différents modèles qui expliquent l apparition des symptômes du TDAH : Atteinte cérébrale. a. Une atteinte du cerveau dans la région frontale atténuerait le contrôle du comportement et l attention des enfants (Rutter et coll., 1970). 12

14 b. Complications périnatales. Des complications à la naissance causent des fines lésions cérébrales (Nelligan, et coll., 1976). c. Lobe frontal. Des lésions spécifiques au cortex préfrontal sont à l origine des déficits sur le plan d attention. Ces enfants sont plus distraits et impulsifs et ont plus de difficultés à suivre les règles (Barkley, 1993). d. Dysfonctions cérébrales. Une dysfonction spécifique dans la région frontale ou préfrontale du cerveau qui est associée au contrôle et à la régulation de l attention ainsi qu à l inhibition (Rutter, Chadwick et Shaffer, 1983). e. Immaturité neurologique. Le THAD est vu comme le résultat d une immaturité neurologique. On entrevoit ici un retard dans le développement neurologique (Kinsbourne, 1977, cité dans Braswell et Bloomquist, 1991). Hypothèses neurochimiques. Une des causes du TDAH est présumée d être un déplacement des neurotransmetteurs. Une diminution des substances neurochimiques comme la dopamine, la sérotonine et la norépinephrine peuvent mener à l apparition des symptômes du TDAH (d ici la médication qui augmente le taux des neurotransmetteurs) (Braswell et Bloomquist, 1991). Hypothèses génétiques. Dans cette perspective, ce sont des facteurs génétiques, plus exactement l existence d un gène défectueuse, qui favoriserait l apparition du TDAH pendant l enfance. On estime qu il y a 57 % de risque que cette maladie se développe chez les enfants porteurs (Biederman et autres, 1990). Hypothèse d un syndrome de dysfonction exécutive. Selon cette théorie, élaborée par Barkley (1993), les manifestations du syndrome du TDAH sont expliquées par un ou plusieurs déficits de fonctions exécutives. Ce sont les capacités d autoévaluation et de contrôle du comportement qui jouent un rôle important dans les processus de l attention et de l inhibition. L auteur mentionne quatre fonctions exécutives de base impliquées dans le TDAH : la séparation des faits et des émotions, la prolongation de l événement, le langage intérieur et la reconstitution (Barkley, 1997). Hypothèses bioenvironnementales. Les facteurs bioenvironnementaux de l apparition du TDAH seraient : a. Les facteurs diététiques : les colorants alimentaires, les arômes artificiels, les agents de conservation, la surconsommation du sucre raffiné (Braswell et Bloomquist, 1991). b. Empoisonnement au plomb : plus le taux de plomb est élevé dans le sang, plus les scores aux mesures développementales de la mémoire, de la perception et de l activité motrice sont faibles (McMichael et Baghurst, 1988). c. Consommation d alcool et de tabac ou la toxicomanie. La consommation de drogues et de certains médicaments pendant la grossesse a également été associée à la présence du TDAH. La consommation des substances psychoactives pendant la grossesse peut mener vers l apparition du syndrome d alcool-fœtal, qui se manifeste chez les enfants par un retard de croissance, une microencéphalie, un retard mental, certaines anomalies crâniofaciales, de l hypotonie, de l ataxie et de l hyperactivité (Braswell et Bloomquist, 1991). d. Facteurs psychosociaux. Des facteurs psychosociaux peuvent précipiter ou aggraver une cause du TDAH. Parmi ces derniers, on peut nommer : la dysfonction familiale, la pauvreté, la sous-stimulation, l abus physique et/ou psychologique, une alimentation carentielle et d autres (Hébert, 2006). Il y a aussi des chercheurs qui accordent aux facteurs néfastes psychologiques (comme les peurs, les inquiétudes, les dépressions vécues par les parents, notamment la mère) toute la responsabilité de l apparition du trouble du TDAH. Ils affirment que si on changeait l environnement psychologique où se développe l enfant, il serait possible d arriver à des améliorations de comportement de long terme (Maté, 2001). Malgré toutes ces contradictions et débats autour de la notion et des caractéristiques du trouble, les auteurs qui ont écrit sur le sujet du TDAH se sont mis d accord quant à la nécessité accrue de trouver les meilleures solutions pour aider ces gens enfants ou adultes - de surmonter leurs difficultés. Dans la section suivante, nous présentons quelques considérations triées des sources consultées au sujet de ces difficultés. 13

15 5. Les répercussions du THAD Pour mieux pouvoir planifier un programme d intervention et ainsi aider les enfants soufrant de TDAH, il faut tout d abord bien connaître les conséquences de ce trouble sur la vie personnelle, le milieu familial, le milieu scolaire et l entourage social de l enfant. C est dans les relations avec ses parents, ses collègues et ses enseignants et pendant l exécution des tâches quotidiennes à l école ou à la maison que le trouble de TDAH se manifeste. Par conséquent, c est dans ces milieux qu on va intervenir pour améliorer leur situation. Voici les plus importantes répercussions du TDAH sur la vie des enfants qui sont décrites dans les documents consultés (Bardley et al. 2006; TDAH- Agir ensemble, 2002, Gagné, 1998; Dubé, 1992; Maté, 2001) : Les répercussions du TDAH sur la vie de l enfant : - L enfant vit un profond sentiment d incompé- tence et une diminution d estime de soi qui se renforcent par les échecs fréquents et par l incompréhension de la part des adultes de ses difficultés ; - L enfant a des difficultés sociales parce qu il ne peut pas maîtriser son impulsivité, ses émotions, ses agitations dans les relations avec les autres ; il ne peut pas développer des habilités sociales et vit un sentiment de rejet et de retrait. - L enfant a des difficultés à suivre des consignes et à respecter les règles, ce qui favorise les conflits avec l autorité. - Le développement affectif des enfants est profondément marqué par les difficultés provoquées par ce trouble. Ils sont en général, plus sensibles, et ils ont de la difficulté à contrôler leurs réactions. Ils deviennent plus facilement fâchés ou frustrés. Ils ont plus souvent des crises de colère et ils perdent souvent le contrôle de leurs émotions. - La consommation de substances toxiques par les adolescents qui soufrent du TDAH est expliquée par une nécessité qu ils ressentent de fuir ce monde dans lequel ils se sentent isolés, mal compris et mal adaptés. C est donc, pour eux, une façon de se libérer d une tension intérieure (NIH Consensus Statemnt, 1998 dans TDAH-Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes, document de soutien à la formation connaissance et intervention, 2003 ; Maté, 2001). Les répercussions du TDAH sur la vie familiale : - Dans une famille où il y a des enfants atteints du TDAH le climat est beaucoup perturbé, par le stress continu, les incertitudes, la fatigue psychique et physique quotidienne. Cela a une influence néfaste sur l harmonie de la vie conjugale des parents laquelle s exprime par les conflits, les disputes et les divorces. Le phénomène est encore plus accentué dans les familles à faible revenu. - La fratrie souffre aussi, en se sentant abandonnée par les parents qui accordent une plus grand attention aux enfants aux prises avec le TDAH; - Très souvent, les parents ressentent un sentiment de culpabilité en attribuant les comportements de l enfant à leurs incapacités parentales ; - La vie sociale de la famille avec un enfant atteint du TDAH souffre aussi, parce que les parents ont moins la tendance à sortir dans des lieux publics avec leurs enfants pour éviter des situations embarrassantes (THAD -Agir ensemble, 2003; Bardley et al. 2006; Dubé, 1992; Gagné, 1998). Les répercussions du TDAH sur la vie scolaire de l enfant : - Les difficultés causées par le trouble du TDAH empêchent les enfants de réussir sur le plan scolaire. Les causes principales sont, d un côté, leurs problèmes d attention, qui ont des effets négatifs sur l apprentissage et, de l autre, leur comportement instable, impulsif et inadéquat dans le milieu scolaire. - Très souvent, toute la charge et tout l effort d accompagnement de ces enfants tombent sur les épaules de l enseignant. Cela le rend fatigué et épuisé et, parce qu il ne voit pas de rétroaction, il se sent exclu ou même jugé par les parents. De là, découlent les conflits entre l enseignant, les parents et les enfants (THAD -Agir ensemble, 2003; Dubé, 1992; Gagné, 1998). - L enfant est fréquemment jugé et perçu par l entourage à cause de ses comportements inadéquats et dérangeants. Or, ces comportements sont des manifestations visibles des souffrances vécues par l enfant. Ce n est pas par hasard que les auteurs suggèrent de ne pas réduire l enfant aux manifestations du trouble, mais d essayer de comprendre ses souffrances intérieures, ses inquiétudes, ses incertitudes (Dubé, 1992). D ailleurs, la première étape de toute 14

16 intervention auprès des enfants avec du TDAH, la démystification du problème, a comme but la familiarisation et la conscientisation de l enfant ainsi que de son entourage avec les particularités du trouble et les causes qui peuvent expliquer les comportements de l enfant. Évidemment, en connaissant les répercussions du trouble sur la vie de l enfant, on sera mieux en mesure de répondre à ses besoins. Après avoir vu les difficultés de vie associées à la problématique du TDAH, il est le temps de comprendre les facteurs qui peuvent avoir un effet sur le déroulement de l intervention auprès de ces enfants. 6. Les facteurs du TDAH En survolant la littérature, on trouve la description des facteurs de protection qui peuvent retarder, voire même diminuer l apparition du trouble TDAH en influant positivement le développement de l enfant ainsi que des facteurs du risque qui, au contraire, peuvent augmenter la probabilité des manifestations du TDAH, les maintenir ou les aggraver (TDAH- Agir ensemble, 2003). Les facteurs de protection sont : Facteurs individuels : dépistage précoce; potentiel intellectuel élevé; bonne sociabilité; bonne relation avec l autorité. Facteurs individuels : faible potentiel intellectuel; présence d autres troubles en co-morbidité; anormalités du système nerveux central; référence tardive; présence d agressivité. Facteurs familiaux : problèmes de santé mentale dans la famille ; relation parent-enfant conflictuelle ; pratiques parentales coercitives; statut socioéconomique faible ; discipline inconstante ; dysfonctions familiales ; isolement social ; alcoolisme, tabagisme et toxicomanie. Facteurs psychosociaux : isolement social ; faible soutien familial et social ; problèmes de toxicomanie ; mauvaise évaluation psychosociale lors du diagnostic ; mauvais encadrement dans l environnement social. Facteurs scolaires : rejet par les pairs; faible rendement scolaire ; encadrement coercitif et abusif; inconsistance des règles ; manque ou faiblesse des services complémentaires ; faible collaboration parent-enseignant ; accroissement des procédures disciplinaires. Dans ce chapitre, nous avons choisi de nous arrêter sur les points les plus cruciaux et les plus pertinents du TDAH du point de vue d une intervention. La connaissance des particularités du trouble est une condition essentielle pour la réussite du programme d intervention. C est d ailleurs la première raison qui nous a poussé à aborder ces sujets. Facteurs familiaux : encadrement ferme et positif de la part des parents; bonne communication entre les membres; statut socioéconomique moyen à élevé : faible inquiétude relativement à la subsistance; fonctionnement familial adéquat : faible degré de stress, bonne entente dans le couple ; degré de scolarité élevé des parents ; bon réseau de soutien social et familial. Facteurs psychosociaux : prise en charge des parents en difficulté ; développement des compétences parentales ; programmes périnatals et prénatals ; programmes de lutte contre la pauvreté; mesures de soutien et de répit-dépannage; groupes ou associations de parents. Facteurs scolaires : bon rendement scolaire; bonne intégration dans le groupe des pairs; encadrement ferme, constant et sécurisant de la part du personnel ; relation positive avec l enseignant ; bonne communication et collaboration parent-enseignant. Les facteurs de risque sont : 15

17 Chapitre II Outils et mesures pour évaluer le TDAH «L évaluation et le diagnostic ne sont utiles dans la vie d un enfant ou d un adolescent que lorsqu ils donnent lieu, par la suite, à des mesures d aide adaptées aux difficultés vécues quotidiennement par cet enfant ou cet adolescent et par les personnes de son entourage» (Collège des médecins du Québec et Ordre des psychologues du Québec, 2001). Conformément aux objectifs fixés pour cette revue de la littérature - de trouver des outils d évaluation pour identifier les jeunes (enfants) qui bénéficieront des services du programme, ainsi que d identifier des outils pour évaluer les réussites du programme, dans le but de voir si le programme atteint ou non ses objectifs par les activités effectuées - nous présentons et analysons dans cette section les outils d évaluation du TDAH trouvés dans la littérature consultée. L information apportée dans cette section doit répondre à deux besoins du programme, soit : 1. D identifier des outils pour évaluer les jeunes qui peuvent être référés aux activités du programme (conforme aux critères clairement préétablis). Ces outils doivent révéler la présence du TDAH et du type du TDAH, la présence de la co-morbidité et du type de comorbidité, les manifestations du TDAH chez chaque enfant, les spécificités des relations de l enfant avec son entourage ainsi que les forces et les faiblesses de chaque enfant. Toute cette information doit idéalement être prise en considération lors de la planification ou de la mise en place des activités du programme, et cela, pour mieux répondre aux besoins de ces enfants et de leur famille. 2. D identifier des outils pour évaluer les activités du programme. Le but est de voir si les activités mises au point par le programme atteignent ses objectifs. Pour cela, il est possible d utiliser deux types d outils : des outils pour évaluer l amélioration des enfants (les mêmes utilisés pour confirmer la présence du TDAH); et ceux construits à partir des objectifs spécifiques du programme pour évaluer les résultats spécifiques des activités d intervention. Ces derniers pourront être élaborés à une autre étape d évaluation du programme. Les considérations générales La revue de la littérature effectuée s arrête sur les outils et les techniques qui sont considérés comme étant les meilleurs par les chercheurs dans l évaluation du TDAH. On a ressorti en même temps les informations les plus pertinentes et utiles du point de vue d un programme d intervention. Comme il n existe pas encore un seul et universel outil d évaluation pour ce trouble, une liste des outils les plus utilisés pour évaluer les différents aspects de la problématique du TDAH sera présentée tout au long de ce chapitre. Chaque outil mesure certains aspects de la problématique du TDAH ou en évalue certaines manifestations. Idéalement, c est l ensemble de plusieurs instruments qui dresse un meilleur portrait de la situation. On est, toutefois, très conscient que le programme ne pourra pas mettre en place tous les outils ou toutes les techniques décrites plus loin. Cela demande beaucoup d énergie, du temps et de ressources et il est simplement inutile, dans certains cas, de faire appliquer plus qu un ou deux instruments d évaluation. En plus, certains de ces techniques (les tests psychologiques, les tests pédagogiques et l examen médical) ne doivent être appliqués que par les cliniciens/ professionnels qui ont le droit et le mandat de le faire (Dubé, 1992). Par contre, il est conseillé que les personnes qui interviennent auprès du public souffrant de TDAH, aient une vision globale des méthodes d évaluation du TDAH, pour pouvoir comprendre les dernières techniques utilisées par d autres spécialistes, leur champ d action, ainsi que leurs limites. De cette manière, la présente section du rapport pourrait être utile à l intervenant notamment pour : 1) pouvoir choisir les techniques les plus pertinentes afin d évaluer les enfants avant d être référés au programme; 16

18 2) 3) 4) pouvoir repérer les techniques de mesures par lesquelles a été évalué l enfant avant d arriver dans le programme, pour pouvoir ensuite utiliser la même technique pour une réévaluation; choisir les techniques les plus pertinentes pour évaluer l efficacité des activités faites par le programme, en fonction des objectifs fixés; pouvoir repérer les techniques les plus pertinentes pour évaluer certains aspects du problème selon le cas (la situation familiale, les relations inter conjugales des parents, les relations avec les paires, etc.) Nous donnons une brève description de ces techniques, en nous arrêtant sur leur contenu, les conditions de leurs applications ainsi que sur leurs avantages et leurs désavantages. Si l intervenante souhaite savoir plus sur certaines techniques spécifiques, toutes les références bibliographiques pertinentes sont indiquées dans le texte et dans la bibliographie. Les techniques les plus utilisées sont l entrevue, le questionnaire, le test psychologique et l observation directe. Les procédures d évaluation du TDAH sont en général focalisées sur les comportements de l enfant dans différents milieux (maison, classe, cour de jeux, etc.) et rapportées par les adultes. Les outils d évaluation choisis pour un cas, varient en fonction des buts qu on se propose : soit le diagnostic, le pronostic, la planification de traitement ou l évaluation des résultats du traitement (Mash & Terdal, 1997 dans Pelham, Fabiano, Massetti, 2005). Il est également suggéré d adapter l évaluation à chaque situation. Il n est pas nécessaire d appliquer une évaluation extensive dans tous les cas. Les auteurs disent qu une évaluation s impose au moment où «les mécanismes d adaptation de l enfant et de ceux de son entourage n arrivent plus à maintenir l équilibre nécessaire à l évolution normale de l enfant. La stabilité de cet équilibre dépend des forces et des faiblesses psychologiques en présence chez l enfant et dans son milieu familial et scolaire» (Dubé, 1992, p. 94). Certes, ce moment varie d un enfant à l autre et d un contexte à l autre. Les premiers signes de cette situation sont : le faible rendement scolaire, la désadaptation du comportement et les conflits interpersonnels. Pour accroître l efficacité des interventions mises en place, les auteurs affirment qu il est très importent de détecter le trouble le plus tôt possible. Un dépistage tardif compliquera significativement la réussite de l intervention (American Academy of Pediatrics, 2000). Il est recommandé, avant de procéder à un diagnostic approfondi du TDAH, d appliquer la méthode de diagnostic différentiel, qui consiste en l élimination des autres causes possibles des symptômes observés chez les enfants (le trouble d apprentissage, le stress post traumatique, le trouble d Asperger ou l autisme, le trouble de l audition centrale, la dysphasie et d autres troubles qui ont une symptomatologie similaire), jusqu à ce qu on obtienne un seul diagnostic. Le diagnostic du TDAH est établi lorsque toutes les autres hypothèses ont été éliminées. Dans l évaluation du TDAH, les auteurs consultés proposent d adopter, étant donné sa complexité, une approche multi méthode qui consiste à utiliser diverses techniques d évaluations (l entrevue, questionnaires, tests psychologiques, l observation) en même temps et d impliquer plusieurs observateurs ou de consulter plusieurs sources d information, pour évaluer et clarifier un seul phénomène (Anastopoulos, Shelton, 2001). Nous présenterons par la suite les principaux outils d évaluation selon les quatre méthodes le plus utilisées dans l évaluation du TDAH : l entrevue, le questionnaire, le test psychologique et l observation. 1. L entrevue L entrevue est une des techniques les plus utilisées dans l évaluation du TDAH et permet de recueillir un grand nombre de données. L entrevue permet aussi : d établir une relation avec les intéressés ; d améliorer la qualité des réponses ; de clarifier les ambiguïtés d une question ou d une réponse ; d apporter davantage d informations sur certains aspects importants du problème ; d évaluer la perception que l enfant ou son entourage peuvent avoir du problème ; de sonder la motivation à l égard d un traitement éventuel (Dubé, 1992). 1.1 Les entrevues semi-structurées Parmi les trois types d entrevue (non structurée, semistructurée et structurée), l entrevue semi-structurée est la plus utilisée dans le domaine du TDAH. Elle permet en même temps d obtenir des données factuelles (des données sociodémographiques, antécédents, évolution du problème, etc.), requis par un formulaire facile à remplir avant l entrevue, en gardant, toutefois, pour l intervieweur une grande liberté dans les façons d obtenir l information pendant l entrevue 17

19 (les sujets à aborder, les moments à révéler). L entrevue peut être effectuée avec les parents, avec d autres adultes qui s occupent de l enfant, avec l enseignant ou même avec les enfants (Levine, 1980). Voici la description des entrevues semi-structurées, utilisées pour évaluer l état d un enfant touché aussi par le TDAH. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS-PL) ( K-SADS; Puig-Antich & Chambers, 1978) - Cette entrevue est administrée d abord aux parents et ensuite aux enfants. Elle dure de 30 à 90 minutes; - C est un bon outil pour identifier la dépression et l anxiété; - Elle peut révéler les situations problématiques ainsi que leur durée et gravité; - Elle permet d obtenir l information sur le développement d enfant. Semistructured Clinical Interview for Children and Adolescents (SCICA; McConaughy & Achenbach, 1994). - L information retenue est axée sur huit symptômes : Les comportements agressifs, l anxiété, la dépression, les problèmes d attention, les problèmes de famille, les comportements étranges/bizarres, les comportements d opposition, les problèmes de renfermement (Aggressive Behavior, Anxious, Anxious/Depressed, Attention Problems, Family Problems, Resistant, Strange, and Withdrawn) ; - Cet outil est administré aux enfants et adolescents de 6 à18 ans et dure entre 60 et 90 minutes ; - Il contient des questions, des preuves, mais aussi une grille d observation sur le comportement des enfants durant l entrevue. 1.2 Les entrevues structurées Les entrevues structurées contiennent des questions exactes, données dans un ordre préétabli d avance. Le répondeur fournit alors des informations précises. Diagnostic Interview Schedule for Children - IV (DISC-IV) Cette entrevue a été développée par National Institutes of Mental Health. - Elle contient 6 sections : les troubles d anxiété, les troubles d humeur, les troubles perturbateurs, le trouble de consommation de substance, la schizophrénie et le trouble de Miscellaneous (Anxiety Disorders, Mood Disorders, Disruptive Disorders, Substance Use Disorders, Schisophrenia, and Miscellaneous Disorders). Les DISC-IV comporte deux versions : la DISC-P est administrée aux parents des enfants de 6-17 ans ; la DISC-Y, quant à elle est administrée aux enfants âgés entre 9 et 17 ans. Elle contient 24 modules diagnostiques et apporte l information sur les symptômes, leur durée et leur gravité. Elle ne nécessite pas de préparation spéciale de la part des intervieweurs; L inconvénient est que la durée de son administration est très longue : de 45 à 90 minutes. Diagnostic Intreview for Children and Adolescents-IV (DICA-IV) Reich, Welner, Herjanic, & MHS Staff, 1996) - Cette entrevue contient 23 catégories de diagnostic et nécessite de 5 à 20 minutes pour être administrée. - En plus des catégories de DSM-IV pour le TDAH, elle inclut des items sur : le trouble de comportement, la consommation de l alcool, la consommation des drogues, la consommation de marijuana, le trouble dépressif et le stress post-traumatique (conduct disorder, alcohol use, street-drug use, marijuana use, major depressive disorder, and posttraumatic stress disorder) - Elle est élaborée pour être appliquée aux enfants âgés entre 6 et 12 ans et aux adolescents âgés entre 13 et 17 ans. 1.3 Les entrevues non structurées Les entrevues non structurées offrent une grande liberté à l intervieweur de poser les questions selon l information recherchée. Elles sont faciles à administrer, demandent peu de ressources et n exigent pas de grilles d entrevue préétablies. L intervieweur peut s arrêter juste sur les questions touchant le trouble du TDAH ou, encore, peut inclure d autres catégories de diagnostic. Les entrevues non structurées ont quelques inconvénients majeurs. Les résultats obtenus par cette méthode peuvent être biaisés, car il n y a pas de règles claires et stables régissant les décisions diagnostiques. De plus, les erreurs de jugement sont possibles 18

20 sans oublier que les préjugées des intervieweurs peuvent aussi avoir un effet sur la qualité des résultats. Toutefois, certaines informations comme l histoire du développement de l enfant, l histoire de sa santé et l histoire de la famille sont beaucoup mieux saisies dans le cadre d une entrevue non structurée. Cette méthode peut alors être utilisée comme une partie d une entrevue semi structurée ou structurée pour chercher ce type d informations. Comme l utilisation de l entrevue non structurée demande beaucoup d habilités afin d éviter les résultats biaisés, il est utile de rappeler ici quelques règles concernant son utilisation. Des recommandations spécifiques sont faites selon les circonstances et en vérifiant si les entrevues sont effectuées avec les parents, les enfants ou les enseignants (Anastopoulos, Shelton, 2001) L entrevue non structurée avec les parents Lors de l entrevue avec les parents, il est conseillé de noter les remarques ou les petits détails qui peuvent s avérer utiles pour la compréhension du cas, mais aussi de porter attention aux attitudes des parents, à leurs réactions face à certaines affirmations, aux discordances entre eux à propos de la valeur attribuée au problème et aux points les plus conflictuels. Le but principal de l entrevue avec les parents est de tracer l évolution de l enfant depuis sa naissance. Voici les divers aspects à partir desquels l intervenant cherchera à obtenir des renseignements lors de l entrevue avec les parents selon Dubé (1992). La consultation : Les raisons et les motifs de la consultation ; La source de référence ; L information donnée à l enfant au sujet de la démarche d évaluation. Le problème : La nature du problème (manifestations, intensité) ; L histoire du problème (début, évolution) ; Les lieux où il se manifeste le plus (milieu familial, école) ; Les facteurs d exacerbation et d amélioration ; Les évaluations antérieures ; Les interventions antérieures et leurs résultats ; Les ressources du milieu qui sont engagées dans l intervention ; La perception du problème par chacun des parents (intensité, problèmes engendrés, causes, etc.) ; La structure de la classe de l enfant ; La perception de l école par les parents. Les antécédents : L histoire de la grossesse et de l accouchement : - Déroulement et perception de la grossesse ; - Complications ; - Consommation de médicaments, de drogues ou d alcool ; - Stress ; - Complications à l accouchement ; L histoire de la période néonatale : - Âge gestationnel, poids de naissance ; - Problèmes notés à la naissance (cyanose, convulsions, jaunisse, difficultés respiratoires, etc.) ; - Traitements ; - Hospitalisation prolongée ; L histoire médicale de l enfant : - Maladies aiguës ; - Maladies chroniques ; - Interventions chirurgicales ; - Hospitalisations ; - Médications passées et actuelles ; L histoire du développement : - Principales étapes de développement psychomoteur (motricité globale et fine, langage, etc.) ; - Entraînement à la propreté ; L histoire du comportement : - Tempérament ; - Autonomie, socialisation ; - Problèmes de comportement ; - Problèmes d alimentation et de sommeil ; L histoire scolaire : - Âge du début de la fréquentation scolaire ; - Problèmes notés lors de l entrée à l école ; - Changement d école ; - Reprises de l année scolaire ; - Relations avec les enseignants. L histoire familiale et sociale : - Les données démographiques (âge des parents, degré d instruction, emploi) ; - Les antécédents des parents (médicaux, psychologiques, scolaires) ; - La structure familiale ; - L organisation familiale et son fonctionnement ; - Les stresses familiaux (financier, social, émotif, etc.). 19

21 Le portrait de l enfant : - Les habilités et les intérêts ; - Les forces et les faiblesses ; - Les habitudes de vie ; - Les difficultés de comportement (questionnaire de comportement) ; - Les relations avec les parents, la fratrie et les pairs (Dubé, 1992, p ) L entrevue non structurée avec les enfants Les enfants de l âge de plus de 9-10 ans peuvent être capables durant l entrevue : de donner oralement leur vision du problème et de ses causes ; d évaluer leur compétence propre et de parler de leurs relations avec le milieu scolaire ainsi qu avec la famille. Le but principal de l entrevue avec les enfants est de pouvoir choisir le mode d intervention qui convient le mieux à la situation particulière de l enfant (Dubé, 1992). Les conseils pour passer l entrevue avec des enfants : - écouter attentivement l enfant en attirant l attention aux petits détails, aux messages non verbaux qui peuvent indiquer des choses importantes; - accorder à l enfant le temps privilégié pour discuter, pour s exprimer sur ce qu il souhaiterait changer et ce qu il considère être ses compétences et ses difficultés sur différents plans : la vie quotidienne, le sport, les relations avec ses pairs, les matières scolaires et les habilités qui s y rattachent, les relations avec les professeurs, les échecs personnels, l orientation scolaire et l expérience vécue ; - établir une alliance avec l enfant pendant ses discutions ; - de faire en sorte que l enfant conscientise qu il est le premier intéressé et que le problème ne regard pas seulement les adultes, un premier pas pour impliquer l enfant dans le processus de traitement ; - d accorder aux besoins de l enfant une importance égale, si non prioritaire, à ceux des parents et du milieu scolaire (Dubé, 1992, p. 101) L entrevue non structurée avec l enseignant L école étant le lieu où les manifestations du TDAH sont plus accentuées, l entrevue avec l enseignant s avère aussi très importante. Lors de cette entrevue, on recommande d aborder surtout le comportement de l enfant. La conversation porte sur les points suivants : Le rendement scolaire de l enfant ; Le comportement de l enfant face aux tâches régulières, aux difficultés, aux exigences et aux mesures d encadrement ; Les stratégies utilisées et leurs résultats ; Les interactions enseignant-élève ; Les interactions élève-pairs ; L autonomie de l enfant (Dubé, 1992). Il est également recommandé de s informer auprès de l enseignant sur : - La façon dont l enseignant fait face au comportement de l enfant qui dérange la classe ; - Le style de l école, son climat et la manière dont sont traités les enfants ayant des problèmes de comportement. Comme on a pu le constater, il existe plusieurs entrevues structurées et semi structurées validées empiriquement et disponibles pour évaluer le TDAH. Parmi ces entrevues, les auteurs consultés (Anastopoulos, Shelton, 2001) recommandent l utilisation des entrevues DISC-IV et DICA-IV, surtout dans le cas d une approche multi méthode d évaluation du TDAH. Malgré quelques désavantages, ces outils permettent un diagnostic fin, il est facile à administrer et offre la possibilité de l analyse informatique des données. Pour obtenir cependant des informations approfondies sur l historique du problème, il est recommandé plutôt d utiliser les entrevues non-structurées. Regardons maintenant quels sont les questionnaires les plus utilisés pour évaluer le TDAH. 2. Le questionnaire Les questionnaires ont leur rôle spécifique à jouer dans le processus d évaluation des comportements liés aux manifestations du TDAH. Le questionnaire peut accomplir les fonctions suivantes : détecter la présence des symptômes du TDAH ; évaluer la sévérité de ces symptômes ; évaluer le degré de développement de la déviance ; évaluer les situations de comorbidité ; évaluer les faiblesses fonctionnelles dans plusieurs domaines psychosociaux (Dubé, 1992). 20

22 En comparaison avec les entrevues semi-structurées, les questionnaires sont plus standardisés, sont plus objectifs et plus fiables. En plus, la procédure d application est plus simple et il est plus facile d analyser les données. Ils fournissent des informations sur les comportements qui ne sont pas toujours perceptibles lors d une observation. Ils peuvent aussi résumer les informations sur une plus longue période de temps (Anastopoulos, Shelton, 2001). Les questionnaires permettent aussi d assembler l information de la part de différents informateurs/ répondants, et cela, dans différents cadres. Ces caractéristiques permettent aux questionnaires de détecter, non seulement les symptômes du TDAH, mais aussi d autres types de psychopathologies et problèmes fonctionnels. Ils sont également très efficaces pour évaluer les résultats d une intervention et pour évaluer les effets d un traitement spécifique (Dubé, 1992). Le questionnaire comme méthode d évaluation a aussi quelques inconvénients. D abord l application du questionnaire exige que la personne qui fournit l information connaisse très bien l enfant ainsi que ses comportements, ce qui n est pas toujours possible. L informateur peut ne pas bien comprendre les questions et la perception du comportement de l enfant peut être déformée par une éventuelle psychopathologie de l adulte (parent ou enseignant) (Anastopoulos, Shelton, 2001). I. Les questionnaires généraux pour évaluer le TDAH Le questionnaire de Conners est considéré comme le questionnaire général le plus utilisé pour l évaluation des symptomatologies du TDAH et, par le fait même, comme un des meilleurs outils dans ce domaine (Epstein, Conners, et al., 1998). Ce questionnaire a connu deux versions : la version longue (CPRS-R;L) et la version courte (CPRS-R;S). De plus, il contient les versions pour les parents (CADS-P), les enseignants (CADS-T) et les adolescents (CADS-A). Notons que la version pour les adolescents n est pas présentée dans ce rapport. La version revue pour les parents CADS-P sert à évaluer les troubles de la conduite (agressivité, hyperactivité), les difficultés d apprentissage, la somatisation, l hyperactivité, l impulsivité et l anxiété. Il peut être rempli en moins de 10 min et comprend des normes relatives aux enfants des deux sexes âgés de 3 à 17 ans. Il permet de mesurer les changements de comportement occasionnés par la médication, par les programmes d encadrement destinés aux parents et par les programmes de maîtrise de soi suivis par les enfants hyperactifs (Horn, Ialongo, et al., 1984; Lollins, Epstein, Conners, 2004) La version revue pour les enseignants CADS-T formule abrégée est similaire à celle administrée aux parents et présente les mêmes caractéristiques. Cette version peut servir pour effectuer une identification rapide des problèmes de conduite et d hyperactivité ainsi que pour évaluer les changements de comportements reliés à l usage de stimulants. De même, cette version du questionnaire est utile pour la mise en place d un programme de rééducation cognitive et d apprentissage de la maîtrise de soi (Kendall et Wilcox, 1980). Ces questionnaires ont toutefois certaines limites. Ils sont inefficaces pour mettre en lumière des symptômes reliés à des comportements intériorisés, névrotiques, dépressifs ou anxieux et ne permettent pas de distinguer les enfants qui réagissent bien à la médication (Bardley et al., 2006). Behavior Assessment System for Children (BASC; Reynold & Kamphous, 1992) BASC est un ensemble de questionnaires conçus pour évaluer les comportements désadaptés des enfants de 2,5 à 18 ans. Il contient trois instruments : le questionnaire pour les enseignants - (TRS) Teacher Rating Scales, le questionnaire pour les parents (PRS) Parent Rating Scales et le questionnaire de personnalité Self-Report of Personality (avec deux versions : pour les enfants âgés entre 8-11ans et ans). Les questionnaires pour les parents et les enseignants ont des versions adaptées à l âge préscolaire et scolaire ainsi qu aux adolescents. Ils contiennent aussi : une grille d observation à l école - The Student Observation System (SOS) et un formulaire pour l histoire de développement de l enfant - Structured Developemental History Form. Les questionnaires comportent cinq sections. Celles-ci visent les symptômes de comportement, les problèmes d externalisation, les problèmes d internalisation, les problèmes à l école et les compétences d adaptation. Chaque section comprend 14 symptômes : la faculté d adaptation, l agression, l anxiété, les problèmes d attention, les problèmes de conduite, la 21

23 dépression, l hyperactivité, les qualités de leadership, les problèmes d apprentissage, les habilités sociales, le retentissement somatique, les compétences scolaires et le retrait. Le BASC contient aussi un questionnaire auto-rapporté de personnalité avec une version pour les enfants âgés de 8 à 11 ans et une autre pour les adolescents de 12 à 18 ans. L administration de chaque questionnaire dure approximativement 30 minutes. Ils évaluent cinq domaines : l inadaptation scolaire, l inadaptation clinique, l adaptation personnelle, l indice du symptôme émotionnel et 14 démentions : l anxiété, les attitudes pour l école, les attitudes pour les enseignants, les anomalies, la dépression, les relations interpersonnelles, le lieu de contrôle, la relation avec les parents, l estime de soi, la confiance en soi, la sensation de demandeur (Sensation Seeking), le stress social et la somatisation (Somatization) (Kamphaus, Reynolds, et al., 2004). Achenbach System of Empirically-Based Assessment (ASEBA; Achenbach and Rescorla, 2004). ASEBA est un autre ensemble d instruments qui contient des questionnaires pour les parents et les enseignants, un questionnaire de personnalité pour les enfants et une entrevue semi-structurée pour les enfants et les adolescents. a. les versions du questionnaire pour les parents Child Behavior Checklist and Profile. Ce questionnaire est conçu pour les parents avec des enfants de 4-18 ans (CBCL/4-18, Achenbache, 1991a). Il couvre une large gamme de difficultés émotionnelles et comportementales et vise l obtention des informations sur huit symptômes : le comportement agressif, l anxiété/dépression, les problèmes d attention, le comportement délinquant, les problèmes sociaux, les plaintes somatiques, les problèmes cognitifs et le comportement de renfermement. En plus, il contient 20 items qui estiment les compétences spécifiques dans des sphères comme : les activités des enfants, les relations sociales et la performance/réussite scolaire. Child Behavior Checklist/2-3 (CBCL/ 2-3; Achenbach, 1992). Ce questionnaire est une nouvelle version qui contient au total 99 items CBCL/1 ½- 5 (Achenbach & Rescorla, 2000). Cette version est utilisée pour évaluer la perception des parents de leurs enfants et cherche des informations sur les symptômes suivantes : la réactivité émotionnelle, l anxiété dépressive, les plaintes somatiques, le retrait, les problèmes d attention et de comportement agressif, les problèmes de sommeil. Le CBCL/1 ½- 5 inclut aussi le profile de DSM- échelle d orientation, qui évalue : les problèmes affectifs, les problèmes d anxiété, les problèmes de développement, les problèmes d opposition et des problèmes spécifiques au TDAH. En plus, il inclut un examen du niveau de développent du langage des enfants (Language Development Survey) LDS. Un supplément au questionnaire pour les parents CACL est le Young Adult Behavior Checklist (YABCL) (YABCL; Achenbach, 1997a) qui s adresse aux jeunes adultes âgés entre 18 et 35 ans. Ce questionnaire peut être complété par les parents, mais aussi par d autres adultes, comme les amis, les superviseurs et d autres. Il révèle les symptômes suivants : les comportements agressifs, l anxiété dépressive, les problèmes d attention, le comportement délinquant, le comportement d intrusion, les plaintes somatiques, le retrait, les problèmes cognitifs. Il révèle aussi la consommation du tabac, de l alcool, des drogues et d autres substances psychoactives. b. les versions du questionnaire pour les enseignants Teacher Report Forme and Profile (TRF; Achenbach, 1991) est conçu pour le cas des enfants de l âge entre 5 et 18 ans. Ce questionnaire est similaire au CBCL pour parent sauf certains items qui sont ajoutés pour identifier des comportements spécifiques au milieu scolaire ainsi que des données sur les performances scolaires et les fonctions adaptives : combien l enfant s investit-il dans son travail? Combien du temps l enfant étudiet-il? Ses comportements sont-ils adéquats? etc. Le TRF contient des items pour dépister les facteurs du TDAH, comme l inattention et le comportement hyperactif/impulsif. Caregiver-Teacher Report Form and Profile (CTRF; Achenbach, 1997) est conçu pour des enfants de moins de 5 ans. Cependant, cette version est rarement utilisée. Pour obtenir des informations sur cet âge, il est recommandé de remplacer CTRF par CBCL/1 ½

24 c. les versions du questionnaire de personnalité pour les enfants Youth Self-Report and Profile (YSR, Achenbach, 1991) est utilisé pour des enfants âgés entre 11 et 18 ans. Ce questionnaire contient 112 items avec deux échelles de compétence qui prélèvent des informations sur la famille, amis, les passe-temps favoris et le travail. Il identifie les mêmes 8 catégories de symptômes que les versions pour les parents et les enseignants ainsi que les problèmes d internalisation, d externalisation et des scores composites. Quatre questions ouvertes examinent les problèmes physiques, les soucis ainsi que les forces. Youth Adult Self-Report Form (YASR, Achenbach, 1997) s adresse aux personnes de 18 à 30 ans et a pour objectif de décrire leur fonctionnement adaptatif dans 5 domaines : amis, éducation, travail, famille, conjoint-e ainsi que l ensemble du fonctionnement. Des scores sur 8 domaines problématiques sont produits : le comportement agressif, anxiété/dépression, les problèmes d attention, le comportement délinquant, le comportement importun, les plaints somatiques, les problèmes comme si et les problèmes de renfermement. Cette échelle contient également trois questions ouvertes sur la consommation du tabac, de la marijuana et de l alcool. Un avantage important des questionnaires d Achenbach est qu ils permettent de comparer, d opposer et de croiser les données des questionnaires des parents, des enseignants et des enfants. Cela permet d avoir une plus ample et exacte image de la situation. Le désavantage le plus important des questionnaires d Achenbach est qu ils révèlent plus les caractéristiques de l attention que celles de l hyperactivité et de l impulsivité (Anastopoulos, Shelton, 2001). Devereux Scales of Mental Disorders (DSMD; Naglieri, & Pfeiffer, 2004) DSMD est un questionnaire pour évaluer les problèmes psychopathologiques des enfants et des adolescents (5 à 12 ans et 13 à 18 ans). Les deux peuvent être remplis par les parents, les enseignants et d autres adultes de l entourage des enfants. Les scores sont obtenus sur 10 indices comportementaux. DSMD contient un score total ainsi que des scores sur deux composantes : l externalisation (comprend les sous échelles de conduite et d attention pour les 5 à 12 ans et des sous échelles de conduite et de délinquance pour les 13 à 18 ans) et l internalisation (incluant les sous échelles d anxiété et de dépression). En plus, il existe une section portant sur les pathologies critiques composées de sous échelles d autisme et de problèmes acutes. Il est possible de faire une analyse informatique des données selon les critères du TDAH. L avantage de ce questionnaire réside dans la facilité d utilisation et de traitement des données. C est un très bon outil pour révéler les problèmes sévères émotionnels et pour l amélioration de la documentation pendant le traitement. Cependant, seulement les comportements négatifs sont identifiés et la sous échelle individuelle ne comprend que quelques items : seulement 4 items pour l inattention, 3 pour l impulsivité et 3 items pour l hyperactivité. De plus, il n y a pas d échelles spécifiques pour les deux grands composants du TDAH. Il est conseillé alors d utiliser avec prudence ce questionnaire pour évaluer le TDAH (Anastopoulos, Shelton, 2001, p. 93). Child Symptom Inventory- (CSI, Gadow & Sprafkin, 1995) CSI est un questionnaire pour les parents des enfants de 5 à 12 ans de même que pour leurs enseignants qui inclut des items sur le TDAH. Toutefois, les auteurs ne présentent pas leurs avantages car il n y a pas beaucoup de recherches effectuées confirmant leur utilité pour le TDAH. D autres questionnaires largement utilisés dans les années 1990, comme Personality Inventory for Children (PIC; Wirt, Lachar, Klinedinst, & Seat, 1977) ou Revised Behavior Problems Checklist (RBPC; Quay, &Peterson, 1983, 1987) ne sont plus d actualité parce qu ils ne reflètent pas le DSM-IV. Nous avons présenté les plus importants questionnaires qui visent l évaluation de l état psychopathologique général de l enfant, mais qui sont aussi très utilisés pour identifier les enfants avec la problématique du TDAH. Il existe cependant quelques questionnaires qui ont été conçus pour identifier, d une manière plus spécifique, le TDAH. 23

25 II. Les questionnaires spécifiques pour évaluer le TDAH. AD/HD Rating Scale-IV (DuPaul, Power et al., 1998) est un questionnaire pour les parents et les enseignants qui contient 18 items axés exclusivement sur le TDAH. Il identifie 9 symptômes d inattention et 9 symptômes d hyperactivité-impulsivité selon DSM-IV. Les items associés à ces symptômes sont présentés d une manière alternative. C est un instrument facile à utiliser (il prend seulement 5 minutes à être administré) et très utile pour une évaluation multi méthode du TDAH. The McCarney Evaluation Scales correspondent aux critères du DSM-IV, étant conçues par ses auteurs pour évaluer le TDAH. Cet outil est composé de trois échelles : Attention Deficit Disorder Evluation Scale- (ADDES, home and school versions; Mccarney, 1995), The Early Childhood Attention Deficit Disorders Evaluation Scales- (ECADDES, home and school versions; McCartney, 1995) et Adult Attention Deficit Disorders Evaluation Scales (A-ADDES, McCartney, 1995, Anderson et Jackson, 1996). Ces questionnaires permettent de comparer les données des questionnaires pour les parents, les enseignants et les enfants, en croisant les données. L avantage de l utilisation de cet instrument est qu il permet de transformer les résultats de l évaluation en une stratégie d intervention (Anastopoulos, Shelton, 2001). Child Attention Problem Rating Scale (CAP; Edelbrock, 1991) est un questionnaire avec 12 items. L analyse factorielle du CAP permet l identification des facteurs pour l inattention et l hyperactivité. L outil est administré aux parents ainsi qu aux enseignants. Il comprend aussi le formulaire pour les enseignants du questionnaire Achenbach. The SNAP/Disruptive Behavior Disorders Rating Scale (SNAP; Atkins, Pelham, & Licht, 1985) Le SNAP est un instrument pour évaluer le TDAH et d autres troubles destructifs. Le SNAP est largement utilisé dans des enquêtes scientifiques sur le TDAH car cette échelle a une excellente consistance interne. Un avantage de cet outil est sa capacité de mesurer le TDAH et d autres pathologies du comportement en même temps. il évalue les comportements destructifs des enfants et des adolescents âgés entre 2 et 17 ans. L administration de ce questionnaire exige environ 10 minutes, ce qui en fait sa force. Par conséquent, vu sa capacité à fournir un diagnostic rapide, il constitue l outil idéal. Cependant, puisque les deux facteurs du diagnostic du TDAH selon DSM-IV sont très mal délimités dans l instrument, le ECBI n est pas recommandé pour un examen approfondi du TDAH, ni dans une démarche multi-méthode. Home and School Situations Questionnaires-Revised (HSQ-R, SSQ-R; DuPaul &Brakley, 1992) Le HSQ-R est conçu pour être administré aux parents des enfants qui ont entre 4 et 18 ans. Sa spécificité est qu il présente aux répondants des situations de contexte où le comportement des enfants peut se manifester. Ce questionnaire est recommandé pour établir les cadres dans lesquels les problèmes se développent ainsi que pour révéler les situations problématiques spécifiques. Le problème de ce questionnaire est que les résultats ne peuvent pas être comparés à des normes. De plus, certains chercheurs (Adams, McCarthy et Keley, 1997) trouvent que plusieurs situations importantes ne se retrouvent pas dans le questionnaire. Attention Deficit Disorder Behavior Rating Scales (ADDBRS- Owens & Owens, 1993) Le ADDBRS est un questionnaire qui examine 10 comportements dont trois renvoient au TDAH : l inattention, l impulsivité et l hyperactivité. On ne connaît pas encore très bien l efficacité de ce questionnaire. Nous avons présenté les questionnaires qui évaluent le TDAH des enfants. Cependant, en plus d évaluer les problèmes individuels de l enfant souffrant du TDAH, les questionnaires peuvent nous renseigner sur le fonctionnement psychosocial de l enfant, sur son univers psychosocial, issu des relations avec ses parents et ses frairies, avec les enseignants et ses paires (Anastopoulos, Shelton, 2001). Cette information est notamment utile pour pouvoir planifier des programmes d intervention adaptés aux besoins sociaux des enfants (Dubé, 1992). Dans la section suivante, nous nous proposons de présenter les questionnaires plus importants utilisés pour évaluer le fonctionnement psychosocial des enfants. Eyberg Behavior Inventories (ECBI, Eyberg Child Behavior Inventory, Eyberg & Ross, 1978) est un questionnaire pour les parents et les enseignants et 24

26 III. Les questionnaires les plus utilisés pour évaluer le fonctionnement psychosocial de l enfant Les questionnaires sur le fonctionnement académique sont utilisés pour révéler les facteurs qui influent sur la réussite scolaire des enfants. Parmi ses facteurs, le TDAH occupe une place importante. Academic Performance Rating Scale (APRS; Dupaul, Rapport, & Perriello, 1991) et un questionnaire pour les enseignants qui évalue les aptitudes scolaires des enfants avec un comportement perturbateur. Il évalue notamment la performance scolaire et la productivité scolaire. Le APRS peut aussi différencier les deux groups d enfants : avec ou sans problèmes de comportement et il est sensible aux résultats du traitement (Barkley, 1998). Les questionnaires sur le fonctionnement social sont ceux qui révèlent les problèmes des relations des enfants avec leurs paires et avec leur milieu social. Il y a au moins trois questionnaires de ce genre décrits dans la littérature : Social Scills Rating System (SSRS; Gresham & Elliot, 1990), The Matson Evaluation of Social Scills with Youngsters (MESSY; Matson, Rottori, & Helsel, 1983) et The Taxonomy of Problem Social Situations for Children (TOPS; Dodge, McClaskey, & Fledman, 1985). Des tous ces questionnaires, le SSRS est le plus utilisé. Les questionnaires sur le fonctionnement familial essaient de révéler et d expliquer les causes de l existence de la tension dans la famille où il y a des enfants avec le TDAH. C est le comportement de l enfant, le manque des aptitudes parentales ou encore les conflits entre les conjoints qui sont à l origine de cette tension. Parenting Scale (PS; Arnold, O Leary, Wolff, & Acker, 1993) est utilisé pour évaluer le style parental. Il examine également les pratiques disciplinaires dysfonctionnelles des parents. Parenting Practice Scale (PPS; Strayorn & Weidman, 1998) est utilisé pour évaluer les pratiques de chaque parent ainsi que leur ampleur. Ces informations peuvent être utiles dans l élaboration d une formation pour les parents. Parenting Stress Index (PSI; Abidin, 1995) évalue le niveau du stress dans le contexte de la relation parent-enfant, ainsi que le degré et la source du stress. Il peut également être utilisé pour évaluer les résultats de la formation pour les parents (Anastopoulos et al., 1992; Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). The Stress Index for Parents of Adolescents (SIPA; Sheras & Abidin, 1989) est une extension du PSI pour les parents et les adolescents âgés de 11 à 19 ans. The Parenting Seanse of Competence Scale (PSCS; Johnston & Mash, 1989) évolue directement l efficacité des parents, l auto-perception des compétences parentales et le niveau de satisfaction des parents. Il y a une série de questionnaires pour évaluer les psychopathologies des parents qui peuvent être présentes dans des familles où il y a des enfants avec du TDAH. Avec ces questionnaires, on peut obtenir des informations importantes pour les programmes d intervention qui ciblent les besoins des enfants et de leurs parents (Dubé, 1992). Voici une brève description de plus importants instruments. The Symptome Checklist-90-Revised (SCL-90-R; Derogatis, 1983) est un bon questionnaire pour évaluer les problèmes psychopathologiques des parents comme la somatisation, la dépression, l anxiété, la phobie, l hostilité et d autres troubles. The Beck Depression Inventory-II (BDI-II, Beck, Steer, &Brown, 1996) évalue plus précisément la dépression. The Back Anxiety Inventory (BAY; Beck & Steer, 1993) est un outil spécifique pour évaluer le niveau d anxiété. The DSM IV AD/HD Symptom Rating Scale (Barkley & Murphy, 1998) est utilisé pour évaluer la présence du trouble de TDAH chez les parents. Il est administré aux parents après avoir détecté, chez leurs enfants, le TDAH. C est un élément important à tenir compte lors de la planification des activités d intervention. Quelques questionnaires, dont Marital Satisfaction Inventory (Snyder, 1981), The Dyadic Adjustement Scale (Spanier, 1989), Locke-Wallace Marital Adjustement Scale (Locke & Wallace, 1959) ainsi que The Pareinting Allience Inventory (PAY; Abidin & Brunner, 1995), sont disponibles pour évaluer les relations conjugales - un élément important du fonctionnement familial touché par la problématique du TDAH. En général, un enfant aux prises avec le TDAH peut alourdir les relations conjugales des parents. Mais, la situation inverse, lorsque les relations conjugales tendues (ou problématiques) influent le développement et le fonctionnement de l enfant qui développe le TDAH, est aussi valable. De plus, l insatisfaction conjugale est très souvent accompagnée par l insatisfaction parentale qui a des répercussions directes sur la parentalité. Tous ses aspects sont très importants et doivent être pris en considération lors de l élaboration d un programme d intervention auprès des familles (Anastopoulos, Shelton, 2001). 25

27 Conclusions sur l efficacité des questionnaires. Les questionnaires et, plus particulièrement, les échelles ont plusieurs avantages pratiques et psychométriques qui expliquent leur utilisation large dans l évaluation du TDAH chez les enfants. Des auteurs (Anastopoulos et Shelton, 2001) recommandent l utilisation du BASC et des échelles de Conners et d Achenbach pour une évaluation multi méthode du TDAH. Une contribution importante dans l évaluation spécifique du TDAH peut avoir le SNAP, le CAP et le Home and School Situations Questionnaires. Les questionnaires peuvent être également utiles dans l évaluation du fonctionnement des enfants avec le TDAH dans différents contextes sociaux. On recommande, pour des meilleurs résultats, d utiliser plusieurs questionnaires pour évaluer un cas. L information obtenue à l aide des questionnaires est très utile dans la planification des mesures d intervention et de traitement ainsi que pour évaluer leur efficacité (par ex., Conners). En fait, cela constitue la raison principale de leur application (Dubé, 1992). De cette façon, certains de ces questionnaires sont utilisés pour évaluer l efficacité des programmes d intervention. Nous y revenons plus loin. Après qu on ait pris connaissance des entrevues et des questionnaires plus importants, utilisés pour évaluer le TDAH, il convient de présenter la troisième méthode employée à cette fin, le test psychologique. 3. Les tests psychologiques Les tests psychologiques sont souvent utilisés pour compléter les informations fournies par les questionnaires afin de leur donner plus d exactitude sur certains aspects particuliers du fonctionnement cognitif des enfants. Ils évaluent des fonctions neuropsychologiques comme l attention, l intelligence, le niveau académique, les problèmes de langages, les troubles d apprentissages, le mémoire et d autres. Nous présentons une brève description de plus importants tests utilisés dans le domaine du TDAH. The Conners s Continuous Performance Test - (CPT; Conners, 1994) CPT évalue l attention et l impulsivité. Les données normalisées permettent son utilisation tant pour la population générale que pour les enfants de 4-18 ans diagnostiqués atteints de TDAH. The Test of Variables of Attention - (TOVA; Greenberg & Waldman, 1993) Le TOVA est un test standardisé continu de performance (standardized continuous performance test). Parmi ses multiples usages, il faut mentionner surtout la mesure des difficultés d attention. On recommande d inclure ce test dans une évaluation multi méthode. Son plus important avantage est sa capacité d évaluer les réactions des enfants ou des adultes aux stimuli, ce qui permet une évaluation des résultats pharmaco thérapeutiques. Ce test révèle les deux composants du TDAH (l attention et l impulsivité) qui sont évalués séparément des autres problèmes d apprentissages. The Gordon Diagnostic System- (GDS; Gordon, 1983) Ce test évalue la vigilance, la distraction et le retard de la réaction cognitive. The Auditory Continuous Performance Test- (ACPT; Keit, 1994). L ACPT a été conçu pour évaluer les enfants de 6 à 11 ans atteints de TDAH, mais qui souffrent aussi d un déficit d attention auditive. The Matching Familiar Figures Test (MFFT; Kagan, 1966) Le MFFT évalue l impulsivité des enfants ayant été diagnostiqués comme atteints de TDAH. Ce test peut distinguer les enfants souffrant de TDAH de ceux qui n ont pas ce trouble (Cambell, Douglas, & Morgenstern, 1971). The Direct Reinforcement of Latency task (DRL; Gordon, 1983). Le DRL est un test pour évaluer l impulsivité. The Porteus Mazes Task (PMT, Duglas, 1983) Le PMT évalue chez les enfants avec TDAH et leur capacité de planification et de contrôle de l impulsivité (planning and impulse control). The Wechsler Inteligence Scale for Children (WISC_III; Wechsler, 1991) et The Woodcock Johnson Psychoeducational Assessment Battery (W)-III; Woodcock, McGraw, & Mather, 2000). Ces tests ciblent les trois grands domaines du développement mental général des enfants : verbal, performance et perceptuel-moteur. The Wechsler Individual Achievement Tests (WIAT; Wechsler, 1991)- the Woodcock-Johnson Psychoeducational Battery (w)-iii; Woodcock, et al., 2000) Ces tests sont utilisés pour l évaluation des résultats académiques et des habilités intellectuelles. 26

28 Conclusions sur l utilisation des tests Dans le contexte clinique, les tests psychologiques sont souvent utilisés pour évaluer le TDAH. Parmi ces tests, Connors CTP est le test le plus recommandé à utiliser dans une évaluation multi méthode. Les tests d intelligence et d accomplissement scolaire aident à mieux connaître le développement cognitif de l enfant et à clarifier le rôle du TDAH dans les problèmes scolaires. Les méthodes déjà présentées (l entrevue, le questionnaire et le test) se limitent à l obtention du matériel discursif des répondants. Le comportement est cependant une dimension importante de la manifestation du TDAH qui peut être plus efficacement identifié par les techniques d observation directe. 4. Les techniques d observation directe L observation comme technique de collecte de données sur TDAH apporte des informations qui échappent parfois aux entrevues, aux questionnaires ou aux tests. Cette méthode est très informative notamment quand elle est effectuée dans des endroits où l enfant manifeste le plus les symptômes du TDAH. C est à l école que les faiblesses de l enfant se révèlent et les manifestations s accentuent car les exigences scolaires demandent de lui une plus grande concentration et un plus grand contrôle de soi. Il doit également suivre une discipline et des règlements qui sont difficiles à respecter (Dubé, 1992). Les observations faites à la maison ou dans d autres endroits où l enfant passe son temps, sont également très informatives et complètent les observations faites à l école. Il est recommandé de commencer l évaluation du TDAH par une observation, si possible, et de passer à d autres méthodes par la suite (Anastopoulos, Shelton, 2001). Idéalement, il faut effectuer l observation dans un contexte naturel. Cependant, des contextes analogues peuvent également être organisés pour des observations assez informatives (Roberts, 1990). Les trois systèmes d observation les plus utilisés et élaborés pour évaluer les enfants atteints de TDAH sont décrits sommairement dans cette section. The Direct observation Form and Profile (DOF; McConaughy & Achenbach, 1994) est une composante du système d Achenbach. Cet instrument représente un formulaire pour effectuer l observation sur les comportements des enfants dans un contexte naturel (en classe ou lors des activités de groupe). The BASC Student Obsrvational System (SOS; Kamphaus, Reynolds, 1992) offre un codage des comportements adaptés et inadaptés dans la classe. Cet instrument est utilisé dans un contexte naturel. Il peut faire partie de l évaluation initiale ou bien celle qui mesure l efficacité de l intervention en classe. AD/HD Behavior Coding System (Barkley, 1990) évalue le comportement des enfants lors d accomplissement dans des contextes artificiels de certaines tâches liées aux activités scolaires. Par cette technique d observation, on peut aussi évaluer les effets de la médication sur le comportement des enfants (Berkley, et al., 1988, Barkley, Dupaul, & McMurray, 1990). Conclusions sur les techniques d observation. Les techniques d observation apportent leur part d information dans l évaluation du TDAH. Les données obtenues par cette voie sont utiles pour planifier un traitement ou une intervention et pour évaluer ses résultats. L inconvénient de cette méthode est sa subjectivité : il n y a pas de critères objectifs établis pour interpréter les données (Anastopoulos, Shelton, 2001). Il existe également le risque que le comportement observé ne soit pas représentatif de l ensemble du problème. Conclusion. Plusieurs méthodes sont valables pour évaluer et mesurer le TDAH. L entrevue, le questionnaire, le test et l observation sont quatre les plus importantes méthodes d évaluation disponibles pour le travail dans le cadre d une intervention psychosociale. Si les entrevues structurées DISC-IV et DICA-IV, sont les plus utilisées pour l élaboration d une image fine et claire du TDAH, les questionnaires BASC et les échelles de Conners et de Achenbach sont les meilleurs mesures globales de la santé psychologique des enfants qui aident à évaluer le TDAH dans un contexte psychopathologique plus vaste. Le questionnaire plus spécifique AD/HD Rating Scale-IV est considéré parmi les meilleurs pour une évaluation nuancée du TDAH. D autres questionnaires s avèrent utiles pour l examen du fonctionnement de l enfant dans différents contextes psychosociaux : dans les milieux scolaires, sociaux et familiaux. Les tests aident à compléter l image du TDAH obtenue par le biais des autres méthodes. Le test de performance de Conner est considéré le meilleur pour l identification des problèmes de développement de l enfant. Utilisés dans le cadre clinique, les tests d intelligence ou de 27

29 performance académique peuvent clarifier les problèmes cognitifs des enfants et donner un aperçu des conditions de comorbidité. L observation est la dernière méthode décrite dans ce chapitre. Malgré son coût élevé en ce qui concerne le temps et les ressources demandés pour son organisation, cette méthode est largement utilisée pour planifier une intervention et pour l évaluer. 28

30 Chapitre III Les techniques d intervention auprès du TDAH Un autre objectif de la présente revue de la littérature était de trouver des éléments (techniques, pratiques, etc.) qui pourraient bonifier le programme «La bougeotte». Pour répondre à ce but, le chapitre 3 commence avec des considérations générales sur l intervention auprès du TDAH : les buts d une intervention auprès du TDAH, les étapes de la planification d une intervention, les objectifs à atteindre, les axes d une intervention et la spécificité d une intervention auprès du TDAH. Ensuite, vient la description des différents types d intervention : auprès des enfants souffrant du TDAH, auprès de la famille et auprès du milieu scolaire. Les buts et les objectifs de chaque type d intervention seront décrits et les techniques spécifiques d intervention trouvées dans la littérature consultée seront présentées. Nous accordons une place importante dans ce chapitre à l intervention multimodale qui est considérée par la majorité des auteurs consultés comme la plus fructueuse en ce moment. 1. Les considérations générales sur l intervention auprès du TDAH 1 Vu la complexité de ce trouble, lors d une intervention auprès du TDAH, il faut se proposer plusieurs buts. Voici quelques exemples des buts qui peuvent être envisagés par des programmes d intervention : - La diminution des conflits et du stress et l amélioration des relations à l intérieur des familles avec du TDAH par l augmentation des compétences de gestion, la croissance des habilités de communication et de résolution des problèmes. - La diminution de l impact négatif du TDAH à l école par l amélioration chez les enfants de l estime de soi et des autres, la capacité de faire le travail correctement et avec soin et de le mener jusqu à la fin, sans l abandonner. - La diminution de l isolation et du rejet social des enfants avec du TDAH par l augmentation de leurs habilités sociales et des habilités de résolution des conflits, et par le - - développement de la capacité de réagir adéquatement dans diverses situations (par ex., le contrôle de la colère). L amélioration de l estime de soi de ces enfants par l indentification et le développement des compétences et du succès. L amélioration du contrôle de soi, désinhibition du comportement et le contrôle des comportements impulsifs par les types d intervention de contrôle de soi en combinaison avec la prise de la médication (Dubé, 1992; Teeter, 1998). - Dubé (1992, p. 123) ajoute que «permettre une amélioration de la situation est le meilleur résultat à viser. Le but ultime de toute intervention thérapeutique est d amener l enfant à avoir un comportement mieux adapté aux exigences de la vie quotidienne, tant à l école qu au sein du milieu familiale, et de permettre à son environnement d agir de la bonne manière avec lui et réciproquement.» Une planification d intervention doit suivre certaines étapes : - Fixation d objectifs réalistes ; - Établissement du niveau d intervention ; - Adoption d une démarche progressive ; - Choix de stratégies adaptées à chaque situation ; - Évaluation continue du processus. - Les objectifs qui doivent être considérés à chacune de ces étapes d intervention : - Favoriser une meilleure adaptation de l enfant par une harmonisation de son fonctionnement avec les exigences de la vie familiale et scolaire ; - Améliorer la perception du problème et les attitudes à l égard de l enfant ; - Assurer un soutien en fonction des besoins et prévenir la désadaptation scolaire ; - Donner des moyens d agir à l enfant, aux parents et au milieu scolaire dans le cadre d un partage de responsabilités. 1 Dans cette section, nous nous appuyons sur les recherches du Robert Dubé (1992) - un des meilleurs auteurs francophones sur le sujet. Notre choix a été déterminé, non seulement par ses idées très intéressantes et utiles sur l intervention auprès du TDAH, mais aussi par son attitude extrêmement humaine et compréhensive face à la souffrance de ces enfants. En même temps, les informations fournies par Dubé ont été mises à jour et complétées avec des sources bibliographiques anglophones plus récentes. 29

31 Pour de meilleurs résultats d une intervention auprès du TDAH, Dubé (1992) propose de créer un véritable réseau d aide et d organiser cet aide autour des axes suivants d interventions: 1. La démystification du problème par la compréhension des difficultés de l enfant; 2. L amélioration du comportement de l enfant; 3. L harmonisation des relations parent-enfant; 4. L intervention auprès des parents; 5. L encadrement scolaire; 6. L harmonisation des rapports école-enfants; 7. L harmonisation des rapports parents-école. Chacun de ses axes constitue une partie d une entité - l intervention globale. Pris ensemble, ils apportent plus de chance de toucher les divers facteurs qui entrent en jeu lors du trouble du TDAH. Même si les axes «ne requiert pas le même investissement en temps, ni les mêmes ressources» (Dubé, 1992, p. 123), chacun d eux sont d une importance égale pour la réussite d un projet d intervention. On continue avec la description détaillée de ces axes. 1) La démystification du problème par la compréhension des difficultés de l enfant Cet axe constitue la première étape d intervention qui demande la participation des parents, des enfants et du milieu scolaire. Il suppose une mise en commun des informations recueillies lors de l évaluation et un échange sur la perception et l interprétation des difficultés. Son but, selon la littérature consultée, est de diminuer le désagrément provoqué par les perceptions erronées et de rallier les opinions afin de favoriser la participation concertée de tous les participants. À cette étape, il y a des objectifs particuliers pour chaque acteur : a) La démystification pour l enfant On conseille ici de tenir compte du vécu de l enfant et de ses difficultés et de vérifier sa compréhension du problème. Les explications données à l enfant doivent être adaptées à son niveau de développement. Il est préférable d utiliser des exemples concrets de la vie pour faciliter sa compréhension. On y vise : - de le faire conscientiser ses problèmes, ses faiblesses, mais aussi ses forces; - de le ressortir de son attitude de résistance passive ou d inhibition intellectuelle; - de lui expliquer d où vient sa différence par rapport aux autres enfants et quels sont les facteurs qui déterminent son comportement; - de lui expliquer pourquoi parfois le milieu est intolérant avec lui; - de l intégrer au processus et de favoriser sa participation (au dépit de son agitation ou de son inattention). b) La démystification pour les parents On trouve dans la littérature consultée l idée que, souvent, après la conscientisation par les parents du problème, la situation commence à changer vers le mieux. C est la méconnaissance du phénomène qu apportent la peur et l incertitude. De la qualité de cette étape dépend beaucoup la réussite des techniques d intervention mises sur pied. À cette étape, il est conseillé : - de parler avec les parents du problème de développement plutôt que de parler de la maladie, - d adopter une attitude correcte et réaliste vis-à-vis des solutions radicales, - de s assurer tout d abord, que les parents comprennent ses difficultés, et juste après de commencer à travailler auprès de l enfant, - d envisager, s il est nécessaire, d interventions similaires auprès des autres membres de la famille. On vise : - à vérifier si les connaissances, les perceptions et les interprétations des parents sont conformes à la réalité de l enfant et si ses connaissances contribuent ou non au développement des attitudes inadéquates, - à leur transmettre des informations claires et précises sur : - Le tableau clinique : les manifestations primaires et secondaires, la variabilité d expression et le caractère souvent situationnel des manifestations, les facteurs aggravants, etc.; - L état actuel des connaissances sur le sujet : la fréquence, les causes invoquées, les principaux moyens d évaluation, les solutions thérapeutiques, etc.; - L évolution du problème : les signes précurseurs, l évolution à l adolescence et l âge adulte. c) La démystification dans le milieu scolaire. L enseignant, quant à lui, peut, tout comme les parents des enfants avec du TDAH, se sentir impuissant et dépassé par la situation. C est pourquoi, il est recommandé de vérifier la compréhension par l enseignant de la situation de l enfant, de vérifier dans quelle mesure sa compréhension détermine la 30

32 perception qu il a de l enfant et ses attitudes envers lui et de transmettre à l enseignant les mêmes informations sur le TDAH qu aux parents. Il est recommandé, à la fin de cette étape de démystification du problème, «de confronter les perceptions de tous ces acteurs y comprit l évaluateur, pour arriver à une compréhension unifiée du cas de l enfant. Il ne s agit pas de dépister uniquement les perceptions fausses, mais de s assurer que tous saisissent bien la réalité des difficultés de l enfant et voient les facteurs pouvant influencer son comportement» (Dubé, 1992, p. 127). Cette étape s avère cruciale pour un lancement réussi des activités d intervention proprement dites. 2) L amélioration du comportement de l enfant Étant donné que le TDAH se manifeste par des comportements dérangeants, perturbateurs et inadéquats, la plupart des interventions visent à améliorer les comportements de l enfant à la maison, à l école ou dans les milieux sociaux et à aider l enfant à exécuter les taches que lui sont assignées. Pour ce faire, il faut créer un fond propice pour l amélioration des autres aspects comme : les relations de l enfant avec son entourage : parents, enseignant, frères ou pairs ou l amélioration de sa réussite scolaire. En même temps, l auteur souligne que «l intervention ne saurait être complète si l on ne tient pas compte aussi des capacités et des besoins de l enfant» (Dubé, 1992, p. 126). Des critères pouvant servir comme guides dans le choix d un type d intervention comportementale auprès de l enfant : - La nature de la manifestation - les modalités d intervention peuvent différer selon la prédominance des manifestations et leur importance pour chaque enfant. Par conséquent, il faut identifier le comportement qui nécessite une intervention prioritaire ; - L intensité des manifestations de symptômes - elle est différente d un enfant à un autre ; - Les conséquences du trouble pour l enfant - pour certains enfants c est la faible estime de soi, pour d autres - le sentiment d échec ou les deux à la fois ; - Le contexte dans lequel s exprime le problème - il faut vérifier si les difficultés de l enfant s expriment dans tous les contextes de sa vie ou juste autour de certaines activités ; - Les facteurs favorisants ou aggravants. Il y a des facteurs qui facilitent le processus d intervention : les relations privilégiées avec - l enseignant, des bonnes ressources intellectuelles, des stratégies de compensations et des facteurs qui le compliquent : la présence de troubles d apprentissage graves, de difficultés d ordre affectif, d anxiété, d un état dépressif ou d une faible estime de soi. La motivation et la participation des principaux acteurs de l intervention (enfants, parents, enseignants) et les ressources disponibles sont aussi impotentes dans le choix du type et des stratégies d intervention ainsi que dans leur réussite (Dubé, 1992; Barkley et al., 2006). 3) L harmonisation des relations parents-enfant Lors de cet axe d intervention, on prend en considération la dynamique des relations parents-enfants. Or, il s avère que les deux acteurs, c est-à-dire les parents et les enfants, s influencent réciproquement dans un cercle vicieux : les parents déterminent les comportements de l enfant par leurs attitudes et la qualité des relations dans la famille ; à son tour, l enfant, influence l harmonie familiale et les relations parentales par ses comportements. De plus, il faut tenir compte des facteurs qui sont très difficilement modifiables et qui déterminent le type d éducation et l interaction des parents avec ses enfants tels que l état de santé des parents, leur tempérament, leurs expériences passées et présentes avec les enfants, leur niveau d instruction et leurs problèmes personnels. Dans cet axe, le rôle d intervention est de conscientiser les parents des multiples facteurs qui entrent en jeu et qui ont un effet sur les relations parents-enfants en plus de tempérer leur réaction devant les comportements de l enfant. Le but est d aider les parents à se déculpabiliser, à passer d une réaction défensive à une attitude créative et constructive, à trouver des meilleures solutions pour construire ou rétablir des relations saines entre eux et leurs enfants (Dubé, 1992). 4) Intervention auprès des parents Une attention spéciale doit être portée lors d une intervention aux besoins et ressources personnelles des parents qui sont les plus impliqués dans le processus de traitement de ces enfants. Plusieurs recherches ont démontré que de la motivation des parents, du niveau de conscientisation du problème par les parents et de leur implication dans ce processus dépend beaucoup la réussite d un projet d intervention auprès du TDAH (Bardley et al., 2006). Les buts d une intervention auprès des parents sont : de soutenir les parents face au TDAH ; d aider les parents à accepter les difficultés de l enfant ; 31

33 à adopter une attitude constructive et positive visà-vis de ce problème et de chercher des solutions. En plus, on les aide à se débarrasser des sentiments de culpabilité ou d incompétence, d échec ou d impuissance, de déception ou d inquiétude qu éprouvent très souvent les parents des enfants avec du TDAH. 5) L encadrement scolaire Le milieu scolaire, plus particulièrement la classe, est le lieu où les manifestations des faiblesses de l enfant sont plus accentuées. Cela s explique par un niveau d exigences plus élevé dans le cadre scolaire auquel l enfant avec du TDAH ne peut pas faire face. Pour cette raison, une attention spéciale doit être accordée à l intervention auprès du milieu scolaire. Selon cet axe, il est recommandé de viser, non seulement, le comportement de l enfant, mais aussi son apprentissage et ses relations sociales en classe et de reformuler les méthodes éducatives selon les besoins concrets de ce dernier. Dans tout ce travail d intervention, l enfant doit participer d une manière active. 6) L harmonisation des rapports école-enfant Lors d une intervention auprès du TDAH, les auteurs conseillent d envisager des stratégies pour harmoniser les relations entre l enfant et l enseignant. Cette relation a grosso modo les mêmes caractéristiques que la relation enfant-parent. Pour améliorer la situation, il est recommandé alors d utiliser les mêmes stratégies que celles mises en place pour harmoniser les relations parent-enfant. 7) L harmonisation des rapports parents-école Des relations harmonieuses et constructives entre les parents et le milieu scolaire sont indispensables pour la réussite de l intervention auprès du TDAH. Le plus souvent, les conflits se constituent malheureusement autour du comportement et de l efficacité de l enfant à l école, des conceptions de l éducation des adultes et des mesures prises pour améliorer la condition de l enfant. Les relations sont marquées par des accusations réciproques. Pour harmoniser ces relations, il est recommandé d élaborer un programme concerté et d organiser des rencontres fréquentes entre les parents, le milieu scolaire et les intervenants. Le but est de rétablir les relations harmonieuses entre tous les acteurs. Nous avons présenté, dans cette section du chapitre, les axes d intervention tels que conceptualisés par Dubé (1992). Ceux-ci aident la compréhension des dimensions que l intervention doit intégrer afin d assurer sa réussite. Toutes les stratégies d intervention doivent se plier aux exigences d une perspective globale de l intervention illustrée par ces axes. Nous continuons par la mise en relief des plus importantes techniques utilisées dans l intervention auprès du TDAH. Ces techniques peuvent répondre aux objectifs d un ou de plusieurs axes d intervention à la fois. 2. Les techniques d intervention auprès de l enfant Il existe plusieurs méthodes d intervention avec des techniques spécifiques : la formation pour les parents et la thérapie familiale (individualisée ou en groupe), les techniques de gestion de la classe, les interventions au niveau de l apprentissage, la formation des habilités sociales, la thérapie pharmacologique ou, encore, la méthode combinée d intervention. Dans cette section, nous décrirons les techniques d intervention auprès du TDAH les plus citées par les auteurs consultés. Ces techniques ont été regroupées en trois catégories : les techniques pour l intervention auprès des enfants, auprès des parents et dans le milieu scolaire. On s arrêtera également sur l intervention de groupe, une méthode largement utilisée dans l intervention auprès du TDAH. Les éléments les plus importants à prendre en compte lors de leur utilisation seront présentés. Ensuite, nous présenterons l intervention multimodale qui est la méthode la plus complète utilisée actuellement. L enfant qui souffre de TDAH est le personnage central des toutes les démarches d intervention. En fait, le but principal de toute intervention, qu elle soit auprès des parents ou dans le milieu scolaire, est d aider cet enfant à mieux dépasser ses problèmes liés au TDAH. Or, son arsenal de problèmes est beaucoup plus complexe et ne peut pas être réduit aux comportements négatifs qui se manifestent à la maison ou à l école et qui dérangent car le comportement est seulement l extériorisation d une souffrance que vit l enfant. Il vaut mieux traiter les causes de cette souffrance et, par le fait même, le comportement qui dérange va s améliorer de soi. Dans le cas du TDAH, la difficulté réside dans le fait qu on ne connaît pas encore exactement les causes de cette maladie. C est pourquoi, l intervention auprès des enfants avec du TDAH doit viser plusieurs cibles à la fois. Son comportement, son attention, le contrôle et l estime de soi, ses habilités intellectuelles, ses aptitudes relationnelles sont les cibles les plus abordés par les techniques d intervention. 32

34 Les techniques d intervention les plus utilisées auprès des enfants aux prises avec le TDAH sont : o Les techniques comportementales qui sont des programmes de modification du comportement par : - le renforcement positif. On développe des comportements désirables ou on augmente la fréquence des comportements adéquats à l aide de divers moyens de renforcement comme par ex. les jetons, les cadeaux, etc. ; - le renforcement négatif. On diminue les comportements inadéquats par des conséquences déplaisantes pour l enfant (ex. : timeout) ; - les méthodes punitives. Des sanctions pour des comportements inadéquats qui doivent être accompagnés d interactions positives et de remarques d encouragement lorsque l enfant se comporte convenablement ; - l apprentissage par imitation ou façonnement (modeling). Une approche qui permet de détecter l apparition probable d un comportement inadéquat et de le remplacer par un comportement adéquat (Debonis, Ylvisaker et Kundert, 2000). Pour être efficace, cette méthode doit être accompagnée par des renforcements positifs pour chaque réussite de l enfant (Gagné, 1998). Il va de soi que les enfants réfractaires, une utilisation incorrecte de la technique par les parents ou l enseignant, le manque de collaboration entre l école et la famille, le manque de motivation de la part des parents sont autant de conditions qui peuvent affecter la réussite de ces techniques (Barkley, et al, 2006). Il faut donc être réaliste en ce qui concerne les résultats attendus car ces techniques ne normalisent pas le comportement et ne corrigent pas chez tous les enfants tous les aspects du comportement. Il faut plutôt s attendre à une amélioration de la situation (Pelham et al., 1980). o Les techniques cognitives. Ces techniques utilisent des stratégies d autocontrôle pour modifier les comportements problématiques par l enfant même. Une de ces stratégies est basée sur le fractionnement de la démarche d apprentissage (Gagné, 1988). L enfant apprend aussi des méthodes de réflexion comme prêter l attention à ce qu on lui demande et d attendre avant de répondre ou agir ou encore, il apprend à répéter intérieurement les consignes avant d exécuter une tâche ou d exprimer verbalement ce qu il fait au cours d une séance d apprentissage (Palkes et al., 1968). De cette façon, ces stratégies favorisent beaucoup la participation active de l enfant dans le processus de son traitement. De plus, il apprend à élaborer par lui-même des stratégies adaptées qui pourrait ensuite appliquer dans différentes situations réelles. Le programme de rééducation cognitive Un bon exemple d un programme qui utilise les techniques cognitives est celui conçu par Douglas (1980). Ce programme comprend trois niveaux : Niveau I - Aider les enfants à comprendre la nature de leurs difficultés et les avantages du programme d intervention : - expliquer à l enfant la nature de ses difficultés d attention ; - aider l enfant à voir que ses difficultés affectent sa conduite de tous les jours ; - convaincre l enfant que ces difficultés peuvent être résolues et l encourager à y participer ; - expliquer à l enfant les principes de base du programme d intervention. Niveau II - renforcer la motivation de l enfant et sa capacité de résoudre ses problèmes d apprentissage et de conduite : structurer des expériences que l enfant peur réussir : - en fractionnant les tâches ; - en augmentant graduellement l indice de difficulté de la tâche ; - en adaptant le matériel pédagogique aux capacités de l enfant ; - en révisant méthodologiquement les sujets abordés ; permettre à l enfant de remporter des succès à l école comme à la maison en aidant parents et enseignants à ajuster les demandes faites à l enfant en fonction de ses capacités ; 33

35 enseigner à l enfant des règles pour bien préparer l exécution des tâches : - comprendre ce qui lui est demandé ; - savoir utiliser les connaissances acquises ou les indices présents pour planifier différentes réponses ; - évaluer les effets des solutions qu il veut choisir ; - vérifier le processus suivi. empêcher la passivité et la dépendance et favoriser la participation active de l enfant en l aidant à : - élaborer ses propres méthodes ; - prendre la responsabilité de ses corrections ; - différencier les erreurs d inattention de celles qui sont reliées à une mauvaise compréhension de la tâche à accomplir ; rendre l enfant conscient des comportements et des attitudes qui peuvent nuire à son apprentissage : - l habituer à remarquer les moments d inattention ou d hyperactivité ; - ne pas permettre le verbiage ; - l habituer à être moins superficiel et à terminer ce qu il entreprend. Niveau III enseigner les stratégies de résolution de problèmes : enseigner à l enfant des stratégies lui permettant d améliorer son attention et sa concentration : - améliorer le repérage, la sélection et la rétention des informations ; - s assurer que l enfant écoute attentivement. apprendre à l enfant à mieux se maîtriser et s organiser : - en reformulant les consignes ; - en prenant note de différentes étapes d un travail ou d une situation. montrer à l enfant des moyens de se concentrer sur la tâche à accomplir et de la mener à bien : par exemple, lui enseigner à se calmer par lui-même au moyen d auto-instruction. enseigner à l enfant les stratégies qui manquent à son répertoire : lui apprendre des techniques de mémorisation, par ex. Quant aux résultats des techniques cognitives, les auteurs attirent l attention sur le fait que ces techniques ne peuvent pas produire des résultats durables et sur tous les symptômes, car comme dans le cas d autres techniques également, elles ne peuvent pas viser tous les facteurs à la fois (Dubé, 1992). Donc, il est fortement recommandé de se proposer des objectifs réalistes quand on planifie un programme d intervention avec des techniques cognitives ou comportementales. o Les techniques de formation des habilités sociales. Les enfants avec du TDAH sont souvent les victimes de rejet ou d isolation. Ce phénomène mène vers des problèmes émotionnels comme la dépression, les troubles de conduite et d autres complications. La formation des habilités sociales est prévue pour aider l enfant à dépasser ses problèmes liés aux interactions sociales. Elle vise : l amélioration du répertoire social ; le développement des habilités sociales ; l augmentation de l estime de soi ; l augmentation des habilités de résolution des problèmes sociales ; le contrôle des émotions ; l augmentation de la tolérance face aux stress et aux frustrations et le changement du processus des pensées négatives. Elle vise également à définir des objectives personnelles dans la vie (Oestrich, 2005). En bref, elle se propose d accroître les compétences relationnelles des enfants et de réduire les relations sociales difficiles (Teeter, 1993; Sherian, 1995). La formation des habilités sociales inclut des techniques cognitives comportementales comme l appropriation d un modèle de comportement, la répétition et les rétroactions de correction. Par ces diverses techniques, l enfant apprend à établir une relation, à mener une conversation, à contrôler la colère en plus d acquérir des aptitudes pour la résolution des conflits. Les auteurs consultés affirment que les problèmes sociaux de ces enfants sont hétérogènes. Par conséquent, certains problèmes ne répondent pas nécessairement à ces techniques, si on envisage seulement une intervention psychosociale. Par ex., dans les cas de comorbidité avec de comportements agressifs, les enfants résistent aux techniques d intervention de 34

36 la formation des habilités sociales. Par conséquent, ils ne changent pas leur comportement après la formation. Nous présentons ici un exemple de programmes de formation des habilités sociales. Direct training of Attention in the clinic La formation pour améliorer l attention des enfants avec du TDAH dans le cadre clinque. Le développement des processus d attention est une composante d un système plus ample de réhabilitation cognitive des individus qui souffrent de graves problèmes neurologiques. Ce système est fondé et développé par Sohlberg et Mateer (1989). Les techniques de développement de l attention utilisées dans le cadre de cette formation s appuient sur le principe des cartes. Des cartes de diverses couleurs représentent des dessins avec différentes situations de la vie. Avec ces cartes, le formateur organise et conduit des activités qui stimulent l attention des enfants. Les activités incluent aussi diverses tâches ainsi que des devoirs pour les enfants. La formation est adaptée aux enfants âgés entre 6 et 14 ans, avec 2 ou 4 sessions par semaine et dure sur une période de 5 à 18 semaines. Les résultats démontrent une amélioration de l attention durant la formation. Toutefois, on n a pas observé de grands changements dans les performances académiques (Bardley et al., 2006). Après avoir présenté les techniques d intervention pour les enfants avec TDAH, il convient de montrer les techniques citées dans les sources consultées pour l intervention auprès des parents. 3. Les techniques d intervention auprès des parents Les techniques appliquées aux parents visent en général à accroître les compétences parentales, à améliorer les relations entre les parents et les enfants et à diminuer le stress en famille. La formation pour les parents demeure la meilleure méthode d intervention lorsque le TDAH est associé à de graves problèmes de comportement (Feinfield, Baker, 2004) et surtout si aucune intervention n a été effectuée durant la période préscolaire (Teete, 1998). 3.1 Les programmes de formation Voici quelques programmes qui utilisent la formation comme méthode de base. Le programme de formation pour les parents de Barkley - Bakley s Parent Training Program (Bardley, Barkley, Shapiro, 2006). Ce programme a été conçu pour les parents avec des enfants entre 2 et 11 ans qui ont des problèmes de comportement, dont le TDAH. L intervention se fait en 8-10 sessions et compte 10 étapes réparties sur 1 ou 2 heures par semaine. La formation se fait en groupe ou en famille. Les objectifs du programme sont : d apprendre aux parents de modifier les attitudes par la compréhension du problème, d utiliser des techniques de modification du comportement de l enfant, d améliorer la gestion parentale, d accroître les compétences parentales et de cultiver le respect pour l enfant. Pour la réussite du programme, il est conseillé de respecter certaines conditions. La formation doit être simple, facile à appliquer, adaptée au niveau d instruction des parents. Sa démarche doit être progressive pour que les parents puissent assimiler la théorie et appliquer correctement la méthode. Le programme doit être ajusté aux besoins de chaque famille. Un grand niveau d anxiété dans la famille, la discordance importante d attitudes entre les parents, l indifférence devant la situation ou l incompréhension de la démarche thérapeutique ou même l indisponibilité des parents sont autant de facteurs qui peuvent affecter grandement la réussite du programme (Bardley et al., 2006). La formation doit suivre les étapes suivantes : I. La première étape de la formation est la sensibilisation des parents à l aide de différents matériaux documentaires du problème du TDAH. Les parents sont mis au courant des particularités du trouble : la nature, le développement, le pronostic et l étiologie du TDAH. Cette étape est cruciale car la réussite des étapes ultérieures dépend beaucoup de la qualité de celle-ci. II. À cette étape, les intervenants cherchent d expliquer aux parents les causes possibles du comportement déviant-oppositionnel de leur enfant. Quatre grands sujets sont abordés : a) les caractéristiques de l enfant : sa santé, son handicap de développement, le 35

37 tempérament ; b) les antécédents familiaux ; c) les conséquences situationnelles pour le comportement coercitif et oppositionnel ; d) les événements stressants pour la famille. III. À cette étape, les intervenantes essaient d aider les parents à prêter attention aux comportements adaptés de l enfant : à briser le cercle vicieux des interactions négatives, à diminuer la tension provoquée par les affrontements continuels et à modifier la perception des parents. IV. Les parents apprendront à cette étape à structurer leurs demandes de façon à obtenir des réponses positives de la part de l enfant : amener l enfant à se plier aux consignes et à jouer seul (être indépendant dans ses activités ludiques). V. À cette étape, les parents apprendront à élaborer un système de renforcement dans la famille (jetons, récompenses, etc.) pour encourager les comportements attendus et adéquats (en tenant toujours compte des limites de l enfant). VI. Les parents apprennent à utiliser correctement la technique de mise en écart dans les situations des comportements inadéquats des enfants (suite à la consigne, les parents attendent pendant 5 minutes. Ensuite, ils donnent un avertissement et, après une autre période de 5 minutes, l enfant et mis en écart). VII. À cette étape, les parents améliorent leurs connaissances de la pratique en apprenant à l appliquer au cas où le comportement inadéquat de l enfant persisterait. VIII. La gestion des comportements de l enfant en public par la mise en écart en public, ou par des préparations d avance des sorties en public sera apprise par les parents à cette étape. IX. X. À cette étape, les parents apprennent à assister/aider les enseignants de l enfant dans la gestion des problèmes de comportement dans la classe. Cela se fait par une communication adéquate entre l école et la famille. Les parents apprennent comment faire face aux nouveaux comportements qui peuvent apparaître avec le temps. À la fin du programme, une session de révision des informations et des aptitudes acquises lors des étapes précédentes est organisée (Barkley, 1997). Le programme de formation pour les parents de Patterson (Patterson s Parent Training Program) (Patterson, 1982) Ce programme s adresse aux parents ayant des enfants qui ont des comportements agressifs et antisociaux. À cet effet, 5 sessions sont prévues. Le but de cette formation est de réduire les modèles éducatifs coercitifs chez les parents. Les intervenants expliquent aux parents la «théorie coercitive» pour les aider à comprendre comment les problèmes de comportement s établissent et se maintiennent. La «théorie coercitive» soutient que 1) l enfant apprend les comportements inadaptés à la maison, dans la famille ; 2) les deux renforcements, négatif et positif peuvent déterminer le maintien du comportement problématique ; 3) les problèmes de comportement ne peuvent pas diminuer si on n élimine pas le cercle coercitif. Les comportements inadaptés de l enfant déterminent les réactions coercitives des parents qui, à leur tour, renforcent les comportements inadéquats de l enfant (Webster-Stratton, Reid, & Hammond, 2004). La formation de Patterson offre aux parents des techniques à appliquer pour gérer les comportements de l enfant et rétablir les relations saines entre l enfant et les parents. Les composantes de ce programme sont : Évaluation des comportements des enfants ; Explication de la théorie coercitive ; Évaluation de la nature du nonrespect ; Indentification des modèles de respect/ non-respect ; Contrôle et enregistrement des comportements ; Élaboration des demandes/commandes effectives ; Utilisation du système de pointage positif ; Utilisation du time-out; Utilisation du time-out en dehors de la maison; Utilisation des sessions de maintien/stimulation (Teeter, 1998). Le programme de la formation pour les parents de Forehand et McMahon (1981) Ce programme vise l amélioration de l obéissance de l enfant, l apparition et le maintien des comportements pro sociaux chez les enfants et la constitution des attentes positives chez les parents. Les parents apprennent à éviter les pièges suivants : 1) le danger du renforcement négatif (de préconiser des observations ou des punitions dures pour les comportements des enfants qui ne sont pas très graves) ; 2) les escalades coercitives qui déterminent que l enfant menace avec des comportements encore pires ; 3) le danger du renforcement positif : la situation où les parents cherchent à expliquer et à trouver une raison pour être attentifs, là où l enfant est capricieux ou se comporte mal. 36

38 Le programme sur 10 sessions a les composantes suivantes : Évaluation des comportements de l enfant; Explication de l attention différentielle; Utilisation du renforcement social ; Formation sur l obéissance infantile ; Élaboration des «commendes alpha» ; Utilisation du time-out. Le système d intervention familiale selon Cunningham (1990) Ce système est utilisé souvent dans l approche multimodale. Il est valable surtout dans le cas des familles avec un niveau élevé de stress liés au TDAH. C est une démarche «de changement thérapeutique centré sur l analyse et la modification des règles qui ont cours dans le système familial» (Gagné, 1998, p. 65). Elle part du principe que l enfant par ses comportements et attitudes a une influence sur la cohésion familiale, tout comme les parents par leur comportement parfois inconscient affectent aussi cette cohésion. La fonction de l intervention est de décoder ces règles qui régissent le système familial et de retrouver ce qui est implicite dans ce fonctionnement afin d expliquer aux membres de la famille le jeu d interactions verbales et non verbales qui entretiennent cette structure (Gagné, 1998). La condition principale est que la famille impliquée dans la thérapie soit très motivée et qu elle fasse preuve d une volonté élevée pour le changement. La formation inclut : 1) l amélioration des habilités parentales; 2) l amélioration du fonctionnement familial; 3) le développement des supports rationnels pour soutenir les habilités parentales et familiales. Elle comprend 15 sessions, et incluent des sessions mensuelles de simulations. Ce système utilise les techniques suivantes : les devoirs à la maison, le matériel vidéo, le jeu des rôles, et aussi des sessions pratiques où les parents et les enfants exercent l amélioration du fonctionnement familial, les habilités de gérer l enfant, l amélioration de la communication entre les membres de la famille et la distribution des responsabilités parentales. Le programme inclut aussi une composante de travail avec les enfants. Les enfants apprennent des habilités sociales, suivre des règles à la maison et résoudre les problèmes scolaires dans un contexte de groupe. Nous avons décrit quelques programmes d intervention auprès des parents qui sont plus connus dans le domaine d intervention auprès du TDAH. Regardons maintenant la spécificité des interventions de groupe, car ces types d interventions ont apporté beaucoup de fruits dans le travail avec le TDAH. 3.2 L intervention de group auprès du TDAH À côté de l intervention individualisée (famille, enfant) pour traiter le TDAH il est largement utilisé l intervention de groupe. Le groupe en question est constitué des parents (ou des enfants) qui partagent des problèmes similaires. Les exemples de ces interventions utilisées sont les thérapies cognitives de groupe ou encore les groupes d entraide ou des groupes structurés. Les raisons d utilisation du groupe, notamment pour la thérapie cognitive, sont plusieurs. Tout d abord, dans le groupe on observe une meilleure conscientisation et acceptation du problème, ainsi qu on identifie plus facilement les résolutions possibles. Le groupe peut servir comme un moyen psychoéducationnel, par lequel les participants acquissent ou accroîtrent des compétences, des habilités ou des connaissances à l aide des documents didactiques et des activités adaptées aux besoins des membres de chaque groupe. Dans le groupe on observe un grand engagement de la part des participants dans le processus thérapeutique (à la condition que les membres soient correctement choisis). Pour certains participants c est une possibilité de sortir d une isolation chronique en rencontrant d autres personnes qui partagent les mêmes problèmes et souffrances qu eux. En plus, le groupe peut servir comme un outil diagnostique, qui se fait par l observation directe des comportements des participants lors de différentes activités effectuées. C est aussi une bonne possibilité d acquérir et d exercer ou de mettre en pratique de nouvelles habilitées sociales et communicationnelles avant qu elles ne soient utilisées dans la vie réelle. Et enfin, cette forme d intervention est moins coûteuse et donc plus efficace par rapport à la thérapie individuelle (Freman, Morgillo-Freman, 2005). Dans le groupe d entraide, les participants occupent un rôle actif dans le processus de traitement. Par des procédures d autoréférence et d autoréflexion, les membres s aident réciproquement à trouver des solutions aux problèmes de chacun d entre eux. En aidant les autres de trouver des solutions pour leurs problèmes, les participants peuvent clarifier ses propres situations problématiques (Pupell, Rothman, 1983). Ce type de group fait partie de groupe de courant central. Ce dernier se caractérise par la prise en charge collective («l empowerment») et une cohésion forte entre les membres. L objectif du groupe est de formuler et d établir des solutions par tous les membres à la suite d un travail créatif en commun. Il représente un alliage des objectifs personnels des membres et des buts professionnels des formateurs. 37

39 L engagement des participants dans le groupe se renforce durant l accomplissement des tâches du groupe : la prise de décisions, la solution des problèmes, la résolution des conflits. Chaque membre du groupe est encouragé de participer de façon autonome et d apporter sa contribution personnelle à la formation, à la cohésion et à l évolution du groupe vers son autonomie (Pupell, Rothman, 1983). La planification des activités suppose la rétroaction et l évaluation en vue de la réalisation des objectifs. L objectif général est de «mobiliser les forces des membres pour promouvoir l aide mutuelle et l action collective» (Home, 1996, p. 22). Il y a une préoccupation de satisfaction des besoins des membres comme celui d appartenance, de création de rapports d affiliation avec d autres et de développement de leur capacité d empathie et d indentification. Les différences individuelles entre les membres ne représentent pas un défaut pour la cohésion du groupe, mais au contraire, sont une source de développement pour le groupe, dont les membres apprennent à les observer, à les accepter et à les supporter. L intervenant a un rôle de facilitateur et il doit orienter la croissance du groupe vers une plus grande autonomie. Au fur et à mesure que le groupe devient autonome, son autorité change au profit d une plus grande égalité par rapport aux participants. L intervenant doit diminuer la distance entre lui et les membres, ainsi qu atténuer les attitudes défensives des membres. Par contre, il se soucie d augmenter chez les membres la confiance et le respect mutuel (Pupell, Rothman, 1983). Le groupe structuré est un autre type de groupe qui peut être utilisé dans la pratique d intervention auprès du TDAH, notamment pour la réalisation des objectifs d apprentissage social. Les participants de ces groupes sont des personnes qui ont besoin d accroître ses compétences sociales, d augmenter ses habilités relationnelles et communicationnelles. Contrairement à celui de courant central, ici le but collectif n est pas choisi et formulé par les membres du groupe dans un processus de collaboration, mais il est déterminé et annoncé d avance, et les membres adhèrent à lui avant de commencer les rencontres. Malheureusement, cela réduit la participation des membres à un processus de construction du groupe. Les activités, qui peuvent être très diversifiées (les discussions de groupe, les jeux de rôle, les analogies, les simulations, la répétition et la pratique, le travail à faire à la maison) sont orientées vers la réalisation des objectifs pour atteindre le but préétabli. Ici, l intervenant est un facilitateur, mais sa position est beaucoup plus autoritaire. C est lui qui doit constituer le groupe et choisir un plan qui est approprié et qui correspond au but pour lequel le group est formé. Les auteurs soulignent que malgré ses limites, ce type de groupe convient à certaines personnes, par ex. qui sont plus timides, quand il s agit d un travail en collaboration, mais qui ont toutefois besoin d une intervention de groupe (Pupell, Rothman, 1983). Des complications lors d une intervention en groupe. Même si les interventions en groupe apportent plus souvent des beaux fruits dans le traitement du TDAH, il y a des complications qui peuvent en survenir. Tout d abord, le manque de soutien de la part des autorités et des partenaires, à la phase de préparation et de déploiement des activités, peut être déterminant pour l échec d une telle intervention. Parfois, il est difficile d établir une cohésion de groupe ou une solidarité entre les membres du groupe, conditions indispensables pour la réussite, notamment pour les groupes d entraide. Selon les auteurs, cela arrive dans les cas où entre les participants il y a des personnes qui évitent des liens forts, ou qui n ont pas confiance dans le groupe, ou qui ne veulent pas, ou n aiment pas prendre de risque (Home, 1996). De plus, il y a des participants qui ne fréquentent pas régulièrement les sessions de formation. Il y a aussi des cas où les participants ne respectent pas ou n appliquent pas les principes, les connaissances ou les habilités acquises durant les formations en groupe dans la vie de tous les jours. Les auteurs affirment que cela peut arriver si les participants ne sont pas très motivés de participer au programme d intervention de groupe, s ils ne sont pas très convaincus de son utilité, s il ne sont pas conscients de la nécessité d un tel traitement et s ils ne sont pas disponibles, à cause de manque de temps, de participer aux rencontres des groupes (Bardley et all, 2006). Pour éviter ces complications et pour réussir une intervention en groupe auprès du THAD, les auteurs conseillent : - de s assurer que les participants choisis sont déterminés de dépasser les problèmes liés au TDAH, qu ils sont bien motivés de participer aux activités de groupe, qu ils sont convaincus de la nécessité d un tel traitement. En plus, il faut s assurer qu ils sont d accord avec les conditions de participation aux activités, et qu ils sont disponibles et ont le temps nécessaire pour les rencontres de groupe (Bardley, Barkley et al., 2006). 38

40 - Pour une meilleure organisation des activités, ainsi que pour pouvoir attirer la confiance et le soutien financier de la part des autorités, il est conseillé de bien planifier le projet du début, ainsi que de mener un dossier de groupe. Le contenu de ce dossier doit convaincre les autorités de la nécessité de mise en place d un tel programme, de la pertinence des objectifs visés et de la pertinence des activités choisies pour les atteindre (Home, 1996). - Il est très recommandé d effectuer des évaluations formatives pendant le déploiement des activités d intervention en groupe (vers migroupe) et à la fin, au but d une amélioration continue des activités du programme, ainsi que pour l amélioration des activités futures pour les groupes qui seront mis en place, ainsi que pour un échange des meilleures expériences avec d autres collègues (Home, 1996). Le dossier du groupe doit inclure, dans une synthèse de 5 pages, le plan d intervention avec les besoins de la clientèle, les réalités du contexte et les types d intervention de groupe, ainsi que les objectifs, le modèle, le programme et la structure du groupe prévu. Il faut faire des liens entre ce plan, les besoins exprimés et la documentation existante. Il faut ajouter plus tard des renseignements sur le programme, les moyens utilisés (vidéo, exercices, personne-ressource) ainsi qu une synthèse de chaque réunion avec des observations principales par rapport aux fonctionnements du groupe et des membres pour aboutir au plan de la réunion subséquente. Le dossier doit inclure aussi une synthèse des procédures et des résultats de l évaluation qui serviront pour une amélioration continue de l intervention en groupe ainsi que pour un partage de l expérience avec les collègues (Home, 1996). Les auteurs recommandent, dans le cas de l intervention de groupe, d effectuer une évaluation formative, au but d améliorer continuellement le processus d intervention. Ils proposent d effectuer une évaluation vers mi-groupe du progrès réalisé par rapport aux objectifs de départ et de suggérer des réajustements possibles. Au cours de cette évaluation on cherche d évaluer la satisfaction des membres par rapport aux activités et à l animation. A la fin des interventions, il faut effectuer une évaluation sommative qui doit révéler la contribution de l intervenante, l évolution du groupe, le progrès individuel et de groupe, ainsi que la satisfaction des membres. Cette évaluation apporte des informations importantes qui peuvent être considérées lors de mise en place des interventions de groupes semblables. Les auteurs conseillent de se servir de plusieurs moyens d évaluation et d utiliser plus d une source de données (les grilles d observation, les questionnaires) afin d augmenter la validité des résultats (Home, 1996). 39

41 4. Les techniques d intervention dans le milieu scolaire Il ne suffit pas, dans le cas du TDAH, d intervenir seulement auprès des enfants et leur famille, il faut aussi envisager une intervention auprès du milieu scolaire, là où les manifestations du TDAH sont les plus accentuées. On trouve dans la littérature plusieurs recommandations d intervention dans le cadre scolaire. Nous présentons ici les techniques d intervention les plus utilisées et des conseils pour leur application : - Les renforcements positifs doivent emporter sur les renforcements négatifs (DuPaul, Guevrement, & Barkley, 1991); - Le système de pointage est efficient pour gérer les comportements des enfants avec le TDAH à l école (Pfiffner & Barkley, 1990; Du Paul, Guevremont, & Barkley 1991) - Le coût des réactions (Response Cost Technic) est une technique très efficace pour réduire les comportements dans des situations où l enfant ne veut pas accomplir les taches scolaires et de mener jusqu`à la fin le travail à faire. Elle est également efficace pour l inattention et pour des comportements indésirables. La condition de la réussite est de respecter de courtes périodes de temps entre l acte et la réponse. Si la technique ne fonctionne pas, il faut changer le type de réponse et de s adapter aux réactions et aux comportements de l enfant (Fiore, Becker, &Nero, 1993). - Les procédures de mise en écart (Time-Out Procedures) sont efficaces pour des comportements inadéquats, dans des cas avec des enfants qui ont des perturbations émotionnelles. L important est d être conséquent et en même temps de pouvoir observer les améliorations de l enfant et de les encourager fortement. La punition par mise en écart ne doit pas devenir une habitude pour l enfant, mais une technique de changement du comportement (DuPaul, Guevremont, & Barkley, 1991). - Les techniques cognitives comportementales (Cognitive-Behavioral Techniques). Ces techniques sont utilisées dans le cadre scolaire pour changer le comportement des enfants en l aidant à contrôler ses impulsions et ses comportements. Ces interventions contiennent des composantes d auto-instruction, d autocontrôle et d auto-renforcement. Dans les groupes de formation cognitive, les enfants apprennent à appliquer des opérations intellectuelles et à être attentifs dans l exécution de leur travail (Abikoff et al., 1988). On recommande d utiliser 4 étapes dans le programme d auto-instruction : écouter les consignes, répéter les consignes, répéter les consignes en d autres mots et de s auto féliciter pour les réponses correctes. L auto-contrôle est un apprentissage effectué par les élèves de rester assis à leur place, de ne pas déranger les autres et de ne pas rêver pendant le travail en classe, etc. (Barkley, Copeland, Sivage, 1980). - Le correspondance training. C est une formation cognitive comportementale qui contient des techniques verbales et non verbales d apprentissage des enfants avec le TDAH d établir des relations sociales. Le comportement inapproprié des enfants diminue par la promesse faite par l enfant de ne plus l admettre et par le respect de cette promesse. Après avoir suivi cette formation les enfants ont amélioré leurs comportements, l attention et l hyperactivité (Fiore, Bekler, and Nero 1993). - Les classes adaptées peuvent être organisées pour les enfants avec TDAH, notamment quand le comportement de l enfant est très perturbateur ou l enfant est très en retard dans ses études. Mais il est recommandé d adapter progressivement l enfant à la structure d une classe ordinaire et qu il ne reste pas jusqu à la fin de ses études dans des classes adaptées (Dubé, 1992). Toutes ces techniques d intervention dans le milieu scolaire peuvent être efficaces sous la réserve qu il y a une collaboration effective entre les parents et les cadres scolaires. Il faut s assurer qu il y a une continuité entre les principes utilisés à l école et ceux utilisés à la maison. L enfant doit sentir la même attitude de la part de ces deux acteurs. Cela se fait par la mise en place d une communication constructive et constante entre la famille et l école. Tous les deux milieux doivent être bien intentionnés et motivés pour aider l enfant en difficulté. Les relations tendues nuissent beaucoup à la réussite des interventions mises en place. 40

42 La thérapie par la médication psychostimulante Pour amplifier ses effets, l intervention psychosociale est accompagnée souvent par une thérapie par stimulants. Dans ce cas, lors d une intervention, il est bien de tenir compte des avantages, des limites, ainsi que des effets secondaires des différents stimulants. Tout cela, pour pouvoir mieux adapter les activités d intervention aux besoins des enfants et aussi pour pouvoir reconnaître les effets bénéfiques spécifiques du programme de ceux des stimulants - moment très important lors de l évaluation d un programme d intervention. En plus, la thérapie par médication fait partie d une intervention multimodale qui sera analysée plus bas. Pour répondre à ce besoin, nous avons trouvé important de nous arrêter dans cet encadré sur les effets de différents stimulants. Les stimulants les plus utilisés dans le traitement du TDAH sont les amphétamines (Bezedrine et Dexedrine), le méthylphénidate (Ritalin), la pémoline (Cylert), la caféine et le déanol. L utilisation des stimulants a suscité plusieurs débats dans la société. Les sujets les plus abordés pendant ces débats sont les réactions secondaires néfastes, le danger pour l indépendance ultérieure de l enfant et la fonction réelle de l utilisation de ces stimulants dans la société (Est-il un moyen d aider l enfant ou un moyen de préserver l ordre social existant?). Les auteurs sont toutefois d accord avec les effets bénéfiques de la majorité des stimulants utilisés dans la pratique médicale chez une proportion de % des enfants souffrants de TDAH (Abikoff et al., 2004). «Les stimulants n ont pas d effet calmant, ils permettent plutôt à l enfant d être plus attentif et mieux disposé pour apprendre ou faire d autres activités, ce qui, en contrepartie, contribue à diminuer son hyperactivité. Les stimulants n agissent pas sur tel ou tel symptôme, leur action est plutôt globale» (Dubé, 1992, p. 158). Les effets des stimulants sont : Les effets sur le comportement : les comportements agressifs des enfants sont atténués (Barkley, 1977, Bardley et all., 2006), les enfants répondent mieux aux demandes de l entourage et comprennent mieux les consignes (Douglas et al. 1985), les interactions avec l entourage s améliorent sensiblement (Barkley et Cunningham, 1979 dans Dubé, 1992) ; Les effets sur les fonctions cognitives : l attention et la mémoire à court terme s améliorent, l impulsivité diminue (Solanto et Wender, 1989 dans Dubé, 1992) ; Les effets sur le rendement scolaire : l enfant a un meilleur rendement en classe, le médicament favorise un meilleur accomplissement des tâches scolaires dû au fait que l enfant se disperse moins (Dubé, 1992) ; Les effets physiologiques des stimulants : une légère augmentation du rythme cardiaque, la hausse de la tension artérielle, l accentuation de l activité électrique de base enregistrée par l électro-encéphalogramme, l accroissement de la sensibilité du système nerveux central à divers stimuli, un léger retardement dans la croissance des enfants, mais ces effets sont considérés comme étant mineurs et négligeables dans la plupart des cas (Dubé, 1992). Selon les auteurs consultés il n existe pas à l utilisation des stimulants un risque réel pour la dépendance physique ou la tolérance. Il est recommandé cependant d assurer une surveillance médicale constante de l enfant qui prend des stimulants pour s assurer qu il n existe pas des affects secondaires néfastes ou pour ajuster la dose nécessaire du médicament à la spécificité de l enfant (Langer et al, 1986; Safer et Allen, 1989). Les auteurs indiquent également les limites des stimulants : les stimulants ne peuvent et ne doivent pas remplacer d autres mesures d encadrement, ils n assurent pas la réussite scolaire et ils ne peuvent pas compenser toutes les difficultés de l enfant, comme par exemple les relations déficitaires avec l entourage. De plus, il est bien de savoir lors d une intervention, que les stimulants ont des effets différents d un enfant à un autre (Dubé, 1992). Nous avons présenté les techniques d intervention utilisées dans le travail avec les trois acteurs du traitement : les enfants, les parents et les enseignants. Étant donné que chaque technique d intervention a ses limites et que chaque technique prise à part ne peut pas améliorer tous les symptômes du trouble, les chercheurs recommandent d adopter l intervention multimodale pour intervenir auprès du TDAH. La section suivante est dédiée à la description de ce type d intervention. 5. L intervention multimodale En s appuyant sur les résultats des programmes expérimentaux, les auteurs consultés affirment qu une intervention qui combine la médication avec des techniques psychosociales ou comportementales a plus de chances de toucher plus de facteurs impliqués dans ce trouble et, par conséquent, d apporter des meilleurs résultats pour le traitement (Pfiffner et al., 2006). En d autres mots, l intervention multimodale vient d englober différentes techniques décrites 41

43 plus haut dans un seul programme d intervention, étant donné que chacune des techniques, utilisée seule, a des limites et n apporte pas de changements durables dans le traitement du TDAH. En général, les programmes expérimentaux du traitement multimodal contiennent quatre grandes composantes : 1. La formation avec les parents et la thérapie comportementale avec les enfants ; 2. L intervention dans le milieu scolaire avec des techniques de changement comportemental ; 3. Des activités sportives spécifiques adaptées pour les enfants avec du TDAH ; 4. Les stimulants médicaux (Bardley et all., 2006). Voici quelques exemples de programmes multimodaux : The summer treatment program (STP) - Le programme de traitement d été (Pelham &Hosa, 1996). Ce programme a été développé au Western Psychiatric Institute in Pittsburgh par William Pelham et ses collègues. STP est appliqué durant les vacances d été. Les activités quotidiennes incluent quelques heures d instruction en classe. Des techniques comportementales pour le changement du comportement sont utilisées pendant cette période. De plus, 3-4 heures d activités sportives sont prévues chaque jour. Le programme inclut la formation pour les parents et la formation d habilités sociales pour les enfants. Il contient aussi un protocole de suivi pour voir si les aptitudes acquises durant les formations se maintiennent. Durant ce programme, différentes situations ont été investiguées pour évaluer son efficacité dans la gestion des symptômes du TDAH avec ou sans stimulants dans le but d accroître la performance scolaire et pour améliorer les habilités sociales. Les résultats montrent que la combinaison des toutes ces techniques ajoutées à la médication donnent des meilleurs résultats. Par contre, il n est pas connu combien du temps après le traitement se maintiennent les effets de la formation (Bardley et all., 2006). Le programme multimodal de traitement du TDAH (University of Californis-Irvine/Orange County Departement of Education (UCI/OCDE) Ce programme a été développé à University of Californis-Irvine/Orange Country Departement of Education (UCI/OCDE) par James Swanson, Linda Pfiffner, Keith McBurnett et Dennis Cantwell. Le programme UCI/ OCDE représente une intervention multimodale pour les enfants avec TDAH. Les activités sont menées dans le milieu scolaire, pendant les jours de semaine en utilisant des classes avec enfants. Les interventions sont principalement basées sur un programme d amélioration du comportement dans la classe et un programme de formation individuelle et de groupe avec les parents. Certains enfants dans ce programme utilisent des stimulants pour maîtriser les symptômes de TDAH. Le programme d intervention dans la classe contient : la formation sur l autocontrôle, l évaluation et le renforcement. Lors de ce programme, les enfants recevaient chaque jour des instructions de groupe sur les habilités sociales au but de changement du comportement. Les comportements étaient exercés ensuite par les enfants après la session de formation dans différentes situations réelles. Avant de reprendre leurs études dans les écoles publiques, certains enfants participaient dans des programmes transactionnels qui visaient une amélioration des habilités sociales et une meilleure adaptation dans le cadre scolaire normal. Les effets du programme, selon les évaluations, se manifestent surtout pendant la fréquentation par les enfants des activités du programme. Il y a une tendance de décroissances de ces effets après que les enfants quittent le programme (Pelham & Sams, 1992). MTA Project. Une recherche d envergure sur le traitement multimodal du TDAH a été effectuée par The National Institute of Mental Health (NIMH) (MTA cooperative Group, 2004). Les 579 sujets, majoritairement des garçons présentant le TDAH, âgés de 7 ans à 9 ans environ ont été regroupés dans quatre groupes de traitement. Le groupe témoin recevait un traitement «normal» communautaire (ce groupe recevait des services réguliers offerts dans leurs milieux dont 70% recevaient du Ritalin). Un deuxième groupe a été soumis à un traitement pharmacologique seulement, avec un suivi médical une fois par mois. Le troisième groupe a été soumis à une intervention psychosociale seule, basée principalement sur les techniques comportementales. L intervention psychosociale comprenait : - 35 rencontres hebdomadaires individuelles ou de groupe avec les parents, réparties sur une période de 6 mois. Le but de ces rencontres était d offrir un soutien aux parents et de leur apprendre à utiliser des techniques 42

44 - - facilitant l encadrement de leurs enfants ; des sessions de formation pour les enseignants sur les techniques comportementales organisées dans les milieux scolaires. Les enseignants recevaient également un soutien sous la forme de rencontres et de contacts téléphoniques ainsi que l aide d un technicien en éducation spécialisée (TES) qui venait en classe une demi-journée chaque jour pendant 12 semaines pour mettre en place un système de renforcement ; des interventions auprès des enfants incluant un programme d été (9 heures par jours pendant 8 semaines) qui portaient sur les habiletés sociales, le rendement scolaire, l obéissance et l efficacité personnelle. Le quatrième groupe a été soumis à un traitement multimodal, c est-à-dire qu il a reçu le même traitement pharmacologique que le deuxième groupe, de même qu une intervention psychosociale semblable à celle du troisième groupe. Les résultats obtenus : Tous les groupes de traitement se sont améliorés pendant la période d étude. La médication seule et le traitement combiné ont diminué davantage les symptômes primaires du TDAH que le traitement psychosocial seul ou le traitement communautaire. En ce qui concerne la médication, il a été noté que le groupe soumis au traitement combiné recevait en moyenne une dose inférieure au groupe soumis au traitement pharmacologique seul. On peut conclure alors que le traitement psychosocial contribue à maintenir la médication à une dose minimale. Le traitement combiné a été supérieur aux trois autres pour ce qui est de l amélioration du fonctionnement global des enfants. La conclusion de l étude était que le traitement combiné donne des meilleurs résultats par rapport à un traitement médicamenteux seul ou à une intervention psychosociale seule. The NYM Multimodal Treatement Study (New York Montréal Study) Klein et Abikoff (1997) ont mis sur pied un autre programme de traitement multimodal pour évaluer, entre autres, l efficacité de la thérapie comportementale, de la médication et de la combinaison des deux types de traitements ainsi que l effet du retrait de la médication après un traitement combiné. L intervention a été effectuée sur quatre-vingt-neuf enfants âgés de 6 à 12 ans et présentant un TDAH. Ces enfants ont été assignés à trois groupes de traitement pour une durée de 8 semaines : une thérapie comportementale et un placebo; un traitement au méthylphénidate seul ; une thérapie comportementale et un traitement au méthylphénidate. Après 8 semaines, les enfants du dernier groupe ont été soumis à un placebo à leur insu. Le premier groupe : La thérapie comportementale était appliquée à l école et à la maison. Lors de ce programme, des rencontres hebdomadaires avaient lieu entre les parents et les enseignants, et ce, en présence de l enfant. Avant le début du traitement, les parents ont eu deux rencontres avec le thérapeute. Pendant ces rencontres, ils étaient initiés aux principes généraux de la théorie d apprentissage ainsi qu aux pratiques parentales facilitantes. Le deuxième groupe suivait un traitement au méthylphénidate. Les enfants se voyaient prescrire une dose minimum que l on augmentait graduellement jusqu à un maximum de 60 mg par jour ou jusqu à ce que l effet optimal soit atteint. Le troisième groupe de traitement combiné recevait de la médication et était soumis à une thérapie comportementale selon les mêmes modalités que le groupe recevant la thérapie comportementale seule. Les résultats : - Le traitement combiné a reçu le taux de satisfaction le plus élevé de la part des enseignants (93 % comparativement à 69 % pour la médication seule et 57 % pour la thérapie comportementale seule), des parents (93 % comparativement à 76 % pour la médication seule et 64 % pour la thérapie comportementale seule) et des psychiatres (97 % comparativement à 79 % pour la médication seule et 50 % pour la thérapie comportementale seule), suivi de la médication seule et de la thérapie comportementale seule. - À la suite du traitement combiné, il a été observé une certaine acquisition par les enfants de nouveaux comportements mieux adaptés. - La médication s avère être un facteur important pour l amélioration du comportement des enfants avec du TDAH. La majorité des enfants ont recommencé à prendre de la médication après les quatre semaines au cours desquelles était observée une détérioration de leurs comportements. 43

45 Il faut mentionner aussi les conditions à suivre pour la réussite d une intervention multimodale : établir une concertation entre tous les intervenants qui travaillent auprès des jeunes ; assurer un suivi médical fréquent et constant afin d ajuster la dose du médicament et bien gérer les effets secondaires ; offrir une forme de soutien aux parents pour les intégrer dans la planification et dans la mise en place de l intervention ; offrir une forme de soutien aux enseignants : afin de mettre en place un système de gestion de la classe qui soit le mieux adapté aux difficultés que présentent les élèves ayant un TDAH ; intervenir auprès du jeune par des mesures mises en place pour l aider à faire l apprentissage de nouveaux comportements ou attitudes (Ministère de l Éducation et Ministère de la Santé et Services Sociaux du Québec, 2003). Malgré le fait qu aucune méthode, connue à nos jours, ne contribue à une quelconque amélioration définitive du TDAH, un traitement est absolument nécessaire, notamment pendant la période de l enfance. Chaque méthode présentée apporte un aide considérable à l amélioration de la situation de l enfant souffrant de ce trouble. Toutefois, chaque méthode a ses limites. Des toutes les méthodes d intervention mises en place, le traitement combiné s avère être le plus efficace et offre les meilleurs résultats lors d une intervention auprès du TDAH. Conclusion. Dans ce chapitre, nous avons décrit plusieurs techniques d intervention auprès des enfants, des familles et des milieux scolaires. Nous avons également souligné l importance, dans le traitement du TDAH, d une collaboration et d une coordination entre ces trois acteurs concernés par le problème. Chaque technique présentée vise à améliorer certains aspects du TDAH. Le traitement combiné multimodal est le seul qui essaie d améliorer plusieurs aspects à la fois. Ce type d intervention est considéré comme étant le traitement le plus complet utilisé actuellement dans la thérapie de ce trouble (Bradley, et al., 2006). Une condition essentielle pour ce type d intervention est la concertation des tous les intervenants impliqués dans le processus de traitement. Toutefois, les auteurs conseillent d être réaliste quant aux résultats attendus dans une intervention auprès du TDAH. Le but le plus approprié d un programme d intervention doit être, selon les auteurs cités, la diminution de la fréquence et de l intensité des symptômes tout en prévenant l apparition de troubles associés. Il doit aussi permettre à l enfant de développer un comportement mieux adapté aux exigences de la vie quotidienne tant dans son milieu familial qu à l école ou avec les amis (Dubé, 1992). 44

46 Chapitre IV Les considérations liées à l évaluation du programme «La bougeotte» : les étapes à suivre Dans ce chapitre, nous abordons des considérations générales et les étapes à suivre pour l évaluation du programme «La bougeotte». Pour pouvoir obtenir une information adéquate sur les bénéfices d un traitement du TDAH, Anastopoulos et Shelton (2001) proposent d effectuer une évaluation systématique de ce traitement en 8 étapes (voir la figure 1). Nous avons choisi d utiliser cette conception pour formuler les étapes d évaluation du programme «La bougeotte». Les instruments d évaluation seront cependant adaptés aux objectifs spécifiques du programme d intervention évalué. Les premiers trois pas consisteront en la préparation des décisions avant l acquisition des données primaires (baseline data). Les indicateurs (outcome indicators) et les critères (benchmark) du succès doivent être définis avant le choix des méthodes d évaluation. Les données primaires seront collectées à l étape 4. À l étape 5, un travail important sera effectué afin d assurer la validité des données. Il s agit de déterminer l intégrité de l intervention. À la 6 e étape, les données seront collectées. Enfin, les deux dernières étapes viseront l élaboration des recommandations pour améliorer les activités du programme évalué. Reprenons chaque étape d évaluation en détail : Étape 1 : déterminer les indicateurs des résultats Étape 2 : déterminer les critères pour le succès Étape 3 : choisir les méthodes d évaluation Étape 4 : collecter les données primaires Étape 5 : estimer l intégrité de l intervention Étape 6 : mesurer les résultats Étape 7 : estimer l efficacité du programme d intervention Étape 8 : maintenir, modifier ou remplacer le programme d intervention 1. Déterminer les indicateurs des résultats Selon Anastopoulos et Shelton (2001), l élaboration des indicateurs est le fondement des autres étapes du processus d évaluation. Il va de soi que sans une bonne définition des indicateurs des résultats, il est impossible d effectuer une évaluation efficace et informative. À cette étape, il faut faire attention à quelques éléments importants. D abord, les indicateurs des résultats doivent être développés uniquement par rapport aux objectifs spécifiques de l intervention. Nous nous proposons une réunion de travail avec l équipe d intervention pour bien établir les indicateurs des objectifs spécifiques du programme d intervention qui, certes ne sont pas les mêmes que ceux du traitement du TDAH en général. Ensuite, les indicateurs doivent être le plus concrets possible afin de réussir une évaluation fine des résultats. Il faut également s assurer que les indicateurs changeront pendant le temps alloué pour l évaluation. On sait bien que les interventions peuvent avoir des effets dans des délais plus ou moins prévisibles. Il est important alors de ne pas se proposer d évaluer des résultats qui peuvent se manifester dans un délai plus grand que la période d évaluation. Enfin, les indicateurs doivent également nous renseigner sur la situation des enfants, des parents ou des enseignants, et non pas seulement sur l état de mise en place du programme. Fig. 1 Le processus d évaluation du programme «La bougeotte» (adapté depuis Anastopoulos et Shelton, 2001). 45

47 Voici quelques exemples d indicateurs associés à des objectifs spécifiques d intervention auprès des enfants touchés par le TDAH (Anastopoulos et Shelton, 2001) : Objectifs d intervention 1. Améliorer l attention 2. Diminuer l impulsivité 3. Diminuer l hyperactivité 4. Améliorer les compétences sociales 5. Améliorer la prise de conscience des comportements 6. Diminuer le comportement d opposition 7. Les habilités générales Indicateurs Exactitude du travail Productivité des tâches Pourcentage du temps consacré à la tâche Durée de l attention pendant la tâche Interruptions pendant la conversation Turn-taking Erreurs par négligence Vocalisation inappropriée Mouvements inappropriés L état subjectif d agitation Comportement out-ofseat L agression dans les interactions avec les pairs Les habilités sociales dans les interactions avec les pairs La proximité des visions des parents et des enfants sur le comportement Exactitude dans l identification des conséquences du comportement Nombre des situations problématiques à la maison Obéissance aux demandes des parents Nombre des habilités situationnelles observées 2. Déterminer les critères pour le succès Pour mesurer correctement un changement, il faut établir la norme visée afin de pouvoir comparer le comportement. Il s agit de déterminer les critères de succès de l intervention. Il y a plusieurs façons d élaboration de ces critères. On peut, par exemple, comparer le comportement des enfants sous intervention avec leur pair qui n ont pas subi les effets de cette intervention. Il est possible également de comparer le comportement des enfants avant et après l intervention. Une autre possibilité est de voir si les changements cliniques observés pendants et après l intervention sont significatifs. Il existe des méthodes statistiques qui permettent de calculer ce qu on appelle l indice de changement de confiance (Reliable Change Index) (Jacobson et Truax, 1991). Un critère de succès du programme pourrait être aussi la diminution de l incidence et de la sévérité du comportement en bas du niveau de la symptomatologie TDAH. Enfin, le critère de succès d un programme n est pas toujours un changement du score ou du coefficient. Souvent, il suffit que le maintien du comportement soit assuré pour considérer un programme particulier réussi. Mais, cela doit être décidé avant l étape 3 du processus d évaluation. 3. Choisir les méthodes d évaluation La méthode d évaluation du programme est choisie en fonction des décisions prises pendant les premières deux étapes. Elle doit permettre l évaluation spécifique des indicateurs des résultats de l intervention et être compatible avec le critère choisi pour déterminer la réussite de l intervention. De plus, elle doit accommoder plusieurs facteurs temporels à savoir le nombre planifié de collectes des données ou le coût général en temps de l évaluation. La méthode choisie doit prendre en compte le changement de l âge de l enfant pendant l évaluation en plus d assurer l image la plus valide et la plus compréhensive possible de l état du programme évalué. 4. Collecter les données primaires Les données primaires sont essentielles pour effectuer une évaluation de qualité. Il s agit des données qui nous serviront pour comparer les résultats obtenus après la mise en place de la méthode d évaluation. Il faut porter une attention particulière à la période de la collecte des données primaires par rapport au processus d intervention. Si les données primaires sont collectées pendant le diagnostic des enfants par des médecins, il faut que l intervention commence tout de suite après pour que d autres variables n affectent pas le comportement des enfants. Il faut également éviter les périodes où le comportement des enfants est atypique. Par exemple, si la collecte des données primaires coïncide avec le début de l école qui est toujours accompagnée par un comportement atypique des enfants, il se peut que ces données soient affectées et l évaluation biaisée. 46

48 5. Estimer l intégrité de l intervention Une composante importante de l évaluation d une intervention est la vérification du soin à l aide de laquelle est mis en place le processus d intervention par rapport au programme conçu. Si le processus d exécution du programme n est pas respecté comme prévu, la qualité des résultats pourrait être affectée. Gresham (1989) propose de noter d abord toutes les composantes et les activités concrètes de l intervention. Ensuite, l évaluateur (ou un observateur externe ou, à la limite, les intervenantes) vérifie le moment de la mise en place de chaque composante ou activité. Le nombre d interventions peut être inventorié pour une période établie (un mois, une semaine, etc.). L intégrité globale du programme peut être calculée par l addition du pourcentage de l intégrité de toutes les composantes. 6. Mesurer les résultats À cette étape, nous effectuerons la collecte des données afin de déterminer les composantes de l intervention qui doivent être améliorées, éliminées ou maintenue inchangées. Cette étape demande beaucoup d effort et du temps de la part des participants. Ayant conscience que l évaluation du programme est très importante pour les enfants, nous visons à transformer cette étape dans un processus collaboratif. Comme il n est jamais sûr que les changements observés soient déterminés par l intervention, nous prendront en considération toutes les variables. D abord le moment de la collecte sera bien choisi afin qu il soit le plus représentatif possible. Pour cette raison, il faudra inventorier tous les événements qui pourraient affecter le comportement des enfants (les fêtes, les activités spéciales, les événements dans la vie des parents, etc.). Il faudra également prendre en compte la période où l enfant est sous la médication afin qu on évite l attribution d un changement dû à la médication au programme d intervention. L intérêt de l enfant sera toujours pris en compte lors du choix de la période de collecte des données. Il est possible de créer des instruments de recherche adaptés aux objectifs concrets du programme. En même temps, il existe déjà un certain nombre d instruments d évaluation utilisés pour mesurer des objectifs liés à la problématique des enfants avec le TDAH. Par exemple, pour mesurer le nombre des situations problématiques à la maison comme indicateur de la diminution du comportement d opposition, nous pouvons utiliser le Home Situations Questionnaire Revised. L obéissance aux demandes des parents, un autre indicateur du même objectif, peut-être mesurer à l aide du Conners Parent Rating Scale ou le BASC. Pour mesurer la satisfaction maritale comme indicateur de la diminution des conflits en famille, il est possible d utiliser le Marital Satisfaction Inventory-Revised. La liste des instruments d évaluation et leurs caractéristiques sont insérées dans le chapitre 2 du présent rapport. 7. Estimer l efficacité du programme d intervention Après la collecte des données, on procédera à l analyse des données. Mais, les calculs simples des scores seront complétés par une analyse coûts-bénéfices qui demandera probablement la collecte des données complémentaires. La visée sera d évaluer si l intervention est jugée satisfaisante par tous les bénéficiaires. 8. Maintenir, modifier ou remplacer le programme d intervention À cette étape, on répondra aux questions suivantes : Est-ce que l intervention a été efficace? Quels sont les aspects les plus réussis? Quels sont les aspects les moins réussis? Comment faut-il améliorer le programme d intervention? Étant donné que le programme «La bougeotte» effectue une intervention de groupe avec des parents et des enfants, et en s appuyant sur la littérature qui abord le sujet d évaluation d une intervention de groupe (Home, 1996), nous nous proposons d effectuer une évaluation formative, au but d une amélioration continuelle du processus d intervention du programme. On effectuera une évaluation vers mi-groupe pour évaluer le progrès réalisé par rapport aux objectifs de départ et de suggérer des réajustements possibles. Au cours de cette étape, on cherchera d évaluer la satisfaction des membres par rapport aux activités et à l animation des activités. À la fin des interventions, on effectuera une évaluation sommative qui doit révéler la contribution de l intervenante, l évolution du groupe, le progrès individuel et de groupe, ainsi que la satisfaction des membres. En conclusion, nous tenons à souligner que le but principal de l évaluation du programme «La bougeotte» doit être d aider le programme d améliorer ses activités d intervention et d attendre les objectifs visés. L évaluation doit représenter un soutien pour le programme, une source d information importante qui aidera les gestionnaires du programme ainsi que les intervenantes de renforcer les points forts du programme ou, si nécessaire, de changer des éléments en adaptant d autres plus pertinents. Le souci pour l amélioration continue du programme constituera le fil rouge qui traversera la démarche d évaluation du début à la fin. 47

49 Les recommandations À partir de la recherche bibliographique que nous avons effectuée, nous avons élaboré des recommandations pour la planification et la mise en pratique d un programme d intervention auprès du TDAH ainsi que pour l évaluation du TDAH et des interventions du programme. Des recommandations pour la planification de l intervention auprès du TDAH : Avant de planifier une démarche d intervention, il est recommandé de bien se familiariser avec la problématique du TDAH, de connaître ses limites ainsi que les facteurs qui entrent en jeu lors de ses manifestations. Cela est nécessaire pour se fixer des buts et des objectifs réalistes. Avant d entreprendre une démarche d intervention, il est suggéré de faire une évaluation de l enfant et de la situation laquelle doit fournir des informations de base pour la mise en place d une intervention. Elle permet de cibler plus correctement les comportements et les situations qui nécessitent d être travaillés en premier lieu car il n est pas possible, dans le cas du TDAH, d intervenir sur plusieurs facteurs perturbateurs à la fois. Lors de la planification de l intervention, la littérature consultée recommande de tenir compte du fait que le TDAH nécessite une intervention à long terme. Après avoir subi un programme intensif d intervention, l enfant aux prises avec le TDAH aura encore besoin des mesures d encadrement sur plusieurs mois ou même années, pour renforcer et soutenir les effets d intervention. Dans la planification de l intervention, il est suggéré de tenir compte des facteurs de développement car pour différents âges, sont appropriés différents types d intervention. Le pronostic peut aussi s améliorer avec le temps. On conseille de prévoir des modifications des types d intervention tout au long du développement de l enfant. Il est conseillé, pour des meilleurs résultats, que l intervention auprès de l enfant atteint de TDAH soit faite en tenant comptes de six axes : la démystification du problème par la compréhension des difficultés de l enfant ; l amélioration du comportement de l enfant ; l harmonisation des relations parents-enfant; l intervention auprès des parents ; l encadrement scolaire ; l harmonisation des rapports école-enfants ; l harmonisation des rapports parents-école. Pris ensemble, ils apportent plus de chance de toucher les divers facteurs qui entrent en jeu lors du trouble du TDAH. Par une communication efficace, il est recommandé d établir la concertation des milieux et des intervenants, notamment dans une intervention combinée ou multimodale dans laquelle sont impliqués plusieurs acteurs en même temps. Des recommandations générales pour la mise en place de l intervention auprès du TDAH : Une intervention devrait commencer par la démystification du problème pour les enfants, les parents et les enseignants. Pour la réussite d un programme d intervention, il faudrait bien identifier et choisir les participants qui réagissent positivement aux activités prévues par le programme. Il faudrait favoriser la prise en charge du traitement par l enfant même. L enfant doit occuper une place active dans le processus de son traitement. Il doit en final, apprendre à élaborer par lui-même des stratégies adaptées qu il pourrait ensuite appliquer dans différentes situations réelles. Dans une intervention auprès du TDAH, on suggère, si les ressources le permettent, d utiliser plusieurs moyens et techniques d intervention simultanément, pour pouvoir toucher plusieurs symptômes et facteurs à la fois. La méthode multimodale d intervention est plus appropriée dans ce sens et assure de meilleurs résultats. Pour une intervention réussite, toutes les parties concernées (enfant, parents, enseignants) doivent assumer leur part de responsabilité, en plus, il faut tenir compte de l expérience et des connaissances de chacun. Le rôle principal de l intervenant est d aider les personnes concernées de développer par elles-mêmes les mécanismes d adaptation. Chaque intervention doit être pondérée en fonction des avantages et des inconvénients qui peuvent en résulter pour l enfant et son milieu. 48

50 Des recommandations pour l intervention auprès des enfants : Avant de passer aux actions concrètes, il est recommandé de s assurer que leurs parents comprennent les caractéristiques du TDAH ainsi que la nécessité d intervenir auprès de leurs enfants, mais aussi qu ils acceptent les limites d une telle intervention. Sans cette compréhension, les effets d intervention risquent d être mineurs. Lors de l intervention auprès de l enfant, il est important de savoir et de respecter ce qu un enfant avec TDAH peut réaliser et ce qu il ne peut pas, ainsi que de tenir compte et de respecter les limites de son entourage. Il est recommandé que l enfant soit informé de son trouble, de ses manifestations et des problèmes qu il vit à cause du TDAH. Il faut qu il accepte la situation, et comprenne ses limites. Il s impliquera, ainsi, davantage dans le processus de son traitement. Il est recommandé de choisir les mesures d intervention les plus appropriées pour chaque situation, car il n y a pas un traitement unique pour tous les enfants soufrant du TDAH, chacun ayant une combinaison de manifestation et des symptômes qui lui sont propres. Si le choix d une intervention n est pas approprié, on peut aboutir aux conséquences néfastes. Les mesures d intervention auprès des enfants doivent être constantes et présentes dans toutes les situations de vie des enfants. Les enfants doivent voir que les conséquences de leur comportement sont les mêmes dans toutes les circonstances. Une intervention auprès du TDAH ne doit pas s axer seulement sur les symptômes du trouble, mais de viser aussi l apprentissage par l enfant des autres comportements et attitudes. Au centre de toute préoccupation d une intervention doivent se situer les besoins de l enfant. Lors de l application des mesures d intervention pour les enfants, il est recommandé de respecter les 10 principes donnés par Russell Barkley : effectuer rapidement des rétroactions et imposer des conséquences immédiatement ; les rétroactions doivent être fréquentes ; imposer des conséquences plus significatives et plus puissantes qui toucheront réellement les enfants ; utiliser le renforcement positif avant la punition ; être conséquent et constant ; passer à l action plutôt que se plaindre ; planifier les situations problématiques ; garder à l esprit les difficultés de maturation ; éviter de personnaliser les problèmes ou le trouble de l enfant ; pardonner. Dans une planification d intervention auprès des enfants avec le TDAH, il est conseillé de ne pas viser seulement les comportements dérangeants. Le comportement, l attention, le contrôle et l estime de soi, les habilités intellectuelles, les aptitudes relationnelles de l enfant sont les cibles qui doivent être abordés par les techniques d intervention. Il ne faut pas réduire l enfant à son trouble, mais de considérer tout son univers intérieur et extérieur et de tenir compte de ses besoins. Plus la durée d intervention auprès des enfants est longue (quelques mois, un ou deux années), meilleurs sont les résultats et les effets durent plus longtemps après les interventions. Dans le cas des interventions courtes (quelques semaines), il est conseillé d organiser un suivi, pour réactualiser et renforcer les effets de l intervention passée. Des recommandations pour l intervention auprès de la famille et dans le milieu scolaire : La méthode d intervention auprès des parents la plus recommandée est la formation avec la famille ou le groupe. Dans le cas d intervention auprès de la famille, il faut adapter le programme d intervention aux besoins de chaque famille. Dans une intervention en groupe, il faut s assurer que les participants choisis sont bien motivés d améliorer la situation, et qu ils sont disponibles de participer aux sessions de formation. La formation auprès des parents doit être simple, facile à appliquer, adaptée au niveau d instruction des parents. Sa démarche doit être progressive pour que les parents puissent assimiler la théorie et appliquer correctement la méthode. Il faut tenir compte des facteurs qui entravent la réussite d une formation auprès des parents : un grand niveau d anxiété dans la famille, la discordance importante d attitudes entre les parents, l indifférence devant la situation ou l incompréhension de la démarche thérapeutique, ainsi que l indisponibilité des parents. 49

51 Lors de l intervention auprès du milieu scolaire, il est recommandé de viser le comportement de l enfant, mais aussi son apprentissage, les relations sociales en classe et de reformuler les méthodes éducatives selon les besoins concrets de ces enfants. Dans tout ce travail d intervention l enfant doit participer d une manière active. Pour harmoniser les relations parents-école, qui plus souvent sont tendues et marquées par des accusations réciproques, il est recommandé d élaborer un programme concerté et d organiser des rencontres fréquentes entre les parents, le milieu scolaire et les intervenants. Le but est de rétablir les relations harmonieuses entre tous les acteurs. Les recommandations pour l évaluation du TDAH : Il est suggéré d adapter l évaluation à chaque situation, car il n est pas nécessaire dans tous les cas d appliquer une évaluation extensive. Pour accroître l efficacité des interventions mises en place, il est important de détecter le trouble le plus tôt possible. Un dépistage tardif complique significativement la réussite de l intervention. Pour dépister le TDAH, il est recommandé d appliquer la méthode de diagnostic différentiel, qui consiste en l élimination des autres causes possibles des symptômes observés chez les enfants, jusqu à ce qu on obtienne un seul diagnostic. Le diagnostic du TDAH est établi lorsque toutes les autres hypothèses ont été éliminées. L entrevue semi-structurée est recommandée quand on vise l accès à des données factuelles (des données sociodémographiques, antécédents, évolution du problème, etc.), à des opinions et des perceptions du problème, ainsi qu à une clarification des ambiguïtés des réponses. L entrevue peut être effectuée avec les parents, avec d autres adultes qui s occupent de l enfant, avec l enseignant ou même avec les enfants. Il est conseillé d utiliser le questionnaire pour détecter la présence des symptômes du TDAH, pour évaluer la sévérité de ces symptômes, le dégrée de développement de la déviance, les situations de co-morbidité, les faiblesses fonctionnelles dans plusieurs domaines psychosociaux. Pour évaluer le fonctionnement neuropsychologique de l enfant comme l attention, l intelligence, le niveau académique, les problèmes de langages, les troubles d apprentissages, la mémoire et d autres, il est recommandé d utiliser les tests psychologiques. L observation est recommandée d être utilisée pour apporter des informations qui échappent parfois aux entrevues, aux questionnaires ou aux tests. Elle devrait être effectuée dans des endroits où l enfant manifeste le plus les symptômes du TDAH. Habituellement, c est à l école que les faiblesses de l enfant se révèlent et les manifestations s accentuent. Étant donné la complexité de la problématique du TDAH, il est conseillé d utiliser plusieurs instruments d évaluation en même temps, d impliquer plusieurs observateurs ou de consulter plusieurs sources d information (l approche multiméthode), dans le but d avoir une meilleure image de la situation évaluée. Les recommandations pour l évaluation du processus d intervention : Une évaluation des progrès doit se faire de façon périodique, constante et selon des mesures standardisées. Cela aidera, en cas de nécessité, d adapter et de modifier les mesures prises pour mieux répondre aux besoins des participants en plus d éviter la perte de la motivation de la part des participants (bénéficiaires du programme). Pour évaluer l intervention de groupe, des évaluations formatives doivent être faites pendant le déploiement des activités d intervention (vers mi-groupe) et à la fin, au but d une amélioration continue des activités du programme ainsi que pour la planification des activités futures. Les questionnaires sont très utiles dans la planification des mesures d intervention et de traitement, ainsi que pour évaluer leur efficacité (par ex., Conners). Ils peuvent être appliqués avant le début des interventions, au milieu des interventions et à la fin. L évaluation doit révéler les améliorations réelles de l enfant, sachant que certaines manifestations du trouble resteront toujours présentes chez l enfant avec le TDAH. 50

52 Si l évaluation ne révèle aucun changement positif chez l enfant, au dépit des changements des moyens ou techniques d intervention, on recommande de faire une autre évaluation de l enfant, pour confirmer ou infirmer la présence d un trouble associé qui contrecarre les effets de l intervention. Lors d une évaluation, il faut pouvoir déceler les effets positifs qui sont dus aux mesures d intervention de ceux qui sont les résultats des autres facteurs qui ont influencé le développement et l évolution dans une bonne direction de l enfant. Les programmes d intervention doivent se doter des critères clairs et précis pour ses participants potentiels. Les outils d évaluation choisis doivent identifier les participants qui correspondront mieux aux critères préétablis. 2. Un dossier de groupe pour chaque groupe mis en place serait nécessaire. Dans ce dossier, il faudrait indiquer, entre autres, le modèle du groupe, les objectifs du groupe, la structure du groupe ainsi que les renseignements sur les documents utilisés (vidéo, exercices, personnes-ressources), ainsi qu une synthèse de chaque réunion. Ce dossier représenterait aussi une source d information très précieuse pour l évaluation du programme. 3. Des critères précis pour les participants au programme devraient être déterminés selon les activités proposées. Cela aidera le programme de choisir plus facilement les mesures d évaluation de ses interventions et de son public. Les recommandations plus spécifiques seront formulées et proposées pendant les étapes suivantes du processus d évaluation du programme «La bougeotte». Les recommandations pour le programme «La bougeotte» Comme à cette étape d évaluation nous n avons pas procédé à l analyse des activités du programme «La bougeotte», nous ne sommes pas encore en mesure de formuler des recommandations spécifiques pour le programme. Cette étape a constitué une revue de la littérature pour révéler les éléments intéressants qui pourraient bonifier le programme. Toutefois, en nous appuyant sur les informations recueillies après une analyse des documents utilisés par les intervenantes lors des sessions de groupe avec les enfants et parents ainsi que les informations accumulées lors d une rencontre de travail avec les intervenantes, nous avons formulé quelques recommandations préliminaires : 1. Un plan logique devrait être élaboré. Il doit inclure entre autres : le but de l intervention, les objectifs, les activités prévues, les délais pour les accomplir, les résultats attendus, ainsi que les indicateurs. Le plan logique est très utile pour une planification réussite des activités ainsi que pour l évaluation du programme. 51

53 Les références bibliographiques Abidin, R.R. (1995). Parenting Stress Index (3 rd ed.). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Abidin, R. R., & Brunner, J. F. (1995). Development of a Parenting Alliance Inventory. Journal of Clinical Child Psychology, 24, Abikoff, H. (1991). Cognitive training in ADHD children: Less to it than meets the eye. Journal of Learning Disabilities, 24, Abikoff, H., Ganeles, D., Reiter, G., Blum, C., Foley, C., & Klein, R.G. (1988). Cognitive training in academically deficient ADHD boys receiving stimulant medication. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, Abikoff, H., Gittelman, R. et Klein, D. (1980). Classroom observation code for hyperactive children: A replication of validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, Abramowitz, A.J., & O Leary, S.G. (1991). Behavioral Interventions for the classroom: Implications for students with ADHD. School Psychology Review, 20, Achenbach, T. M. (1997a). Manual for the Young Adult Self-Report and Young Adult Behavior Checklist. Burlington, VT : University of Vermont, Department of Psychology. Achenbach, T.M (1997b). Guide for the Caregivr Teacher Report Form for Ages 2-5. Burlington, VT : University of Vermont, Department of Psychology. Achenbach, T.M. (1992). Manual for the Child Behavior Checklist/2-3 and 1992 profile, Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T.M. (1985). Assessment of taxonomy of child and adolescent psychopathology. Burlington, VT: University of Vermont & State Agricultural College. Achenbach, T.M. & Edelbrock, C.S. (1983). Manual of Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, VT: University of Vermont & State Agricultural College. Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2004). The Achenbach System of Empirically Bead Assessment (ASEBA) for Ages 1.5 to 18 years. In Maruish M.E., The use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcomes Assessment ( third edition, Vol. 2), instruments for Children and Adolescents, USA, Mahwah, New Jersey, London : Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Adams, C.D., Kelley, M. L., & McCarthy, M. (1997). The Adolescent Behavior Checklist: Development and initial psychometric properties of a self-report measure for adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child Psychology, 26, American Psychiatric Association. (2001). DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd. American Psychiatric Association. (1996). DSM-IV: Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Paris : Masson. American Academy of Paediatrics. (2001). Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Children Wit Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 108(4). Anastopoulos, A.D., & Shelton, T.L. (2001). Assessing Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. New York, Boston, Dordrecht, London, Moscow: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Anastopoulos,A. D., Shelton, T.L., DuPaul, G. J., & Guevremont, D.C. (1993). Parent training for attentiondeficit hyperactivity disorder: Its impact on parent functioning. Journal of Abnormal Child Psychology, 21, Arnold, D.S., O Leary, S.G., Wolff, L.S., & Acker, M.M. (1993). The parenting Scale: A measure of dysfunctional parenting in discipline situations. Psychological Assessment, 5, Atkins, M. S., Pelham, W. E., & Licht, M. H. (1985). A comparison of objective classroom measures and teacher ratings of attention deficit disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 13(1). 52

54 Bardley, H. S., Barkley, R. A., & Shapiro, C. J. (2006). Attention Deficit /Hyperactivity Disorder. In Mash E. J., Barkley R. A. Treatment of Childhood Disorders, Third Edition, New York, London: The Guilford Press, Barkley, R. A. (2002). Psychosocial treatments for attention-deficit /hyperactivity disorder in children. Journal of Clinical Psychiatry, 63 (12), Barkley, R. A. (2000). The NIMH Multimodal Treatment of ADHD (MTA) Study, The ADHD Report, New York, 8(4). Barkley, R. A. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder : Handbook for Diagnosis and Treatment, 2e édition, Guilford Press. Barkley, R. A. (1997). ADHD and the Nature of Self- Control, New York: Guilford Press. Barkley, R. A. (1993). A New Theory of ADHD, ADHD Report, New York, 1(5). Barkley, R.A. (1988). Child Behavior Rating Scales and Checklists. In Rutter, M., Tuma, H.A. & Lann, I.S. (dir.), Assessment and Diagnosis in Child Psychopathology, New York, Guilford Press, Barkley, R.A. (1987). Defiant Children, a Clinician s Manual for Parent Training, New York: Guilford Press. Barkley, R.A., Copeland, A.P., & Sivage, C. (1980). A selfcontrol classroom for hyperactive children. Journal of Autism and developmental Disorders, 10, Barkley, R. A., &. Jackson, T. L. (1997). Hyperkinesis, Autonomic Nervous System Activity and Stimulant Drug Effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 18. Barkley, R. A., DuPaul, G., J., & McMurray, M. B. (1990). Comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. Journal of consulting and Clinical Psychology, 58(6), Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (1998). Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook (2 nd ed.) New York: Guilford Press. Barkley, R. A. (1981). Hyperactive children: A handbook for diagnosis and treatment. New York:Guilford Press. Barkley, R. A. (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Beck, A. T., & Steer, R. A. (1993). The Beck Anxiety Inventory 1993 Edition. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Biederman, J., Faraone, S. V., Keenan, K., Knee, D. & Tuang, M.T. (1990). Family -genetic and psychosocial risk factors in DSM III attention deficit disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, Braswell, B., & Bloomquist, M. L. (1991). Cognitive- Behavioral Therapy with ADHD Children. Child Family and School Interventions, Guilford Press. Clements, S.D. (1966). Minimal Brain Dysfunction in Children, Washington, DC: Department of Health, Education and Welfare. Collège des médecins du Québec et Ordre des Psychologues du Québec. (2001). Le trouble déficit de l attention/hyperactivité et l usage de stimulants du système nerveux central : Lignes directrices, Montréal. Conners, C.K. (1997). Conners Rating Scales- Revised: technical manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. Conners, C. K. (1994 Aug). The Continuous Performance Test (CPT): Use as a diagnostic tool and measure of treatment outcome. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association, Los Angeles. Cunningham, C.E. (1990). A family systems approach to parent training. In R.A. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (pp ). New York: Guilford Press. Debonis, D. A., Ylvisaker M., & Kundert D. K. (2000 nov.). The Relationship Between ADHD Theory and Practice: A Preliminary Investigation. Journal of Attention Disorders, 4(3), , Toronto. Derogatis, L. R. (1983). Symptom Checklist-90 Revised Manual. Minnetonka, MN: NCS Assessments. Douglas, V. I. (1980). Treatment and training approaches to hyperactivity: Establishing interna land external control. In Whalen, C.K. et Henker, B. (dir.), Hyperactive Children. The Social Ecology of Identification and Treatment, New York : Academic Press. 53

55 Dugas, M., Albert, E., Halfon, O. & Nedey-Sayag, M.-C. (1987). L hyperactivité chez l enfant. Paris : Presses Universitaires de France, chap. 1, Dodge, K. A., McClaskey, C. L. & Fledman, E. (1985). A situational approach to the assessment of social competence in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, Douglas, V. I. (1983). Attention and cognitive problems, In M. Rutter (Ed.), Développemental Neuropsychiatry. New York: Guilford Press, Douglas, V.I. (1972). Stop, look and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioral Science, 4, Dubé R. (1992). Hyperactivité et déficit d attention chez l enfant, Québec, Gaëtan Morin Éditeur. DuPaul, G.J., & Barkley, R.A. (1992). Situational Variability of attention problems: Psychometric properties in a community-based sample. Journal of Clinical Child Psychology, DuPaul, G.J., Guevremont, D.C., & Barkley, R.A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder. In T.R. Kratochwill & R.J. Morris (Eds.), The practice of child therapy (2 nd ed., pp ). New York: Regamon Press. DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A.D., & Reid, R. (1998). Manual for the AD/HD Rating Scales-IV. New York: Guilford Press. DuPaul, G., J., Rapport, M. D., & Perriello, L. M. (1991). Teacher ratings of academic skills : The development of the Academic Performance Rating Scale. School Psychology Review, 20, Edelbrock, C. S. (1991). The Child Attention Problem Rating Scale. In R.A. Barkley, Attention deficit hyperactivity disorder: A clinical workbook (pp ). New York: Guilford Press. Eiraldi, R. & Kimberly, V. (2005). Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder-Child. In Encyclopaedia of Cognitive Behavior Therapy, editor in-chief Freeman Arthur. USA, New York: Editions Springer, Epstein, J. N., Conners C. K., Sitarenios, & Erhardt, D. (1998). Continuous Performance Test Result of Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The Clinical Neuropsychologist, 12(2), Fabiano, G. A., Pelham, W. E. Jr., Waschbusch, D. A., Gnagy, E. M., Lahey, B. B., Chronis, A. M., et al. (2006). Practical Measure of Impairment : Psychometric Properties Of the Impairment Rating Scale in Samples of Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder and School-Based Samples. Journal of Clinical Child Adolescent Psychology, 35(3), Feinfield, K. A. & Baker, B., L. (2004). Empirical supported for a treatment Program for Families of Children with Externalising Problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(1), Fiore, T.A., Beckler, & Nero, R.C. (1993). Educational interventions for students with ADD. Exceptional Children, 60, Forehand, R., & McMahon, R.J. (1981). Helping the noncompliant child: A clinician guide to parent training. New York: Guilford Press. Freeman Arthur (editor in-chief). (2005). Encyclopaedia of Cognitive Behavior Therapy, New York, USA, Editions Springer, Freeman, A. & Morgillo-Freman, S. (2005). Group Therapy. In Encyclopaedia of Cognitive Behavior Therapy, editor in-chief Freeman Arthur. USA, New York: Editions Springer, Froelich, J., Doepfner, M., & Lehmukuhi G. (2002). Effects of combined cognitive behavioural treatment with parent management training in ADHD. Behavioural and Cognitive Psychotherapy (N. 30, ), Cambridge University Press. Gadow, K., & Sprafkin, J. (1995). Child Symptom Inventories. Stony Brook, NY: Checkmate Plus. Gagné, P. P. (1998). Hyperactivité : problématique et stratégies d intervention, Québec : Conseil québécois pour l enfance et jeunesse. Gordon, M. (1983). The Gordon Diagnostic System. DeWitt, NY: Gordon Systems. Greendberg, L. M., & Waldman, I.D. (1993). Developmental normative data on the Test of Variables of Attention (T.O.V.A.). Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, N. 34, Gresham, F. M., & Elliott, S. N. (1990). Social Skills System: Manual. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Eyberg, S.M. & Ross, A.W. (1978). Assessment of child behaviour problems: The validation of a new inventory. Journal of Clinical Child Psychology, 7(2). 54

56 Hébert M. (2006 dec.). Réflexion inspiré de l expérience subjective des enfants qui présentent un trouble déficitaire de L attention avec ou sans hyperactivité. Intervention. La revue de l Ordre Professionnel des travailleurs sociaux du Québec, N Home, A. (1996). Réussir l intervention du group malgré un contexte difficile : mission impossible? Intervention, N. 102, Horn, W.F., Ialongo, N., Popovich, S. & Peradotto, D. (1984). An evaluation of a multimethod treatment approach with hyperactive children. Paper presented at the 92 nd Convention of the American Psychological Association, Toronto. Jacobson, N. S. & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, Johnston, C. & Mash, E.J. (1989). A measure of parenting satisfaction and efficacy. Journal of Clinical Child Psychology, N. 18, Kagan, J. (1966). Reflection-impulsivity: The generality and dynamics of conceptual tempo. Journal of Abnormal Psychology, N. 71, Kamphaus, R.W., Reynolds, C. R., Hatcher, N. M., & Kim, S. (2004). Treatment paining and evaluation With the Behavior Assessment System for Children (BASC). In Maruish M.E. The use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcomes Assessment (third edition, Vol. 2), instruments for Children and Adolescents, USA,, Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Keit, R. W. (1994). Auditory Continuous Performance Test. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Kendall, P.C. & Wilcox, L.E. (1980). Self-control in children: Development of rating scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 57, Klein, R.G., & Abikoff, H. (1997). Behavior Therapy and Methylphenidate in the Treatment of Children with ADHD. Journal of attention Disorders, 2(2). Knobloch, H. & Pasamanick, B. (1959). Syndrom of minimal cerebral damage in infancy. Journal of the American Medical Association, Vol. 170, p Kolberg, J., & Nadeua K., (2002). ADD- Frendly Ways to Organize your Life. New-York: Brunner-Routledge. Langer, D.H., Sweeny, K.P., Bartenbach, D.E., Davis, P.M. & Menander, K.B. (1986). Evidence of lack of abuse or dependence following pemoline treatement: Results of a retrospective survey. Drug and Alcohol dependence, Vol.17, Levine, M.D. (1980). The Answer System, Cambridge, Mass., Educators Publishing Service. Locke, H. J., & Wallace, K. M. (1959). Short maritaladjustment and prediction tests: Their reliability and validity. Marriage and Family Living, N. 21, Lollins, H. S., Epstein, J. N., & Conners, C. K., (2004) Conners rating Scales-Revised. In Maruish M.E. The use of Psychological Testing for Treatement Planning and Outcomes Assessment ( third edition, Vol. 2), instruments for Children and Adolescents, USA, Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Maté, G. (2001). L esprit dispersé, comprendre et traiter les troubles de la concentration. Québec : Les Édition de l Homme. Matson, J. L., Rotatori, A. F., & Helsel, W. J. (1983). Development of a rating scale to measure social skills in children: The Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters (MESSY). Behavior Research and Therapy, N. 21, Maruish M.E. (2004). The use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcomes Assessment ( third edition, Vol. 2), Instruments for Children and Adolescents, USA, Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. McConaughy, S. H., & Achendach, T. M. (1994). Manual of the semistructured clinical Interview for Children and Adolescents. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Mash, E. J., & Terdal, L. G. (Eds.). (1997). Assessment of Childhood disorders (3 rd ed.). New York: Guilford Press. McCarney, S.B. (1995). The Attention Deficit Disorders Evaluation Scale. Columbia, MO: Hawthorne Educational Services, Inc. McMichael, A.J., & P.A. Baghurst. (1988). Port PIRIE Cohort Study: Environmental Exposure to Lead and Children Abilities at the Age of Four Years. New England Journal of Medicine, Vol

57 Ministère de l Éducation et Ministère de la Santé et Services Sociaux. (2003). TDAH- Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes, document de soutien à la formation connaissance et intervention, Québec : Édition produite par la Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux. MTA cooperative group. (2004a). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24 month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, N. 113, MTA cooperative group. (2004b). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: Changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics, N. 113, Naglieri, J. A., & Pfeiffer, S. I. (2004). Use of the Devereux Scales of Mental Disorders for Diagnosis, Treatment Planning, and Outcomes Assessment. In Maruish M.E. The use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcomes Assessment (third edition, Vol. 2), instruments for Children and Adolescents, USA, Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Neligan, G.A., Kolvin, I., Scott, D. M. & Garside, R.F. (1976). Born too soon or born too small. London: SIMP et Heinemann. Clinics in Developmental Medicine, N 61. Oestrich, I. H. (2005). Social Skills Training. In Arthur Freeman (editor-in chef) Encyclopaedia of cognitive disorders Therapy: editors Stephanie H. Feigoins. New York: Springer. Organisation Mondiale de la santé. (1994). CIM-10. Classification Internationale des Maladies, 10e éd., Paris: Masson. Owens, N., & Owens, B. W. (1993). Attention Deficit Disorder Behavior Rating Scales, Garland, TX: Ned Owens, Inc. Pelham, W.E., Jr., Fabiano, G. A., & Massetti, G. M., (2005). Evidence-Based Assessment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol. 34, Pelham, W.E., & Hoza, B.(1996). Intensive treatment: A summer treatment program for children with ADHD. In E. Hibbs & P. Jensen (eds,), Psychosocial treatment program for children and adolescent disorders : Empirically based strategies for clinical practice (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Pfiffner, L.J., & Barkley, R.A. (1990). Educational placement and classroom management. In Barkley, R.A., Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (pp ). New York: Guilford Press. Pfiffner, L.J., Barkley, R.A., & DuPaul, G.J. (2006). Treatment of ADHD in school settings. In R.A. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3 rd ed., pp ). New York: Guilford Press. Pelham, W.E., & Sams, S.E. (1992). Behavior modification. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 1(2), 255. Pliszka, S. R., Carlson, C. L. et Swanson, J. M. (1999). ADHD with Comorbid Disorders. New York: Guilford Press. Puig-Antich, J., & Chambers, W. (1978). The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School- Age Children. New York: New York State Psychiatric Institute. Pupell, C. & Rothman, B. (1983). Le modèle de courant central au services sociaux des groupes en parallèle avec la psychothérapie et l approche de groupe structuré. Services Social. 32(1-2). Quay, H. C., & Peterson, D. R. (1983). Interim Manual for the Behavior Problem Checklist. Unpublished manuscript. University of Miami. Reich, W. Welner, Z., Herjanic, B., & MHS staff. (1996). Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV Compiuter Program (DICA-IV). New York: MultiHealth Systems. Reynold, C. R., & Kamphaus, R.W. (1992). BASC: Behavior Assessment System for Children Manual. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Rutter, M., Chadwick, O. & Shaffer, D. (1983), Head injury. In Rutter, M. (dir.), Developmental Neuropsychiatry, New York: Guilford Press, Rutter, M., Graham, P., & Yule, W. (1970). A neuropsychiatric study in childhood. In Clinics in Developmental Medicine, (N. 5, pp ), London: SIMP et Heinemann. Sanuga-Barke EJS, Daley D. Thompson M, et al. (2001). Parent based therapies for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a community sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, (Medline) 56

58 Shaffer, D., O Coonor, P.A., Shaffer, S.Q. & Prupis, S. (1983). Neurological «soft signs»: Their origins and significance for behaviour. In Rutter, M., Developmental Neuropsychiatry. New York: Guilford Press, Sheras, P.L., & Abidin, R.R. (1989). Stress Index for Parents of Adolescents. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Sheridan, S. (1995). The tough kid social skills book. Lonmont, CO; Sopiris West. Smith M., Barrett, M. S. (2000). Parent Training for families of child with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: An Analysis of Tree Cases. Child and Family Therapy. 22(4). Wechsler, D. (1991). Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Wirt, R. D., Lachar, D., Klinedinst, J. K., & Seat, P. D. (1977). Multidimensional description of child personality: A manual for the Personality Inventory for Children. Los Angeles: Western Psychological Services. Woodcock, R. W., McGrew, K. S., & Mather, N. (2000). Woodcock Johnson III Complete Battery (WJIII). Itasca, IL: Riverside Publishing. Zentall, J.M. & Sydney, R.V. (2006). ADHD and Education: Foundations, Characteristics, Methods, and Collaborations. New York: Merrill. Snyder, D.K. (1981). Marital Satisfaction Inventory. Los Angeles, CA: Western Psychological Services. Snyder M. (2000 nov.). AD/HD and co-existing disorders-a CHADD Fact Sheet. The Advocate, 15. Sohlberg, M.M., & Mateer, C.A. (1989). Attention process training. Puyallup, WA: Association for Neuropsychological Research and Development. Spanier, G. B. (1989). Dyadic Adjustment Scale. Tonawanda. New York: Multi-Health Systems. Strayhorn, J.M., & Weidman, C. (1988). A parent-practices scales and its relation to parent and child mental health. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, Teeter, P.A. (1993 april). A developmental model for intervention for children with ADHD. Paper presented at the meeting of the National Association of school Psychologists, Washington, DC. Teeter, A. P. (1998). Interventions for ADHD, Treatment in Developmental Context. London, New York: Guilford Press. Thomas, J., et Willems. G. (1997). Trouble de l attention, impulsivité et hyperactivité chez l enfant : approche Neurocognitive. Montréal : Masson. Webster-Stratton, C., Reid, M. J., & Hammond, M. (2004). Treating Children with Early-Onset Conduct Problems: Intervention Outcomes for Parent, Child, and Teacher Training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(1),